WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕХАНИЗМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА (на примере Краснодарского края) ...»

-- [ Страница 2 ] --

Новая система финансирования дат большую самостоятельность руководителям поликлиник и больниц. В условиях одноканального финансирования задача государственных и муниципальных лечебных учреждений – эффективно распределять имеющиеся средства.

В рамках существующих схем финансирования учреждения здравоохранения сталкиваются с риском неоплаты счетов за оказанную медицинскую помощь по причинам, предусмотренным Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Пoрядка организации и проведения контроля объемов, срoкoв, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» включающим такие укрупненные группы как:

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.

2. Недостаток информированности застрахованного населения.

3. Дефекты / нарушения оказания медицинской помощи.

4. Изъяны оформления первичной медицинской документации в медицинском учреждении.

5. Нарушения оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов.[169] На наш взгляд репрессивные методы воздействия на качество оказываемых медицинских услуг снижают эффективность социальной защиты населения, эффективнее было бы применять метод «кнута и пряника» в рамках которого применялись бы инструменты поощрения и наказания соответственно за качественную и некачественную медицинскую помощь.

Учитывая факт отсутствия поощрительных выплат за качественную медицинскую помощь, и имеющиеся механизмы наказания за отсутствие качества, частный сектор медицины неохотно вовлекается в систему ОМС, а государственный недополучает необходимых финансовых ресурсов, что еще больше увеличивает разрыв между ними. Снижается, а не увеличивается (как предполагалось) конкуренция в сфере здравоохранения, а это впоследствии негативно отразится на потребителях медицинских услуг.

Необходимо также отметить, что качество услуг, оказываемых вне программы обязательного медицинского страхования, в большей степени регулируются законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»[152] и законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».[22] Принятие в 2010 году закона «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» [23] привело к тому, что добровольное медицинское страхование утратило закон, регулирующий его специфическое функционирование, следовательно, качество услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования, регулируется только соглашениями между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Все вышесказанное указывает на необходимость поиска экономических и управленческих модулей, обеспечивающих социальную защиту населения путем предоставления качественных медицинских услуг, не зависимо от источников их оплаты.

Исторически развитие мирового здравоохранения связано с постоянным усилением различных форм государственной поддержки населения, первоначально через контроль и регламентацию работы коммерческих страховых систем, а в дальнейшем через государственное страхование, а где-то и прямое государственное обеспечение.

1.2 Концептуальные основы определения качества и доступности медицинских услуг населению: российская модель и зарубежные версии Сложность дефиниции качества в медицине состоит в том, что субъекты рыночных отношений (врачи, пациенты, страховые компании и др.) применяют свой подход к определению качества. Формирование элементов и составляющих качества зависело от различных факторов, таких как уровень научно-технического прогресса, политическая система и реформа в области здравоохранения, доходы и уровень образованности населения и т.д.

В международной и российской практике долгое время не имелось необходимых инструментов и методов управления качеством медицинских услуг. Можно выделить следующие этапы становления различных методов управления качеством продукции, которые можно проследить уже с 1903 года (рис. 1).[62] 1903 г. • Научные основы управления (Ф.У. Тейлор) 1915 г. • Пространственно-временное распреденление 1916 г. • Теория администрирования (Г. Файоль) 1922 г. • Идеальный тип чиновничества (М. Вебер) 1931 г. • Первое применение матем. моделей (В. Шухарт) 1940 г. • Применение простых статист. методов (Э. Деминг) 1950 г. • Статистический контроль процесса (И. Джуран) 1956 г. • Система управления качеством (А. Фейгенбаум) 1960 г. • Японское качество (К.

Ишикава, Г. Тагути) 1965 г. • "Ноль дефектов" (Ф. Кросби) 1970 г. • Циклы качества (К. Ишикава) 1980 г. • Движение к тотальному качеству 1987 г. • Системы менеджмента качества 1988 г. • "Реинжиниринг" бизнес-процесса (М. Хаммер) 1989 г. • Стратегия TQM (И. Окланд) 2000 г. • Концепция организации совершенства 2010 г. • Принятие ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" 2011 г. • Принятие ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" Рис. 1 - Этапы становления управления качеством в ХХ веке6 6 Составлено автором по материалам: Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава, 2007. Электронный ресурс режим доступа: URL:http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=94 Известный еще в XIX веке, эмпирический подход к управлению качеством, в эпоху значимых открытий в медицине XX – XXI веков, доступность более прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний, возникновение новых врачебных специальностей, а также изменение требований общества к качеству предоставляемых медицинских услуг, не обеспечивал стабильное развитие отрасли. Эти изменения требовали новых подходов к управлению качеством в здравоохранении.

Среди многообразия методов управления качеством наиболее часто упоминаются метод «мозговой атаки», графики причинной зависимости, метод номинальной группы, метод Дельфи, схемы процессов, гистограммы, графики контроля, диаграммы Парето, диаграммы разброса, перечни контрольных вопросов и т.п. В редких случаях используются более сложные средства, такие как технология развертывания функции качества, статистический контроль процессов и планирование экспериментов. [62] До настоящего времени нет точных данных о наибольшей эффективности одной из вышеперечисленных систем, но есть убедительные данные о необходимости систематического и регулярного использования одной из систем.

