WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 15 |

«СЕНСОРНЫЕ, АФФЕКТИВНЫЕ И ИДЕАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ВЛЕЧЕНИИ К ПСИХОАКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВАМ ...»

-- [ Страница 7 ] --

Клиническое наблюдение № 8 (история болезни № 1172) Больная С., 28 лет, злоупотребляет внутривенно вводимым коаксилом в течение 6 месяцев. Неустойчивый тип психопатизации. Два родных брата-близнеца страдают наркоманией. Раннее развитие без особенностей. Замужем, имеет ребенка 5 лет, работает по специальности экономистом. С 19 лет периодически употребляла каннабиноиды. Пол-года назад на фоне семейных неурядиц по совету брата попробовала раствор коаксила в/в. Практически сразу перешла к ежедневному употреблению. Доза составляет 90 таблеток в сутки в виде раствора вводимого в/в (дозу делит на 5-6 инъекций). Абстинентный синдром сформировался через 1 месяц употребления. Пыталась прекратить употребление самостоятельно, но больше суток не выдерживала. Поступила под давлением мужа и родителей.

Сомато-вегетативный компонент абстинентного синдрома был полностью купирован к 8 дню пребывания в клинике. В течение последующих 2 дней психическое состояние характеризовалось уравновешенностью, хорошим настроением, отсутствием влечения к психоактивному веществу. Была общительной, активной, обнаруживала установки на продолжительное лечение.

На 10-й день состояние изменилось: неожиданно стала подавленной, безынициативной, снизился аппетит. Стала залеживаться в постели, с окружающими общалась только по необходимости, «пропал интерес ко всему».

Жаловалась на «скуку». Настроение было тоскливо апатическим.

Через 16 часов (т.е. на 11 день пребывания) появилась плаксивость, обидчивость. Стала раздражительной: по пустячному поводу поссорилась с соседкой по палате, пререкалась с санитаркой, была недовольна качеством обеда.

Примерно еще через 4 часа появилась тревога, «предчувствие, что с мамой что-то случится», стала неусидчивой. Просила врача разрешить ей срочно позвонить домой. После телефонного разговора с матерью состояние практически не изменилось, оставалась тревожной, неусидчивой, считала, что от нее «наверняка что-то скрывают, я даже знаю что». Заводила разговор о досрочной выписке, но не настаивала на этом. В беседе с врачом жаловалась на то, что «перестала чувствовать свое тело, стала как медуза». Говорила, что окружающее «потускнело», «время течет медленно, просто невыносимо». При этом влечение к наркотику категорически отрицала – «просто мне стало муторно». На момент осмотра был констатирован 2 этап актуализации патологического влечения в аффективной сфере, сделаны дополнительные назначения и скорригирована основная терапевтическая схема лечения. На следующий день состояние больной нормализовалось, вернулся нормотимический фон настроения, вновь стала активной и жизнерадостной.

В анализируемом наблюдении 1 этап проявлялся субдепрессивными расстройствами тоскливо-апатической структуры. Предшествующие этому телесные сенсации в данном случае зафиксировать не удалось. Длительность 1 этапа составила 16 часов. Длительность 2 этапа составила 4 часа. Он проявлялся раздражительностью, обидчивостью, эмоциональной лабильностью, нарастающей тревогой, соматопсихической деперсонализацией, дереализационными расстройствами. Все эти расстройства типичны для 2 этапа аффективных расстройств в структуре синдрома ОПВ при употреблении коаксила, частота их встречаемости колеблется от 56% для дереализации до 100% для тревоги и раздражительности.

4.3. «Этап полной утраты контроля над аффектом»

3 этап – «Этап полной утраты контроля над аффектом», длится от 1 до 24 часов (обычно 1-4 часа).

На 3 этапе развития патологического влечения в аффективной сфере происходит полная утрата контроля над аффектом. Отмечавшийся на предыдущем этапе почти в 1/3 случаев (32,0%) гипоманиакальный фон исчезает.

Начиная с 3 этапа все аффективные проявления патологического влечения протекают в рамках депрессивного состояния. Нарастает тревожность. Больные говорят о том, что у них «начинают дрожать руки», «становятся суетливыми мысли», «на душе кошки скребут и не по себе», «появляется маета в сердце», «беспокойство и тоска одновременно». В некоторых случаях тревога достигает уровня панического расстройства. Такое состояние хотя бы однажды встречалось в 27,7 % случаев, т.е. у 115 из 415 человек. Больные крайне угнетены, неусидчивы, эмоционально лабильны. У личностей с истероидным и шизоидным типом психопатизации в 12 случаях возникал страх сойти с ума (при патопсихологическом обследование этих больных никаких указаний на эндогенный процесс не обнаруживалось). Состояние больных волнообразно меняется, периодически появляется растерянность, мышление дезорганизуется.

Они с трудом понимают, что с ними творится. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства присутствует на протяжении всего этапа. Об этом сообщали 324 из 415 человек (78,1%). Однако осознания влечения к наркотику здесь не происходит. Многие пациентки в таком состоянии начинают заводить разговоры о досрочной выписке. При этом они обычно даже неспособны как-то аргументировать свои требования. В отличие от других этапов больные не склонны к изощренной лжи или хитроумным объяснениям. Чаще всего требования о прекращении лечения предъявляются в форме примитивных.

стереотипных фраз – «мне просто надо», «не могу здесь больше», «отпустите на один день, клянусь, что завтра вернусь» и т.п. В поведении также отмечаются некоторые элементы стереотипий. При отрицательном ответе врача пациенты чаще выглядят растерянными, чем раздраженными, многие начинают плакать.

Аффект всегда остается смешанным: преобладают проявления тревожнотоскливого аффекта, он встречался у 240 из 415 человек (у 57,8% обследованных).

Больные жаловались на «ощущение того, что что-то случится в сочетании с безвыходностью и невозможностью выйти из замкнутого круга», «спирании дыхания, стеснении в груди и одновременно тоской под сердцем», «физическим предчувствием чего-то нехорошего и тоскливым растягиванием времени», «внутренней маетой и жалостью к себе, от которой на душе буквально физически больно». Тревожно-апатический аффект встречался у 11,8% (у 49 из 415). В этом случае больные говорили о «беспокойстве неизвестно от чего и одновременно полной апатии», «беспричинном ощущении угрозы и отсутствии внутренних сил для сопротивления этому», «ожидании нехороших анализов и безразличии ко всему, даже если найдут СПИД», «невозможности соображать, потому, что все время дергаешься, а на самом деле ничего не хочется». Тревожно-дисфорический аффект отмечался у 21,2% больных (у 88 из 415). Больные были тоскливораздражительны и неусидчивы, периодически возникала неадекватная ситуации злоба, например, могли нагрубить без повода или даже ударить соседа по палате.

