WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫДЕЛЕННОГО ИЗ РЕЗЕЦИРОВАННЫХ УЧАСТКОВ ЛЕГКИХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ...»

-- [ Страница 3 ] --

3.2. Выявляемость микобактерий туберкулеза и определение их лекарственной чувствительности молекулярно-генетическими методами При исследовании респираторного материала молекулярногенетическими методами, а именно ПЦР в режиме «реального времени» (RealTime PCR), ДНК M. tuberculosis complex была найдена в 32 (19,9% (95% ДИ 14,0%-26,9%)) образцах из 161 (Рис. 3.1). Из 291 образца резецированных участков легких ДНК M. tuberculosis complex была выделена в 285 (97,9% (95% ДИ 95,5%-99,2%)) случаях (Рис. 3.1).

Таким образом, при определении ДНК M. tuberculosis complex в операционном материале молекулярно-генетическими методами достоверно выявляется в 5 раз больше ДНК, чем при исследовании респираторного материала, полученного непосредственно перед оперативным лечением (2=301,5; р0,01).

С помощью метода биочипов удалось определить наличие или отсутствие мутаций ответственных за ЛУ в геноме M. tuberculosis complex, выделенных из респираторного материала, в 12 (7,5% (95% ДИ 3,9%-12,7%)) образцах из 161 (Рис. 3.2). 20 (12,4% (95% ДИ 7,7%-18,5%)) образцов ДНК МБТ из 161 были низко копийными.

Анализ результатов исследования ДНК МБТ, выделенных из респираторного материала, на биочипах показал, что в 1 из 12 (8,3% (95% ДИ 0,2%-38,4%)) образцов ДНК мутации в генах rpoB, katG, inhA, промоторной области ahp-oxyR и gyrA не были обнаружены, в 11 (91,7% (95% ДИ 61,6%случаях выявлялись мутации в указанных генах МБТ (Табл. 3.6). В 8,3% (95% ДИ 0,2%-38,4%) (1 из 12) случаев были обнаружены мутации,

–  –  –

Метод биочипов позволил определить наличие или отсутствие мутаций ответственных за ЛУ в геноме M. tuberculosis complex, полученных из резецированных участков легких, в 279 (95,9% (95% ДИ 92,3%-97,9%)) образцах из 291 (Рис. 3.2).

Анализ устойчивости к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам на биочипах показал, что 69,9% (95% ДИ 64,1%-75,2%) (195 из 279) штаммов имели мутации в генах rpoB, katG, inhA, промоторной области ahp-oxyR и gyrА, 30,1% (95% ДИ 24,8%-35,9%) (84 из 279) - мутаций не имели (Табл. 3.8).

Спектр ЛЧ МБТ, определенный наличием или отсутствием мутаций, представлен в таблице 3.8. Из таблицы видно, что в 30,1% (95% ДИ 24,8%из 279) образцов были обнаружены ЛЧ МБТ. 16,5% (95% ДИ 12,3%-21,4%) (46 из 279) образцов содержали моноустойчивые МБТ, из которых 12,9% (95% ДИ 9,2%-17,4%) (36 из 279) образцов имели мутации устойчивости к изониазиду, 2,5% (95% ДИ 1,0%-5,1%) (7 из 279) – к рифампицину и 1,1% (95% ДИ 0,2%-3,1%) (3 из 279) – к фторхинолонам.

53,4% (95% ДИ 47,4%-59,4%) (149 из 279) образцов содержали МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, причем 43,0% (95% ДИ 37,1%

–  –  –

Мутации устойчивости к изониазиду были обнаружены в 94,9% (95% ДИ 90,8%-97,5%) (185 из 195) случаев от всех мутантных штаммов, к рифампицину – в 80,0% (95% ДИ 73,7%-85,4%) (156 из 195), к фторхинолонам

– в 16,4% (95% ДИ 11,5%-22,4%) (32 из 195) (Табл. 3.9).

–  –  –

Исследование операционного материала методом биочипов имеет статистически достоверно большую диагностическую значимость по сравнению с исследованием респираторного материала, полученного непосредственно перед оперативным лечением (2=353,4; р0,01).

А также, молекулярно-генетические методы позволяют за достаточно короткие сроки (3 дня) выявить ДНК МБТ и определить наличие или отсутствие мутаций, обуславливающих ЛУ, что помогает своевременно назначить пациенту адекватный режим химиотерапии с учетом характера выявленной ЛУ.

По результатам исследования показана возможность использования коммерческих тест-систем «ТБ-Биочип®» и «ТБ-Биочип®-2» (ООО «БиочипИМБ», Россия) для определения ЛЧ МБТ, выделенных из резецированных участков легких.

3.3. Сравнительная оценка бактериологических и молекулярно-генетических методов исследования При сравнении результатов микробиологического и молекулярногенетического методов было показано, что метод ПЦР-РВ оказался чувствительней бактериоскопического на 42,0% (95% ДИ 36,5%-47,6%), так как из 317 образцов с положительными результатами на генетический маркр ДНК МБТ IS6110 бактериоскопически положительными были 184 из 317 (58,0% (95% ДИ 52,4%-63,5%)) и чувствительнее метода посева на плотные питательные среды на 77,0% (95% ДИ 72,0%-81,5%), так как из 317 образцов с положительными результатами на генетический маркр ДНК МБТ IS6110 культуры выросли в 73 образцах (23,0% (95% ДИ 18,5%-28,0%)).

При определении ЛЧ МБТ, выделенных из респираторного материала, методом биочипов было обнаружено в 2,5 раза меньше положительных находок, по сравнению с культуральным методом. Это можно объяснить тем, что не весь материал, исследованный культуральным методом, исследовался методом биочипов и наоборот, так как материала было недостаточно для выполнения обеих технологий и его приходилось исследовать только одним из методов. Двумя методами удалось исследовать 143 образца респираторного материала, полученного от 95 больных.

Результат определения ЛЧ возбудителя туберкулеза, выделенного из респираторного материала, и методом биочипов и методом абсолютных концентраций удалось получить только в 4,9% (95% ДИ 2,0%-9,8%) (7 из 143) случаев. При сопоставлении результатов определения ЛЧ МБТ, выделенных из респираторного материала, к рифампицину и изониазиду методом биочипов и методом абсолютных концентраций, совпадение составило 100,0% (95% ДИ 59,0%-100,0%).

Результат определения ЛЧ возбудителя туберкулеза, выделенного из операционного материала, и методом биочипов и методом абсолютных

–  –  –

- (ПЦР+) + 2 0,7 (0,0003-6,8) + - 226 77,7 (65,7-87,1) + + 63 21,6 (12,4-33,6) 285 65 291 100,0

–  –  –

Результаты сравнительной оценки ЛЧ к рифампицину и изониазиду двумя методами приведены в таблице 3.12. Сравнительное исследование результатов определения ЛЧ к изониазиду при использовании биочипов выявило совпадение ЛЧ с культуральным методом на плотные питательные среды в 88,9% (95% ДИ 78,5%-95,4%) случаев. Результаты, полученные при изучении ЛЧ к рифампицину, совпали на 85,8% (95% ДИ 74,7%-93,3%).