В российском здравоохранении последних лет предпринимаются попытки внедрения стандартов медицинской помощи, однако, эта работа затруднена тем, что разработать единые стандарты для всех учреждений Российской Федерации невозможно по причине их значительного различия между собой. Кадровое и технологическое оснащение, которых порой настолько различно, что стандарты, применяемые при оценке качества в лечебных учреждениях одной территории, могут быть абсолютно не адаптированными к применению на другой территории. Даже внутри одного региона применимость стандартов может вызывать ряд проблем, в центральных клиниках, а также лечебных учреждениях, находящихся вблизи центра региона материально-техническая база и квалификация кадрового состава могут отличаться весьма значительно.

Качество по ИСО – совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности.

Понятие качества включает в себя:

1) соответствие стандартам;

2) соответствие применению;

3) соответствие стоимости;

4) соответствие скрытым потребностям.

Качество услуги - обобщенный эффект услуги, который определяет, в какой степени потребитель удовлетворен ею.

Понятие «качество услуги», в отличие от философского понятия «качество», включает только те свойства, которые связаны с возможностью удовлетворения определенных потребностей потребителя, которому отводится основное место в оценке их качества, а стандарты лишь закрепляют и регламентируют передовой опыт, накопленный в этой области.

Качество услуг – комплекс характеристик, относящихся к способности отвечать определенным потребностям в соответствии с ее назначением. В данное определение качества включаются три элемента - объект, потребности, характеристики.

Объект – это то, к чему предъявляются требования по качеству.

Потребность – это нужда в чем-либо, требующая удовлетворения.

Характеристики – это описание, определение отличительных свойств, качеств какого-либо товара, работы, услуги.

Данная проблема рассматривалась такими отечественными учеными как Чавпецов В.Ф., Царик Г.Н., Полубенцева Е.Н., Назаренко Г.И. и Линденбратен А.Л. и др. [103; 104; 114; 134; 136; 137; 147] Внимание к данной проблеме повысилось в 90-х годах с внедрением медицинского страхования, тем не менее несовершенство программы, работающей с 1991 г. не позволило создать действенный инструмент управления качеством в отрасли.

Среди зарубежных ученых проблемами качества занимались Деминг В., в промышленности, и Донабедиан А. в области оценки качества медицинских услуг.[38] Международные организации, в частности Международная организация по стандартизации (ISO), уделяла внимание вопросам создания стандартов обеспечения качества, таких как ISO 9001, ISO 9002, ISO 9003, а так же 9001:2000 «Требования к системам менеджмента качества» заменяющего выше названные, помимо этого имеется более развернутый стандарт ISO 9004:2000 «Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности».[38] Большинство исследователей, предпринимая попытки определить сущность понятия качества медицинской услуги, выделяют следующий перечень характеристик:

- соответствие современному уровню профессиональных знаний;

- соответствие установленным стандартам;

- удовлетворение потребностей пациентов;

- эффективность использования ресурсов;

- достижение ожидаемого результата.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при определении конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинских услуг выделила четыре составляющих данной экономической категории:

- использование ресурсов;

- контроль степени риска;

- выполнение профессиональных функций;

- удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

На наш взгляд, наиболее удачное обобщение характеристик качества медицинских услуг представил Аведис Донабедиан включающее:

- результативность – достигнутый результат к максимально возможному, основанному на научных данных;

- эффективность – выражается через снижение затрат при сохранении результативности;

- оптимальность – оптимальное соотношение затрат и получаемых результатов оказания медицинских услуг;

- приемлемость – соответствие медицинских услуг ожиданиям пациентов и их родственников;

- справедливость – соответствие принципу распределения медицинских услуг и льгот среди населения;

- законность – соответствие социальным предпочтениям, отраженным в этических принципах, нормах, правилах и законах. [38; 61; 62] По нашему мнению необходимо дополнить характеристики, предложенные А. Донабедианом еще такой, как «доступность» - которая подразумевает, равный доступ независимо от места проживания и регистрации, ко всем видам медицинских услуг всеми гражданами страны, при возникновении такой необходимости. На сегодняшний день проблема доступности медицинских услуг, отделена от понятия качество медицинской услуги. Однако своевременное получение медицинской помощи влечет за собой повышение качества лечения, т.е. способствует благоприятному его исходу. Таким образом, на наш взгляд доступность медицинской услуги напрямую оказывает влияние на результат, что отражает качество ее оказания.

По определению Р. Мэйсона, в понятийном аппарате «обеспечение качества» используется немалое количество всевозможных, во многом тождественных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Неточности в применяемых понятиях могут привести к искажению выводов и предложений в процессе контроля качества.

[38; 61; 62] Совершенствование системы здравоохранения – одно из базовых условий успешного исполнения политики социально-экономического развития страны, а улучшение показателей здоровья населения – важнейшая цель. Модернизация здравоохранения в первую очередь преследует цель обеспечения доступной и качественной медицинской помощи широких слоев населения, а следовательно, и качественных медицинских услуг.

Ограничение доступности и снижение качества медицинских услуг неизбежно приведет к негативным социально-политическим последствиям, а восстановление утраченного трудового потенциала России потребует значительных дополнительных затрат.

Вопрос доступности медицинской помощи был поднят еще в сентябре 1988 года на 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене.

Доступность медицинской помощи – это беспрепятственный доступ к службам здравоохранения не зависящий от социальных, экономических, организационных, культурных, географических или языковых барьеров.

