WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 | 3 |

«Изменение трансинтестинальной проницаемости и показателей врожденного иммунитета у онкологических больных в периоперационном периоде ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

КАРПЕНКО

Анна Юрьевна

Изменение трансинтестинальной проницаемости и

показателей врожденного иммунитета у онкологических

больных в периоперационном периоде

14.03.09 – клиническая иммунология и аллергология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор М.В. Киселевский Москва – 2015 Оглавление Оглавление

Список сокращений

Введение

Цель работы

Задачи исследования

Научная новизна

Научная и практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Публикации

Структура и объем диссертации

Глава 1. Обзор литературы

Трансинтестинальная транслокация бактерий и их токсинов........... 11 1.1.

Проблема подтверждения бактериальной транслокации...... 12 1.1.1.

Защита организма от бактериальной транслокации.............. 13 1.1.2.

Роль кишечника в полиорганной недостаточности

1.2.

1.2.1. Стрессовое воздействие и гипоперфузия слизистой оболочки кишечника

1.2.2. Гиперпроницаемость слизистой кишечника и бактериальная и/или эндотоксиновая транслокация

–  –  –

Иммунный статус онкологических больных

1.4.

Заключение

1.5.

Глава 2. Материалы и методы

Использованные реактивы и препараты

2.1.

Приборы и оборудование

2.2.

Характеристика пациентов

2.3.

Схема исследования

2.4.

Оценка проницаемости кишечной стенки

2.5.

Определение лактулозы

2.5.1.

Определение маннитола

2.5.2.

Оценка функциональной активности гранулоцитов и моноцитов.... 35 2.6.

Фагоцитарная активность нейтрофилов

2.6.1.

2.6.1.1. Латекс.

2.6.1.2. L. Acidophilus.

2.6.1.3. S. Cerevisiae.

2.6.1.4. Тест восстановления нитросинего тетразолия......... 35 Исследование фенотипа лейкоцитов

2.6.2.

Измерение сывороточного уровня липополисахарида

2.7.

Измерение концентрации в сыворотке крови интерлейкинов........... 37 2.8.

Статистическая обработка

2.9.

Глава 3. Результаты.

Исследование динамики липополисахарида

2.1.

Исследование трансинтестинальной проницаемости

2.2.

Цитокиновый профиль

3.3.

–  –  –

Кислородзависисимая цитотоксичность нейтрофилов......... 66 3.4.2.

Исследование фенотипа лейкоцитов

3.4.3.

3.4.3.1. Фенотип гранулоцитов

3.4.3.2. Фенотип моноцитов

Обсуждение

Выводы

Список литературы

–  –  –

Сепсис является одной из основных причин смерти больных, в мире ежегодно регистрируется около 18 миллионов случаев в год. Несмотря на несомненные успехи в лечении этого патологического состояния, смертность от сепсиса колеблется от 15% до 80%. Поэтому необходимы более глубокое понимание патогенеза и поиск биомаркеров сепсиса для ранней диагностики и разработки новых методов лечения. У онкологических больных риск развития синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса в послеперационном периоде на 30% выше, чем у пациентов общехирургического профиля. Это обусловлено опухолеассоциированными иммуносупрессивными состояниями больных и объемом хирургического вмешательства.

Одним из патогенетических механизмов, индуцирующих системную воспалительную реакцию, является увеличение содержания в крови бактериального эндотоксина – липополисахарида (ЛПС). Энтеротоксемия может быть обусловлена не только поступлением бактерий и их токсинов из первичного очага воспаления, но и усилением их транслокации через слизистые оболочки. Слизистая оболочка кишечника формирует эффективный барьер для микроорганизмов и токсинов [82]. Нарушение этого защитного механизма в случае увеличения кишечной проницаемости может привести к чрезмерной транслокации кишечных бактерий и/или их токсинов в окружающие ткани и отдаленные органы [89].

Транзиторная бактериемия встречается довольно часто и сопровождает не только инвазивные, но и многие неинвазивные манипуляции и процедуры, и даже физиологические состояния. Многочисленные исследования позволили обнаружить трансинтестинальное перемещение бактерий и токсинов у пациентов с ожогами, кардиогенным шоком, кишечной непроходимостью, а также при стрессе и переохлаждениях [17]. Наибольшее повышение ЛПС в крови отмечено после хирургических операций, в том числе не связанных с нарушением целостности кишечной трубки [85;98;116]. Следовательно, стрессовое воздействие на организм пациента во время операционного вмешательства может приводить к изменению барьерной функции слизистых оболочек, прежде всего кишечника, и вызывать поступление в кровь бактерий и/или их токсинов.

Экспериментально установлено, что бактериальный эндотоксин у лабораторных животных вызывает системную воспалительную реакцию и используется для моделирования сепсиса. Патобиология сепсиса в значительной мере является результатом иммунного ответа на патоген.