Совпадение результатов ЛЧ МБТ, выделенных из операционного материала, полученных методом биочипов и методом абсолютных концентраций, составило 87,3% (95% ДИ 76,5%-94,4%). Несовпадения результатов определения ЛЧ МБТ составили 12,7% (95% ДИ 5,6%-23,5%) и преимущественно из-за невозможности определения ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций. Методом биочипов было определено больше штаммов МБТ с МЛУ, чем методом абсолютных концентраций на 4,7% (95% ДИ 1,0%-13,2%).

Отличие между показателями ЛЧ, определенными разными методами на наш взгляд может объясняться несколькими причинами:

–  –  –

По результатам исследований был разработан и внедрен в Уральском НИИ фтизиопульмонологии алгоритм бактериологического исследования резецированных участков легких (патент на промышленный образец «Схема проведения исследования резецированных участков легких» № 82727 от 16 августа 2012 г.). Данный алгоритм изображен на Рисунке 3.3.

Суть алгоритма заключается в том, что предложенная схема исследования операционного материала включает в себя параллельное проведение следующих методов исследования: бактериоскопию, посев на плотные питательные среды с последующим определением ЛЧ методом абсолютных концентраций, молекулярно-генетические методы (ПЦР и метод биочипов) и гистологическое исследование с целью верификации диагноза.

–  –  –

Особенностью данного алгоритма является то, что нефиксированный резецированный материал в течение одного часа после операции доставляется в бактериологическую лабораторию, где в стерильных условиях патологоанатом из наиболее крупной туберкулемы или каверны (при наличии распада – из зоны распада) скальпелем вырезает кусочки для культуральных и молекулярно-генетических методов исследования (Рис. 3.4). Оставшийся материал отправляется в лабораторию патоморфологии для проведения гистологического исследования. Все методы исследования проводятся параллельно.

Сочетание бактериоскопии, культурального и молекулярногенетического методов является оптимальным при исследовании операционного материала. Данный алгоритм позволяет ускорить диагностику и повысить эффективность лечения больных туберкулзом лгких после оперативного вмешательства за счет своевременной корректировки химиотерапии.

–  –  –

По результатам исследования показана возможность использования коммерческих тест-систем «ТБ-Биочип®» и «ТБ-Биочип®-2» (ООО «БиочипИМБ», Россия) для определения ЛЧ МБТ, выделенных из резецированных участков легких.

Молекулярно-генетические методы исследования имеют большую разрешающую способность по сравнению с культуральными методами и позволяют выявить микобактерий туберкулеза из резецированных участков легких и установить их лекарственную чувствительность в 4 раза чаще. При сравнении двух методов определения МБТ, выделенных из резецированных участков легких, можно сказать, что по специфичности, то есть по способности выявлять МБТ в диагностическом материале, молекулярногенетический метод высоко коррелирует с традиционным бактериологическим, процент их совпадения составил 87,3% (95% ДИ 76,5%Для изониазида результаты совпали в 88,9% (95% ДИ 78,5%-95,4%) случаев, для рифампицина – в 85,8% (95% ДИ 74,7%-93,3%) случаев. По сравнению с методом люминесцентной бактериоскопии метод ПЦР-РВ на 42,0% (95% ДИ 36,5%-47,6%) оказался более эффективным.

Также применение молекулярно-генетических методов позволяет сократить временные сроки выполнения анализа до 2-3 суток, и как результат своевременно скорректировать режим химиотерапии в послеоперационном периоде лечения пациентов.

Однако культуральные методы исследования позволяют установить жизнеспособность МБТ, оценить их ростовые свойства и определить их ЛЧ к более широкому спектру противотуберкулезных препаратов.

Таким образом, сочетание двух методов (культурального и молекулярно-генетического) является оптимальным при определении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, полученных из операционного материала. Этот принцип отражен в разработанной и внедренной схеме бактериологического исследования резецированных участков легких.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫДЕЛЕННОГО ИЗ

РЕЗЕЦИРОВАННЫХ УЧАСТКОВ ЛЕГКИХ И РЕСПИРАТОРНОГО

МАТЕРИАЛА

4.1. Сравнительный анализ скорости и массивности роста микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного и респираторного материала, полученных на хирургическом этапе лечения больных При сравнительном анализе биологических свойств МБТ, полученных из различного материала, было установлено, что скорость роста МБТ (n=37), выделенных из респираторного материала, составила 59 (15) суток; скорость роста МБТ (n=65), выделенных из операционного материала, составила 56 (17) суток. Максимальный срок роста культур - 88 суток, минимальный – 21 сутки для респираторного и операционного материала. В скорости роста культур МБТ, выделенных из респираторного и операционного материала, статистических различий не найдено (р=0,261).

Вместе с тем, массивность роста культур МБТ, полученных из респираторного и операционного материала статистически различалась (р=0,01). При посеве операционного материала в 40,0% (95% ДИ 28,0%из 65) случаев отмечали умеренный рост, в 36,9% (95% ДИ 25,3%из 65) - обильный, в 23,1% (95% ДИ 13,5%-35,2%) (15 из 65) – скудный (Табл. 4.1). При посеве респираторного материала скудный рост отмечали в 69,4% (95% ДИ 51,8%-83,6%) (26 из 37) случаев, обильный – 19,5% (95% ДИ 8,2%-36,1%) (7 из 37), умеренный – 11,1% (95% ДИ 3,1%из 37). Это, по-видимому, можно объяснить тем, что в операционном материале содержится большее количество МБТ, чем в респираторном материале.

–  –  –

4.2. Сравнительный анализ лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного и респираторного материала, полученных на хирургическом этапе лечения больных Сравнительный анализ лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из операционного и респираторного материала, полученных на хирургическом этапе лечения методом абсолютных концентраций удалось провести у 19 больных.

При сопоставлении результатов определения ЛЧ МБТ из резецированных участков легких (n=19), с результатами ЛЧ МБТ из респираторного материала (n=23), полученных от одних и тех же пациентов (n=19) на хирургическом этапе лечения, методом абсолютных концентраций совпадение составило 100,0%.