Доступность медицинских услуг выражается:

– в сбалансированности необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

– наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

– наличием в регионах необходимых медицинских технологий;

– возможностью свободного выбора лечащего врача и медицинской организации;

– имеющимися транспортными возможностями;

– уровнем информированности населения по проблемам сохранения и укрепления здоровья, а также профилактики заболеваний.[167; 185] Существуют различные подходы к толкованию понятия «качество услуги». Наиболее употребляемым является определение, данное в Международном стандарте ИСО 8402-94 «Управление качеством и обеспечение качества» - «Качество услуги – это комплекс характеристик, которые придают ей способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности». [61; 62] В Международных стандартах ИСО 8402-94 также принят термин «качество обслуживания», которое рассматривается как совокупность характеристик процесса и условий обслуживания, удовлетворяющих установленные или предполагаемые потребности потребителя. [38]

Выделяют шесть наиболее значимых колляций услуги, удовлетворяющих потребности потребителя:

надежность;

предупредительность;

доверительность;

доступность;

коммуникативность;

внимательное отношение.

Сегодня существует много определений качества медицинских услуг. Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ, посвященном эффективности медицинской услуги, Г.А. Попов предлагал, под качеством медицинской услуги понимать комплекс результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.[38] Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи, которое определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинских манипуляций (услуг), правильность выбора методов и степень достижения запланированного результата. [22]

Создание инфраструктуры управления качеством, а также повышение доступности и результативности медицинских услуг предусматривает:

- оптимизацию системы контроля качества медицинских услуг;

- улучшение показателей состояния здоровья населения;

- создание системы контроля расходов и планирования государственных инвестиций в здравоохранение;

- повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг;

- разработка универсальной методики, оценки индикаторов качества оказываемых медицинских услуг;

- разработка системы мотивации медицинских специалистов и лечебно-профилактических учреждений, нацеленной на удовлетворение потребностей пациентов.

Основными направлениями создания инфраструктуры управления качеством на 2013 -2018 годы можно выделить:

- проведение инфраструктурных преобразований в системе здравоохранения;

- создание системы менеджмента качества медицинских услуг;

- рост оплаты труда медицинских работников с переходом на эффективный контракт;

- достижение плановых показателей здоровья населения.

Важность вопросов обеспечения качества медицинской услуги для России объясняется, прежде всего, ухудшением в 90-е годы прошлого столетия показателей здоровья россиян. Резко упала рождаемость, увеличилась смертность в группе трудоспособного населения, сократилась ожидаемая продолжительность жизни, ухудшилось физическое развитие подрастающего поколения. Весьма неблагополучно состояние материнской смертности и ряда других показателей здоровья женщин.

Устойчивая «естественная» убыль населения привела к «демографическому провалу», который будет напоминать о себе еще не одно десятилетие, сейчас это отражается на дефиците абитуриентов в специализированных учебных заведениях (ВУЗах, СУЗах и др.), в дальнейшем сократится трудоспособное население, т.к. ныне трудоспособное достигнет пенсионного возраста. В этот же период лица, родившиеся в 90-х годах 20 века, достигнут детородного возраста, но даже при условии, что каждая пара будет рожать троих детей, они не смогут обеспечить «естественный» прирост населения т.к. убыль населения будет выше за счет естественной убыли лиц родившихся до 1990 г.

Таким образом, низкое качество медицинских услуг, приводящее к снижению демографических показателей, на фоне цикличности в перспективе через 20-30 лет приведет к новому «демографическому провалу», что негативно отразится на развитии экономики страны. Снижение экономически активного населения и увеличение нетрудоспособного, увеличивает нагрузку на бюджет, в части социального обеспечения нетрудоспособных граждан, а также средств, выделяемых на развитие государственной системы здравоохранения.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения проблему качества медицинских услуг стремятся решить во всех странах мира. Медицинские услуги ненадлежащего качества являются фактором, оказывающим негативное влияние, как на демографические показатели, так и на эффективность использования бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения. [167] Из вышесказанного, следует, что качество медицинских услуг оказывает прямое воздействие на результат экономического развития страны.

В связи с этим начиная с конца 90-х годов прошлого века, принимаются различные меры по повышению их качества, развитию системы здравоохранения в целом и повышению рождаемости.

Разработан и с 2006 г. реализуется национальный проект «Здоровье»;

подарок от государства – единовременное пособие при рождении ребнка (около 11,00 тыс. руб.); родовой сертификат – введн в действие с 2006 года, закрепил право пациенток на выбор женской консультации и родильного дома, а учреждения, оказывающие помощь будущим матерям, стали получать дополнительную оплату от государства за каждую состоящую у них на учте беременную (попытка материально заинтересовать медиков и создать конкурентную среду); сертификат на материнский капитал (с 1 января 2011 года – 365,70 тыс. руб.), который можно направить на улучшение жилищных условий, получение образования детьми или формирование накопительной части трудовой пенсии женщины; помощь бездетным парам – экстракорпоральное оплодотворение включено в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи и проводится за счт федерального бюджета в 11 федеральных медицинских учреждениях; кризисные центры, в которых психологи убеждают женщин отказаться от намерения сделать аборт; приняты два весомых Федеральных закона: «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 N 326-ФЗ и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 N 323-ФЗ, разработана и реализуется «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» в рамках которой предусмотрена модернизация здравоохранения РФ направленная на повышение качества и доступности медицинских услуг, в том числе за счет совершенствования стандартов оказания медицинских услуг.[4; 22; 23] Бесспорно, гарантом качественной медицинской услуги является е унификация на основе единых для всей территории страны порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Обязательность исполнения и единое содержание обеспечивают доступность качественной медицинской помощи на всей территории РФ.

