WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 |

«КОМПЛЕКСНЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

СЕВРЮКОВ

ФЁДОР АНАТОЛЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 – Урология

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Аполихин Олег Иванович Директор ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России Доктор медицинских наук, профессор Камаев Игорь Александрович Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России»

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович Главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович Заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна Профессор кафедры управления экономикой здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития.

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова, 119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр. 2.

Защита диссертации состоится «__9_»__октября 2012 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии»

по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

Автореферат разослан «___»______________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 Доктор медицинских наук, профессор Т.С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тенденции к старению населения России привели к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста, изменению уровня и структуры заболеваемости населения, выдвинув на первый план болезни инволюционного генеза (Schulman C.С., 2000, Temml C., 2003, Щепин О.П., 2010, Стародубов В.И., 2011). Согласно современной геронтологической концепции, здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от 4-х не онкологических заболеваний: сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии (Rosen R. at al., 2003]. При этом на долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста (Farmer R. at al., 2002; Loh S.Y., 2002).

Гиперпластические узлы в периуретральной области простаты начинают встречаться уже в 40-летнем возрасте, поэтому в большинстве стран именно с этого возраста ведется статистический учет ДГПЖ (Гориловский Л.М., 2001, Kakehi Y., 2004, Лоран О.Б., 2008, Кудрявцев Ю.В. и др., 2010).

По данным зарубежных исследований клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 80Braun M.H. et al., 2003; Parsons J.К. et al., 2008).

В РФ по официальным сведениям заболеваемость ДГПЖ с начала века увеличилась в 1,5 раза, достигнув к 2009г. - 2221,5 на 100 тыс. мужского населения (Аполихин О.И. и др., 2011). Сведения о распространенности ДГПЖ по всему миру разноречивы из-за недостаточной обращаемости мужчин за медицинской помощью. В Росии доля мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу ДГПЖ, составляет не более 7% от предполагаемого числа больных (Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002, Сивков А.В. и др., 2005).

Низкая активная выявляемость ДГПЖ приводит к поздней диагностике, прогрессированию заболевания и развитию осложнений, требующих стационарного лечения (Шиков А.

М., 2004, Верткин А.Л. и др., 2007, Елина Ю.А., 2011). В настоящее время в российских урологических клиниках лечение ДГПЖ у 65-70% пациентов проводится хирургическим методом, при этом стандартом оперативного лечения остается открытая аденомэктомия операций и трансуретральная резекция простаты - 27,8% (Лопаткин Н.А., 2009). В то же время у 10–20% оперированных пациентов во время и после операции наблюдаются серьезные осложнения - массивные кровотечения, ТУР-синдром и др., часто связанные с возрастной патологией (Князев М.Ш., 2006, Голайко В.Ю., 2010, Коротеев М.А., 2010).

В последние годы в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания для оперативного лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями (Gupta N.P. et al., 2002, Еготе А.К. и др., 2006). Все чаще успешно применяются новые модификации эндоскопических методов – трансуретральная энуклеация, биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты. (Dincel C. al., 2004, Мартов А.Г., 2006, Nakagava K., 2008). Однако широкого внедрения пока эти методы не получили, поскольку их клиническая и социальная эффективность до сих пор не доказана.

Кроме того, остаются не решенными проблемы первичного звена урологической помощи, обусловленные недостаточной профилактикой, несвоевременной диагностикой, неадекватным выбором тактики лечения.

В условиях модернизации отечественного здравоохранения представляется возможным снизить предотвратимые потери здоровья мужчин от ДГПЖ и сократить неэффективные расходы отрасли за счет повышения доступности и качества урологической помощи населению.

Цель исследования:

Улучшить клинико-экономические результаты лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) путем разработки и внедрения модели стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов данного профиля.

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния и динамики заболеваемости ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, определить управляемые факторы риска развития данного заболевания.

2. Составить прогнозы урологической заболеваемости и разработать стратегии предотвратимости потерь здоровья мужского населения от ДГПЖ.

3. Дать научное обоснование выбора метода биполярной трансуретральной энуклеации при ДГПЖ больших размеров на основе сравнения с результатами открытой аденомэктомии.

4. Исследовать клинико-социальную эффективность методов биполярной трансуретральной резекции и биполярной вапоризации при ДГПЖ средних и малых размеров.

5. Оценить экономическую эффективность новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства.

6. Определить проблемы организации урологической помощи и удовлетворенность пациентов с ДГПЖ медицинскими услугами на стационарном этапе лечения.

7. Разработать модель стандартизированных этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ и алгоритм отбора на эндоскопическое лечение пациентов данного профиля.

Научная новизна исследования

- на основе сравнительного исследования динамики урологической заболеваемости и в том числе ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, Приволжского Федерального округа и РФ выявлены региональные особенности и составлены прогнозы заболеваемости до 2015 года;

- установлена истинная распространенность и доля официально зарегистрированной заболеваемости ДГПЖ методом экстраполяции результатов ранее проведенных исследований на мужское население Нижегородской области;

- определены управляемые и условно управляемые факторы риска развития и прогрессирования ДГПЖ, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий первичной и вторичной профилактики;

- оценка клинико-организационных параметров госпитализации пациентов с ДГПЖ и их удовлетворенности предоставленными услугами позволила разработать основные направления совершенствования стационарного лечения;

- разработана методика прогнозирования результатов эндоскопического лечения пациентов с ДГПЖ, применимая на индивидуальном и групповом уровне для коррекции оперативной тактики;

- доказана более высокая клиническая и социальная эффективность трансуретральной энуклеации, биполярной резекции и вапоризации простаты в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами, применяемыми при гиперплазии простаты малого, среднего и большого размера;

- доказана экономическая эффективность применения новых эндоскопических операций в сравнении с традиционными методами оперативного лечения ДГПЖ среди пациентов трудоспособного и пенсионного возраста;

- разработан научно-обоснованный алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение в зависимости от объема гиперплазии простаты;

- определены стратегии управления здоровьем взрослого мужского населения Нижегородской области, разработанные на основе анализа предотвратимых потерь здоровья от болезней мочеполовой системы и ДГПЖ;

- разработана региональная система обеспечения мужского населения урологической помощью, представляющая собой стандартизованные этапы медицинского обслуживания с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации, требованиями к профессиональной подготовке специалистов, материально-техническим оснащением.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм отбора пациентов на эндоскопические операции определенного типа в зависимости от размеров ДГПЖ (патент от 25.12.2011г.) позволяет улучшить клинические результаты оперативного лечения, сократить период госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов. Данные исследования послужили статистической основой для разработки прогнозов по урологической заболеваемости, стратегии предотвращения потерь здоровья за счет ДГПЖ, а также методики прогнозирования результатов оперативного лечения.