Говорили, что им «очень тревожно» и от этого «внутри все кипит – чувствую, что за себя не отвечаю!». У остальных пациентов аффект на этом этапе оставался настолько лабильным, что определить его характерные черты не представлялось возможным, однако тревога присутствовала обязательно и у этой части больных.

Структура аффективных проявлений по нозологиям представлена в таблице 4.3.

Таблица 4.3 Структура смешанного аффекта на 3 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости

–  –  –

Таблица дает некоторое представление о трансформации аффективного состояния в процессе актуализации патологического влечения. Повышенная активность гипомании предыдущего 2 этапа «перетекает» в «минус» аффект 3 этапа. Доминирующее положение занимает тревога, которая становится базовым компонентом смешанного аффекта и встречается в разных сочетаниях с другой аффективной патологией. Тревожно-тоскливые проявления суммарно обнаруживаются в 57.8% случаев, тревожно-апатические – в 11,8%. Особенно интересно появление дисфорического радикала, который суммарно встречается в 21,2% случаев. Апатический радикал в тревожно-апатическом аффекте, как и прежде, наиболее значим при злоупотреблении каннабиноидами, он встречается в 41,5% наблюдений, в то время как при злоупотреблении психостимуляторами он вообще отсутствует. Тоскливый радикал широко представлен в тревожнотоскливом аффекте при всех нозологиях: он наиболее выражен при злоупотреблении психостимуляторами (62,5%), затем идет опийная наркомания далее коаксиловая токсикомания – 55,6%, и, наконец, гашишная наркомания – 36,6%. Такое распределение представляется вполне закономерным так как этот компонент депрессивного аффекта, изначально представленный в максимальной пропорции, хотя и имеет отчетливый тренд к снижению, по инерции все еще остается на достаточно высоком уровне. Таким образом, на 3 этапе отмечаются принципиальные качественные изменения структуры аффекта при всех исследованных нозологиях. Это значимо еще и потому, что происходит в короткий временной промежуток.

Проявления аффективных расстройств на третьем этапе патологического влечения можно проиллюстрировать следующим клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 9 (история болезни № 299) Больная Г., 19 лет. Сочетанное употребление нескольких ПАВ (преимущественно каннабиноидов). Гипертимный тип психопатизации. Мать больной отказалась от ребёнка в роддоме. Девочка воспитывалась в приёмной семье. Приёмный отец вспыльчивый, злобный, неоднократно судим (убийство, разбой), в настоящее время в местах лишения свободы. В пубертате – асоциальная компания, из школы была отчислена за прогулы. Занималась воровством, состояла на учете в ИДН. Живет на иждивении матери, не работает. Не замужем, детей нет. Регулярное употребление каннабиноидов с 14 лет, с 15 лет опиоиды в/в и амфетамины в/в и перорально, однако всегда предпочитала анашу. На учете в НД, четырежды лечилась стационарно, ремиссий не было.

На 12 день пребывания настроение из нормотимического стало меняться в сторону субдепрессивного с преобладанием тоскливо-апатического аффекта.

Снизился аппетит, появилась «внутренняя слабость», апатия, безразличие к окружающему, стала залеживаться в постели. Примерно через сутки, т.е. на 13 день пребывания стала плаксивой, обидчивой. Вскоре к описанной симптоматике присоединилась раздражительность, из-за этого отказалась от беседы с врачом, сославшись на mensis, что на самом деле не соответствовало действительности.

Несколько раз обращалась к врачу с просьбами позвонить домой, объяснить, зачем это нужно, толком не могла – «просто хочется услышать мамин голос».

Пыталась общаться с психологом, но вскоре прервала беседу, сославшись на головную боль. Позже вспоминала, что в это время чувствовала особую «отрешенность от своих эмоций», все происходящее воспринималось отстраненно - «как будто не со мной», «да и вокруг все было каким-то скучным, серым». Примерно через 3 часа состояние вновь изменилось. Стала крайне тревожной, неусидчивой, эмоционально лабильной. Неожиданно потребовала досрочной выписки, в разговоре с врачом нагрубила, потом расплакалась, «умоляла отпустить ее, потому, что больше не может этого терпеть». Что именно не может терпеть, толком объяснить не могла, однообразно повторяла «вы не понимаете, я просто сойду здесь с ума». Влечение к наркотику категорически отрицала – «я не для того сюда пришла, чтобы возвращаться к старому».

Мышление было полностью кататимным, перескакивала с одной темы на другую:

то умилялась пускаясь в воспоминания о своем отдыхе в Турции, то замыкалась твердя – «не имеете права здесь меня держать», то просила помощи, говоря, что ей «очень плохо». Продуктивный диалог с больной был практически невозможен.

На момент осмотра был констатирован 3 этап актуализации патологического влечения в аффективной сфере. После инъекционного введения тизерцина больная уснула. На следующий день оставалась тоскливо-апатичной, безынициативной, однако тревожных включений и аффективной лабильности больше не отмечалось. В течение суток в дополнение к плановой терапии получила 100мг тизерцина. Еще через сутки, т.е. к 15 дню пребывания, настроение стало нормотимическим, появилось критичное отношение к перенесенному эпизоду, благодарила врача за то, что ее задержали в клинике, включилась в активную психотерапевтическую работу.

Анализ данного клинического наблюдения показывает, что 1 этап развивался примерно в течение 1 суток и определялся возникновением субдепрессивного настроения тоскливо-апатической структуры, причем по мере развития состояния апатический компонент начинал превалировать (что типично для потребителей каннабиноидов, у которых он встречается на этом этапе в 80% случаев). 2 этап состояния длился около 3 часов и характеризовался появлением плаксивости, обидчивости, раздражительности и очень типичной для потребителей каннабиноидов аутопсихической деперсонализации (встречается у этих больных в 83% случаев).

С переходом состояния на 3 этап наросла тревожность, мышление было кататимно дезорганизованным. В состоянии преобладали проявления тревожно-тоскливого аффекта с кратковременными тревожно-дисфорическими включениями. Тревожно-тоскливый фон настроения на этом этапе у злоупотребляющих каннабиноидами встречается примерно у 1/3 пациентов и является для них достаточно типичным. Своевременная констатация 3 этапа ОПВ и назначение адекватной терапии позволили эффективно купировать состояние.

4.4. «Этап кульминации аффекта»

4 этап – «Этап кульминации аффекта». Длительность этапа варьирует от 1-2 до 24 часов (но никогда не превышает 24 часов).

Этот этап представляет собой кульминационную точку в развитии патологического состояния в аффективной сфере. Как и на предыдущем этапе, аффект остается смешанным, базовым фоном всегда является разлитая тревога, которую дополняют тоскливые, апатические и дисфорические включения.