У всех 19 больных были выявлены культуры МБТ с лекарственной устойчивостью (табл. 4.2). У 8 (42,1% (95% ДИ 20,2%-66,5%)) пациентов были найдены МБТ с ЛУ к пяти ПТП (изониазиду, рифампицину, этамбутолу,

–  –  –

У 1 (9,1% (95% ДИ 0,2%-41,3%)) из 12 больных и в респираторном и в операционном материале было обнаружено ДНК МБТ не содержащее мутации в генах rpoB, katG, inhA, промоторной области ahp-oxyR и gyrA, в материале 10 (90,9% (95% ДИ 58,7%-99,8%)) больных выявлялись мутации в указанных генах МБТ. В 9,1% (95% ДИ 0,2%-41,3%) (1 из 11) случаев были обнаружены моноустойчивые МБТ, которые имели мутации в гене inhA, отвечающие за ЛУ к изониазиду. Сочетание мутаций в генах, ответственных за МЛУ МБТ, было обнаружено в 81,8% (95% ДИ 48,2%-97,7%) (10 из 11) случаев, причем мутации, ответственные за ЛУ ко всем трем препаратам (рифампицину, изониазиду и фторхинолонам), были найдены в 63,6% (95% ДИ 30,8%-89,1%) (7 из 11) случаев, мутации, обуславливающие ЛУ к рифампицину и изониазиду, были выявлены в 18,2% (95% ДИ 2,3%-51,8%) (2 из 11) случаев.

Таким образом, МБТ, содержащиеся в респираторном материале, полученном на хирургическом этапе лечения, и операционном материале, по спектру ЛЧ идентичны.

У 7 больных удалось сравнить результаты определения ЛЧ МБТ, выделенных из резецированного материала и респираторного материала, полученного перед операцией, двумя методами (методом абсолютных концентраций и методом биочипов). Данные о ЛЧ МБТ, выделенных из различного материала на хирургическом этапе лечения, совпали. Однако проведенное исследование показало, что на этапе хирургического лечения больных выявляемость МБТ из респираторного материала и соответственно определение их ЛЧ низки. Считаем, что не целесообразно использование всего спектра современных методов лабораторной диагностики в предоперационном этапе лечения.

4.3. Генотипирование микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного и респираторного материала, полученных на хирургическом этапе лечения больных Для подтверждения идентичности генотипов МБТ, выделенных непосредственно перед оперативным вмешательством из респираторного материала, с генотипами МБТ, полученных из очага туберкулезного поражения, было проведено VNTR-генотипирование культур МБТ из респираторного и операционного материала.

Исследовано 18 изолятов M. tuberculosis, полученных от 7 больных (7 изолятов выделенных из операционного материала и 11 изолятов, выделенных из мокроты и/или ПВБ этих же пациентов). По результатам исследования все изученные изоляты M. tuberculosis отнесены к группе Beijing (100%) и разделены на 5 кластеров, которые имели следующие VNTR-профили по

MIRU10, MIRU26, MIRU31, Mtub21, ETRA, QUB26, QUB11b:

3755476 (2 пациента), 3755486 (2), 3455466 (1), 3755466 (1), 3555486 (1).

При сравнении генотипов микобактерий операционного материала с генотипами микобактерий респираторного материала различий обнаружено не было. У всех пациентов был выявлен один генотип микобактерий.

Таким образом, генотипы микобактерий туберкулеза, выделенных при исследовании резектатов легких, по 7 локусам были идентичны генотипам микобактерий туберкулеза, полученных при исследовании респираторного материала.

4.4. Сравнительный анализ лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного и респираторного материала, полученного на терапевтическом этапе лечения больных Для изучения особенностей лекарственной чувствительности МБТ больные по данным ретроспективного анализа историй болезни были разделены на две группы. I-ая группа включала 168 (57,7% (95% ДИ 51,8%больных без бактериовыделения, то есть лекарственная чувствительность МБТ на этапе терапевтического лечения этих больных не была установлена. II-ая группа была представлена 123 (42,3% (95%ДИ 36,6%больными с бактериовыделением, лекарственная чувствительность МБТ этих больных была известна на этапе терапевтического лечения.

У пациентов I-ой группы исследование резектатов легких молекулярногенетическими методами позволило определить ЛЧ возбудителя туберкулеза у 95,8% (95% ДИ 91,6%-98,3%) (161 из 168) больных (Табл. 4.4). В 41,0% (95% ДИ 33,3%-49,0%) (66 из 161) случаев были выявлены лекарственно чувствительные МБТ. Моноустойчивые МБТ были обнаружены в 13,0% (95% ДИ 8,2%-19,2%) (21 из 161) случаев, из которых устойчивость к изониазиду была определена в 9,3% (95% ДИ 5,3%-14,9%) (15 из 161) случаев, к рифампицину – в 2,5% (95% ДИ 0,7%-6,3%) (4 из 161), а к фторхинолонам – в 1,2% (95% ДИ 0,1%-4,4%) (2 из 161). Множественная лекарственная устойчивость МБТ была обнаружена у 46,0% (95% ДИ 38,1%-54,0%) (74 из

161) пациентов, из которых в 6,8% (95% ДИ 3,4%-11,9%) (11 из 161) были МБТ с сочетанными мутациями устойчивости к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам.

–  –  –

У пациентов II-ой группы результаты ЛЧ возбудителя туберкулеза, выделенного из операционного материала, методом биочипов удалось определить в 95,9% (95% ДИ 90,7%-98,6%) (118 из 123) случаев (Табл. 4.5).

Лекарственно чувствительные МБТ были получены в 15,2% (95% ДИ 9,3%из 118) случаев. МБТ с лекарственной устойчивостью к одному препарату найдены в 21,2% (95% ДИ 14,2%-29,7%) (25 из 118) случаев, из которых лекарственная устойчивость к изониазиду определена в 17,8% (95% ДИ 11,4%-25,9%) (21 из 118) случаев, к рифампицину – в 2,6% (95% ДИ 0,6%из 118), к фторхинолонам – в 0,8% (95% ДИ 0,02%-4,6%) (1 из 118).

Множественно лекарственно устойчивые МБТ были обнаружены в 63,6% (95% ДИ 54,2%-72,3%) (75 из 118) случаев, из которых в 15,2% (95% ДИ 9,3%из 118) случаев были сочетанные мутации устойчивости к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам.

–  –  –

На рисунке 4.1 представлены обобщенные результаты молекулярногенетического определения лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из операционного материала, у разных групп больных. Таким образом, у обеих групп больных преобладали МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

Данные о лекарственной чувствительности МБТ, полученных из респираторного материала на этапе терапевтического лечения и из операционного материала совпадают в 58,5% (95% ДИ 49,0%-67,5%) (69 из

118) случаев. У 41,5% (95% ДИ 32,5%-50,9%) (49 из 118) больных спектр лекарственной чувствительности МБТ, полученных из операционного материала, отличается от спектра лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из респираторного материала на этапе терапевтического лечения.

В 34,7% (95% ДИ 26,2%-44,0%) (41 из 118) случаев на этапе терапевтического лечения были выявлены лекарственно чувствительные МБТ, тогда как при исследовании операционного материала этих же больных обнаружены МБТ с лекарственной устойчивостью. У остальных 6,8% (95% ДИ 3,0%-12,9%) (8 из 118) больных на этапе терапевтического лечения были выявлены МБТ с лекарственной устойчивостью, однако из операционного материала на этапе хирургического лечения обнаружены лекарственно чувствительные МБТ.