Предложенная нами модель стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена в Воронежской области в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области», реализуемой в комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика и прогноз заболеваемости по данным амбулаторных приемов и госпитализации пациентов с ДГПЖ в Нижегородской области имеет отрицательную тенденцию, более выраженную, чем в Приволжском Федеральном Округе и Российской Федерации.

2. Треть потерь здоровья мужского населения от заболеваемости ДГПЖ можно предотвратить при помощи проведения мероприятий первичной профилактики силами амбулаторно-поликлинического звена, повышения качества стационарного лечения, территориальной и экономической доступности урологической помощи.

3. При планировании объема медикаментозной, оперативной и консультативной помощи на стационарном этапе лечения пациентов с ДГПЖ необходимо использовать следующие клинико-организационные параметры:

средняя длительность госпитализации при различных методах лечения, каналы поступления пациентов, характер госпитализации, давность заболевания, общее состояние при поступлении, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, а также особые требования возрастных пациентов к качеству медицинских услуг.

4. Применение на стационарном этапе лечения новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ вместо стандартно выполняемых операций позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, временной нетрудоспособности и расходы на оперативное лечение, составившие на одного пациента после трансуретральной энуклеации простаты +149 руб., после биполярной резекции +2464 руб. и после биполярной вапоризации +8252 руб.

5. В соответствии с разработанным алгоритмом отбора пациентов на эндоскопическое лечение при ДГПЖ малых (до 40 см3), средних (40-80 см3) и больших (80-250 см3) размеров трансуретральная энуклеация, биполярная резекция и вапоризация являются хирургическими методами первого выбора.

6. Система медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ на региональном уровне представляет собой стандартизированные этапы медицинского обслуживания городского и сельского населения с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации и профессиональной подготовки специалистов, лабораторно-инструментальным оснащением.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанные и усовершенствованные автором биполярные эндоскопические методы лечения пациентов с ДГПЖ внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского Окружного Медицинского центра г. Н.Новгорода, городской больницы №33 г. Н.Новгорода, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, отделенческих больниц на станциях Киров и Муром.

На основании материалов научного исследования изданы учебные пособия: «Организация сестринского процесса и профилактических мероприятий у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы»

и «Основы трансуретральной резекции предстательной железы».

Предложенная модель медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена на территории Воронежской области и реализуется в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области». В комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ ведется подготовка к внедрению данной модели в Нижегородской области.

Разработанный нами алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение внедрен в урологических отделениях медицинских учреждений Горьковской железной дороги в г.Кирове и г.Муроме, что позволило добиться наилучших результатов в лечении данной патологии.

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии в учебных программах факультета повышения квалификации врачей при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии им. Е.В. Шахова Нижегородской медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на:

заседаниях Нижегородского научно-практического общества урологов (Нижний Новгород, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции урологов УрФО «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (Челябинск, 2007); заседании Медсовета главных врачей Горьковской железной дороги (Нижний Новгород, 2007); заседании Кировского научного общества урологов (Киров, 2008); VII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008);

I-м Российском конгрессе по эндоурологии с международным участием (Москва, 2008); Российско-Японском семинаре «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Иркутск, 2008); научно-практической конференции урологов с международным участием «Современные эндоскопические и малоинвазивные методы диагностики и лечения в урологии»

(Н.Новгород, 2009); научно-практической конференции урологов Алтая «Современные вопросы урологии и андрологии» (Барнаул, 2009); VIII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии» (Омск, 2009); научно-практической конференции «Современные подходы к лечению заболеваний предстательной железы»

(Воронеж, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), II-м Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010); круглом столе/мастер-классе «Современные возможности трансуретральной электрохирургии ДГПЖ больших размеров» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Современные вопросы урологии и андрологии» (Алматы, 2011); заседании кафедры урологии им Е.В.Шахова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (Н.Новгород, 15 мая 2012г.); заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (Н.Новгород, 24 мая 2012г.); координационном совете ФГБУ «НИИ Урологии Минздравсоцразвития России» (Москва, 26 мая 2012г.) Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903568.

Публикации Основные положения и результаты диссертационной работы изложены

в 53 печатных работах, в том числе в 1 монографии, 2 учебно-методических пособиях, 18 статьях, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьях, опубликованных в зарубежных периодических изданиях.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, включает введение, 7 глав исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы, включающий 412 источника, в том числе 298 отечественных и 114 зарубежных. Работа содержит 82 таблицы, 24 рисунка и 4 приложений.

Материалы и методы исследования Исследование выполнялось на территории Нижегородской области в 2007-2011гг. и включало 7 взаимосвязанных этапов (табл. 1). Основной базой исследования явился урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» на ст. Горький, развернутый на 50 коек. Дополнительными базами также были МЛПУ «Городская больница № 1» и Центр здоровья (г. Арзамас Нижегородской области). Методическое руководство осуществлял ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России.

В соответствии с поставленными задачами исследования объектами изучения были: взрослое мужское население Нижегородской области, Приволжского федерального округа и Российской Федерации, пациенты урологических стационаров и Центра здоровья.

