WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Эпидемиологический надзор за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания ...»

-- [ Страница 3 ] --

Летальность среди заболевших дифтерией в России в 2005 - 2008 гг.

находилась на одном уровне и составляла от 4,0% до 8,4% (t2,0). Вместе с тем показатели летальности в разные годы в отдельных округах были выше, чем в среднем по России. В Северо-Западном (2008 год -16,6%), Приволжском (2006гг. - 29,4%-23,1%) федеральных округах они в 3-4 раза превышали среднероссийский показатель.

Несмотря на то, что заболеваемость в селе была в 2,7-4 раза ниже, чем среди горожан, уровень летальности среди сельских жителей в 2005 г. был выше (t2,0), а в - 2006 г. был аналогичен городскому показателю (t2,0), что может свидетельствовать о недостатках в иммунопрофилактике и клинической диагностике в селе. В 2007-2008 гг. летальных случаев у сельских жителей зарегистрировано не было. (Таблица 2.9)

–  –  –

С 2005-2008 гг. совокупный показатель летальности был равен 7,2%, среди непривитых - 13,2%, среди привитых - 4,4%. До 2007 года летальность среди детей и взрослых находилась практически на одном уровне (5,8%-8,3% и 7,8%соответственно). Среди детей наиболее высоким этот показатель был у детей 1-2 лет (13,3%-33,3%), среди взрослых – в возрастных группах 40-49 лет (2008 год -25%); 50-59 лет (2006 год-15,1%); 60лет и старше (2007 год-25%).

Летальность среди неработающих людей трудоспособного возраста и пенсионеров составила 11,7%-25%; среди рабочих и служащих – 6,4%.

Среди непривитых заболевших этот показатель равнялся у детей 19,4%подростков – 25%, взрослых – от 5,5% до 12,1%. Большинство умерших непривитые, неработающие люди, ведущие асоциальный образ жизни и бомжи, 20%- пенсионеры и инвалиды и 20% служащие.

Среди привитых заболевших совокупный показатель летальности среди детей не превышал 0,6%, среди взрослых -6,8%, т.е. был в 1,5- 31,6 раза ниже, чем среди непривитых соответственно.

Умершая девочка (2006 г.- 9 лет 5 мес.) получила первичный вакцинальный комплекс АДСМ- анатоксином, две вакцинации в 1997 году и ревакцинирующую прививку в 1999 году. Заболела спустя 6,5 лет после прививки. Проживала последние 3 года с семьей в Орловской области. За неделю до заболевания приехала в Республику Ингушетия. В Орловской области она не получала прививок, сведений о проверке иммунитета в эти годы нет.

Из 19 умерших взрослых, у которых имеются сведения об иммунизации, 63,2% имели 1 прививку (12 человек), две прививки -10,5% (2 человека), три прививки - 26,3% (5 человек). С момента последней прививки до заболевания у 4 прошло не более 3 лет, у 6 от 4-7 лет и у 9 свыше 8 лет. Подавляющее большинство из них (84,2%) – неработающие люди, пенсионеры и инвалиды; трое умерших относятся к группам профессионального риска (санитар противотуберкулезного диспансера, посудомойщица из лицея, охранник детской поликлиники). Умершие «привитые» проживали в Омской (5 человек), Оренбургской (4 человека), Саратовской (2 человека) областях и по 1 в Костромской, Тверской, Курской областях, в г. Москве, Пермском крае, в Республиках Бурятия, Мордовия, Марий – Эл. Достоверность проведения у них прививок вызывала сомнения.

Среди заболевших, у которых дифтерия закончилась летальным исходом, своевременно за медицинской помощью обратились от 14,3% до 23%, своевременно госпитализированы 71,4%-84,6% умерших. Первоначальный диагноз «дифтерия» был правильно установлен у 4 (33,3%) из 12 умерших детей, и у 10 (29,4%) из 34 взрослых. Каждый 5 умерший был диагностирован как больной «ангиной».

2.2. Мониторинг уровня иммунизации населения Российской Федерации

После подъёма заболеваемости дифтерией в 90-е годы, когда был очень низкий уровень охвата прививками детей и взрослых, вследствие необоснованно высокого уровня медицинских отводов и отказов родителей от прививок, а также невыполнением приказа МЗ СССР от 2 апреля 1986 г. № 450 "О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией" по иммунизации взрослых, иммунопрофилактике, как основной мере снижения заболеваемости этой инфекцией, в России стало уделяться большое внимание.

Органами практического здравоохранения была проведена большая работа по многолетней плановой иммунизации детей и взрослых. В результате к 2005 году удалось достичь не только высокого охвата прививками детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет – 97,9%, но и высоких показателей своевременного проведения прививок в декретированных возрастах, которые не снижались в последующие годы (Таблица 2.10).

–  –  –

С 2005 по 2008 гг. уровень охвата прививками детей (с 97,9% до 97,3%, t2,0) и подростков (с 98,7 % до 99,8%, t2,0) оставался стабильно высоким, хотя и несколько уменьшился, что не отразилось на показателях заболеваемости, которые ежегодно снижались. Как видно из Таблицы 2.10. в течение 4 лет более 97% детей получают законченную вакцинацию к 12 месяцам и первую ревакцинацию к 24 месяцам. Возрастные ревакцинации в 7 и 14 лет имеют более 95% детей.

Слежение за своевременностью проведения прививок у детей является необходимым элементом эпиднадзора, поскольку законченной вакцинацией и первичной ревакцинацией закладывается основа противодифтерийного иммунитета (грундиммунитет) - надежная защита от инфекции. Своевременность проведения возрастных ревакцинаций обеспечивает длительность сохранения противодифтерийно иммунитета. В связи с этим анализ своевременности иммунизации у детей в декретированные возрастах (12 месяцев- 3 вакцинации, 24 месяца - первая ревакцинация) был включен в аналитические формы в МУ «Эпиднадзор за дифтерией», 2012 г. Ранее эти показатели оценивались по форме №6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний".

У подростков в возрасте 15-17 лет в течение 4 лет с 2005-2008 гг. охват прививками поддерживается на очень высоком уровне и составляет более 98,8%.