46,0 54.8 63.6 13,0 17.1 21.2 41,0 28.1 15.2 %

–  –  –

Рисунок 4.1 Результаты молекулярно-генетического определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала, у разных групп больных МБТ, выделенные из операционного материала, имели мутации устойчивости к изониазиду в 51,8% (95% ДИ 38,0%-65,4%) (29 из 56) случаев, к рифампицину – в 28,6% (95% ДИ 17,3%-42,2%) (16 из 56), мутации устойчивости к изониазиду не были обнаружены в 5,3% (95% ДИ 1,1%-14,8%) (3 из 56) случаев, к рифампицину – в 14,3% (95% ДИ 6,4%-26,2%) (8 из 56) по сравнению с МБТ, полученными из респираторного материала (Табл.

4.6). То есть, несовпадение результатов определения ЛЧ МБТ к изониазиду составило

–  –  –

При сравнительном анализе клинически значимых биологических свойств микобактерий туберкулеза, полученных из респираторного материала и резецированных участков легких, статистические различия в скорости роста культур микобактерий туберкулеза не найдены (р=0,261). Вместе с тем, массивность роста культур МБТ, полученных из респираторного и операционного материала статистически различалась (р=0,01). Это, объясняется тем, что в операционном материале содержится большее количество МБТ, чем в респираторном материале.

При сопоставлении результатов определения ЛЧ МБТ из резецированных участков легких, с результатами определения ЛЧ МБТ из респираторного материала, полученных от одних и тех же пациентов на хирургическом этапе лечения, и методом абсолютных концентраций и методом биочипов совпадение составило 100,0%.

Генотипы микобактерий туберкулеза, выделенных при исследовании резектатов легких, по 7 локусам были идентичны генотипам микобактерий туберкулеза, полученных при исследовании респираторного материала.

В результате проведенного исследования установлено, что больше, чем у половины (57,7% (95% ДИ 51,8%-63,4%)) больных при поступлении на хирургический этап лечения в клинику Уральского НИИ фтизиопульмонологии отсутствуют данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. При исследовании резецированных участков легких молекулярно-генетическими методами удалось выявить микобактерии туберкулеза в 95,8% (95% ДИ 91,6%-98,3%) случаев и определить наличие микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в 46,0% (95% ДИ 38,1%-54,0%) случаев у данной группы пациентов.

У бактериовыделителей при сопоставлении данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала и из респираторного материала, полученного на этапе терапевтического лечения, установлено, что у 41,5% (95% ДИ 32,5%-50,9%) больных изменился спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в сторону нарастания последней.

Резецированные участки легких являются информативным материалом, позволяющим получить сведения о возбудителе туберкулеза непосредственно из очага туберкулезного поражения на момент хирургического вмешательства.

Таким образом, для адекватного и своевременного назначения режимов химиотерапии в послеоперационном периоде лечения больных с туберкулезом легких необходимо исследовать ЛЧ МБТ, выделенных из резецированных участков легких.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ МУТАЦИЙ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА

ЛЕКАРСТВЕННУЮ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ

ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РЕЗЕЦИРОВАННЫХ УЧАСТКОВ

ЛЕГКИХ

Важным преимуществом метода биочипов является то, что он позволяет не только определить наличие или отсутствие мутации, но и охарактеризовать их. В данной главе представлен анализ вариантов мутаций, ответственных за лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, выделенных из резецированных участков легких, выявленных методом биочипов.

При исследовании 285 образцов изолятов МБТ, выделенных из резецированных участков легких, методом биочипов наличие либо отсутствие мутаций, обуславливающих лекарственную устойчивость к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам, удалось определить в 279 (97,9% (95% ДИ 95,5%-99,2%)) образцах. В остальных 6 (2,1% (95% ДИ 0,8%-4,5%)) образцах количества ДНК МБТ было недостаточно для определения отсутствия или наличия мутаций.

Анализ результатов исследования ДНК МБТ, выделенных из резецированных участков легких, на биочипах показал, что в 84 (30,1% (95% ДИ 24,8%-35,9%)) из 279 образцов МБТ мутации в генах rpoB, katG, inhA, промоторной области ahp-oxyR и gyrА не были обнаружены, тогда как в 195 (69,9% (95% ДИ 64,1%-75,2%)) образцах выявлялись мутаций в указанных генах МБТ, причем сочетание мутаций в генах, ответственных за МЛУ МБТ, было в 149 (53,4% (95% ДИ 47,4%-59,4%)) случаях (Табл. 3.8).

С помощью биочипов был выявлен широкий спектр мутаций в генах M.

tuberculosis, связанных с ЛУ к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам.

Частота встречаемости мутаций в генах rpoB, katG, inhA, промоторной области ahpС-oxyR и gyrА представлена графически на Рисунке 5.1.

–  –  –

Рисунок 5.1 Частота встречаемости (%) мутаций, ответственных лекарственную устойчивость к a) рифампицину, b) изониазиду,

c) фторхинолонам, у микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала Как видно из таблицы 5.1, спектр мутаций в геноме МБТ, выделенных из операционного материала, представлен 14 типами мутаций, ответственными за ЛУ к рифампицину, 9 – к изониазиду и 9 – к фторхинолонам.

Мутации в гене rpoB, обуславливающие ЛУ МБТ к рифампицину, встретились в 57,6% (95% ДИ 51,6%-63,5%) (161 из 279) образцов ДНК МБТ, выделенных из резецированных участков легких (Табл. 5.1). Анализ спектра мутаций по данному гену показал, что преимущественно определялась мутация в 531 кодоне с заменой серина на лейцин (Ser-Leu). Были зарегистрированы сигналы в этой позиции в 127 образцах ДНК из 279 образцов, что составило 45,5% (95% ДИ 39,6%-51,5%). Мутация в 526 кодоне с заменой гистидина на лейцин (His-Leu) обнаружена в 1,8% (95% ДИ 0,6%из 279) случаев, по 1,4% (95% ДИ 0,4%-3,6%) (4 из 279) случаев пришлось на замены метионина на изолейцин (Met-Ile) в 515 кодоне, гистидина на аспарагин (His-Asn) в 526 кодоне и серина на цистейн (SerCys) в 531 кодоне гена rpoB. В 3-х случаях (1,1% (95% ДИ 0,2%-3,1%)) была найдена замена аспарагиновой кислоты на тирозин (Asp-Tyr). По 0,7% (95% ДИ 0,1%-2,5%) (2 из 279) случаев пришлось на замены лейцина на пролин (Leu-Pro) в 533 кодоне, аспарагиновой кислоты на валин (Asp-Val) в 516 кодоне, гистидина на цистеин (His-Cys) и гистидина на тирозин (His-Tyr) в 526 кодоне, лейцина на пролин (Leu-Pro) в 511 кодоне и серина на триптофан (Ser-Trp) в 531 кодоне. Единичными случаями представлены замены гистидина на аспарагиновую кислоту (His-Asp) в 526 кодоне и серина на глутамин (Ser-Gln) в 531 кодоне, на которые пришлось по 0,4% (95% ДИ 0,01%-2,1%) (1 из 279) случаев.