Методический комплекс исследования включал проведение клинического эксперимента, текущего и ретроспективного статистического наблюдения, экспертной оценки, социологических опросов, широкое применение методов математического прогнозирования и моделирования, многомерного математического анализа: иерархический кластерный анализ, корреляционный и регрессионный анализа, факторный анализ.

Большинство этапов было реализовано при помощи выборочного исследования, сплошной метод использовался только при изучении заболевае

–  –  –

пациентов с ДГПЖ на урологической помощи медицинской помощи этапах медицинского в Нижегородской области взрослому населению обслуживания.

*ФСС – фонд социального страхования **ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования ошибок репрезентативности, параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий сравниваемых показателей и выборок (по Ткритерию Стьюдента, Т-критерию Уайта, U-критерию Манна-УитниУилкоксона). Обработка данных проводилась с применением специализированных пакетов прикладных программ SPSS 13.0 и STATISTICA- 6.0.

Анализ состояния и динамики заболеваемости по данным обращаемости взрослого населения по классу болезней мочеполовой системы в целом и отдельно по поводу ДГПЖ проводился в сравнении по 3 административным единицам - Нижегородская область, ПФО и РФ ретроспективно за период 2005-2010гг. Заболеваемость по данным госпитализации анализировалась по тем же административным единицам за период 2007-2010гг.

Прогнозы заболеваемости до 2015г. разработаны при помощи методов математического моделирования - линейной и экспоненциальной аппроксимации. За основу прогноза был взят линейный тренд, согласно которому каждому временному периоду придается одинаковая значимость и не делается акцент на периоды роста.

Изучение распространенности ДГПЖ в Нижегородской области и определение доли официально зарегистрированной заболеваемости по данным обращаемости мужского населения старше 40 лет по поводу данного заболевания проводилось при помощи экстраполяция данных зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований (W.M. Garraway et.al., 1991, Barry M.J. at al., 1995, Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002, Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., 2003, Сивков А.В. и др., 2005).

Оценка предотвратимости потерь здоровья мужского населения Нижегородской области от урологических заболеваний проводилась методом опроса экспертов в соответствии с европейским и российским подходом (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 2006г.) при помощи модифицированных анкет-опросников. В составе экспертной группы врачей - урологи (55%), терапевты и хирурги (30%), организаторы здравоохранения (15%).

Анализ факторов риска проведен на основе специально разработанной анкеты, включающей 45 факторов, характерных для развития гиперплазии простаты по данным литературы и собственного исследования. Предварительно при помощи скрининг-опросника из 556 мужчин старше 50 лет, обратившихся в Центр здоровья, было отобрано 396 человек без признаков гиперплазии простаты (контрольная группа). В качестве основной группы были опрошены 612 пациентов стационара с ДГПЖ.

При анализе аспектов организации стационарной помощи пациентам с ДГПЖ сведения были получены методом выкопировки информации из первичной медицинской документации за период 2009-2010гг. Анализ удовлетворенности пациентов качеством стационарных услуг проводился по методике А.С. Чумакова (2005г.) на основе ожидаемой и фактической оценки, то есть дважды – до и после лечения.

В целях обоснования применения новых эндоскопических методов лечения был проведен рандомизированный контролируемый клинический эксперимент для 3-х типов операций: трансуретральной энуклеации, биполярной резекции и вапоризации простаты. Для создания решающего правила отбора наиболее эффективного хирургического метода при определенном V простаты применили метод «точек разделения» на основе иерархического кластерного анализа. Всего в пилотажном исследовании принял участие 121 пациент. Для выделения из первоначальной совокупности пациентов сходных групп (кластеров) использовались показатели качества лечения: длительность послеоперационного периода (койко-дни), время операции (мин.) и частота ранних послеоперационных осложнений (%). Различия с учетом поправки Бонферрони считались статистически значимыми при р0,017. По итогам определено 3 кластера с выделением наименьших, средних и наибольших значений показателей.

В случае отбора пациентов для трансуретральной энуклеации простаты установлено, что точки разделения пациентов на группы с 95% доверительной вероятностью находятся в интервалах 76-89 см3 и 223-275 см3 первоначального V простаты, т.е. наименьшие показатели при ТУЭБ имеют пациенты кластера между указанными точками, а для проведения открытой операции оптимальным является выход за верхнюю точку. При меньших объемов предстательной железы точки разделения пациентов на группы находятся в интервалах 34-52 см3 и 72-93 см3, т.е. наилучшие показатели для БТУР простаты имеют пациенты кластера между точками в интервале 40–80 см3, а для проведения биполярной вапоризации простаты оптимальным является непревышение нижней точки.

Эмпирическая проверка выдвинутой рабочей гипотезы в отношении выбора эндоскопической операции была проведена в сравнительном исследовании результатов ТУЭБ и открытой аденомэктомии (по 122 пациента в основной и контрольной группах), БТУР и МТУР (по 130 пациентов), биполярной вапоризации и БТУР (по 54 пациента). С целью обеспечения репрезентативности контрольные группы подбирались методом «копия-пара», т.е.

для каждого пациента основной группы подбирался пациент с аналогичными исходными клиническими показателями.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с ДГПЖ в возрасте 50 лет, давшие письменное информированное согласие; V простаты (в зависимости от изучаемого оперативного метода); итоговый показатель по IPSS 8 баллов; отсутствие в анамнезе осложнений ДГПЖ.

Критерии исключения: печеночная и тяжелая почечная недостаточность, нестабильная стенокардия, угрожающие жизни состояния; хирургические вмешательства на предстательной железе за 6 мес. до включения; планируемые биопсия, хирургия простаты в течение всего периода наблюдения;

активные инфекции мочевыводящих путей, простатит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, диагностированный рак простаты; больные, получающие ингибиторы 5–a–редуктазы за 6 мес. до включения.