Показатели привитости детей и подростков отвечают требованиям ВОЗ.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача №139 от 9.06.03 «О массовой иммунизации населения против дифтерии» в течение 2004-2005 гг. был усилен противодифтерийный иммунитет у взрослого населения в возрасте 25 лет и старше, путем проведения повторной массовой ревакцинации, т.е. через 10 лет после ревакцинации в 14-15 лет.

Анализ течения эпидемического процесса дифтерии в 2003 г. показал, что случаи дифтерии регистрировались среди всех возрастных групп. При этом на взрослых пришлось -67,2% заболевших. Наиболее высокие показатели заболеваемости были отмечены среди лиц молодого возраста 18-29 лет и в возрасте 50-59 лет. Доля непривитых среди взрослых была высокой 44,8%. Токсической формой дифтерии заболело 117 взрослых, из которых 74,3% перенесли заболевание в форме, сопряженной с опасностью для жизни (токсическая форма II и III степени) из них 41,4% умерли. Полученные данные свидетельствовали о необходимости более детального осуществления анализа привитости взрослых за 2005 г., т.е. по возрастным группам с разбивкой по десятилетиям. Это позволяет своевременно выявить возрастные контингенты непривитых, повысить уровень защищенности взрослых и снизить заболеваемость. В соответствии с Постановление Главного государственного санитарного врача от 09.06.2003 N 139 "О массовой иммунизации населения против дифтерии" все субъекты Российской Федерации должны были провести «Анализ привитости взрослых против дифтерии по возрастным группам». Затем это дополнение по нашему предложению было введено в эпиднадзор в 2009 г. Письмом Роспотребнадзора от 13.07.2009 № 01/ 9786-9-32 «О предоставлении информации и на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга» и позднее в 2012 г. в новые МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

Нами было проанализировано выполнение данного Постановления на 01.01.2006 г. Результаты исследований показали, что среди подлежащих ревакцинации взрослых в 2005 году в среднем по стране было привито 94,9%, в том числе 92,6% были ревакцинированы, т.е. полностью привиты; 6,4% получили две вакцинации и 1% одну прививку, 5,1% взрослых не получили прививок. (Таблица 2.11.) Таблица 2.11. Анализ выполнения Постановления №139 от 09.06.03 «О массовой иммунизации населения против дифтерии» по возрастным группам на 01.01.2006 года по России

–  –  –

Общий процент охвата прививками взрослого населения (18 лет и старше) составил 95,6%. Во всех округах процент привитых (с 25 лет) был высокий от 92,6% (Северо–Западный) до 97,0% (Приволжский), за исключением Уральского федерального округа – 90,7%. В основном по стране – 92,6% взрослых получили ревакцинацию при колебании этих показателей от 84,0% в Уральском до 96,3% в Северо – Западном федеральном округе.

Впервые был проведен анализ привитости взрослых по возрастным группам.

Уровень привитых в группах составил: у молодых лиц 25-29 лет – 96,5%, в группе 30-39 лет – 96,2%, 40-49 лет – 96,3%, из них ревакцинировано 98,2%, 96,1%, 94,1% соответственно. В более старших возрастных группах охват прививками был также высоким - 94,8% в возрастной группе 50-59 лет и 91,8% в возрасте 60 лет и старше, в том числе ревакцинацию получили 91,1% и 85,4% взрослых соответственно, хотя и несколько ниже, чем среди молодых лиц (t2,0).

По федеральным округам уровень охвата прививками среди молодых лиц 25 лет был в пределах 90,9% (Уральский) - 98,6% (Центральный), в том числе полностью привитые (ревакцинированные) составили 84,2% (Уральский) – 98,9% (Сибирский). В старших возрастных группах охват иммунизацией по округам равнялся 90,1% (Уральский) - 97,6% (Центральный) в группе 50-59 лет и 84,8% (Северо - Западный) – 95,9% (Приволжский) в группе 60 лет и старше. Охват ревакцинацией в этих группах равнялся 83,2% (Уральский) - 94,7 (Северо Западный) и 75,0% (Дальневосточный) – 93,7% (Северо Западный) соответственно.

Таким образом, на 1 января 2006 года в целом в Российской Федерации уровень привитости взрослых от дифтерии был достигнут достаточно высокий, тем не менее, оставалось значительное число взрослых людей, не получивших очередных ревакцинаций -- 1257197 человек. При этом почти 40% приходилось на возраст 60 лет и старше, что требовало улучшения профилактической работы среди людей старшего возраста, а также обусловливало необходимость слежения за уровнем иммунизации по всем возрастным группам в целях оценки качества проведенной иммунопрофилактики для принятия соответствующих организационных мер.

Одновременно в соответствии с письмом Роспотребнадзора от 22.01.2007 № 0100/490-07-32 «О состоянии иммунизации против дифтерии лиц, относящихся к социальной и профессиональной группам риска» нами было проанализировано состояние иммунизации против дифтерии в профессиональных и социальных группах населения России, поскольку они являются группами риска по заболеваемости дифтерией и тяжести ее течения. Так в 2005- 2006 гг. среди заболевших дифтерией 67,2% и 64,3% приходилось на профессиональные и социальные группы риска, в том числе они составили среди заболевших токсической формой 81,7 % -86,5% и летальных исходов 61,3%-70%.

Охват всего взрослого населения прививками за 2006 г. составил 94,6%.

Согласно предоставленным данным в 2006 году охват иммунизацией среди лиц, относящихся к профессиональным группам риска, в среднем по стране составил 97,7%, из них ревакцинацию получили, т.е. полностью привиты - 98,2% (Таблица 2.12.). На долю непривитых в связи с медицинскими отводами пришлось -33,1%, отказались от проведения прививок- 28,8% и 38,1% были не привиты вследствие других причин (смена места жительства, отсутствие данных о прививках, цыгане и др.). Среди лиц профессиональных групп риска в возрасте 50 лет и старше охват прививками составил - 96,9%, ревакцинирующие прививки получили 97,7%. При анализе причин отсутствия прививок оказалось, что на медицинские отводы пришлось -37,9%, отказы -25,5%, другие причины – 36,7% соответственно.