Провести анализ структуры аффекта по нозологиям на этом этапе не представляется возможным. Аффективные реакции изменчивы и непродолжительны: за несколько минут один и тот же пациент может продемонстрировать всю палитру аффективной патологии от тревожнотоскливых или тревожно-дисфорических проявлений до выраженных истероидных реакций. Константным является лишь отрицательный знак аффекта.

Выраженность тревоги максимальна. Феноменологически это проявляется аффективной лабильностью, крайней неусидчивостью, моторными стереотипиями, невозможностью сосредоточения; поведение часто становится неадекватным ситуации и определяется только аффективными переживаниями.

Больные мечутся, порой плохо понимают окружающую ситуацию, дают вспышки немотивированной агрессии или слезливости, некоторые становятся угрюмо замкнутыми, молчаливыми, погруженными в себя. Речь пациентов в такие моменты становится отрывочной и непоследовательной, порой даже бессвязной:

«я сама знаю, что мне делать, ну сделайте же что-нибудь!», «места себе не нахожу», «зачем я только сюда пришел», «мне нужно к любимому человеку, да разве вы понимаете, что такое любовь!», «всех ненавижу!» и т.п. Отмечаются проявления микрокататонии (Колпаков В.Г., 1990; Самохвалов В.П., 2002) в виде изменения тембра голоса, застывшего взгляда, несовпадения мимики верхней и нижней части лица, гримас и шмыганья носом, тугоподвижности шейных мышц и мышц плечевого пояса, аспонтанности. Неусидчивость очень часто сочетается с ощущениями особого мышечного напряжения и покалывания в ногах, которое уменьшается или исчезает при движении. Этот феномен известен под названием «синдрома беспокойных ног» и его, несмотря на преимущественно телесные проявления, принято относить к аффективной патологии (Брюн Е.А., Михайлов М.А., 2011; Надеждин А.В., 1995; Lopez-Ibor J.J., 1972). Следует уточнить, что этот феномен в данном случае не является следствием нейролепсии, поскольку с одинаковой частотой встречается как у больных, получающих нейролептики, так и у больных, не получающих препараты этой группы.

На пике аффективных нарушений происходит осознание влечения к наркотику. Чаще всего отчетливое понимание непреодолимой потребности в наркотике приходит внезапно по типу «мгновенного понимания» или «озарения»

и представляет совершенно неразрушимую психопатологическую конструкцию.

Ни о какой критике в этот момент не может идти и речи - влечение к наркотику поглощает все смыслообразующие, телесные и аффективные возможности психики. Здесь можно говорить о патологическом смыслообразовании, т.е. о происходящем в особом состоянии сознания мгновенном программировании нового, глубоко патологичного по своей сути, смысла. Это происходит при слиянии аффективного, телесного и идеаторного компонентов влечения (Михайлов М.А., 2011). После этого обычно появляется чувство некоторого облегчения, кратковременное разрешение внутреннего напряжения.

В такие моменты больные на короткое время совершенно замыкаются в себе, на любые вопросы дают односложные ответы или под благовидными предлогами вообще отказываются отвечать. Исчезает тревожность, моторика остается ускоренной, но приобретает особую четкость и даже определенную плавность, они сосредоточены и погружены в себя. Подобные состояния наблюдались у 51 пациента (у 14,2% обследованных). По словам еще 323 пациентов (77,8%), они неоднократно испытывали описываемые состояния как дома, так и в клинике.

Таким образом, на 4 этапе нарастание аффективной патологии предшествует катастрофическим изменениям в идеаторной сфере, которые будут подробно рассмотрены в следующем разделе диссертации. Можно констатировать, что момент осознания влечения является как бы точкой бифуркации процесса: сразу же вслед за подобным осознанием часть больных обращается к врачу за помощью, другие, напротив, как бы получают сигнал о дальнейшем нарастании симптоматики, что ведет к неминуемой наркотизации. В случае обращения к врачу мышление больных все равно остается аффективно дезорганизованным, они так же некритичны, как и до этого. Послабление тревоги, отмечавшееся в момент «озарения», прекращается, пациенты опять «не находят себе места», смешанный аффект вновь достигает прежнего уровня. Обращение к врачу на этом этапе обусловлено лишь случайным стечением обстоятельств. Предсказать, кто из пациентов сделает удачный выбор, невозможно даже в принципе. Подобные разветвления патологического процесса наиболее полно описываются теорией катастроф (Арнольд В.И., 1990; Sabelli H.C.et all., 1990), исходя из которой вероятность движения процесса в ту или иную сторону в точке бифуркации составляет 50 на 50%. Самостоятельно с просьбой о помощи на 4 этапе обращались не более 20% больных (83 из 415). Наиболее эффективная стратегия помощи в этой ситуации – комбинация мощных нейролептиков, вводимых в/м или в/в, с психотерапевтической интервенцией.

Если пациент не успевает обратиться за помощью, можно проследить дальнейшее развитие актуализации патологического влечения в аффективной сфере. Патологическое влечение становится абсолютно неуправляемым и автономным. Все поведение больных отчетливо направлено на употребление наркотика: для этой цели они находят «железные» аргументы для немедленной досрочной выписки или совершают, на первый взгляд, достаточно сложные поведенческие комбинации, направленные на побег из клиники, пытаются «правдоподобно» и изобретательно врать. На поверку подобное «хитроумие»

оказывается достаточно примитивным и стереотипным, оно легко разгадывается и пресекается медицинским персоналом. Однако это никак не влияет на мышление и поведение больных. Попытки какой либо внешней коррекции в такие моменты совершенно лишены смысла. По образному выражению одной из больных «в такие моменты меня не остановишь, я – просто биоробот». В речи, мимике и пантомимике присутствуют стереотипии: многократное повторение одних и тех же фраз, маятникообразные движения тела, сжимание и разжимание рук, оттягивание пальцев, качание головой, накручивание волос на палец, облизывание и покусывание губ. Напряженность аффекта максимальна. Больные не слушают доводов о необходимости продолжения лечения, требуют немедленной выписки, при отказе дают выраженные дисфорические или истерические реакции. В такие моменты ими часто используются выражения типа «что вы меня мучаете, я не хочу здесь оставаться», «я свободный человек, отпустите немедленно!», « я сама знаю, чего мне нужно», « мне нужно домой, но вам этого не понять!», «да хочу уколоться и буду колоться!» и т.п. Критика к состоянию и ситуации отсутствует полностью. Больные не способны что-либо прогнозировать, они живут только настоящим моментом, переполнены аффективными переживаниями. В этом состоянии они чаще всего досрочно выписываются из отделения в связи с «отказом от лечения».