Достоверность совпадений (до начала эксперимента) и различий характеристик сравниваемых выборок (после окончания эксперимента), измеренных в шкале отношений, определялась с помощью критерия УилкоксонаМанна-Уитни. Различие характеристик сравниваемых выборок считалось достоверным при р 0,05.

Повторная оценка клинических показателей проводились через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Комплексное урологическое обследование включало физикальные методы, лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические, уродинамические и морфологические методы обследования, а также анкетирование для изучения социальной эффективности проведенных операций.

Для оценки клинической эффективности оперативных вмешательств использовались наиболее информативные критерии, отражающие клинические характеристики проведенных операций, качество лечебного процесса, длительность госпитализации и нетрудоспособности. Эти же критерии использовались для разработки методики прогнозирования результатов лечения пациентов после оперативного вмешательства. В рамках исследования в качестве примера проводилось прогнозирование результатов ТУЭБ.

При прогнозировании длительности послеоперационного периода и вероятности развития осложнений в качестве независимых переменных (предикторов) использовались: возраст пациента, балльная оценка по шкалам IPSS и QoL, уровень простатоспецифического антигена - ПСА (нг/мл), объем простаты - УЗ V простаты (см3), количество остаточной мочи – PVR (мл), максимальная скорость потока мочи - Qmax (мл/сек).

В качестве наиболее адекватных методов по используемым зависимым и независимым переменным и простоте интерпретации были определены множественный регрессионный анализ и бинарная логистическая регрессия.

Перед применением регрессионного анализа в целях устранения мультиколлинеарности была проведена проверка указанных признаков с определением парных коэффициентов корреляции R Спирмена.

Для прогнозирования длительности послеоперационного лечения получили следующее уравнение линейной регрессии: у = 0,909Х1 + 0,319Х2 + 0,234Х3 + 0,201Х4 + 0,174Х5 + 0,128Х6 + 0,087Х7 – 0,792Х8 + 3,418, где Х1 – возраст пациента; Х2 – IPSS (обструктивная симптоматика);

Х3 – IPSS (ирритативная симптоматика); Х4 – QoL; Х5 – ПСА;

Х6 – УЗ V простаты; Х7 – PVR; Х8 – Qmax;

Прогнозирование вероятности осложнений при помощи бинарной логистической регрессии проводили по формуле: р = 1 / (1 + е-z), где е = 2,71828182845904, z = b1Х1 + b2Х2 +... + bnХn + а, где b1.... bn – коэффициенты регрессии для независимых переменных Х1 … Хn, а – константа уравнения регрессии.

С целью разработки алгоритма отбора пациентов на эндоскопическое лечение была проведена процедура факторного анализа, позволяющая сконцентрировать множество признаков, характеризующих условия проведения операции, в несколько главных компонент (факторов). В окончательную разработку вошло 12 признаков. Рассчитанный в ходе факторного анализа критерий КМО (Кайзера-Мейера-Олкина) составил 0,786, что свидетельствует о приемлемой адекватности выборки (более 0,7). Критерий сферичности Барлетта с вероятностью ошибки р0,001, также показал на приемлемость данных для проведения факторного анализа.

Для выделения из первоначальной совокупности пациентов групп, сходных по результатам оценки компонентов, полученных в ходе процедуры факторного анализа, использовался иерархический кластерный анализ. Это позволило из всего множества единиц наблюдения сформировать однородные (по направленности влияния факторов) группы пациентов, что необходимо для обоснования выбора метода хирургического лечения.

При анализе социальной эффективности новых эндоскопических методов использовались рекомендованные Международным Согласительным Комитетом ВОЗ специальные и общие опросники: система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы I-PSS, шкала оценки качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания QоL;

MOS SF-36, WHO QоL-100 (КЖ-100).

Изучение экономических аспектов выбора оперативной тактики лечения пациентов с ДГПЖ проводилось на основе сравнения затрат на выполнение новых методов эндоскопического лечения и традиционных хирургических вмешательств. Экономический эффект рассчитывался для работающего и нетрудоспособного контингента пациентов с применением стандартной формулы: У= [(Д1+Б1) х Тк ], где: У– экономические потери; Д1 – воспроизводство внутреннего регионального продукта за 1 рабочий день 1 работающим; Б1 – среднедневная сумма пособия по временной нетрудоспособности;

Тк – продолжительность временной нетрудоспособности в календарных днях.

В структуре расходов на оперативное лечение суммировались средние затраты на обследование, операции, стоимость одного койко-дня в стационаре урологического профиля. Сведения были получены по запросу Нижегородского Госкомстата, регионального отделения Фонда Социального Страхования, территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования и планово-экономического отдела НУЗ «ДКБ» ОАО РЖД на ст. Горький.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ динамики урологической заболеваемости по данным обращаемости населения Нижегородской области в амбулаторно-поликлинические учреждения показал, что за 6 лет наблюдения уровень общей заболеваемости повысился на 26,3%, составив к 2010г. – 9803,1±5,1 на 100 тыс. населения, первичной заболеваемости - на 8,4% до 4733,3±2,2‰00 (рис. 1.).

Установлено, что в Нижегородской области показатели заболеваемости в среднем ниже уровня Приволжского Федерального округа в 1,4 раза и уровня РФ – в 1,2 раза. В то же время среди нижегородцев в 2009-2010гг. отмечен выраженный подъем первичной заболеваемости в сравнении с 2008г., что может быть объяснено повышением выявляемости заболеваний и улучшением диагностического оснащения ЛПУ благодаря дополнительной диспансеризации Нацпроекта «Здоровье» и реализации Программы модернизации отрасли.

–  –  –

5177,2 5406,3 5155,7 5139,5 5082,6 5074,4 4878,2 4696,4 4756,2 4733,3 4364,7 4019,0 4105,7

–  –  –

Несвоевременная выявляемость приводит к хронизации заболеваний, их прогрессированию и развитию осложнений, требующих стационарного лечения. Это подтверждается повышением на 23,9% частоты госпитализации с урологическими заболеваниями за период 2007-2010гг. до 691,8±2,1 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре причин госпитализаций в урологические стационары области преобладает мочекаменная болезнь – 40,0%, затем заболевания почек - 19,7% и предстательной железы - 19,1%. Доля госпитализаций с ДГПЖ составляет 14,0%.