В разрезе профессиональных групп риска различий по охвату прививками отмечено не было. Так, например, среди медицинских работников охват прививками против дифтерии был равен 97,8%, получили ревакцинацию – 98,4%.

В этой же группе риска среди лиц 50 лет и старше эти показатели равнялись 96,4% и 98,0% соответственно. По другим профессиональным группам были получены аналогичные результаты.

–  –  –

Среди работников сферы обслуживания, транспорта, преподавателей ВУЗов охват прививками составил 97,1%, среди работников ДОУ и прочих -98,1%, работников общепита и торговли - 98,2%. Ревакцинацию из них получили 98,0%привитых. В возрасте 50 лет и старше эти показатели составили 96,1%и 97,2%-97,9% соответственно.

В целом по Российской Федерации уровень иммунизации против дифтерии лиц, относящихся к социальным группам риска, был также высоким, но оказался несколько ниже (t 2,0), чем в профессиональных группах – 94,4%, ревакцинированы в 98,1% случаев (Таблица 2.13.).

В возрастной группе 50 лет и старше охват прививками был также высокий – 93,7% и ревакцинировано 97,9%.

Охват иммунизацией в социальных группах (пенсионеры, инвалиды, лица, ведущие асоциальный образ жизни) равнялся 93,9% и 95,3% (неработающее население трудоспособного возраста).

В 2007-2008 годах уровень охвата прививками всего взрослого населения в целом по России был равен 96,5% и 97,1% соответственно.

В целом за период с 2005 по 2008 гг. охват взрослых прививками увеличился с 95,6% до 97,1% (t2,0).

–  –  –

2.3. Серологический мониторинг состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета населения Серологический мониторинг является составной частью эпидемиологического надзора за дифтерией. Важнейшая задача эпиднадзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, состоит в объективной оценке качества реализации прививочного календаря, что выражается в определении уровня сывороточных антител у лиц, получивших прививки. При этом динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к дифтерии позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. Прогноз эпидситуации считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных лиц.

Согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» и МУ 3.1.1760-03 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)» мониторинг состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета проводился по индикаторным группам - дети 3-4 лет, получившие полный вакцинальный комплекс (3 возрастные вакцинации и 1 ревакцинация (АКДС- вакцина); 2 возрастные вакцинации и 1 ревакцинация (АДС- анатоксин)), подростки 16-17 лет (получившие третью ревакцинацию) и взрослые лица старше 30 лет (без учета прививок).

Нами был проведен ретроспективный анализ результатов серомониторинга состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета у детей, подростков и взрослых, проводимого на местах в субъектах Российской Федерации и контрольных исследований образцов сывороток крови, присылаемых в Федеральный референс - центр по мониторингу за возбудителем дифтерии с территорий с целью оценки качества проведения серомониторинга и эффективности вакцинопрофилактики за 2005-2008 гг.

Для проведения контрольных исследований на базе Референс - центра отбираются сыворотки из различных территорий Российской Федерации. При этом в первую очередь по решению специалистов Референс-центра исследуются сыворотки с территорий имеющих, расхождения в данных об уровнях охвата прививками и данных о проведенных серологических исследованиях на местах.

По результатам серологического мониторинга, проводимого ежегодно во всех субъектах Российской Федерации, с 2005- 2008 гг. в среднем число серонегативных детей (титры антител 1:10 и менее), среди всех обследованных колебалось в пределах от 2,4+0,15% до 5,1+0,31%. Напряженность иммунитета (сыворотки со средним и высоким содержанием противодифтерийных антитоксических антител) была высокой и составляла от 78,3+0,58% до 83,0+ 0,36%.

Следует отметить, что сыворотки с высокими титрами антител выявлены в 45,2+0,7% - 58,6+0,47% случаев. Число детей с низкими титрами антител было в пределах 14,6+0,34% – 16,6+0,52%. В среднем по России фактическая защищенность детей составляла 94,9+0,31% - 97,6+0,15%. (Рисунок 2.9).

24,4 29,0 33,1 58,6 52,1 45,2

–  –  –

Рисунок 2.9.

Результаты определения противодифтерийного иммунитета (серомониторинг) у детей в России в 2005, 2007 и 2008 гг. (%) В разрезе федеральных округов по результатам серологического мониторинга у детей 3-4 лет во все годы наблюдения (2005-2008 гг.) защищенность равнялась 91,4+1,13% (Сибирский, 2005 г.) - 99,1+0,23% (Южный, 2008 г.), при напряженности иммунитета 63,7+1,16% (Южный, 2008 г.) - 91,4+0,62% (Центральный, 2008 г.). Наиболее низкая защищенность была определена в 2005 году в СевероЗападном федеральном округе - 83,4+2,34%.

По данным контрольных исследований сывороток крови детей серонегативные сыворотки выявлены в 1,3+1,29% - 3,0+0,62%, т.е. защитные титры дифтерийного антитоксина были обнаружены у 97,0+0,62%- 98,7+1,29% обследованных. Напряженность иммунитета также была высокой:87,9+1,2% сывороток имели среднее и высокое содержание антитоксических антител, при этом на сыворотки с высокими титрами приходилось 63,7+1,8% Статистическая обработка данных о защищенности детского населения показала, что результаты контрольных исследований совпадают с данными серомониторинга (t2,0).(Рисунок 2.10.) 24,2 79,2 63,7 10,4 9,1 9,1

–  –  –

У подростков 16 – 17 лет число серонегативных среди всех обследованных было незначительным: 1,7+ 0,09% - 1,9+0,15%.Низкие титры антител были выявлены в 8,3+0,3%- 15,6+0,29%. Напряженность иммунитета в эти годы была также высокой: от 82,7%+0,3 до 89,8+0,33%, при этом высокие титры антител содержали 59,3+0,54% - 63,8+0,33% исследованных сывороток. Фактическая защищенность от дифтерии подростков в среднем по России была стабильно высокой 98,1+0,15%- 98,3+0,09%. (Рисунок 2.11.).