Интересно заметить, что замена аспарагиновой кислоты на тирозин (Asp-Tyr) в 516 кодоне в 100,0% (3 из 3) случаев, а также замены аспарагиновой кислоты на валин (Asp-Val) в 516 кодоне и гистидина на цистеин (His-Cys) в 526 кодоне в 50,0% (1 из 2) случаев не выявлялись

–  –  –

При определении мутаций в генах, ответственных за лекарственную устойчивость МБТ к изониазиду, были выявлены сигналы в 76,5% (95% ДИ 71,1%-81,3%) образцов ДНК МБТ, выделенных из операционного материала (213 из 279) (Табл. 5.1). Как видно из таблицы, более половины (63,1% (95% ДИ 57,1%-68,8%)) детектированных мутаций в генах katG, inhA и ahpС приходилось на 315 кодон гена katG (176 из 279), причм в этом кодоне преобладала аминокислотная замена серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 62,7% (95% ДИ 56,7%-68,4%) (175 из 279) случаев, в 0,4% (95% ДИ 0,01%-2,1%) (1 из 279) случаев была обнаружена замена серина на глицин (Ser-Gly). В гене inhA были выявлены точечные мутации в 11,9% (95% ДИ 8,3%-16,3%) (33 из

279) образцов в положениях -8, -15 и -16 относительно сайта инициации трансляции. Из них 9,3% (95% ДИ 6,2%-13,3%) (26 из 279) образцов имели замену цитозина на тимин (С-T) в 15 положении, по 1,1% (95% ДИ 0,2%из 279) образцов содержали точечные замены цитозина на гуанин (СG) в 16 положении и тимина на аденин (T-A) в 8 положении, у остальных 0,4% (95% ДИ 0,01%-2,1%) (1 из 279) образцов была обнаружена замена тимина на гуанин (Т-G) в 8 положении. У 1,5% (95% ДИ 0,4%-3,7%) (4 из

279) образцов были выявлены точечные нуклеотидные замены в промоторной области генов ahpС-oxyR в положениях -6, -10 и -12 относительно сайта инициации трансляции. 0,7% (95% ДИ 0,1%-2,5%) (2 из 279) из них имели точечную замену цитозина на тимин (С-T) в 10 положении и по 0,4% (95% ДИ 0,01%-2,1%) (1 из 279) образцов пришлось на замену гуанина на аденин (G-A) в 6 положении и цитозина на тимин (C-T) в 12 положении промоторной области генов ahpС-oxyR.

Мутации в гене gyrA, обуславливающие ЛУ МБТ к фторхинолонам, определили в 11,9% (95% ДИ 8,3%-16,3%) (33 из 279) образцов ДНК МБТ, выделенных из резецированных участков легких (Табл. 5.1). В гене gyrA доминировали мутации в 94 и 90 кодонах, составившие 6,1% (95% ДИ 3,6%из 279) и 3,6% (95% ДИ 1,7%-6,5%) (10 из 279) случаев соответственно. Мутация в 90 кодоне с заменой алинина на валин (Ala-Val) обнаружена в 3,6% (95% ДИ 1,7%-6,5%) (10 из 279) случаев, на замену аспартата на глицин (Asp-Gly) и аспартата на аланин (Asp-Ala) в 94 кодоне приходится 2,5% (95% ДИ 1,0%-5,1%) (7 из 279) и 1,8% (95% ДИ 0,6%-4,1%) (5 из 279) случаев соответственно. В 1,4% (95% ДИ 0,4%-3,6%) (4 из 279) случаев была найдена замена серина на пролин (Ser-Pro) в 91 кодоне, по 0,7% (95% ДИ 0,1%-2,5%) (2 из 279) случаев пришлось на замены аспартата на аспарагин (Asp-Asn) и аспартата на тирозин (Asp-Tyr) в 94 кодоне.

Единичными случаями представлены аминокислотные замены аспартата на гистидин (Asp-His) в 94 кодоне, серина на треонин (Ser-Thr Ser-Gln) в 95 кодоне и делеция (Ser_b) в 91 кодоне, на которые пришлось по 0,4% (95% ДИ 0,01%-2,1%) (1 из 279) случаев.

Сочетание мутаций в генах, ответственных за устойчивость МБТ к комбинации изониазида и рифампицина, было получено в 123 (44,1% (95% ДИ 38,2%-50,1%)) случаях из 279 и графически изображено на Рисунке 5.2.

–  –  –

Рисунок 5.2 Сочетание типов мутаций, ответственных за лекарственную устойчивость к рифампицину и изониазиду, в генах микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала Разнообразие сочетания мутаций (19 типов) для МЛУ-штаммов представлено в Таблице 5.

2. Наиболее распространенный тип сочетания мутаций имели 89 (72,4% (95% ДИ 63,6%-80,1%)) штаммов: замены серина на лейцин в 531 кодоне гена rpoB (Ser-Leu) и серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG. Семь изолятов (5,8% (95% ДИ 2,4%-11,5%)) имели тройную мутацию с заменами серина на лейцин в 531 кодоне гена rpoB (SerLeu), серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG и цитозина на тимин (С-Т) в -15 положении гена inhA. По 3 (2,4% (95% ДИ 0,5%-6,9%)) образца пришлось на следующие сочетания мутаций: замены аспартата на тирозин (Asp-Tyr) в 516 кодоне гена rpoB и серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG; замены гистидина на аспарагин (His-Asn) в 526 кодоне гена rpoB и серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG; замены серина на лейцин в 531 кодоне гена rpoB (Ser-Leu), серина на треонин (SerThr(1)) в 315 кодоне гена katG и цитозина на гуанин (С-G) в -16 положении гена inhA, а так же замены серина на цистеин в 531 кодоне гена rpoB (SerCys), серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG и цитозина на тимин (С-Т) в -15 положении гена inhA. По 2 (2,4% (95% ДИ 0,5%-6,9%)) образца пришлось на такие сочетания мутаций как замены гистидина на лейцин (His-Leu) в 526 кодоне гена rpoB, серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG и цитозина на тимин (С-Т) в -15 положении гена inhA, а также замены аспартата на валин (Asp-Val) в 516 кодоне гена rpoB, серина на треонин (Ser-Thr(1)) в 315 кодоне гена katG и цитозина на тимин (С-Т) в -15 положении гена inhA. Остальные типы сочетаний мутаций представлены единичными случаями. Обращает на себя внимание факт, что у изолятов МБТ с признаками МЛУ в 100,0% случаев отмечалось наличие мутации в гене katG, в 17,1% (95% ДИ 10,9%-24,9%) (21 из 123) изолятов МБТ обнаруживалась мутация в гене inhA.