В структуре уронефрологической заболеваемости мужчин доля обращений по поводу болезней предстательной железы составляет 41,2%, в том числе по поводу ДГПЖ – 31,0% (рис. 2.). В 2010г. уровень первичной заболеваемости ДГПЖ составил 421,9±3,4, общей заболеваемости – 1575,4±5,2 на 100 тыс. взрослого мужского населения, что в 1,2 и 1,5 раза ниже, чем в РФ и Приволжском Федеральном Округе (табл. 2.). Динамика заболеваемости

–  –  –

Ниж. ПЗ 385,9±5,9 402,4±5,8 387,4±5,9 409,1±5,8 437,2±5,9 421,9±5,8 9,3 0,001 обл. ОЗ 1255,0±9,9 1301,6±9,9 1215,6±9,9 1221,7±9,9 1475,8±9,9 1575,4±9,9 25,5 0,001 Примечание: 1ПЗ – первичная заболеваемость; 2ОЗ – общая заболеваемость Для получения более полного представления о распространенности этого заболевания была проведена экстраполяция результатов ранее проведенных зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований на численность мужского населения Нижегородской области. Установлено, что расчетная численность нижегородских мужчин старше 40 лет с возможными клиническими признаками ДГПЖ составляет 215 139 человек. Сравнение прогнозируемой и фактической численности больных по данным амбулаторных приемов 2010г., выявило долю официально регистрируемой заболеваемости, составившую всего 8,1%.

Рост частоты госпитализаций с ДГЖ наиболее выражен среди мужчин в возрасте старше 40 лет. За 4 года наблюдения прирост случаев стационарного лечения гиперплазии предстательной железы достиг 30,4%, составив к 2010г. 462,3±7,9 на 100 тыс. мужчин соответствующего возраста.

Выявленные особенности заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ и госпитализаций объясняются значимо большей долей лиц старше трудоспособного возраста, проживающих на территории Нижегородской области. Эти особенности необходимо учитывать при ежегодной коррекции Территориальной программы госгарантий.

Для планирования объемов урологической помощи на амбулаторном и стационарном этапе обслуживания пациентов необходимо пользоваться прогнозами, в соответствии с которыми: первичная заболеваемость взрослого населения Нижегородской области болезнями МПС за период 2010-2015г.

повысится на 3,2% и составит 4860 случаев на 100 тыс. населения; частота госпитализаций повысится на 36,3% и составит 928,0‰00; более всего возрастет частота госпитализации по поводу ДГПЖ – на 42,8 % и составит 660,0 случаев на 100 тыс. мужчин в возрасте старше 40 лет (рис. 3.).

В числе мероприятий по снижению заболеваемости ДГПЖ ведущее место должно быть отведено информированию мужского населения о воздействии факторов риска на развитие заболевания. В этой связи была изучена распространенность факторов риска ДГПЖ и проведена оценка степени их управляемости. При помощи специально разработанного скринингопросника респонденты были распределены на 2 группы – с наличием признаков ДГПЖ (симптомами нижних мочевых путей) и без таковых.

660,0 462,3 500 440,7 370,8 354,6

–  –  –

Рис. 3. Динамика и прогноз частоты госпитализации с ДГПЖ среди мужчин старше 40 лет в Нижегородской области до 2015 г.

(число случаев госпитализации - на 100 тыс. соответствующего населения) Сравнение распространенности факторов риска проводилась между относительно здоровыми мужчинами и пациентами с ДГПЖ, находящимися на стационарном этапе лечения. Исследование позволило выявить факторы, характерные для развития гиперплазии простаты, и подразделить их по степени управляемости со стороны здравоохранения. В числе управляемых факторов поведенческого риска определены: избыточный вес, тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем, курение свыше 10 лет, частые переохлаждения, стрессы, несбалансированное питание, гиподинамия, частое переполнение мочевого пузыря, нерегулярная половая жизнь. К условноуправляемым отнесены: низкий уровень тестостерона, воспалительные заболевания МПС, метаболические нарушения, сопутствующие болезни сердечнососудистой системы, органов дыхания и пищеварения.

–  –  –

По результатам исследования отмечено снижение в 1,5 раза объема интраоперационной кровопотери (р0,001), в 3,8 раза - средних сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря (р0,002).

Установлено также сокращение длительности дизурических нарушений после удаления уретрального катетера (до 5 суток – в 68,4% случаев после трансуретральной энуклеации простаты против 44,3% - после аденомэктомии, р0,001), периода нормализации состава мочи (до 10 дней - 13,9% против 3,3%, р0,002). В отношении частоты развития ранних послеоперационных осложнений различий между группами не установлено (р=0,170). Существенная разность показателей отмечена только через 3 месяца после операции: среди пациентов после трансуретральной энуклеации простаты в 2,5 раза меньше инфекционновоспалительных осложнений (р0,05) и в 5 раз – склероз шейки мочевого пузыря. В более поздние сроки (6 и 12 мес. после операции) межгрупповая разность по количеству осложнений нивелируется.

Результирующим показателем клинической эффективности трансуретральной энуклеации простаты является сокращение в 3 раза в сравнении с открытой операцией сроков пребывания пациентов в стационаре (р0,001) и в 1,6 раза - периода восстановления трудоспособности и полного выздоровления пациентов (р0,002).

Единственным плюсом аденомэктомии является меньшее время проведения операции, на которую при технике трансуретральной энуклеации простаты в половине случаев требуется свыше 2-х часов, а при открытой операции - в среднем достаточно 1,2 часа (р0,001). Данный признак, как и отсутствие достоверной разности в группах по количеству послеоперационных осложнений на сроках 1, 6 и 12 мес. доказывает альтернативность выбора сравниваемых оперативных методов по данным параметрам. Но выявленные значимые преимущества трансуретральной энуклеации простаты позволяют считать данный оперативный метод предпочтительным для пациентов с гиперплазией простаты объемом 80-250 см3.