Порядок оказания медицинской услуги представляет собой определнные требования к материально-технической базе медицинского учреждения, кабинета или машины скорой помощи; предусмотренная численность сотрудников предусмотренная для работы в том или ином подразделении, норма нагрузки; последовательность лечебно-диагностических мероприятий, куда и когда передавать пациента и т.д. Однако современное состояние здравоохранения не соответствует предъявляемым требованиям, чем более удалено лечебное учреждение от центра, тем больше его материальная и кадровая базы отличны от нормы, что не позволяет выполнять существующие стандарты оказания медицинской помощи и порядки предоставления медицинских услуг.

Стандарты оказания медицинских услуг включают необходимые медицинские манипуляции, применение конкретных лекарств, возможность оперативного вмешательства и другие методы лечения и т.д. Они создаются на базе методических рекомендаций (гайдлайнов, руководств), которые разрабатываются международным / отечественным профессиональными сообществами (ассоциациями) и содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов.

Недостатком современных стандартов является то, что специалисты Минздрава не рассматривают стандарт как минимальный уровень оказания услуги, а рассматривают как минимально достаточный.

Из этого следует, что качественная медицинская услуга, это та услуга, которая обеспечивает лучшие результаты на базе современного уровня знаний и технологий при минимально необходимых тратах. Однако на наш взгляд нужно использовать максимально возможные знания, технологии и ресурсы для достижения положительного результата (выздоровления пациента).

Базой, программы государственных гарантий, являются Стандарты и Порядки, на основании которых формируется список жизненно важных лекарственных средств. На основании данных норм возможна оценка качества медицинской помощи, на основе которой вырабатывается система ранжирования оплаты труда медицинского персонала.

На основании этого, медицинские стандарты, не являясь финансовыми документами, приобретают экономическую составляющую и становятся медико-экономическими стандартами.

Эффективное функционирование системы менеджмента качества возможно только при условии обладания объективной и достоверной информацией, которая позволяет принимать верные решения в вопросах управления качеством. Для принятия правильных решений необходимо основываться на определенном наборе исходных данных, характеризующих продукцию, процесс или систему управления организации. Сформировать такой набор данных организация может при условии применения инструментов качества.[38; 40; 62]

1.3 Функциональная характеристика существующего инструментария управления качеством медицинских услуг в системе социальной защиты населения Инструментами качества выступают различные методы и техники по консолидации, обработке и представлению количественных и качественных данных какого-либо объекта (продукта, процесса, системы и т.п.). Набор методов, сформированный на протяжении всей истории развития менеджмента качества достаточно широк и разнообразен. Таким образом, все инструменты качества, возможно, сгруппировать по целям их применения:

- инструменты проектирования качества

- инструменты управления качеством;

- инструменты контроля качества;

- инструменты анализа качества.

При определении главных индикаторов нужно учитывать, что в понятие качество медицинской помощи входят такие составляющие как:

результативность (медицинская и социальная эффективность);

экономическая эффективность,;

приемлемость;

законность;

справедливость.

В Письме Минздрава России от 25.12.2012 №11-9/10/2-5718 во исполнение п.2 Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» выделены следующие группы критериев доступности и качества необходимые для соблюдения медицинским учреждением:

1) общие показатели;

2) показатели деятельности по оказанию первичной медикосанитарной помощи;

3) показатели деятельности по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной;

4) показатели деятельности по оказанию скорой, в том числе специализированной медицинской помощи. [172] Данные группировки критериев можно отнести к характеристике качественности и доступности медицинских услуг, однако, для отражения эффективности их оказания эти критерии должны рассматриваться с позиции медицинского, социального и экономического эффектов. Определим индикаторы качества, наиболее точно соответствующие вышеперечисленным критериям:

отражать наиболее весомые элементы диагностики, лечения и их результатов;

носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер;

иметь количественное выражение;

возможность рассчитываться на основе данных карт амбулаторного пациента, карт стационарного больного, рецептов, статистических талонов и другой медицинской документации.

Выбирая индикаторы качества следует принимать во внимание, что затраты на их определение не должны превышать вероятную пользу от реализации мероприятий по улучшению качества медицинских услуг.

Клинический протокол должен содержать ориентировочный нормативный уровень показателя, определяющий минимально приемлемый уровень качества, или несколько различных уровней (например: оптимальный, удовлетворительный и неудовлетворительный).

Одним из таких индикаторов может выступать динамика показателей качества жизни больных, при условии, что оно наиболее точно отражает результаты лечения и измеряется при помощи валидизированных методов.

В соответствии с установленными процедурами индикаторы качества могут быть применены при экспертизе и оценке качества медицинской помощи.

При наличии компьютеризированных информационных систем, рационально предусматривать автоматическое определение индикаторов качества и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.

На основании этого можно сформулировать следующие индикаторы качества:

1. Быстрота постановки диагноза.

2. Длительность пребывания больного в стационаре.

3. Количество рецидивов.

4. Количество повторных обращений.

5. Длительность временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста.

6. Потеря трудоспособности в результате инвалидизации и ее причины (тяжесть заболевания, неправильное лечение).

7. Летальность трудоспособного населения.

8. Уровень квалификации медицинского персонала.

9. Доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Существующая модель оценки качества медицинской помощи объединяет в себе анализ показателей статистической отчетности, внешнюю и внутреннюю экспертизу и значительно реже – анализ удовлетворенности пациентов как непосредственных потребителей медицинских услуг.