2005 19,9 25,2 30,5 62,8 63,8 59,3

–  –  –

Рисунок 2.11.

Результаты определения противодифтерийного иммунитета (серомониторинг) у подростков в России в 2005, 2007 и 2008 гг. (%) По федеральным округам защищенность и напряженность у подростков были в пределах 95,9+0,43% (Дальневосточный, 2008 г.) - 99,7+0,14% (Уральский, 2008 г.) и 55,7+0,9% (Южный федеральный, 2008 г.) - 98,8+0,7% (Уральский, 2005 г.) соответственно.

По данным контрольных исследований у подростков сыворотки с отсутствием протективного уровня антител составили 4,7+2,0%, т.е. защитные уровни антител были определены у 95,3+2,0% обследованных. Среднее и высокое содержание антител выявлялось в 84,1+3,5% - 87,8+3,2% случаев, при этом сыворотки с высокими титрами антитоксина составляли 65,4+4,6 % – 79,4+3,9%. При статистической обработке данных серомониторинга и контрольных исследований получены следующие результаты: в 2007 г. защищенность подростков была несколько выше по данным контрольных исследований (t 2,0); в 2008 г.

результаты совпали (t 2,0).(Рисунок 2.12.)

–  –  –

В целом данные серологического мониторинга на местах и результаты контрольных исследований сывороток подтверждают официальные сведения о высоком охвате прививками детей и подростков.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых в субъектах Российской Федерации соответствовали уровню охвата их прививками: 89,8+0,29% - 95,1+0,15% обследованных лиц имели защитные титры дифтерийных антител при значительной напряженности иммунитета – в 76,6+0,4%- 83,0+0,26% сывороток крови выявлены средние и высокие значения антител, в том числе около половины 48,5+0,47% - 60,4+0,34% из них были высокие. Низкие титры определены в 12,1+0,23%- 14,5+0,2% сывороток, а ниже защитного уровня в 10,2+0,29% - 4,9+0,15% (Рисунок 2.13.).

28,1 25,0 22,6 60,4 53,3 48,5

–  –  –

Рисунок 2.13.

Результаты определения противодифтерийного иммунитета (серомониторинг) у взрослых в России в 2005, 2007 и 2008 гг. (%) При анализе данных серологического мониторинга взрослого населения по федеральным округам выявлено, что сыворотки с защитным уровнем антител были обнаружены в 89,5+0,73% (Дальневосточный, 2005 г.

) - 97,7+0,22% (Приволжский, 2008 г.), наименьшие показатели защищенности отмечены в 2005 году: 80,2+1,25% (Сибирский, 2005 г.) и 85,5+0,73% (Северо – Западный, 2005 г.) (t 2,0). Напряженность иммунитета была значительна во всех федеральных округах – от 73,8+0,9% (Северо-Западный, 2005 г.) до 91,1+0,41% (Приволжский, 2008 г.), несколько ниже в Уральском(60,4+2,4%, 2005 г.), Сибирском (66,5+1,5%.

2005 г.) и Южном (63,4+0,69%, 2007 г.) (t 2,0). (Рисунок 2.14.).

Рисунок 2.14.

Результаты определения противодифтерийного иммунитета (серомониторинг) у взрослых по федеральным округам в 2005, 2007 и 2008 гг.(%) Анализ данных контрольных исследований сывороток взрослого населения показал, что в 86,3+1,25% - 95,7+0,37% сывороток определены антитела на защитном уровне антитоксина, при напряженности иммунитета 73,2+1,61% Серонегативные сыворотки выявлены у 13,7+1,25% - 4,3+0,37%.

обследованных лиц (Рисунок 2.15.).

21,8 21,9 13,1 51,4 58,1 11,9 13,7 8,2 21,2 70,7 17,7 14,5 52,8

–  –  –

Статистическая обработка результатов серомониторинга и контрольных исследований противодифтерийного антитоксического иммунитета у взрослых показала, что разница между полученными данными статистически значима: в 2005 и 2008 гг. защищенность взрослых по данным контрольных исследований была несколько ниже, а в 2007 году выше, чем по данным серомониторинга.

Проводимый анализ защищенности взрослых с 30 лет без учета прививок не позволял выявить возрастные контингенты риска со сниженной иммунологической защитой от дифтерии. В связи с этим нами было предложено проводить серологический мониторинг у взрослого населения с разбивкой по возрастным группам: 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше, что в последующем было включено блок серологического мониторинга МУ3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией», 2012 г.

В целом, проведенные исследования в субъектах Российской Федерации показали наличие высокого уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета у детей подростков и взрослых, а также подтвердили их высокий уровень охвата прививками (95% и более), что было также доказано результатами исследований контрольных сывороток крови индикаторных групп населения в Федеральном референс- центре по мониторингу за возбудителем дифтерии.

*** Таким образом, ретроспективный анализ эпидемической ситуации в отношении дифтерии в 2005-2008 гг., данных по охвату прививками и уровню антитоксического противодифтерийного иммунитета показал, что, несмотря на снижение заболеваемости, носительства возбудителя и смертности от этой инфекции в России, остается высокий процент заболевших взрослых 57,8%-70% в основном в старших возрастных группах, высокий показатель тяжести заболевания (22,5%-33%), более 80% тяжелых форм приходится на лиц профессионального и социального риска, а среди умерших - более 60%; в сельской местности при низких показателях заболеваемости регистрируются токсические формы и летальные случаи. Среди различных групп населения на фоне высокого процента охвата прививками оставалось незащищенными от 5%-10%.

Для выяснения причин создавшейся ситуации в аналитических формах эпиднадзора не хватало соответствующей информации. Учитывая все вышесказанное, мы сочли необходимым усилить внимание и внести соответствующие дополнения в информационно - аналитическое обеспечение системы эпиднадзора, в целях более объективной оценки эпидситуации необходимой для качественного прогноза и принятия соответствующих управленческих решений. Это нашло отражение в служебном письме Роспотребнадзора от 13.07.2009 № 01/ 9786-9-32«О предоставлении информации и на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга» и после трехлетней апробации на всей территории России затем в МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

Дополнения, внесенные в информационно- аналитическое обеспечение эпидемиологического надзора за дифтерией, представлены в следующей главе.