Изучение социальной эффективности показало наиболее значимое повышение показателей качества жизни пациентов в обеих изучаемых группах через 1 месяц после операции (табл. 4.). По отношению к исходным уровням суммарная оценка симптомов ДГПЖ по шкале I-PSS в основной группе по

–  –  –

Примечание: * – различия статистически значимы (р0,05) Аналогичные тенденции установлены по результатам изучения качества жизни на основе SF-36: наиболее яркая динамика внутри групп и межгрупповое различие показателей наблюдаются через 1 месяц после операции.

В основной группе пациентов положительные изменения более выражены:

общая оценка по физическому компоненту качества жизни повысилась на 15,0% (в контрольной - на 7,4%, р0,001), по психическому компоненту – на 7,7% (2,8%, р0,001), суммарная оценка – на 12,4% (3,4%, р0,001). Через полгода и тем более через 1 год межгрупповое различие стирается, и показатели среди пациентов обеих групп выравниваются.

Анализ качества жизни пациентов до- и через 1 год после операции на основе опросника КЖ-100 демонстрирует плавно нарастающую положительную динамику: с 3,6 до 4,3 баллов – в основной группе (р=0,05) и с 3,5 до 4,1

– в контрольной (р=0,087). Но статистически значимой разности между изу

–  –  –

В частности, для пациента при неблагоприятных значениях указанных признаков, регрессионная модель принимает вид:

z = -71,862 + 5,77320 + 4,48215 + 4,0246 + 2,941200 + 0,869240 +

-0,0935 + 0,02810 + 0,02080 =933,147 ; е-z = 0,000; вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 0,000) = 1, то есть 100%.

При наиболее благоприятных значениях указанных факторов риска:

z = -6,142; е-z = 464,98; вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 464,98) = 0,002, то есть 0,2%.

Разработанная методика применима как на индивидуальном, так и на групповом уровне, и необходима для обоснования выбора лечебной тактики и ее коррекции на этапе стационарного лечения.

В целях научного обоснования алгоритма отбора пациентов с ДГПЖ на определенный вид эндоскопической операции была проведена процедура факторного анализа, позволившая оценить многомерную взаимосвязь результатов операций и отдельных признаков (параметров, влияющих на исход лечения).

Методом главных компонентов было определено 3 фактора (из 8 переменных). Первый фактор объединяет параметры лабораторных и инструментальных исследований при ДГПЖ (PVR, УЗ V простаты, Qmax и ПСА). В нем главным компонентом установлен объем остаточной мочи. Второй фактор - показатели оценки качества жизни с ДГПЖ, с наибольшей значимостью общей оценки по QoL. Третий фактор включает возраст пациента. Суммарно на долю сочетания данных факторов приходится 61,8% общей дисперсии.

Иерархический кластерный анализ позволил из первоначальной совокупности пациентов выделить группы, сходные по результатам оценки компонентов. Первую группу (31,8%) составили пациенты с относительно высокими оценками значений рассматриваемых факторов, вторую (50,7%) – с низкими, в третий кластер (17,5%) вошли лица с неоднозначными оценками, для которых выбор метода оперативного лечения должен быть наиболее тщательным и обоснованным.

Таким образом, применение методов многомерного математического анализа позволило из всего множества единиц наблюдения сформировать однородные (по направленности влияния факторов) группы пациентов, что необходимо для обоснования выбора метода хирургического лечения.

При гиперплазии простаты средних размеров (40-80 см3) и наличии показаний к оперативному лечению обычно выполняется монополярная транс

–  –  –

Средние сроки после операции (койко-дни) 4,5±0,2 5,3±0,2 0,01* Средние сроки полного выздоровления (дни) 21,9±0,6 26,6±0,7 0,001* Примечание: * – различия статистически значимы (р0,05).

Время проведения операции также практически не отличается в обеих группах. Это подтверждает, что данные клинические параметры не зависят от избранного метода операции, и ими можно пренебречь при учете других доказанных преимуществ биполярной резекции простаты и возможности применения данного эндоскопического метода у соматически отягощенных пациентов за счет повышения его безопасности.

При малых размерах аденомы простаты – до 40 см3 и наличии показаний к оперативному вмешательству традиционно выполняются монополярные и биполярные методики трансуретральной резекции. В целях снижения травматичности операции предложено проведение трансуретральной биполярной плазматической вапоризации простаты, эффективность которой была доказана в сравнительном исследовании с результатами биполярной резекции простаты. Техника выполнения биполярной вапоризации простаты разработана японскими специалистами, в России данная операция впервые была выполнена автором исследования в 2009г.

Сравнительное исследование результатов биполярной вапоризации и биполярной резекции простаты выявило следующие достоинства изучаемого метода: кровотечение во время операции практически не наблюдается, уретральный катетер устанавливается в среднем не более чем на 2,6 суток (после биполярной резекции – 3,8 суток; р0,005), геморрагические и инфекционные осложнения в послеоперационном периоде отмечены всего в 3,7% случаев (в контроле - у 11,1% пациентов; р0,001), средние сроки пребывания в стационаре существенно ниже – 3,6 дня (в контроле – 4,8 дня; р0,05).

Установленное превышение времени выполнения биполярной вапоризации в 1,4 раза в сравнении с биполярной резекцией не следует считать существенным недостатком, поскольку этот параметр зависит от ряда устранимых факторов (техническое оснащение, опыт хирурга и др.), и к тому же не влияет на результаты операции. При этом важно подчеркнуть существенное снижение травматичности хирургического вмешательства и возможность проведения данной операции пациентам с сопутствующей сердечнососудистой патологией, что позволяет ее рекомендовать к оперативному методу первого выбора при малых размерах гиперплазии простаты.