Реформирование современной системы здравоохранения, внедрение системы медицинского страхования обусловило необходимость формирования новых индикаторов качества медицинской помощи, включающих все перечисленные характеристики.

В клинической практике для организации лечебного процесса и управления используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации, стандарты и протоколы ведения больных.

Одним из разделов клинического протокола ведения больных является выработка ключевых индикаторов качества медицинской помощи, по которым можно было бы оценить уровень качества медицинской услуги и разработать мероприятия по ее совершенствованию.

Индикаторы качества – числовые показатели, применяемые при оценке медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных элементов (структуры, процессов и результатов). Анализ индикаторов качества позволяет разработать способы улучшения качества медицинской помощи.

Для выбора ключевых индикаторов определимся с самим понятием «качество медицинской услуги». Всемирная организация здравоохранения предлагает четыре критерия понятия качества:

выполнение профессиональных функций;

–  –  –

удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

Одной из существенных проблем российского здравоохранения является несоответствие гарантий оказания медицинской помощи предусмотренных государством их ресурсному обеспечению. Бесспорно, положительные сдвиги в увеличении финансирования есть, однако, для полного соответствия гарантий ресурсному обеспечению, требуется увеличить его в 2–3 раза. При этом проблема состоит не только в дефиците средств, но и в отсутствии эффективных методик определения требуемых объемов медицинской помощи и услуг ее формирующих. Предполагалось, что данную проблему можно решить на основе формирования стандартов медицинской помощи, но опыт внедрения стандартов ее оказания и качество услуг ее формирующих, по прежнему не удовлетворяет потребности пациентов.

Коллизия права между нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) и Закона № 184ФЗ разрешалась в пользу закона, поскольку по данному вопросу он являлся специальным законом, а Основы – законом общего характера. Однако в мае 2007 г. Федеральным законом от 01.05.07 № 65-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О техническом регулировании»» в Закон № 184-ФЗ были внесены изменения и дополнения. В частности, был добавлен п. 4 ст. 1, в котором говорилось, что Закон № 184-ФЗ не распространяется на «отношения, связанные с применением мер по оказанию медицинской помощи (за исключением случаев разработки, принятия, применения и исполнения обязательных требований к продукции, в т. ч. к лекарственным средствам, медицинской технике, пищевой продукции)». В этих условиях Основы становятся основополагающим законодательным актом по вопросам стандартизации в здравоохранении. [22; 23] «Установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением» относится к полномочиям органов государственной власти в соответствии с п. 15 ст. 5 Основ, также в соответствии с п. 3.1 ст. 6 органы государственной власти субъектов РФ уполномочены устанавливать региональные стандарты медицинской помощи на уровне не ниже стандартов федеральных органов исполнительной власти, выполняющих функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. [180] Таким образом, стандарты, разработанные Минздравсоцразвития России сменили рекомендательный характер применения на строго обязательный для исполнения.

Недостаток этих стандартов заключается в том, что они плохо адаптируются к медицинским учреждениям, удаленным от центра, т.е. районные и в большей степени сельские лечебные учреждения не обеспечены материально, чтобы оказывать медицинские услуги, на уровне соответствующем современным федеральным стандартам.

Повышение качества медицинских услуг является острой проблемой в развитии современной системы здравоохранения. Особое внимание уделяют данному вопросу Назаренко Г.И., Чавпецов В.Ф., Полубенцева Е.Н., Царик Г.Н., Линденбратен А.Л. и др. Данная проблема привлекла ученых в связи с переходом в 90-е годы прошлого столетия на принципы страховой медицины.

Однако по настоящий момент качество медицинских услуг так и не достигло желаемого уровня, и медицина не стала абсолютно страховой, а совмещает в себе бюджетные и страховые принципы, что негативно сказывается на качестве оказываемых услуг.[103] В целях обеспечения качественных медицинских услуг в России были реализованы различные целевые программы, направленные на материально-техническое оснащение здравоохранения и повышение квалификации медицинских кадров. Однако, по словам президента РФ «Лишь 35,4 процента граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи».

Согласно опросу проводимому «Левада-Центром» в 2012 году по всероссийской выборке городского и сельского населения среди 1601 человека в возрасте 18 лет и старше в 130 населенных пунктах 45 регионов страны (таблица 6). Распределение ответов приводится в процентах, от общего числа опрошенных вместе с данными предыдущих опросов. Статистическая погрешность данных этих исследований не превышает 3,4%.[165] За последние годы россияне неизменно низко оценивают состояние российского здравоохранения. Число недовольных качеством услуг заметно превышает количество россиян положительно оценивающих работу врачей.

Таблица 6 – Результаты опроса «УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ, НЫНЕШНЕЙ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ?» «Левада-Центр»

Ответ 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Определенно да / скорее да 18 14 15 16 Ни да, ни нет 23 22 22 22 22 Скорее нет / определенно нет 58 60 59 57 61 Затруднились ответить 1 4 4 5 2

Как показано в таблице 6, только 15 процентов опрошенных удовле-

творены нынешней системой здравоохранения в России, категорически недовольны более 60 процентов, не определившихся, довольны они или нет, 22 процента и 2 процента затруднились ответить.

Существенными нарушениями, обнаруженными в процессе проведения экспертизы качества медицинской помощи, являются: безосновательное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (53,7%), предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества 782, 4 тыс. (16,3%). [13] Таким образом, из 8 млн. экспертиз почти 10% (782 тыс. случаев) оказанной помощи ненадлежащего качества.