–  –  –

Рисунок 5.3 Сочетание типов мутаций, ответственных за лекарственную устойчивость к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам, в генах микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала Следует отметить, что среди исследованных изолятов МБТ, отнесенных к ЛУ (n=195), не было ни одного, имеющего мутации устойчивости одновременно во всех 5 возможных генах; в 4 генах мутации имели место в 2,6% (95% ДИ 0,9%-5,9%) случаев (5 из 195), в 3 генах – 24,6% (95% ДИ 18,7%-31,3%) (48 из 195), в 2 генах – 53,3% (95% ДИ 46,0%-60,5%) (104 из 195), в 1 гене – 19,5% (95% ДИ 14,2%-25,8%) (38 из 195).

Изолятов МБТ с сочетанными мутациями в одном гене было 3,1% (95% ДИ 1,2%-6,6%) (6 из 195).

Резюме

Анализ операционного материала на биочипах выявил широкий спектр мутаций в генах M. tuberculosis, связанных с лекарственной устойчивостью к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам, и продемонстрировал преобладание мутаций в 531 кодоне гена rpoB (Ser-Leu) в 45,5% (95% ДИ 39,6%-51,5%) и 315 кодоне гена katG (Ser-Thr(1)) в 62,7% (95% ДИ 56,7%случаев. В гене gyrA преобладают мутации в 90 кодоне в 3,6% (95% ДИ 1,7%-6,5%) случаев (Ala-Val) и в 94 кодоне в 2,5% (95% ДИ 1,0%-5,1%) (Asp-Gly) случаев. Остальные мутации представлены единичными случаями.

Анализ данных о выявленных мутациях и их сочетаниях в генах показал широкое распространение штаммов МБТ с МЛУ с комбинированными мутациями Ser531-Leu (в гене rpoB) и Ser315-Thr(1) (в гене katG), обладающими высокой устойчивостью как к рифампицину, так и к изониазиду в 72,4% (95% ДИ 63,6%-80,1%) случаев. Также было выявлено сочетание этих же мутаций с мутациями Asp94-Gly, Ala90-Val, Asp94-Ala (в гене gyrA), ответственными за ЛУ к фторхинолонам в 19,4% (95% ДИ 7,5%-37,5%), 16,1% (95% ДИ 5,4%-33,7%), 16,1% (95% ДИ 5,4%-33,7%) случаев соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения во всем мире. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам приобрела в последнее время глобальное значение [Friedman L.N., 2001;

Туберкулез в РФ 2007 г., 2008; Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в РФ, 2012]. Запоздалая диагностика лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к изониазиду может привести к ускоренному развитию устойчивости и к другим ранее действенным лекарственным препаратам, прежде всего к рифампицину.

Бактериологические методы выявления лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза требуют длительного периода времени (до трх месяцев), и клиницист - фтизиатр получает сведения о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза практически к моменту завершения интенсивной фазы лечения. Также у значительного числа пациентов на этапах терапевтического лечения получить сведения о лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза к противотуберкулзным препаратам невозможно в силу ограниченности и олигобактериальности процесса. Изучение резецированного участка легкого дает наиболее полные сведения об особенностях процесса, возбудителе заболевания и его чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

В связи с этим нам представляется важным оценить роль культуральных и молекулярно-генетических методов выявления микобактерий туберкулеза и определения их лекарственной чувствительности при изучении резецированных участков легких. Для этого было проведено исследование патологического материала (операционного материала, мокроты, промывных вод бронхов), полученного от 291 больного, находящегося на хирургическом этапе лечения туберкулеза легких в период с 01.01.2010 г. по 01.06.2011г.

По результатам данного исследования показана возможность использования коммерческих тест-систем «ТБ-Биочип®» и «ТБ-Биочип®-2»

(ООО «Биочип-ИМБ», Россия) для определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из резецированных участков легких.

При сравнении результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из резецированных участков легких, на биочипах с результатами, полученными методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена, можно сказать, что по способности выявлять микобактерии туберкулеза в диагностическом материале молекулярно-генетический метод высоко коррелирует с традиционным бактериологическим и процент их совпадения составил 87,3% (95% ДИ 76,5%-94,4%). Для изониазида результаты совпали в 88,9% (95% ДИ 78,5%-95,4%) случаев, для рифампицина – в 85,8% (95% ДИ 74,7%-93,3%) случаев. Подобные результаты были получены ранее Скотниковой О.И. с соавт., которая показала, что результаты определения лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, выделенного из мокроты, к рифампицину и изониазиду на биочипах совпадали с методом абсолютных концентраций в 88,8% случаев [83].

Несовпадение результатов определения лекарственной чувствительности, полученных различными методами, авторы объясняют тем, что не все возможные мутации, ответственные за устойчивость, можно определить с помощью биочипов; не все мутации имеют фенотипическое проявление при культивировании штаммов на плотной питательной среде, также в образцах материала может находиться смешанная популяция, включающая как устойчивые, так и чувствительные микобактерии туберкулеза.

Молекулярно-генетические методы при исследовании операционного материала имеют достоверно большую разрешающую способность по сравнению с культуральными методами (2= 325,5; р0,01) и позволяют выявить микобактерии туберкулеза из резецированных участков легких и установить их лекарственную чувствительность в 4 раза чаще. Однако при исследовании респираторного материала, полученного на этапе хирургического лечения, разрешающая способность молекулярногенетических и культуральных методов достоверно не отличается ( 2= 0,068;

р=0,79).

Вместе с тем, применение молекулярно-генетических методов позволяет сократить временные сроки выполнения анализа до 2-3 суток и, как результат, своевременно скорректировать режим химиотерапии больных туберкулезом на основании исследования резецированных участков легких.

Культуральные методы исследования позволяют установить жизнеспособность микобактерий туберкулеза, оценить их ростовые свойства и определить их лекарственную чувствительность к более широкому спектру противотуберкулезных препаратов.

Важно отметить, что использование методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий (ПЦР), допускается в России как дополнительный метод ускоренной дифференциальной диагностики туберкулеза при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов [46, 72].

Таким образом, параллельное проведение двух методов (культурального и молекулярно-генетического) является оптимальным при определении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, полученных из операционного материала. Этот принцип отражен в разработанной и внедренной схеме бактериологического исследования резецированных участков легких (Рис. 3.3). Данный алгоритм позволяет ускорить диагностику и повысить эффективность лечения больных туберкулзом лгких после оперативного вмешательства за счет своевременной корректировки химиотерапии в послеоперационном периоде лечения пациентов.

На наш взгляд, дальнейшие направления исследований должны быть сосредоточены на изучении мутаций лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам и разработке новых молекулярногенетических тест-систем для определения этих мутаций.