Оценка социальной эффективности биполярной резекции и вапоризации простаты показала сходные результаты: показатели качества жизни пациентов в основных группах достоверно выше через 1 месяц после оперативного вмешательства, но по прошествии 6 месяцев, и тем более 1 года после операции, межгрупповые различия нивелируются.

В частности после проведения биполярной резекции в сравнении с монополярной резекцией простаты оценка качества жизни по IPSS выше на 27,9%, QoL – на 33,3% и по SF-36 на 4,0%. Результаты после биполярной вапоризации простаты в отличии от биполярной резекции повышают оценку по IPSS на 24,3%, QoL – на 30,8%, SFна 5,1%. Через 6 и 12 месяцев после операций различия показателей между основными и контрольными группами менее выражены.

Установленный факт свидетельствует о высокой социальной эффективности анализируемых методов в ближайшем послеоперационном периоде и о несущественном влиянии выбора оперативного метода на отдаленные результаты операции.

При изучении условий госпитализации и особенностей организации стационарной помощи пациентам с ДГПЖ установлено, что средний возраст пациентов урологического стационара составил 66,2±0,34 лет. Среди пациентов, заболевших недавно (до 6 мес.), в плановом порядке госпитализируется только 30,9%, остальные 69,1% поступают по экстренным показаниям. При этом среди пациентов, страдающих ДГПЖ свыше 5 лет, порядок госпитализации имеет обратное соотношение, что говорит о недостатках профилактической работы амбулаторного звена. Эти же не недостатки демонстрирует долевое соотношение каналов поступления больных: 69,7% пациентов госпитализировано по направлению врачей поликлиник, 13,4% - через систему скорой помощи, 11,6% - при самостоятельном обращении пациентов и 5,3% по направлениям врачей других ЛПУ. Обращает внимание, что почти половина пациентов, поступающих по направлению участковых врачей, госпитализируются по экстренным показаниям.

Как следствие, 27,0% пациентов на момент поступления имеют тяжелое и среднетяжелое состояние. К тому же 81,2% пациентов при поступлении имеют осложнения, чаще острую задержку мочи (37,4%) и обострение пиелонефрита (22,1%), и 82,5% страдают сопутствующими заболеваниями. Среди лиц старческого возраста осложнения определяются наиболее часто - в 91,2% случаев, и почти половина этих пациентов поступает с острой задержкой мочи, 91,7% имеют сопутствующую патологию, в том числе 41,7% - несколько диагнозов, включая сердечнососудистые заболевания.

Длительность госпитализации существенно варьирует в зависимости от вида лечения, и в том числе от метода оперативного лечения, составляя в среднем от 5,6±0,21 – при эндоскопических операциях до 17,9±0,51 дней – при открытой операции (табл. 7.). В то же время среди госпитализированных в плановом порядке средняя длительность пребывания пациентов достоверно выше (14,7±0,50), чем среди пациентов, поступивших по экстренным показаниям (11,3±0,32 дней).

Таблица 7 Распределение больных ДГПЖ с разным видом оперативного вмешательства по длительности пребывания в стационаре (в % к итогу; М± m) Вид оперативного Длительность пребывания в стационаре (койко/дни) вмешательства 21 Итого М ±m 1-5 6-10 11-15 16-20 ТУР 0 16,0 46,0 24,0 14,0 100,0 15,16 0,53 Открытая 0 6,1 26,5 42,9 24,5 100,0 17,92 0,51 аденомэктомия Эндоскопические 39,4 53,1 5,9 1,6 0 100,0 5,64 0,21 операции Всего 14,4 25,6 29,8 16,5 13,7 100,0 12,84 0,42 Таким образом, объем потребления стационарной помощи зависит не только от метода лечения и длительности пребывания в стационаре, но также от характера госпитализации, от каналов поступления пациентов, от возраста, общего состояния больных при поступлении, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Выявленные клинические особенности пациентов с ДГПЖ должны быть учтены при планировании объема медикаментозной, оперативной и консультативной помощи на этапе стационарного лечения.

Удовлетворенность пациентов урологического стационара качеством медицинской помощи изучалась по следующим позициям: информирование по правам пациента, процесс оказания услуг, безопасность и своевременность предоставленных услуг, сервисные услуги, результат лечения, значимость медицинских работников и самих пациентов в достижении наилучшего результата лечения.

Анализ удовлетворенности пациентов проводился на основе их опроса до и после лечения (ожидаемая и фактическая удовлетворенность), что позволило выявить 2 группы больных: с завышенными требованиями к качеству и с менее выраженными ожиданиями. Среди пациентов с ДГПЖ лица с завышенными ожиданиями составили 67,6% и более всего их доля среди больных старческого возраста (78,4%).

Для получения более объективной информации по вопросам улучшения качества стационарной помощи учитывалось мнение пациентов с менее выраженными ожиданиями. Из их числа 68,2% не удовлетворены информированием по вопросам ДГПЖ, 9,0% - соблюдением прав пациента, 17,9% процессом оказания услуг (чаще доступностью – 45,7%, научно-техническим уровнем – 38,6%, безопасностью - 29,9%, своевременностью - 18,1%, объемом диагностики – 18,9%, консультативной помощи – 16,2% и реже лечебным процессом – 12,8% и сервисом – 8,5%).



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:

«ВОЛКОВ ДМИТРИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ: МАРКЕТИНГОВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2015 Работа выполнена на кафедре маркетинга фирмы в ФГАОУ ВПО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики». Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор,...»

«СУНДУКОВ Александр Владимирович ЛИДЕРСТВО В ОРГАНИЗАЦИЯХ ИНФОРМАЦИОННОГО СЕКТОРА ЭКОНОМИКИ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Курск 2014 Работа выполнена на кафедре менеджмента и маркетинга Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет им. Г.Р....»