Глава 3. Оптимизация информационно - аналитического обеспечения эпидемиологического надзора за дифтерией Практическим здравоохранением были извлечены уроки из подъема заболеваемости дифтерией в 90-е годы.

В последующем была проведена масштабная работа по усилению специфической защиты населения. Как показали проведенные исследования по заболеваемости дифтерией – в России за последние 100 лет достигнуты значительные успехи в борьбе с этой инфекцией.

Заболеваемость носит спорадический характер. Вместе с тем, основополагающим звеном в борьбе с дифтерией является тщательный контроль всех параметров эпидпроцесса – эпидемиологический надзор.

Изменившийся характер течения эпидпроцесса дифтерии как управляемой инфекции потребовал совершенствования эпидемиологического надзора. Для достижения данной цели нами были поставлены задачи по изучению сложившейся эпидситуации в стране в 2005-2008 гг., оценке состояния иммунизации и антитоксического противодифтерийного иммунитета населения России, как основополагающих факторов, влияющих на развитие эпидпроцесса. В ходе проведенного анализа было показано, что информационно аналитическое обеспечение действующего эпидемиологического надзора (МУ 3.1.1082-01 "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией") нуждается в дополнительных углубленных аналитических составляющих для получения более полной информации, необходимой для оценки как течения эпидемического процесса дифтерии, так и иммунологической защиты населения от этой инфекции.

Полученные данные позволили усовершенствовать эпидемиологический надзор за дифтерией путем оптимизации его информационно-аналитического обеспечения, а также уточнить благоприятные прогностические признаки оценки эпидситуации.

В 2009 году в информационно – аналитическое обеспечение эпидемиологического надзора за дифтерией нами были внесены дополнения, рекомендованные практическому здравоохранению письмом Роспотребнадзора № 01/ 9786-9-32 от 13.07.2009 «О предоставлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга».

В последующие годы в процессе исследований, помимо дополнений, рекомендованных письмом Роспотребнадзора № 01/ 9786-9-32 от 13.07.2009, были разработаны новые и расширены действующие аналитические формы для более углубленной оценки развития эпидемического процесса и прогноза. Все вышеуказанные изменения и дополнения были внесены во все блоки информационно - аналитического обеспечения эпидемиологического надзора и нашли отражение в новых методических указаниях, которые были изданы году - МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

Модернизация информационно—аналитического обеспечение эпиднадзора призвана выявить даже незначительные пробелы в иммунопрофилактике, клинической и бактериологической диагностике дифтерии для дальнейшей эпидемиологического анализа и принятия управленческих решений.

Мониторинг заболеваемости и носительства населения является основополагающим разделом эпиднадзора, поскольку характеризует интенсивность эпидпроцесса в данный момент времени и является индикатором эффективности проводимых мероприятий эпидемиологического контроля.

В раздел «мониторинга заболеваемости, носительства возбудителя и летальности» внесены следующие дополнения:

Данные этого раздела позволяют провести анализ заболеваемости и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии у детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в том числе у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Эти материалы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболеваний, по распространенности возбудителя дифтерии при обследовании по эпидпоказаниям, с профилактической и диагностической целью, а также установить доминирующий вариант возбудителя на данной территории. Ранее сведения в вышеуказанных аналитических формах приводились целиком по городскому и сельскому населению.

В официальной форме «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (форма №2) указаны только общее количество заболевших и носителей, проживающих в сельской местности, показатели на 100 тыс. сельского населения и аналогичные сведения на детей до 17 лет. Сведения о прививках, тяжесть заболевания, летальные исходы среди заболевших в городе и селе в официальных формах отсутствуют. Однако эти сведения необходимы для разработки и проведения эпидемиологически обоснованных мероприятий, как в городе, так и в сельской местности, т.к. даже при спорадическом уровне заболеваемости показатели заболеваемости и носительства в городах выше, чем в сельской местности, токсические формы заболевания, участие в эпидемическом процессе непривитых против дифтерии сохраняются.

Учитывая все вышесказанное в аналитические формы «Заболеваемость дифтерией детей, подростков и взрослых» и «Носительство токсигенных коринебактерий дифтерии среди детей, подростков и взрослых» введена рубрика заболеваемость и носительство в сельской местности. Это позволит оценить состояние иммунопрофилактики и клинической диагностики на селе, т.к. несмотря на низкие показатели заболеваемости в сельской местности (в 2,7-4 раза ниже городских), летальность среди сельских жителей в 2005 г. была выше (t2,0), а в -2006 г. была аналогична городскому показателю (t2,0) и вплоть до 2008 года среди заболевших регистрировались токсические формы дифтерии. Все это свидетельствует о необходимости слежения за своевременностью проведения прививок в сельской местности и недостатках в клинической диагностике заболевания. (Таблицы 3.1 и 3.2).

<

–  –  –

до 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 Всего детей Подростки 15 - 17 Взрослые 18 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 и Всего взрослых Всего заболело * В знаменателе: в том числе в сельской местности

–  –  –

Подростки 15 - 17 Взрослые 18 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 и Всего взрослых Всего выявлено носителей * В знаменателе: в том числе в сельской местности.