При сравнительном анализе клинически значимых биологических свойств микобактерий туберкулеза, полученных из респираторного материала и резецированных участков легких, статистические различия в скорости роста культур микобактерий туберкулеза не найдены (р=0,261). Вместе с тем, массивность роста культур микобактерий туберкулеза, полученных из респираторного и операционного материала статистически различалась (р=0,01). Это, объясняется тем, что в операционном материале содержится большее количество микобактерий туберкулеза, чем в респираторном материале.

При сопоставлении результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза из резецированных участков легких с результатами определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза из респираторного материала, полученных от одних и тех же пациентов на хирургическом этапе лечения, и методом абсолютных концентраций и методом биочипов совпадение составило 100,0%.

Полученные результаты показывают, что генотипы микобактерий туберкулеза, выделенных при исследовании резектатов легких, по 7 локусам были идентичны генотипам микобактерий туберкулеза, полученных при исследовании респираторного материала на терапевтическом этапе лечения.

Для изучения особенностей лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, полученных из респираторного материала на терапевтическом этапе лечения больных, был проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации прооперированных больных.

Больные по данным анализа историй болезни были разделены на две группы.

Первая группа включала 168 (57,7% (95%ДИ 51,8%-63,4%)) больных без бактериовыделения, то есть лекарственная чувствительность микобактерий туберкулеза у них не была установлена. Вторая группа была представлена 123 (42,3% (95%ДИ больными с бактериовыделением, 36,6%-48,2%)) лекарственная чувствительность микобактерий туберкулеза этих больных была известна на этапе терапевтического лечения (до хирургического вмешательства).

В результате проведенного исследования установлено, что больше, чем у половины (57,7% (95% ДИ 51,8%-63,4%)) больных при поступлении на хирургический этап лечения в клинику Уральского НИИ фтизиопульмонологии отсутствуют данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. При исследовании резецированных участков легких молекулярно-генетическими методами удалось выявить микобактерии туберкулеза в 95,8% (95% ДИ 91,6%-98,3%) случаев и определить наличие микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в 46,0% (95% ДИ 38,1%-54,0%) случаев у данной группы пациентов.

У бактериовыделителей при сопоставлении данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала и из респираторного материала, полученного на этапе терапевтического лечения, установлено, что у 41,5% (95% ДИ 32,5%-50,9%) больных изменился спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в сторону нарастания последней.

Анализ спектра мутаций в генах rpoB, katG, inhA, ahpC микобактерий туберкулеза, выделенных из резецированных участков легких, на биочипах выявил 32 варианта мутаций в этих генах (Табл. 5.1), связанных с лекарственной устойчивостью к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам, и продемонстрировал преобладание мутаций в 531 кодоне гена rpoB (SerLeu) в 45,5% (95% ДИ 39,6%-51,5%) и 315 кодоне гена katG (Ser-Thr(1)) в 62,7% (95% ДИ 56,7%-68,4%) случаев. В гене gyrA преобладают мутации в 90 кодоне в 3,6% (95% ДИ 1,7%-6,5%) случаев (Ala-Val) и в 94 кодоне в 2,5% (95% ДИ 1,0%-5,1%) (Asp-Gly) случаев. Остальные мутации представлены единичными случаями.

Анализ выявленных мутаций и их сочетаний в генах показал широкое распространение множественно лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза с комбинированной мутацией Ser531-Leu (в гене rpoB) и Ser315-Thr (в гене katG), обладающее высокой устойчивостью как к рифампицину, так и к изониазиду в 72,4% (95% ДИ 63,6%-80,1%) случаев.

Также было выявлено сочетание этих же мутаций с мутациями Asp94-Gly, Ala90-Val, Asp94-Ala (в гене gyrA), ответственными за ЛУ к фторхинолонам в 19,4% (95% ДИ 7,5%-37,5%), 16,1% (95% ДИ 5,4%-33,7%), 16,1% (95% ДИ 5,4%-33,7%) случаев соответственно.

В работах некоторых исследователей, изучавших мутации в генах устойчивых к противотуберкулезным препаратам микобактерий туберкулеза, выделенных из мокроты, также было показано большое разнообразие вариантов мутаций. Всеми группами было показано преобладание микобактерий туберкулеза с мутациями в 315 кодоне гена katG [6, 24, 83, 99].

Однако распространение штаммов с мутациями в гене rpoB зависело от региона обследования. Так, Шемякин И.Г. с соавт. при анализе устойчивых к рифампицину штаммов микобактерий туберкулеза, выделенных от больных в Приволжском и Центральном округах показал, что устойчивость к рифампицину в 87,4% случаев детерминирована мутациями в 516, 526, 531 кодонах гена, причм наиболее часто встречалась мутация в 516 кодоне rpoB (74,5%), Скотникова О.И. с соавт. продемонстрировали преобладание микобактерий туберкулеза с мутациями в 531 кодоне гена rpoB (от 47,8% в Саратове до 93,3% в Алматы).

По литературным данным [111, 225] известно, что аминокислотные замены в кодонах 531, 526 и 513 гена приводят к rpoB рифампицинрезистентности высокого уровня. Мутации в кодонах 516 и 511 сопровождаются низким уровнем устойчивости к рифампицину. Таким образом, анализ выявляемых мутаций позволит спрогнозировать степень устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам и назначить адекватный режим химиотерапии. Это может стать перспективным направлением дальнейшего исследования.

Наконец, из полученных результатов очевидно, что резецированные участки легких являются информативным материалом, позволяющим получить достоверные сведения о возбудителе туберкулеза непосредственно из очага туберкулезного поражения для своевременного назначения адекватного режима химиотерапии в послеоперационном периоде лечения больных туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Молекулярно-генетическое исследование резецированных участков легких имеет большую диагностическую ценность при выявлении микобактерий туберкулеза и определении их лекарственной чувствительности по сравнению с культуральными методами.

2. Совпадение результатов исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из резектатов легких, культуральными и молекулярно-генетическими методами составило 87,3% (95% ДИ 76,5%-94,4%).

3. Генотипы микобактерий туберкулеза, выделенных при исследовании резектатов легких, идентичны генотипам микобактерий туберкулеза, полученных при исследовании респираторного материала, полученного непосредственно перед оперативным вмешательством.

4. Исследование операционного материала с помощью биочипов выявил широкий спектр мутаций в генах M. tuberculosis, связанных с лекарственной устойчивостью к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам, и продемонстрировал преобладание мутаций в 531 кодоне гена rpoB (Ser-Leu) в 45,5% (95% ДИ 39,6%-51,5%) случаев, 315 кодоне гена katG (Ser-Thr(1)) в 62,7% (95% ДИ 56,7%-68,4%) и 90 и 94 кодонах гена gyrA в 3,6% (95% ДИ 1,7%-6,5%) (Ala-Val) и в 2,5% (95% ДИ 1,0%-5,1%) случаев (Asp-Gly) соответственно.