«Старкова Галина Сергеевна КОМПЛЕКС ЭКОНОМИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИИ В РЕГИОНАХ РФ И ЕГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ 08.00.13 – Математические и инструментальные методы экономики АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Пермь – 2014 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет» Научный руководитель: доктор физико-математических наук, профессор...»

«АЗАРЯН ВИКТОР КАРЕНОВИЧ Становление и развитие системы исламских финансов Специальность 08.00.14.– Мировая экономика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 201 Диссертация выполнена на базовой кафедре «Международные экономические отношения» экономического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН) Научный...»

«Отоцкий Петр Леонидович МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СОЦИАЛЬНОЭКОНОМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ РЕГИОНА С УЧЕТОМ ВНЕШНИХ ВОЗМУЩАЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ Специальность 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Ярославль – 2008 Работа выполнена на кафедре прикладной математики Московского физикотехнического института (государственного университета). Научный руководитель: доктор...»

«БОРИСЕНКО Юлия Владимировна СТИМУЛИРОВАНИЕ РОСТА ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ ТРУДА В СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Специальность: 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (экономика труда) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2013 Диссертация выполнена в Государственном научном учреждении Всероссийский научно-исследовательский институт организации производства, труда и управления в сельском хозяйстве (ГНУ ВНИОПТУСХ)...»

«Хлебников Станислав Сергеевич ФОРМИРОВАНИЕ РЕСУРСНОГО ПОТЕНЦИАЛА ТУРИСТСКИХ ТЕРРИТОРИЙ 08.00.05. –экономика и управление народным хозяйством (рекреация и туризм) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Сочи – 201 Работа выполнена в Сочинском государственном университете Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор Романова Галина Максимовна Официальные оппоненты: Дробышевская Лариса Николаевна доктор экономических наук,...»

«БУРМИСТРОВА Наталия Александровна МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБУЧЕНИЯ МАТЕМАТИКЕ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ НАПРАВЛЕНИЯ «ЭКОНОМИКА» НА ОСНОВЕ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика, уровень профессионального образования) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук Красноярск – 2011 Работа выполнена на кафедре теории и методики обучения математике ФГБОУ ВПО «Омский государственный педагогический...»

«АНТОНОВА ИРИНА ИЛЬГИЗОВНА ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ РЕГИОНА: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (стандартизация и управление качеством продукции) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в ЧОУ ВПО «Институт экономики, управления и права (г. Казань)» доктор экономических наук, профессор Научный...»

«УНАНЯН АРТУР ЮРЬЕВИЧ РАЗВИТИЕ СФЕРЫ ТУРИСТСКО-РЕКРЕАЦИОННЫХ УСЛУГ В РЕГИОНЕ НА ОСНОВЕ СТРАТЕГИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ Специальность 08.00.05. «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг)» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва-2012 Работа выполнена на кафедре «Гостиничный и туристический бизнес» ФГБОУ ВПО «Государственный университет управления»...»

«МАСЛОВА НАДЕЖДА ВАЛЕНТИНОВНА ПОВЫШЕНИЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ МАЛЫХ И СРЕДНИХ ПРЕДПРИЯТИЙ НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРСОНАЛ – ТЕХНОЛОГИЙ Специальность 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика труда; менеджмент) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Негосударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Гуманитарный...»

«КУДРЯВЦЕВ АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗВИТИЯ АВТОТРАНСПОРТНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ РЕГИОНА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Тюмень 2015 Диссертационная работа выполнена на кафедре Экономики, организации и управления производством ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет» Научный...»

«Горюнова Наталья Дмитриевна ОРГАНИЗАЦИЯ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА И КОНТРОЛЯ В АВТОНОМНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ специальность 08.00.12 – Бухгалтерский учет, статистика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 201 Диссертация выполнена на кафедре «Бухгалтерский учет, аудит и налогообложение» ФГБОУ ВПО «Государственный университет управления» доктор экономических наук, доцент Научный руководитель: Пономарева Светлана Валерьевна,...»

«Куликова Елена Александровна Управление инновационным развитием отраслей АПК России на основе создания региональных перерабатывающих кластеров Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и сельское хозяйство) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре экономики и управления на предприятиях малого...»

«РАЙНХАРДТ РОМАН ОТМАРОВИЧ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДИПЛОМАТИИ В СТРАНАХ ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА Специальность – 08.00.14 – Мировая экономика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 201 Работа выполнена на кафедре дипломатии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный институт международных отношений (университет) Министерства иностранных дел...»

«ВОЛКОВА Елена Михайловна ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ КОМПАНИИ С СУБЪЕКТАМИ РЫНКА ПРИГОРОДНЫХ ПАССАЖИРСКИХ ПЕРЕВОЗОК Специальность 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (транспорт)» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении...»

«Леонов Сергей Андреевич ОРГАНИЗАЦИОННО – МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В УНИВЕРСИТЕТЕ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (стандартизация и управление качеством продукции) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт – Петербург 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский...»

«Акимкина Дария Александровна ВЛИЯНИЕ ПРЯМЫХ ИНОСТРАННЫХ ИНВЕСТИЦИЙ НА РАЗВИТИЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Специальность 08.00.05 – «Экономика и управление народным хозяйством», специализация: «Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (промышленность)» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Центральном...»

«АТЧАДЕ МИНТОДЕ НИКОДЕМЕ МНОГОМЕРНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БЕДНОСТИ В СТРАНАХ АФРИКИ ЮЖНЕЕ САХАРЫ Специальность 08.00.12 Бухгалтерский учет, статистика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Санкт-Петербургский государственный экономический университет» Научный руководитель доктор экономических наук, профессор...»

«ХАЧИРОВ ИРБЕК ЭЛЬБЕРТОВИЧ Социально-экономический мониторинг муниципальных образований: содержание, инструментарий оценки и позиционирования Специальность 08.00.05. Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук Махачкала – 2015 Диссертационное исследование выполнено в НОУ ВПО «Институт финансов и права» доктор экономических наук, профессор каНаучный руководитель: федры...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.