К сожалению, последующие материалы ФФОМС представлены в таком виде, что по приведенным в них цифрам, вообще, трудно делать выводы, но опираясь на данные справки ФФОМС за первое полугодие 2012 года «По 3,84 млн. страховых случаев проведено 1 665,2 тыс. экспертиз качества медицинской помощи и выявлено 741,5 тыс. страховых случаев, содержащих 829,5 тыс. нарушений».[172] Инструменты качества – это методы и техники по сбору, обработке и представлению количественных и качественных характеристик услуги.

Комплекс методов, применяемых в менеджменте качества достаточно широкий и многообразный (рисунок 2).

Недостатком инструментов контроля качества является отсутствие возможности выразить характеристику некоторых объектов в виде количественных показателей. В этом случае для анализа объекта и принятия управленческих решений более эффективно использовать качественные показатели.

Инструменты управления качеством являются разработкой союза японских ученых и инженеров в 1979 г., к достоинству можно отнести возможность графического представления, что облегчает восприятие информации.

Инструменты анализа качества требуют большей подготовки от сотрудников организации, чем инструменты контроля и управления качеством.

<

–  –  –

Часть этих инструментов, оформлено в виде стандартов и является обязательной для применения в некоторых отраслях (в том числе и в здравоохранении).

Инструменты проектирования применяются на этапе проектирования. Некоторые из них требуют глубокой инженерной и математической подготовки, отдельные могут быть освоены за достаточно короткий период времени.

Эффективное управление качеством медицинской услуги невозможно без управления процессами использования медицинских технологий в клинической практике на всех уровнях, в том числе на уровне «врач - пациент». Тем не менее эта сфера долгое время считалась прерогативой врача, и любые вмешательства расценивались как посягательство на свободу 7 Составлено автором по материалам: Басюк А.С., Янова В.В., Учебное пособие по дисциплине «Управление качеством на предприятии» (непроизводственная сфера). – Майкоп: ОАО «Полиграф-Юг», 2008. – 152 с.

клинического мышления и соответственно на интересы больного.

В настоящее время управленцы в системе оказания медицинских услуг не имеют достаточно действенных инструментов для управления лечебно-диагностическим процессом. Менеджеру здравоохранения сложно организовать процесс оказания медицинских услуг, базирующегося на неопределенности результата. Особенно трудно создать эффективную систему контроля, поскольку невозможно точно оценить степень достижения неопределенного результата. [112] Отсутствие возможности непосредственно контролировать основной производственный процесс привело к тому, что в медицине сложились две параллельных «управленческих» линии, обладающих властью и влиянием:

административная и клиническая. Авторитет высококвалифицированного специалиста (врача) в учреждении здравоохранения чаще более весом, чем авторитет главного врача.

Медицинская услуга оказывается большим числом различных специалистов и требует четкой преемственности и координации, т. е. того же управления. При анализе качества оперативного лечения в американских клиниках выяснилось, что на него оказывает большее влияние число выполненных операций, а не квалификация хирурга. [44] В отечественном здравоохранении сложилась ситуация, когда ответственность за результат некачественного лечения в большей степени несет администрация медицинской организации, а не лично врач. Введенный принцип оплаты медицинских услуг, за законченный случай лечения, частично устранил данную несправедливость. Заработная плата врача, зависит от выполнения стандартов оказания медицинской помощи. Однако данная схема оплаты за медицинские услуги, также имеет ряд недостатков, основным из которых является зависимость оплаты труда не от результата лечения, вылечили больного или нет, а от выполнения стандартов. Врач в России не имеет лицензии, а по сути, и права на медицинскую деятельность, как это принято во всех развитых странах, он «де-юре» не является структурным элементом оказания медицинской помощи. Штрафные санкции приводят к уменьшению финансирования медицинского учреждения и к тому, что администрация вынуждена изыскивать возможность удовлетворения спроса на медицинскую помощь в условиях уменьшенного бюджета.

Концепция управления качеством медицинской помощи является совокупностью представлений о том, каким образом можно достичь требований, составляющих сущность понятия «качество». Для здравоохранения оказались пригодными инструменты и методы управления на промышленном производстве, что, в частности, демонстрируется опытом Австралии, внедряющей требования ISO, ориентированные в первую очередь на производственную сферу, на протяжении нескольких лет в здравоохранение.

[40; 62; 63] Выделяют три основных модели управления качеством медицинской помощи, которые представлены на рисунке 3, профессиональная, бюрократическая и индустриальная, однако, на рубеже XX и XXI веков начала быстро формироваться новая, четвертая информационно-коммуникативная модель.

Новым элементом управления качеством в здравоохранении является развитие лицензирования медицинской деятельности. Однако главным недостатком данного элемента, является отсутствие четкого руководства при выборе набора медицинских технологий, являющихся необходимыми и достаточными для достижения должного качества медицинских услуг по каждой медицинской специальности. [62; 63; 103; 115] Внедряемые в настоящий момент стандарты имеют ряд недостатков, они представляют больше технологию лечения стандартно протекающего заболевания, не учитывая индивидуальные особенности каждого потребителя (пациента), и разработаны без учета материально-технической обеспеченности, а также уровня подготовки врачей. Наряду с этим стандарты разработаны для медицинской помощи, а не для медицинской услуги, а это два разных понятия.

–  –  –

На наш взгляд – это связанно с тем, что при планировании мероприятий повышения качества в здравоохранении не разграничиваются понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь», а используются как тождественные, соответственно и искажается набор инструментов управления качеством и критериев его оцениваемых.