** В строку "в семье" включаются сведения о носителях, выявленных в одной семье. В строку "в быту" включаются сведения о носителях, выявленных в общежитиях, коммунальных квартирах При ежегодном снижении числа заболевших дифтерией, даже при единичных случаях среди них, сохраняется высокая доля непривитых, особенно среди взрослых. Так, за период с 2005 г. по 2008 гг. на взрослое население пришлось 61,2%, среди них на непривитых лиц приходилось 35,7%, при этом каждый третий перенес токсическую форму дифтерии. Это послужило основанием для включения в блок - таблиц новой специальной формы «Причин непривитости взрослых, заболевших дифтерией». Знание причин отсутствия прививок необходимо для проведения соответствующей работы: выяснение обоснованности медицинских отводов от прививок, усиление информационно-разъяснительной работы среди населения при отказах от вакцинации, работа с медицинским персоналом, при отсутствии сведений о прививках проведение иммунизации согласно санитарным правилам по профилактике дифтерии. (Таблица 3.3.) Таблица 3.3. Причины непривитости взрослых*, заболевших дифтерией

–  –  –

С целью более глубокого анализа заболеваемости дифтерией по профессиональному и социальному составу (группы риска по заболеваемости) в аналитическую форму « Профессионального и социального состава заболевших дифтерией»

впервые внесены мигранты и дополнения по анализу привитости среди заболевших токсическими формами и умерших. Полученные сведения помогут устранить некоторые пробелы в проведении работы по иммунизации взрослых, особенно в группах риска, и подчёркивают важность контроля достоверности представленных данных об иммунизации населения. (Таблица 3.4.) Таблица 3.4. Профессиональный и социальный состав заболевших дифтерией

–  –  –

Работники организаций общепита 11 Работники сферы коммунального 12 обслуживания Работники транспорта 13 Медицинские работники 14 Социальные группы риска, всего в том числе:

Неработающие граждане трудоспособного возраста Пенсионеры 16 Лица без определенного места жительства Мигранты 18 * Лица, имеющие законченную вакцинацию (или ревакцинацию) против дифтерии Внесены дополнения в блок – аналитических форм по клинике дифтерии, где дана более подробная характеристика форм дифтерии и их тяжести, выделены в отдельные рубрики больные легкими и средней тяжести клиническими формами. Полученные данные позволяют вычислить помимо коэффициента тяжести (удельный вес больных токсическими формами дифтерии среди всех заболевших), удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II и III степени, гипертоксическая, комбинированная, круп). Высокие показатели указывают на низкую защищенность части населения и на недостатки в клинической диагностике инфекции (поздняя госпитализация). (Таблица 3.5.)

–  –  –

Введена новая специальная аналитическая форма « Сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью.

Поздние сроки постановки диагноза «дифтерия» также свидетельствуют о недостатках в клинической диагностике. Кроме того, эти сведения очень важны при дифференциальной диагностике (с использованием серологических методов исследования) легких форм дифтерии у привитых и носительства возбудителя, которые могут проводиться только в первые 5 дней от начала заболевания. (Таблица 3.6.) Таблица 3.6. Сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью

–  –  –

В раздел «слежения за циркуляцией возбудителя»:

Учитывая, что бактериологическое подтверждение диагноза дифтерия ежегодно сокращалось с 2005-2008 гг. (от 90,2% до 74,0%) (t2,0), что может указывать на неудовлетворительную организацию бактериологического обследования населения, в раздел «слежения за циркуляцией возбудителя» включена новая аналитическая форма «Бактериологическое обследование в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии», где предложено провести анализ выделяемости не только токсигенных, но и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, являющихся «индикатором» работы бактериологических лабораторий. Данные таблицы позволяют провести анализ результатов бактериологического обследования с диагностической, профилактической целью, а также по эпидемическим показаниям. Полученные сведения дают возможность оценить организацию бактериологического обследования населения, которое включает в себя своевременное и правильное взятие патологического материала, его транспортировку и качество проведения бактериологического исследования. Критериями оценки являются выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, которые циркулируют постоянно. Стабильное отсутствие выделения нетоксигенных коринебактерий свидетельствует о проблемах в бактериологической диагностике, а именно в звеньях цепочки: взятие и транспортировка мазков в бактериологическую лабораторию - посев на питательные среды - идентификация. (Таблица 3.7.) Таблица 3.7. Бактериологическое обследование в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии

–  –  –

В разделы «мониторинга за уровнем охвата населения профилактическими прививками» и «серологического мониторинга состояния антитоксического иммунитета»:

В «Анализ привитости против дифтерии детей и подростков»- в причины отсутствия прививок добавлена графа «по вине медработников» и «нет сведений».

(Таблица 3.8.) Введена аналитическая форма своевременности иммунизации детей в декретированные возраста, где включены сведения о прививках детского населения к 12 месяцам- 3 вакцинации и к 24 месяцам - первая ревакцинация, для оценки своевременности формирования базисного иммунитета, обеспечивающего надежную и длительную защиту от инфекции.

(Таблица 3.9.) Учитывая преобладание взрослых в структуре заболевших с 2005-2008 гг.и высокий показатель тяжести заболевания (22,5-33%), в том числе у лиц старше 40 лет он составил 39,6%-46,9%, в мониторинг за уровнем иммунизации эпиднадзора введена новая аналитическая форма «Анализ привитости против дифтерии взрослого населения», где анализируются сведения о привитости взрослых по возрастным группам и причины отсутствия прививок.

Эти сведения позволят выявить причины пробелов в иммунопрофилактике взрослого населения, в особенности в у лиц старших возрастов. (Таблица 3.10.)

–  –  –

* Вносятся дети, не имеющие законченного комплекса прививок против дифтерии Таблица 3.9. Своевременность иммунизации детей против дифтерии по состоянию на 01.01.20_

–  –  –

В разделе анализа «Результатов определения иммунитета против дифтерии по индикаторным группам» индикаторная группа взрослых был разбита по десятилетиям: 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше. Эти сведения необходимы для объективной оценки состояния противодифтерийного иммунитета и выявления возрастных контингентов риска с недостаточной иммунологической защитой от инфекции (Таблица 3.11.).

Таблица 3.11.