Примерно у 20% больных с преобладанием личностного истероидного радикала актуализация патологического влечения в аффективной сфере достигает уровня аффективно суженного сознания. Сохраняются лишь эмоционально значимые связи с окружающим. Пациенты требуют немедленной выписки, не поддаются никакой коррекции, на вопросы отвечают стереотипно и противоречиво «никакой тяги к наркотику у меня нет, но колоться сегодня буду».

Для достижения цели капризничают, грубят, цинично бранятся, демонстративно нарушают режим отделения. Возможны дисфорические реакции, демонстративные суицидальные попытки и побеги. По миновании периода сужения сознания частично его амнезируют, нередко искренне удивляются своим поступкам: « не знаю, что со мной было, вообще все помню кусками, как сквозь туман».

В случае досрочной выписки на 4 этапе практически все пациенты в течение первых суток возобновляют употребление наркотика. Из выписанных в связи с отказом от лечения на 4 этапе 123 больных 119 (т.е. 96,7%) возобновили наркотизацию практически сразу же. По анамнестическим сведениям, в аналогичной ситуации 97,6% обследованных возобновляли употребление наркотика в ближайшие часы, об этом сообщили 405 из 415 пациентов.

Воздержание от наркотика в этом случае всегда было связано лишь с «неблагоприятными» внешними обстоятельствами - арестом, невозможностью достать наркотик и т.п. 29,6% (т.е. 123 из 415) пациентов, достигших 4 этапа, были выписаны из отделения досрочно, в связи с отказом от лечения или нарушением режима.

Наиболее отчетливые клинические проявления психопатологической симптоматики 4 этапа сведены в таблице 4.4 Таблица 4.4 Психопатологическая симптоматика и поведение на 4 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости

–  –  –

Этот этап развития патологического влечения можно проиллюстрировать следующим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 10 (история болезни № 5804) Больная К., 24 лет, страдает опийной наркоманией (героин, метадон).

Истероидный тип психопатизации. Отец страдает алкоголизмом. Брат матери опийный наркоман. Родилась от патологически протекавшей беременности (токсикоз второй аоловины). В раннем детстве была повышено возбудима, капризна, плохо управляема. Воспитание по типу «кумира семьи». В пубертате стала общаться с асоциальной компанией. С 14 лет периодически употребляла каннабиноиды, с 15 лет опиоиды. Максимальная доза героина до 2г/сут в/в, максимальная доза метадона до 1,5г/сут в/в. Неоднократно лечилась в различных клиниках. Максимальная длительность ремиссии не более 3 месяцев. Не замужем, сожительствует с наркоманом. Детей нет. Не работает, общается с асоциальной компанией, периодически занимается проституцией. На момент поступления доза героина составляла 0, 25г/сут + метадон 0,125г/сут в/в.

После купирования сомато-вегетативных проявлений абстинентного синдрома настроение нормализовалось, стала достаточно активной, общалась с соседками по палате, высказывала установку на длительное лечение.

На 13 день пребывания настроение изменилось: стала тоскливой, безынициативной, подавленной, залеживалась в постели.

На 14 день аффект стал смешанным, к имеющейся тоске присоединилась тревога. Была плаксивой, обидчивой, раздражительной. Поссорилась с соседкой по палате, обвинив ее в краже сигарет. После беседы с врачом расплакалась, пришла к выводу, что соседка не виновата, обещала перед ней извиниться.

Говорила о появившейся измененности своих телесных ощущений – «внутри все как бы не мое, какое-то ватное, раздутое»; измененности внешнего мира – «вокруг все скучное, как-будто неживое»; жаловалось на «невыносимо медленное» течение времени. Появилась умеренно выраженная неусидчивость.

Ближе к вечеру стала назойлива с различными просьбами: то срочно позвонить, то изменить терапию. Ночью долго не могла заснуть, неоднократно выходила курить, требовала дополнительных назначений.

На 15 день утром проснулась «в жуткой тревоге и тоске». Была напряжена, испытывала ощущение надвигающегося несчастья. Настроение колебалось.

Обратилась к врачу с просьбой о досрочной выписке. Никаких веских аргументов а пользу досрочной выписки не предъявляла, говорила, что «просто передумала».

Стереотипно и монотонно повторяла «отпустите меня пожалуйста, я лучше в другой раз приду лечиться по настоящему». Влечение к наркотику категорически отрицала. Мышление было отчетливо кататимным: например, уверяла, что пришла лечится по своей воле, потому что было очень плохо, поэтому сейчас ее необходимо выписать. Периодически становилась растерянной. После проведенной психокоррекционной беседы, однако, немного успокоилась и согласилась продолжить лечение.

В тот же день после обеда тревога усилилась. Не могла найти себе места, постоянно ходила в курительную комнату, стала крайне раздражительной, даже злобной, не смогла усидеть на групповых занятиях с психологом, неожиданно выбежала хлопнув дверью. В течение часа ни с кем не разговаривала, то ложилась на койку отвернувшись к стене, то начинала беспрестанно ходить по коридору.

Оказавшись у входной двери, пыталась оттолкнуть санитарку и совершить побег.

После неудачной попытки ворвалась в кабинет врача и в категоричной форме потребовала немедленной выписки, была крайне тревожна, неусидчива.

Отмечались парамимия, застывший взгляд, напряженность верхнего плечевого пояса, особая охриплость голоса, двигательные стереотипии в виде однообразных движений рук, переступании с ноги на ногу. Любые попытки психокоррекции пресекала однообразным повторением фразы: «вы не имеете права меня задерживать, ничего объяснять я вам не обязана». От фармакологической коррекции состояния также категорически отказалась. Была выписана досрочно в связи с отказом от лечения.

При повторной госпитализации рассказала о своих переживаниях непосредственно перед выпиской. До обеда в день выписки ощущала внутреннюю тревогу и тоску, настроение постоянно колебалось, «было муторно», но влечения к наркотику не испытывала. Просила врача о выписке «просто потому, что все раздражало, не было сил смотреть на эти рожи!». После обеда неожиданно поняла, что «если сегодня не уколюсь, просто сойду с ума». «Как только это поняла, сразу в голове все встало на свои места, в красках представила, как это будет». На некоторое время успокоилась. Вскоре вновь усилилась тревога и внутренняя напряженность. «Понимала, что отсюда просто так не отпустят и надо что-то придумать, но думать ни о чем, кроме «кайфа», не могла. Ощущала себя в «замкнутом кругу, было тоскливо и тревожно, хотелось все немедленно разорвать». Как отталкивала санитарку пытаясь совершить побег помнит плохо, «увидела открытую дверь и как будто меня замкнуло, кроме этой двери вообще вокруг ничего не видела». Все дальнейшие события также помнит отрывочно, «как будто смотрела про себя кино, в голове все путалось, только одна мысль была четкой – я здесь не останусь ни за что!». После выписки из клиники уже через полтора часа нашла возможность возобновить употребление наркотика.