В целях повышения эффективности управления качеством медицинской услуги необходимо определить, что же она из себя представляет. В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даются следующие опреСоставлено автором по материалам: Басюк А.С., Янова В.В., Учебное пособие по дисциплине «Управление качеством на предприятии» (непроизводственная сфера). – Майкоп: ОАО «Полиграф-Юг», 2008. – 152 с.

деления понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»:

- медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

- медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. [22] Из этих определений следует, что для оценки эффективности результата оказания медицинской услуги надо оценивать разницу между состоянием здоровья до осуществления медицинских вмешательств и после их проведения. Однако с экономической точки зрения необходимо учитывать не только показатели здоровья, но и эффективность затрат на достижение положительных результатов лечения, а также влияние состояния здоровья населения на макроэкономические показатели, так как они тоже являются критериями качества оказываемых услуг.

Разработка стандартов оказания медицинских услуг приведет к повышению эффективности их оказания, предоставит возможность точного определения объема средств необходимых для выполнения медицинской помощи, сократит вероятность отказа в оплате счетов медицинских учреждений за оказанные ими медицинские услуги.

В качестве индикаторов предлагается использовать динамику показателей качества жизни больных при условии, что оно является наиболее важным результатом лечения. [104; 114] Эта задача решается на этапе мониторирования клинического протокола, который заключается в систематической оценке степени соблюдения установленных требований, а также планировании и проведении мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской услуги на основе протокола.

Помимо этого необходимо разработать методику, позволяющую определять не только качественные, но и количественные индикаторы, отвечающие требованиям заинтересованных сторон в оценке качества медицинских услуг.

Уровень качества услуги, должен соответствовать структуре спроса населения, с учетом платежеспособности различных его групп, демографических, социальных и других характеристик. Динамика повышения качества медицинской услуги должна соответствовать динамике спроса на нее, который в настоящее время имеет тенденцию к росту.

Для решения конфликтных ситуаций необходимо создание точных стандартов качества оказания медицинских услуг, в которых будет указана точная схема лечения, т.е. норматив манипуляций по каждому заболеванию.

Резюме:

1. Организационно-экономический механизм социальной защиты населения представлен широким спектром экономических и управленческих моделей, и каждая страна выбирает для себя наиболее эффективную, при этом объединяя в себе более приемлемые механизмы их предоставления.

Нам представляется, что в современных экономических условиях для Российской Федерации целесообразно применение синергии либеральной и корпоративной моделей, что позволит объединить страховой механизм в защите нуждающихся, а также защитит интересы работающего населения, предоставив гарантии получения медицинских услуг пропорционально страховым отчислениям, при сохранении регулирующей роли государства в системе оказания медицинских услуг.

2. Из сказанного в п. 1.2 становиться очевидным, что современные страховые механизмы социальной защиты населения в сфере медицинских услуг не отвечают требованиям. Реформирование систем финансирования, применяемых в рамках ОМС (многоканальная была заменена одноканальной схемой), ситуацию с качеством медицинского обслуживания не улучшила, а кое-где наблюдается и ухудшение показателей. Среди основных недостатков можно выделить: снижение финансирования вследствие отказа в оплате счетов за некачественно оказанные услуги, следовательно, это отразится на заработной плате сотрудников оказавших некачественные услуги, в ряде случаев этот факт приводит к увольнению медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в оказании услуг, что влечет дефицит медицинского персонала.

3. Ко всему прочему данная схема была внедрена с целью вовлечения частного сектора медицины в программу ОМС, и предусматривала развитие конкуренции в этой отрасли оказания услуг, но не дала положительных результатов, так как риск неоплаты счетов за оказанные услуги частной организацией здравоохранения может привести к финансовым проблемам. Также представители частных медицинских учреждений отмечают такой недостаток, как структура тарифа по ОМС, при его расчете затраты имеют минимальные значения, и не принимаются во внимание расходы, предполагаемые спецификой частного сектора (аренда помещений, покупка дорогостоящего оборудования, переквалификация персонала и др.)

4. Улучшение качества и повышение уровня доступности медицинских услуг в России, возможно при условии разграничения понятий медицинская помощь и медицинская услуга.

Медицинская помощь – более широкое понятие, чем медицинская услуга, являющаяся ее составной частью, как и услуги, не имеющие прямого отношения к лечению, но неотъемлемые при оказании медицинской помощи – сервисные.

Таким образом, понимание различности медицинской помощи и медицинской услуги позволяет выделить критерии, характеризующие ее качество и на основании них разработать стандарты ее оказания.

Глава II. Оценка эффективности и качества социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг

2.1 Диагностика демографической ситуации в регионе как инструмент определения эффективности социальной защиты в сфере предоставления медицинских услуг Уровень социально-экономического развития Краснодарского края позволяет причислить его к развитым регионам России.

Кроме того, по объему иностранных инвестиций еще в 2002 году Кубань заняла третье место в России, а по доле инвестиций на душу населения первое место. С каждым годом Краснодарский край играет все большую роль в экономике России. [53] По численности населения Краснодарский край крупнейший регион России после Москвы и Московской области, в нем проживает более 5 млн. человек. Из-за благоприятных агроклиматических условий край отличается более поздней и медленной урбанизацией. Городское население сравнялось по численности с сельским только во второй половине 1970 гг.