Результаты определения иммунитета против дифтерии по индикаторным группам (аналогичная таблица заполняется и для столбняка)

–  –  –

II гр. - подростки 16 - 17 лет (обучающиеся образовательных организаций, школинтернатов и других средних специальных образовательных организаций), получившие возрастные ревакцинации III гр. - взрослые, без учета прививок

Из них:

18 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет 60 лет и старше Итого Титры 1:10 и менее расцениваются как ниже защитного уровня, 1:20 - 1:40 - низкие титры антител, 1:80 - 1:160 - средние титры антител, 1:320 и выше - высокие титры антител *** Проведенный ретроспективный анализ данных по заболеваемости, носительству возбудителя, смертности, а также состоянию иммунитета и иммунизации населения за 2005-2008 гг. в России позволил внести дополнения во все блоки мониторинга информационно аналитического обеспечения эпиднадзора за дифтерией. Анализ эпидситуации в стране в 2009-2014 гг. дал возможность уточнить критерии оценки благоприятной эпидситуации и прогнозирования. Результаты проведенного анализа, а также дополнения, включенные в новый эпиднадзор за дифтерией по анализу антитоксического противостолбнячного иммунитета и его роли в оценки достоверности привитости населения против дифтерии, приведены в следующей главе.

–  –  –

Дополнения, включенные в аналитические формы мониторинга заболеваемости дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции, позволили уточнить результаты анализа заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии за 2009-2014 гг. В эти годы продолжалось ежегодное снижение количества заболевших и носителей токсигенных коринебактерий, смертность не регистрировалась.

(Рисунок 4.1.) 0,025

–  –  –

Несмотря на низкую заболеваемость, ежегодно регистрировались токсические формы дифтерии и от 20%-100% заболевших были не привиты против этой инфекции. (Таблица 4.1.).

–  –  –

Увеличивалось число территорий «свободных» больных и носителей возбудителя дифтерии (с 77,1% до 96,5%). Обращает на себя внимание тот факт, что даже при низкой заболеваемости больные и носители были зарегистрированы во всех регионах страны (всего на 37 территориях). Половина заболевших проживали в Центральном и Приволжском федеральном округах.

В Центральном федеральном округе показатели заболеваемости были ниже (2010-2011 гг. -0,005 и 0,001 на 100 тыс. нас.) или на уровне федерального(2009 г.

-0,01 и 2012 г.-0,003 на 100 тыс. нас.). В 2013 году зарегистрировано по одному случаю дифтерии в Ярославской и Калужской областях, показатели заболеваемости по областям составили 0,08 и 0,1 на 100 тыс. нас. соответственно.

(Таблица 4.2.) В Северо - Западном федеральном округе заболеваемость была зарегистрирована лишь в 2012 году- был выявлен один случай в Санкт – Петербурге, показатель заболеваемости по субъекту федерации составил 0,02 на 100 тыс. населения.

В Южном федеральном округе заболеваемость была зарегистрирована лишь в 2009 году- 0,01 на 100 тыс.нас. соотв. округа. В Северо- Кавказском федеральном округе (выделен в отдельный округ с 2010 года) заболеваемость была зарегистрирована в 2010 году (показатель по округу составил 0,01 на 100 тыс. нас.).

В Приволжском федеральном округе больные регистрировались до 2012 года включительно, показатели заболеваемости составляли 0,002-0,01 на 100 тыс. нас.

В Уральском и Сибирском федеральных округах показатели заболеваемости за все годы наблюдения были в пределах 0,025-0,01 на 100 тыс. нас. В 2014 г.

зарегистрирован один случай в г. Екатеринбурге, показатель по субъекту Федерации составил 0,02 на 100 тыс. нас.

В Дальневосточном федеральном округе в анализируемый период случаев дифтерии зарегистрировано не было.

–  –  –

Как и в прошлые годы, больные проживали как в городах, так и в сельской местности. В городах зарегистрировано 27 больных, в сельской местности 9 (2 ребенка в группе 3-6 лет, 1 школьник, 1 подросток, 1 взрослый из группы 18-19 лет, 1 из группы 20-25 лет, 2 из группы 50-59 лет и 1 из группы 60 лет и старше).

Среди заболевших жителей сельской местности не привит был один ребенок и трое взрослых старше 50 лет.

Показатели заболеваемости в городе составили 0,0009-0,01 на 100 тыс. гор.

нас., в сельской местности- 0,003-0,01 на 100 тыс. сел. нас. (Таблица 4.3)

–  –  –

2009 12 0,01 3 2 0,005 1 2010 4 0,004 1 5 0,01 1 2011 5 0,005 2 0 0 0 2012 4 0,004 1 1 0,003 0 2013 1 0,0009 0 1 0,003 1 2014 1 0,0009 1 0 0 0 Возрастной состав заболевших не изменился. Большинство (29 человек из

36) составили взрослые, 6 – дети и 1 подросток.

Показатели заболеваемости среди детей равнялись 0,004-0,014 на 100 тыс.

дет. нас., больные регистрировались в 2009,2010 и 2012 годах. (Рисунок 4.2.) За весь период наблюдения среди подростков был зарегистрирован 1 случай заболевания в 2013 г, показатель составил 0,03 на 100 тыс. подр. населения Среди взрослого населения больные дифтерией регистрировались ежегодно.

Показатели составили от 0,01 в 2009 году до 0,0009 на 100 тыс. взрос. нас. в 2014 гг.

–  –  –

0,006 0,005 0,004 0,005 0,005 0,004 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,0009 0,001

–  –  –

Все заболевшие дети (3 дошкольного возраста - показатель заболеваемости 0,05 на 100 тыс. дет. нас соотв. возр. и 3 школьников - показатель заболеваемости 0,01-0,02 на 100 тыс. дет. нас соотв. возр.), за исключением 1, который проживал в селе, имели в анамнезе прививки против дифтерии. С момента последней ревакцинации до заболевания прошло от 2,8 до 4,4 лет. Непривитой ребенок был из цыганской семьи, его родители категорически отказывались от прививок. Все они перенесли дифтерию в легкой форме.

Один заболевший подросток (показатель заболеваемости 0,03 на 100 тыс.