При воспоминании о последних часах пребывания в больнице говорит, что наиболее тяжелым было состояние перед осознанием влечения, потом «все пошло уже само по себе».

Анализ клинического наблюдения показывает, что у данной пациентки развитие состояния последовательно прошло через все четыре этапа, что привело к досрочной выписке и возобновлению наркотизации. На первом этапе состояние характеризовалось тоскливо-апатическим субдепрессивныцм аффектом, что типично для больных опийной наркоманией. Длительность первого этапа составила около 24 часов. Второй этап длился также около 24 часов и в его структуре имели место сочетание тоски и нарастающей тревоги, раздражительности, повышенной ранимости, отчетливой соматопсихической деперсонализации и дереализации в виде замедления времени. Третий этап длился около 5 часов. На этом этапе на фоне нарастающего тревожно-тоскливого аффекта (наиболее характерного для опийной наркомании) мышления стало кататимным. Имели место также элементы стереотипий и растерянность.

Четвертый этап занял около 3 часов и характеризовался нарастающей дезинтеграцией психики. Аффект был смешанным, преобладала разлитая тревога с тоскливыми и дисфорическими включениями, моторными стереотипиями, микрокататонической симптоматикой, элементами не вполне адекватного ситуации поведения. К концу этапа произошло отчетливое осознание влечения к наркотику, что привело к некоторому снижению аффективной напряженности и поведению направленному на возобновление наркотизации. Таким образом, в данном клиническом наблюдении мы имеем дело с максимально возможным развитием психопатологической симптоматики патологического влечения, которое привело пациентку к неминуемой наркотизации.

4.5. Гендерные особенности Гендерные различия в аффективной составляющей острого патологического влечения были выражены в минимальном объеме и не имели принципиального значения. Это совпадает с данными М.Л. Рохлиной (1999) о том, что тревога, раздражительность, беспокойство и прочая депрессивная симптоматика, спаянная с патологическим влечением в постабстинентном периоде, одинаково интенсивно проявляются и у мужчин и у женщин (Рохлина М.Л., 1999). Прослеживалась тенденция к тому, что у мужчин чуть дольше сохранялись чистые аффективные реакции. У женщин аффект практически сразу становился смешанным, то есть длительность 1 этапа у них обычно была короче.

Ожидаемое, и подтвержденное данными других авторов (Мохначев С.О., 2001), преобладание в симптоматике патологического влечения истероформных проявлений, в настоящем исследовании отчетливо не проявлялось. Видимо, дело заключается в том, что в отличие от постепенного развития влечения на всем длиннике постабстинентного периода, в случае острого патологического влечения интенсивность нарастания аффективной патологии так высока, что личностные особенности нивелируются, симптоматика унифицируется, на первый план выходят такие ее проявления как лабильность и неустойчивость аффективных реакций. С другой стороны, возможно, это связано еще и с высокопрогредиентным типом течения заболевания, где наличие истероформности одинаково хорошо представлено как у женщин, так и у мужчин. Это же обнаруживалось и в одинаковой представленности у мужчин и женщин раздражительности, конфликтности и дисфорических реакций. Это примиряет противоречивые литературные данные о частоте дисфорической симптоматики при патологическом влечении у мужчин и женщин (Мохначев С.О., 2001; Hall W. et al., 1993).

Определеннная гендерная специфика аффективной патологии острого патологического влечения проявлялась не столько в психопатологической сути нарушений, сколько в вербализации эмоциональных переживаний. Из психологических исследований известно, что мужчины, по сравнению с женщинами, испытывают больше трудностей в вербализации эмоций, они затрудняются при описании собственных эмоциональных переживаний, при попытке понять чувства другого человека, при определении различий между чувствами и телесными ощущениями; для них более свойственна фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям, ограниченное использование символов (Андреева И.Н, 2007; Гоулман Д., 2008). Речь идет о так называемой нормативной мужской алекситимии (термин предложен в 2001 году Р. Левантом) (Levant R.F. et al., 2003). Возможно, это связано с тем, что у женщин область мозга, обслуживающая процессы, связанные с обработкой эмоциональной информации, больше, чем у мужчин (Gur R.C. et al., 2002). У обследованных больных, как у женщин так и у мужчин, конечно имелись в переживании и вербализации эмоций индивидуальные особенности. Однако, клинико-психопатологический метод оказался вполне адекватным инструментом для выявления и оценки инвариантных психопатологических расстройств аффективной составляющей острого патологического влечения не зависящих от гендерной принадлежности больных. Таким образом, полученные клиникопсихопатологически данные, совпадают с психологическими представлениями о том, что эмоциональность, т.е. сила переживаемых эмоций, у представителей обоих полов одинакова, различна лишь степень их внешнего выражения (Берн Ш., 2001).

Проиллюстрируем схожесть течения острого патологического влечения в аффективной сфере у женщин и мужчин клиническим примером развития состояния до 4 этапа у больного героиновой наркоманией.

Клиническое наблюдение № 11 (история болезни № 1582).

Больной В., 31 года. Страдает опийной наркоманией (героин). Гипертимный тип психопатизации. Беременность осложненная резус-конфликтом. С 1 до 3 лет наблюдался у логопеда, из-за снижения слуха в результате нейроинфекции. В пубертате изменился по характеру: стал упрямым и своенравным, легко раздражительным. Употребляет каннабиноиды с 16 лет: опиоиды в 17 лет, с 18 лет регулярное употреблении героина. За время болезни изменился по характеру, стал раздражительным, лживым, циничным. Неоднократно лечился, дважды были передозировки, по поводу которых находился в реанимации. Дважды в 16 и 20 лет сидел в тюрьме (кража и разбой). Ремиссии нестойкие ситуационно обусловленные. Разведен, имеет дочь девяти лет, неоконченное высшее экономическое образование, в последний год нигде не работает живет на иждивении родителей. Максимальная доза героина 2г/сут в/в, в последнее время г/сут в/в.

После купирования сомато-вегетативного компонента абстиненции на фоне ровного, несколько приподнятого настроения на 10 день, с утра изменилось состояние: «в организме все изменилось, тело стало ватным, есть не хотелось, что-то не так», «настроение сразу стало тоскливо- никакое, все по-барабану».

Больной с большой неохотой поднялся к завтраку, потом сидел в курилке «и все без настроения». Интереса ни к чему не проявлял, поддерживал разговор только из вежливости. Пытался читать детектив, но бросил «потому, что настроения совершенно не было», хотя накануне читал с интересом. Бесцельно лежал на койке и смотрел в потолок - «было тоскливо и одновременно скучно и безразлично».