5. В результате проведенного исследования установлено, что больше, чем у половины (57,7% (95% ДИ 51,8%-63,4%)) больных при поступлении на хирургический этап лечения в клинику Уральского НИИ фтизиопульмонологии отсутствуют данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. При исследовании резецированных участков легких молекулярно-генетическими методами удалось выявить микобактерии туберкулеза в 95,8% (95% ДИ 91,6%-98,3%) случаев и определить наличие микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в 46,0% (95% ДИ 38,1%-54,0%) случаев у данной группы пациентов.

6. У бактериовыделителей при сопоставлении данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из операционного материала и из респираторного материала, полученного на этапе терапевтического лечения, установлено, что у 41,5% (95% ДИ 32,5%-50,9%) больных изменился спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в сторону нарастания последней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На хирургическом этапе лечения пациентов необходимо проводить бактериологическое исследование резецированных участков легких для получения объективной информации о возбудителе туберкулеза и спектре его лекарственной устойчивости на момент оперативного вмешательства.

2. Разработанный алгоритм бактериологического исследования резецированных участков легких больных, оперированных по поводу туберкулеза, может быть рекомендован для практического применения в противотуберкулезных учреждениях.

3. Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе в ходе первичной и постдипломной подготовки врачей-фтизиатров и бактериологов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Похожие работы:

«» Кравченко Виктор Михайлович Дирофиляриоз плотоядных в северо-западном регионе Кавказа (эпизоотическая ситуация, патогенез, патоморфологическая характеристика) 03.02.11 – паразитология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: Карташев Владимир Васильевич доктор медицинских наук,...»

«УШАКОВА ЯНА ВЛАДИМИРОВНА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ДНК-МАРКИРОВАНИЯ В СЕЛЕКЦИОННО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЯБЛОНИ Специальность 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических...»

«Шемякина Анна Викторовна БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РОДА BETULA L. 03.02.14 – Биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Колесникова Р.Д. Хабаровск – 20 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1.1 Общие...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«САФИНА ЛЕЙСЭН ФАРИТОВНА Анафилактический шок на ужаления перепончатокрылыми насекомыми (частота встречаемости, иммунодиагностика, прогнозирование) 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 637.54.087.73 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ШАРИПОВА АЛЬФИЯ ФАРИТОВНА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЯСНЫЕ КАЧЕСТВА ЦЫПЛЯТ-БРОЙЛЕРОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ КОРМОВОЙ ДОБАВКИ «ВЕТОСПОРИН-АКТИВ» 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук...»

«Петренко Дмитрий Владимирович Влияние производства фосфорных удобрений на содержание стронция в ландшафтах Специальность 03.02.08 экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Белюченко Иван Степанович Москва – 2014 г. Содержание Введение Глава 1.Состояние изученности вопроса и цель работы 1.1 Экологическая...»

«МАКСИМОВА Юлия Геннадьевна ГЕТЕРОГЕННЫЕ БИОКАТАЛИЗАТОРЫ НА ОСНОВЕ КЛЕТОК НИТРИЛГИДРОЛИЗУЮЩИХ БАКТЕРИЙ И ИХ ФЕРМЕНТОВ ДЛЯ ТРАНСФОРМАЦИИ НИТРИЛОВ И АМИДОВ КАРБОНОВЫХ КИСЛОТ 03.02.03 Микробиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: чл.-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук...»

«ТОМОШЕВИЧ Мария Анатольевна ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОКОМПЛЕКСОВ ДРЕВЕСНЫХ РАСТЕНИЙ ПРИ ИНТРОДУКЦИИ В СИБИРИ 03.02.01 – «Ботаника» 03.02.08 – «Экология» Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: д.б.н., академик РАН Коропачинский И.Ю. Новосибирск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ: ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. АНАЛИЗ...»

«ВАСИЛЬЕВА ИРИНА ОЛЕГОВНА РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ МЯСНОГО ПРОДУКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО КОМПОЗИТА НА ОСНОВЕ МОДИФИЦИРОВАННОГО КОЛЛАГЕНА И МИНОРНОГО НУТРИЕНТА 05.18.04 – Технология мясных, молочных и рыбных продуктов и холодильных производств 05.18.07 – Биотехнология пищевых продуктов и биологических...»

«САМБУУ Анна Доржуевна СУКЦЕССИИ РАСТИТЕЛЬНЫХ СООБЩЕСТВ В ТРАВЯНЫХ ЭКОСИСТЕМАХ ТУВЫ 03.02.01 – «Ботаника» 03.02.08 – «Экология» Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант – доктор биологических наук, профессор А.А. Титлянова Кызыл – 2014 СОДЕРЖАНИЕ Введение... Глава 1....»

«Дандал Али Шебли ПАТОГЕНИТЕЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных...»

«ПОЕДИНОК НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА УДК 602.3:582.282/284:57.086.83]:[681.7.069.24+577.34 БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ КУЛЬТИВИРОВАНИЯ СЪЕДОБНЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ МАКРОМИЦЕТОВ С ПОМОЩЬЮ СВЕТА НИЗКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ 03.00.20 – биотехнология Диссертация на соискание научной степени доктора биологических наук Научный консультант Дудка Ирина...»

«ВОРОБЬЕВА Ольга Вадимовна СРАВНИТЕЛЬНЫЙ И ИСТОРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКОГО ПРОГРЕССА В АЛЛЕРГОЛОГИИ: АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент...»

«КЛЁНИНА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА УЖОВЫЕ ЗМЕИ (COLUBRIDAE) ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА: МОРФОЛОГИЯ, ПИТАНИЕ, РАЗМНОЖЕНИЕ Специальность 03.02.08 – экология (биология) (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических наук, доцент Бакиев А.Г. Тольятти – 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. К...»

«Хохлова Светлана Викторовна ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 14.01.12-онкология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А Москва 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика рака яичников 1.1.1. Молекулярно-биологические и...»

«УДК 256.18(268.45) ШАВЫКИН АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЭКОЛОГО-ОКЕАНОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ОСВОЕНИЯ НЕФТЕГАЗОВЫХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ АРКТИЧЕСКОГО ШЕЛЬФА (НА ПРИМЕРЕ БАРЕНЦЕВА МОРЯ) Приложения Специальность 25.00.28 «океанология» Диссертация на соискание ученой степени доктора географических наук Мурманск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЕ А...»

«КУРБАТОВА Ольга Леонидовна ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 03.02.07 – генетика 03.03.02 – антропология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. Материалы и методы ГЛАВА 2. Влияние процессов миграции на генофонды городских популяций 2.1. Теоретические предпосылки 12 2.2....»

«Толмачева Алла Викторовна УДК 633.34:551.АГРОКЛИМАТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ВОЗДЕЛЫВАНИЯ СОИ В УКРАИНЕ 11.00.09 – метеорология, климатология, агрометеорология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: Полевой Анатолий Николаевич, доктор географических наук, профессор Одесса – 2015 СОДЕРЖАНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ І. БИОЛОГИЧЕСКИЕ...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.