Социальные преимущества Краснодарского края выражаются в таких характеристиках как: благодаря устойчивому миграционному притоку численность населения почти стабильна, жители отличаются лучшим состоянием здоровья и более высокой продолжительностью жизни; в последние годы экономические преимущества выгодного местоположения и сформированной инфраструктуры способствовали росту инвестиций и промышленного производства; сельское хозяйство края самое крупное и развитое в стране и устойчиво обеспечивает дешевым сырьем пищевую промышленность; население активно включено в неформальную занятость.[53] Среди социальных проблем можно выделить: значительное старение населения, относительно низкие душевые денежные доходы из-за высокой

–  –  –

20 5, 5,33 5,28 5,23 5, 5,

–  –  –

За период 2008 – 2012 гг. наблюдается рост численности населения Краснодарского края, это общероссийская тенденция, но если к началу периода исследования население Российской Федерации увеличилось на 1,06%, то численность в крае возросла на 3,29%. Во многом это связано с реализацией общероссийской программы повышения рождаемости «Материнский капитал», стимулирующей рождение второго и последующих детей, изменением параметров признания живорожденными, по международным критериям ВОЗ, а также реализацией краевых социальных целевых программ в области здравоохранения.

С 2012 года в родильных домах всех регионов страны выхаживаются младенцы с экстремально низким весом - от 500 граммов. Это очередной этап госпрограммы по увеличению рождаемости, снижению младенческой 9 Составлено автором по материалам Министерства здравоохранения Краснодарского края смертности, улучшению здоровья детей. Таким образом, отчасти увеличение численности связано с расширением критериев признания живорожденным, а не родившихся по ранее применяемым показателям.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«ЧЕРНЯТИН Сергей Викторович МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ИННОВАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ ВЕРТИКАЛЬНО ИНТЕГРИРОВАННОЙ КОМПАНИИ НА ОСНОВЕ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Москва – 2014...»

«Харасова Айсылу Салаватовна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В КРУПНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВЕ 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика предпринимательства) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор экономических наук,...»

«БАКШИН Сергей Валерьевич УПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЕМ ПРИГРАНИЧНОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА ТЕРРИТОРИЙ (на материалах Приморского края) специальность: 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени...»

«Бурнашев Константин Геннадьевич РАЗВИТИЕ ИННОВАЦИОННО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ КЛАСТЕРНЫХ СТРУКТУР 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством, специализация – управление инновациями Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор...»

«ШЕВХУЖЕВ ДЕНИС МУХАМЕДОВИЧ МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЧЕТА И УПРАВЛЕНИЯ ЗАТРАТАМИ НА ПРОИЗВОДСТВО ПРОДУКЦИИ В ВИНОДЕЛЬЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Специальность 08.00.12 – бухгалтерский учет, статистика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель – кандидат экономических наук, доцент Н.В....»

«БОРИЕВ АНЗОР ЭДУАРДОВИЧ РАЗВИТИЕ ВНЕШНЕТОРГОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИЯТИЙ РОССИЙСКОЙ ТЕКСТИЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Специальность – 08.00.05 экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами промышленность) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный...»

«Елдесбаев Эльдар Николаевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ОБРАЩЕНИЯ С БИОЛОГИЧЕСКИМИ ОТХОДАМИ (НА ПРИМЕРЕ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика природопользования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»

«Манайкина Екатерина Сергеевна УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТАМИ В КОМПАНИИ С УЧЕТОМ ПРИНЦИПОВ КОНЦЕПЦИИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководительд.э.н., проф. Аньшин В.М. Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ...»

«ШАДУЕВА ЭЛЬВИРА ЧЕРИМОВНА ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ АНТИКРИЗИСНОГО УПРАВЛЕНИЯ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ (НА МАТЕРИАЛАХ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ) 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: промышленность) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Демкина Ольга Витальевна ФОРМИРОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ НАУКОЕМКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЦИИ МЕТОДОВ СТРАТЕГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) Диссертация на...»

«ЕВТУШЕНКО НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ ЛОКАЛЬНОГО РЫНКА В КОНТЕКСТЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ВОСПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ Специальность – 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный...»

«БАГАРЯКОВ Алексей Владимирович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ИНВЕСТИЦИОННОЙ НОЛИТИКИ В РЕГИОНЕ Специальность: 08.00.05 экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями и инвестиционной деятельностью) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель СВ. Раевский, доктор экономических наук,...»

«Белоусова Елена Александровна Управление транспортным обеспечением объектов ракетнокосмического назначения Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – транспорт)...»

«Кадочкина Юлия Александровна СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФОРМ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ В СФЕРЕ СПОРТИВНООЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УСЛУГ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание...»

«Батарейный Владимир Геннадьевич Формирование и управление интеллектуальным капиталом российских лизинговых компаний как фактор их инновационного развития 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) Диссертация на соискание ученой...»

«Нагорная Ирина Игоревна УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОХРАНА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (НА ПРИМЕРЕ РОССИИ, США И ФРАНЦИИ) 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научные руководители:...»

«ГОЛОВИХИН СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ Хи ПОВЫШЕНИЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНА НА ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ НАУКОЕМКОГО МАШИНОСТРОЕНИЯ Специальность: 08.00.05 – «Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика)» Н ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Пергунова Ольга Валерьевна ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННО КОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами промышленность) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный...»

«Петухова Екатерина Петровна КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВОЙ РЕЖИМ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ Специальность 12.00.02 — конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель доктор юридических наук, профессор...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.