Спустя примерно 2 часа состояние опять изменилось. Настроение стало неустойчивым, то появлялась повышенная ранимость, то обидчивость. Например, вспомнил, что сосед по палате 5 дней назад, когда больного «ломало» отказался принести ему воды – «так стало обидно, что чуть не заплакал». Вообще чувствовал, что «любая ерунда» вызывает в душе боль. Присоединилась раздражительность и тревога. Казалось, что соседи «как нарочно» ходят мимо его койки и «все время задевают за край», нагрубил им; «алкаши» переключили в столовой телевизор на «идиотскую программу и ржут так, что слышно в палате», «как представил их морды, захотелось плюнуть им в морду и разбить телевизор».

Без всякого повода появилась тревога. Начал сомневаться правильно, ли он сделал, что пришел лечиться, казалось, что «и на этот раз, ничем хорошим не кончится». Появилась физическая потребность в движении и одновременно «не хотелось вставать с койки, не было сил подняться». Нарастало предчувствие «чего-то нехорошего», но чего понять не мог. Тело по-прежнему оставалось «как не своим», даже голос был «как чужой». На душе было «муторно», казалось, что время почти остановилось, не знал как «дожить до обеда». Некоторое время ходил по коридору, тревога не исчезала. «Просто так» стал спрашивать у больных, как можно досрочно выписаться, услышав в ответ, что «все равно не выпустят», стал еще более тревожным, вновь захотелось расплакаться – «так и знал, все равно обманут». Ощущал предчувствие беды, неусидчивость. В ногах были неприятные летучие ощущения, подумал «может еще не переломался?». Быстро ходил по коридору, попытался промассировать ноги, но «толку не было».

Через 1,5 часа стало еще хуже, тревога усилилась. Периодически дрожали руки, «на душе было противно». Был угнетен, эмоционально лабилен, неусидчив.

Остановил проходившего мимо врача и завел разговор о досрочной выписке, однако на выписке не настаивал, «внутри не верил, что отпустят, спросил на всякий случай». Больной при этом выглядел неуверенным в себе, несколько растерянным. Зачем собирается выписаться толком объяснить не мог, однообразно повторял, что у него «важные дела», «ну честно, важное дело», стереотипно потирал руками колени, облизывал губы. Создавалось впечатление, что серьезного намерения выписаться у больного не было. Влечение к наркотику категорически отрицал. Настроение было тревожно- тоскливым, неустойчивым.

После отказа врача обсуждать тему досрочной выписки сник, согласился на дополнительные назначения. Больному был сделан тизерцин в дозе 25мг в/м, после чего он заснул и проспал около 1,5 часов. После пробуждения некоторое время испытывал вялость, потом вновь обострилась тоска, начала нарастать тревога. «В голове началась какая-то суета», «крутились какие-то мысли», но какие вспомнить не может. То накатывала тоска – «прямо сердце сжимало», «жалел себя», то тревога усиливалась до того, что «прямо хотелось ногтями себя разодрать». Пытался смотреть телевизор, ходил в курилку, просто перемещался по отделению. На вопрос медсестры, о самочувствии, злобно выкрикнул – «чего привязались?». В палате пнул ногой тумбочку, нагрубил соседу.

Стал еще более тревожен. Отмечалась неусидчивость, аффективная лабильность, стереотипные движения. В течение получаса настроение многократно менялось: от замкнутости и угрюмости, до злобной смешливости или отчетливой тоски. При попытках мед сестры заговорить с ним, срывался с места и убегал в другой конец коридора, или с тоской в голосе повторял «что вы все ко мне вяжетесь». В разговоры с соседями тоже не вступал, на их шутки реагировал злобной руганью. В какой-то момент вдруг отчетливо осознал, что хочет уколоться. «Сразу стало легче, даже успокоился». Прилег на койку, «в голове была одна мысль – как то отсюда надо выбираться, или может как-нибудь здесь замутить?». Однако «соображать не мог совсем», «только очень хотелось, хоть плачь». В этот момент был вызван к врачу. В статусе больного отмечался застывший взгляд, изменение тембр голоса, стереотипное шмыганье носом и одновременно неусидчивость. Аффект оставался тревожно тоскливым и крайне напряженным. Мышление было аффективно дезорганизовано. С трудом понимал обращенные к нему вопросы, отвечал крайне неохотно и неточно. Заявил, что «по любому уйдет» из клиники, твердил, что «нет сил больше терпеть». Нехотя признался, что испытывает интенсивное влечение к героину, игнорировал предложения врача о дополнительных назначениях – «толку нет, все равно вы ничего не понимаете». Категорично заявлял, что нуждается «только в одной»

инъекции героина. Периодически порывался выбежать из кабинета или замыкался в себе, лицо выражало страдание в глазах стояли слезы. С большим трудом с помощью аффективной психотерапевтической интервенции удалось добиться от больного согласия на внутривенное введение «американского блокатора тяги». У больного была квалифицирована актуализация патологического влечения в аффективной сфере до уровня 4 этапа. Состояние было купировано дополнительным струйным в/в введением тизерцина в дозе 50 мг.

Данное клиническое наблюдение позволяет проследить последовательное развитие следующей психопатологической симптоматики.

На первом этапе появлению тоскливо-апатического субдепрессивного аффекта предшествовали кратковременные изменения в телесной сфере в виде инициальных расстройств общего чувства и изменения vigor vitalis. Тоскливоапатический радикал типичен для этого этапа у потребителей опия. Длительность этапа составила около 2 часов. Второй этап длился около 1,5 часов и был представлен также типичной симптоматикой: повышенной ранимостью, обидчивостью, раздражительностью с дисфорическими включениями. Отчетливо была представлена также соматопсихическая деперсонализация, которая сочеталась с неврологическими сенсациями и синдромом «беспокойных ног».

Третий этап характеризуется неуклонным нарастанием тревожно–тоскливого состояния, крайней степенью неустойчивости аффекта, появлением стереотипий.

Несмотря на попытку купировать дальнейшее развитие состояния с помощью тизерцина, была достигнута лишь полуторачасовая отсрочка. Дальнейшее развитие состояния проявлялось в нарастании тревоги, утере контроля над аффектом, нарастанием стереотипий, неусидчивости и постепенному замещению тревожно тоскливых компонентов, тревожно-дисфорическими. Длительность третьего этапа составила около 3 часов (включая полуторачасовой сон после введения нейролептика). 4 этап длился около 1 часа и характеризовался дальнейшим нарастанием разлитой тревоги, сочетанием тревожно-тоскливого и тревожно-дисфорического компонентов, дальнейшей аффективной дезорганизацией мышления, появлением микрокататонической симптоматики, осознанием потребности в наркотике. Только благодаря дополнительному введению нейролептиком состояние удалось купировать.

Таким образом, можно видеть, что в психопатологической картине развития ОПВ в аффективной сфере гендерные различия никакой значительной роли не играют, структура и динамика состояния у женщин и мужчин идентична.