нас. подр. возр.), проживал в сельской местности, привит. От момента последней прививки до заболевания прошло 2,4 года. Он перенес субтоксическую форму дифтерии. (Рисунок 4.3.) Рисунок 4.3. Заболеваемость дифтерией у детей и подростков в России в 2009-2014 гг. (на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр.) Заболевшие взрослые, за исключением двух 18-19 лет (показатель заболеваемости 0,02 на 100 тыс. нас. соотв. возр.), были в возрасте от 20-29 лет -7 человек(0,004-0,01 на 100 тыс. нас. соотв. возр.), 30-49 лет – 5 человек (30-39 лет - 0,08 и 40-49 лет 0,05-0,14 на 100 тыс. нас. соотв. возр.) и старше 50 лет -15 человек( 50

-59 лет-0,005-0,04 и 60 лет и старше -0,003-0,01на 100 тыс. нас. соотв. возр.). (Рисунок 4.4.) Рисунок 4.4. Заболеваемость дифтерией у взрослых в разрезе возрастных групп в России в 2009-2014 гг. (на 100 тыс. нас. соотв. возр.) Заболевшие в возрасте 20-49 лет, за исключением трех, были привиты против дифтерии. Среди заболевших 50 лет и старше только четверо имели прививки против этой инфекции. Остальные (11 из 15 больных) не имели прививок. Большинство заболевших (19 из 29), включая двух, проживающих в сельской местности, перенесли легкие формы заболевания. В то же время 10 больных, практически каждый третий, заболели токсическими формами дифтерии, 7 из них перенесли заболевание в форме опасной для жизни.

Показатели заболеваемости привитых среди детей составили 0,005-0,015 на 100 тыс. дет. прив. нас., непривитых-0,18 на 100 тыс. дет. непр. нас.

Показатели заболеваемости привитых взрослых составили от 0,003 в году -0,001 в 2013 году. Совокупный коэффициент тяжести среди них равнялся 19,0%. У непривитых, которые до сих пор составляют до 41,6% заболевших, коэффициент тяжести сохраняется до 40%, показатели заболеваемости равнялись от 0,17 в 2009 г. до 0,04 в 2014 г. Непривитые остаются даже среди контингентов профессионального и социального риска. (Таблица 4.4.)

–  –  –

33,3 2010 0,014 0,015 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0,003 0,4 33,3 33,3 (2) 40,0 2011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0,003 0,1 33,3 50,0 (2) 25,0 2012 0,004 0,005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,004 0,003 0,5 0 100 (1) 2013 0 0 0 0 0 0 0,03 0,03 0 0 0,001 0,001 0 0 0 0 (1) (1) 2014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0007 0 0,04 0 100 (1) Введение дополнительной информации о причинах отсутствия прививок у заболевших взрослых, о прививочном анамнезе заболевших токсическими формами дифтерии, их профессии позволили более подробно охарактеризовать эти сведения.

Анализ причин непривитости взрослых, заболевших дифтерией, показал, что одна из заболевших имела медицинский отвод, один - по религиозным соображениям; 7 больных – отказались от прививок, хотя в силу сферы их профессиональной деятельности трое из них относятся к контингентам риска; у 5 заболевших не было сведений о прививках (1 лицо без определенного места жительства, 1 мигрант, 3 ведут асоциальный образ жизни).

Шестеро из заболевших токсическими формами дифтерии не имели прививок от этой инфекции, пятеро были привиты, с момента последней прививки прошло от 4,5 месяцев до 11 лет 8 месяцев.

Своевременно, т.е. в течение первых двух дней от начала заболевания обратились 18 заболевших, т.е. каждый второй, среди них два ребенка и 16 взрослых В первый день обращения госпитализированы 34 заболевших, в том числе все заболевшие токсическими формами. Двое заболевших легкими формами дифтерии от госпитализации отказались.

В день обращения диагноз дифтерия поставлен 10 заболевшим, в том числе 7 заболевших токсическими формами, что говорит о низкой настороженности медицинского персонала в отношении дифтерии.

Большинству больных окончательный диагноз поставлен только после бактериологического подтверждения, т.е. на 5-6 день со дня госпитализации. У 28 заболевших (77,8%) диагноз подтвержден бактериологически (выделены 19 штаммов биовара gravis и 9 mitis), у 8 диагноз поставлен на основании клинических данных

4.2. Носительство возбудителя дифтерии

Всего в течение 6 лет с 2009-2014 гг. было зарегистрировано 63 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В 2009 году зарегистрирован самый высокий показатель носительства- 0,02 на 100 тыс. населения.

Число выявленных носителей токсигенных коринебактерий дифтерии в течение 2010-2012 гг. находилось на одном уровне. Показатели не превышали 0,007-0,0091на 100 тыс. населения. В 2013 -2014 гг. число выявленных носителей возбудителя этой инфекции сократилось. Показатели составили 0,002 -0,003 на 100 тыс. населения соответственно. (Таблица 4.5.)

–  –  –

2009 22 0,02 0 2010 10 0,007 30,0 2011 13 0,009 0 2012 11 0,008 18,0 2013 4 0,003 25,0 2014 3 0,002 0 В разрезе федеральных округов носительство регистрировалось ежегодно лишь в Центральном и Северо-Западном с показателями 0,003-0,01 и 0,005-0,01 на 100 тыс. нас. соответственно. (Таблица 4.6.) В Южном федеральном округе носители были зарегистрированы лишь в 2012 году – 0,01 на 100 тыс. нас. округа, в Дальневосточном в 2013 г. – 0,015 на 100 тыс. нас. округа, в Северо- Кавказском носители за весь период наблюдения не регистрировались. В Приволжском федеральном округе показатели составляли 0,002- 0,01; в Уральском -0,01-0,03; в Сибирском – 0,01-0,04 на 100 тыс. нас. соответствующего округа.

–  –  –

Бактерионосители возбудителя дифтерии (63 носителя) выделены среди детей (34 ребенка), подростков (5 человек) и 24 взрослых.

Показатели носительства у детей составляли от 0,07 в 2009 г до 0,01 на 100 тыс. дет.нас в 2013 г. В возрастной группе 1-2 лет зарегистрировано 6 носителей (2010 и 2011 г), показатели составили 0,08 на 100 тыс. нас. соотв. возраста. (Рисунок 4.5.) В группе 3-6 лет показатели носительства составили 0,09 в 2009 г и 0,018 в 2012 г. на 100 тыс. нас. соотв. возр., всего зарегистрировано 6 носителей.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.