4.6. Обсуждение полученных данных Анализ развития патологического влечения в аффективной сфере позволяет обнаружить некоторые закономерности его динамики.

Обращает на себя внимание, что пусковой точкой 1 этапа процесса служат не собственно аффективные нарушения, но инициальные расстройства общего чувства в виде труднопередаваемых ощущений, представляющих собой глубинные, протопатические переживания, в которых чувствительность и аффективность тесно спаяны друг с другом. Эти феномены можно квалифицировать как «сенсации» по А.К. Ануфриеву (1979) или «кайнестопатии»

по М.И. Аствацатурову (1939). Еще Э. Кречмер (1928) указывал на то, что для аффекта «комплексые телесные ощущения, которые мы определяем как «общие чувства», несомненно больше, чем сопутствующие явления, это – существенная и интегральная составная часть того, что мы называем «душевным настроением»

или «состоянием ощущений» (Gefuhlslage)» (Кречмер Э.,1928). Это очень важно, так как указывает на теснейшую связь аффективной составляющей влечения с катастрофическими биологическими изменениями (в первую очередь с нейротрансмиттерным дисбалансом), лежащими в основе запуска процесса актуализации патологического влечения (Blum K. et al., 1989. Blum, K., Kozlowski G. P., 1990; Garavan H. Et al., 2000). Вслед за этим происходит мягкое изменение настроения в сторону субдепрессивного или гипоманиакального состояния. Из всего длинника аффективной патологии 1 этап можно обозначить как «этап чистого аффекта». Соотношение субдепрессии к гипомании здесь примерно 3:1 (68% против 32%), причем никакой связи в возникновении «плюс» или «минус»

аффекта с нозологией не обнаруживается. В пределах этапа у одного и того же больного легко возникает инверсия аффекта. Этап «чистого аффекта» всегда является первым звеном в последовательной череде аффективных нарушений в структуре патологического влечения, которые, как это будет показано ниже, представлены разного рода смешанными аффектами.

На 2 этапе аффект становится смешанным. С этого момента на всех последующих этапах он всегда будет оставаться смешанным. Базовый фон настроения все еще остается прежним: субдепрессивным или гипоманиакальным, однако к этому присоединяются эмоциональная лабильность, раздражительность и тревога, а также дереализация-деперсонализация. Если на предыдущем этапе еще сохранялись индивидуальные особенности проявлений патологического влечения у больных с разными нозологиями, то на 2 этапе переживания в целом становятся единообразными, что говорит об отчетливой генерализации процесса.

На 3 этапе происходит полная утрата контроля над аффектом. Исчезает ранее наблюдавшийся у части больных гипоманиакальный фон, теперь все расстройства настроения будут относиться только к депрессивному полюсу. Аффект всегда смешанный: тревожно-тоскливый, тревожно-апатический, тревожнодисфорический. Неуклонно нарастающая тревога, которая становится уже базовым психопатологическим расстройством, по-прежнему продолжает оставаться беспредметной.

Осознания влечения к наркотику на 3 этапе никогда не отмечается. Важное место занимает нарастающий удельный вес дисфорического радикала. Можно отметить большой разброс в понимании дисфории различными исследователями: от «легкой» мрачной раздражительности, сварливого брюзжания до состояния ярости, «буйства», острой ненависти. А.И. Плотичер (1938), выделяя основные формы дисфорий, наряду с классической эксплозивной дисфорией, главенствующим проявлением которой является злобная раздражительность, описывал формы, характеризующиеся доминированием аффекта страха (фобические дисфории); депрессивно-ипохондрические разновидности с занимающими центральное место в клинической картине психосоматическими жалобами; аффективные расстройства, где на общем дисфорическом фоне обнаруживалась склонность к бредообразованию, а также эйфорические формы, протекающие в картине гипоманиакального возбуждения с мориоподобными чертами (Плотичер А.И., 1938). Н.Г. Незнанов и М.Я. Киссин (2009) выделяют в зависимости от преобладания того или иного аффекта меланхолический, эксплозивный, анксиозный, мориоподобный варианты дисфорических состояний. Таким образом, наблюдаемая на 3 этапе симптоматика может рассматриваться в рамках разных видов дисфорических состояний. Преобладающая тревожность находит отражение в анксиозном типе дисфорических состояний, а эмоциональная неустойчивость — в эксплозивном (Незнанов Н.Г., Киссин М.Я.,2009). Описывая патокинез дисфорических состояний, ряд авторов указывает на усложнение психопатологической симптоматики. Так, при анксиозной дисфории аффект тревоги достигает интенсивности, сходной с паническим расстройством, что хотя бы однажды встречалось в 27,7 % наблюдений. Трактовка психопатологических проявлений 3 этапа в качестве дисфории коррелирует с описанием динамики аффекта при эндогенной депрессии, когда констатируется наличие пароксизмальноподобной тревоги (Бобров А.С., 2001). Оба подхода наводят на мысль об отчетливой пароксизмальной «подоплеке» описываемых явлений. Это дает основания еще раз рассмотреть вопрос о правомерности использования в данном случае многократно критикуемой в последнее время теории амигдалярного киндлинга (Ballenger J., Post R.,1978). Эта теория может вполне адекватно объяснить определенные, строго очерченные феномены динамики патологического влечения (Альтшулер В.Б, 1994.- С.49-52, 87-95, 126-131; Надеждин А.В., 1992).

На 4 этапе обнаруживается максимальная выраженность смешанного аффекта, базовым фоном которого всегда остается разлитая тревога. К ключевым проявлениям этого этапа относятся следующие: генерализованная тревога, двигательное возбуждение, вегетативные нарушения, стереотипии, нарастание дереализации-деперсонализации. Кульминационной точкой 4 этапа является момент осознания влечения к наркотику, который происходит по типу патологического смыслообразования (Михайлов М.А., 2011), что определяет активное включение в процесс идеаторной сферы. После этого на короткое время отмечается послабление аффективной симптоматики, когда до 20% больных удается обратиться за медицинской помощью. Затем патология вновь «набирает обороты»: мышление полностью дезорганизуется и патологическое влечение становится абсолютно неуправляемым. У части больных (20%) это выражается в аффективном сужении сознания, что очень похоже на меланхолический раптус с преобладающим аффектом тревоги (Каннабих Ю.В., 1931, цит. по Блейхер В.М., Круг И.В., 1995). У других больных продолжают возникать иные максимальной степени выраженности аффективные реакции, в том числе разнообразные дисфорические проявления. Все это неминуемо приводит пациентов к употреблению наркотика. До 30% больных, достигших 4 этапа, выписываются в связи с категорическим отказом от лечения. Из выписавшихся подавляющее большинство (97%) возобновляют наркотизацию в течение первых суток.

Таким образом, в процессе актуализации патологического влечения в аффективной сфере прослеживаются 2 патогенетических триггера: 1-й – это расстройства в сфере общего чувства, которые, служат пусковым механизмом собственно аффективной составляющей влечения; 2-й кульминация аффективной патологии на 4 этапе, которая включает механизм идеаторной составляющей патологического влечения.

Эти факты указывают на то, что собственно аффект, скорее всего, не является ведущей силой патологического влечения. Можно согласиться с Л.Н. Благовым (2008), который также считает, что во взаимоотношении аффекта и идеаторных расстройств приоритет следует отдавать расстройствам идеаторной сферы. Следовательно, аффективная патология предстает в виде главного «двигателя» патологического процесса актуализации влечения (Благов Л.Н., 2008а,b).



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 15 |

Похожие работы:

«Любас Артем Александрович ПАЛЕОРЕКОНСТРУКЦИЯ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ПРЕСНОВОДНЫХ МОЛЛЮСКОВ В НЕОГЕН-ЧЕТВЕРТИЧНЫХ ВОДОТОКАХ С ЭКСТРЕМАЛЬНЫМИ ПРИРОДНЫМИ УСЛОВИЯМИ Специальность 25.00.25 – геоморфология и эволюционная география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«Бабкина Ирина Борисовна ИХТИОФАУНА БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ТОМИ: ДИНАМИКА И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ 03.02.04 – Зоология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук, профессор Романов Владимир Иванович Томск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. Глава 1....»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«ШИТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ СЕЙСМИЧНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ЧУЙСКОГО ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И ЕГО АФТЕРШОКОВ) И СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА АБИОТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ЭКОСИСТЕМ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА 25.00.36 – Геоэкология (науки о Земле) Диссертация на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Горно-Алтайск...»

«Гегерь Эмилия Владимировна ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ТЕХНОГЕННЫХ НАГРУЗОК ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ФОРМИРОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – Экология (биологические...»

«Аканина Дарья Сергеевна РАЗРАБОТКА СРЕДСТВ ДЕТЕКЦИИ ВЫСОКОВИРУЛЕНТНОГО ШТАММА ВИРУСА ГРИППА А ПОДТИПА Н5N 03.02.02 – вирусология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Д.б.н., профессор Гребенникова Т. В. Москва 20 ОГЛАВЛЕНИЕ Список использованных сокращений 1. Введение 2. Обзор литературы 2.1. Описание заболевания 2.2. Общая характеристика вируса гриппа 2.3. Эпидемиология вируса гриппа А...»

«Шапурко Валентина Николаевна РЕСУРСЫ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«ШИТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ СЕЙСМИЧНОСТИ И СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА АБИОТИЧЕСКИЕ И БИОТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ЭКОСИСТЕМ (НА ПРИМЕРЕ ЧУЙСКОГО ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И ЕГО АФТЕРШОКОВ) 25.00.36 – Геоэкология (науки о Земле) Диссертация на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Горно-Алтайск 201...»

«УДК: 576.315:591.465.12 КИСЕЛЁВ Артм Михайлович Состав ядерных доменов и динамика слитого белка Y14-Myc в ооцитах жука Tribolium castaneum 03.03.04 – Клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор...»

«Минаева Наталья Викторовна Отдаленные последствия высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных гемобластозами 14.01.21 – гематология и переливание крови ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«НИКИТИНА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА ПАТТЕРН ЭКСПРЕССИИ микроРНК ПРИ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И РАКЕ ГОРТАНИ 14.01.12 – онкология (биологические науки) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д.б.н. Литвяков Н.В. Томск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Введение ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Общая информация...»

«МУХА (DIPTERA MUSCIDAE) КАК ПРОДУЦЕНТ КОРМОВОГО БЕЛКА ДЛЯ ПТИЦ НА ВОСТОКЕ КАЗАХСТАНА 16.02.02 – кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук КОЖЕБАЕВ БОЛАТПЕК ЖАНАХМЕТОВИЧ Научный руководитель – доктор биологических наук профессор Ж.М. Исимбеков...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 501.001.94, СОЗДАННОГО НА БАЗЕ МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ М.В. ЛОМОНОСОВА ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА НАУК аттестационное дело №_ решение диссертационного совета от 10.06.2015, протокол № 10 О присуждении Марине Кареновне Карапетян ученой степени кандидата биологических наук. Диссертация «Антропологические аспекты морфологической изменчивости костного позвоночника (по метрическим и остеоскопическим данным)», в...»

«МУСТАФАЕВ РОВШАН ДЖАЛАЛ ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности–14.01.17 хирургия Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гейниц А.В. Москва 2014 СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ...»

«Шершнева Анна Михайловна ПОЛИМЕРНЫЕ МИКРОЧАСТИЦЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИГИДРОКСИАЛКАНОАТОВ: ПОЛУЧЕНИЕ, ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРИМЕНЕНИЕ Специальность 03.01.06 – Биотехнология (в т.ч. бионанотехнологии) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Шишацкая Екатерина Игоревна...»

«УДК Тадж: 5+59+634.9 САНГОВ РАДЖАБАЛИ ЭКОЛОГИЯ ГЛАВНЕЙШИХ ВРЕДНЫХ ЧЕШУЕКРЫЛЫХ (LEPIDOPTERA) ОРЕХОВОЙ ПЛОДОЖОРКИ (SARROTHRIPUS MUSCULANA ERSSCH) И ЯБЛОНЕВОЙ МОЛИ (HYPONOMENTA MALINELUSUS SELL) И РАЗРАБОТКА ЭКОЛОГИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ЛЕСОВ ТАДЖИКИСТАНА 06.01.07 – защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научные консультанты: СУГОНЯЕВ Е.С. доктор биологических...»

«Леонов Вячеслав Сергеевич Разработка технологии производства субстанций терапевтических вакцин против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломычеловека 6/11 и 16/18 типов 03.01.06 Биотехнология (в том числе бионанотехнология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель:...»

«Ковалев Сергей Юрьевич ПРОИСХОЖДЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ЭВОЛЮЦИЯ ВИРУСА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук 03.02.02 – вирусология ЕКАТЕРИНБУРГ 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...»

«Кузнецов Василий Андреевич ПОЧВЫ И РАСТИТЕЛЬНОСТЬ ПАРКОВО-РЕКРЕАЦИОННЫХ ЛАНДШАФТОВ МОСКВЫ Специальность 03.02.13-почвоведение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, И.М. Рыжова Москва-2015 Содержание Введение Глава 1. Влияние рекреации на лесные экосистемы (Литературный обзор) 1.1.Состояние проблемы 1.2....»

«ГЕНС ГЕЛЕНА ПЕТРОВНА Роль молекулярно-биологических маркеров и многофункционального белка YB-1 в лечении и прогнозе больных раком молочной железы 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант:...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.