Механизм действия ЛПС опосредован инициацией каскада медиаторов воспаления вследствие активации эффекторов врожденного иммунитета.

Ранее было показано, что ключевую роль в развитии сепсиса и системной воспалительной реакции играют нейтрофилы, значение которых не ограничивается способностью фагоцитировать бактериальные клетки. Эти эффекторы врожденного иммунитета в ответ на воздействие способны высвобождать биологически активные молекулы, в том числе и медиаторы воспаления, способные оказывать повреждающее действие на паренхиматозные органы и вызывать органную или полиорганную недостаточность (ПОН).

Таким образом, нарушение кишечной проницаемости, вызванное хирургическим вмешательством, может стать пусковым механизмом развития системной воспалительной реакции организма и сепсиса. Однако, до настоящего времени эффект транслокации бактериальных токсинов из кишечника в ответ на операционную травму остается до конца не изученным, а имеющиеся немногочисленные исследования, посвященные оценке кишечной проницаемости, не касаются особенностей онкологических больных. Кроме того не установлена связь степени повышения проницаемости кишечной стенки и уровнем бактериального токсина в крови, а также с изменением состояния врожденного иммунитета, определяющим развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Изучение триггерных механизмов иммунных реакций организма является в настоящее время одной из важнейших задач биомедицинских исследований, решение которой позволит понять патогенез развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, а также выявить прогностические маркеры и разработать меры профилактики.

–  –  –

Исследование изменения трансинтестинальной проницаемости и показателей врожденного иммунитета у онкологических больных в периоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Оценить изменение трансинтестинальной проницаемости у онкологических больных в периоперационном периоде по экскреции лактулозы и маннитола, а также сывороточной концентрации ЛПС.

2. Исследовать состояние врожденного иммунитета у больных в периоперационном периоде.

3. Выявить взаимосвязь между уровнем кишечной проницаемости и показателями врожденного иммунитета у онкологических больных в периоперационном периоде.

4. Оценить связь состояния трансинтестинальной проницаемости с развитием послеоперационных осложнений.

Научная новизна

В настоящей работе впервые оценены параметры проницаемости кишечной стенки у онкологических больных с помощью определения экскреции с мочой лактулозы и маннитола. Одновременно исследовано содержание в крови эндотоксина, как следствие повышенной проницаемости кишечной стенки. Рассмотрена взаимосвязь повышенной трансинтестинальной проницаемости с активацией эффекторов врожденного

–  –  –

Научная и практическая значимость Полученные результаты позволят расширить представления о влиянии хирургического вмешательства на проницаемость кишечной стенки и показатели врожденного иммунитета. Увеличение трансинтестинальной проницаемости может рассматриваться в качестве прогностического фактора неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных. Полученные результаты обосновывают необходимость дооперационной коррекции проницаемости стенки кишечника и повышенного содержания эндотоксина.

Основные положения, выносимые на защиту

–  –  –

Структура и объем диссертации Диссертация представлена на 101 странице машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, результаты исследования, обсуждение, выводы и список литературы.

Работа иллюстрирована 42 рисунками, 10 таблицами, 2 схемами. Список литературы содержит 122 источника, включая 13 отечественных.

Глава 1. Обзор литературы

Сепсис, как сопутствующее заболевание, наиболее часто наблюдается у онкологических больных. Злокачественные новообразования повышают риск развития сепсиса в большей степени, чем любые другие заболевания. Сепсис является причиной смерти до 30% всех госпитализированных онкологических больных [78]. Применяемая в данное время антибиотикотерапия не всегда препятствует его развитию. Возникновение системной воспалительной реакции обычно связывают с проникновением бактерий и их токсинов в кровь из первичного очага воспаления, а также с угнетением функций иммунной системы. Однако в последнее время появились данные о возможности транслокации бактерий через стенку кишечника при стрессе и шоке, в частности, в следствии травмы при расширенных хирургических вмешательствах. Таким образом, стрессовое воздействие на организм пациента во время операции может вызывать изменения барьерной функции слизистых оболочек, прежде всего кишечника, и приводить к поступлению в кровь бактерий и/или их токсинов, что в свою очередь инициирует каскад воспаления вследствие активации эффекторов врожденного иммунитета. В этом случае отдельную категорию составляют онкологические больные, в связи с изменением состояния их иммунной системы на фоне опухолевого процесса, а также проводимой лучевой и химиотерапии.

Трансинтестинальная транслокация бактерий и их токсинов 1.1.

Впервые термин «бактериальная транслокация» был введен в 1979 г Berg и Garlington, исследовавшими перемещение бактерий из желудочнокишечного тракта в брыжеечные лимфоузлы гнотобиотических мышей [22].

Транслокацией называют пассаж жизнеспособных бактерий желудочнокишечного тракта (ЖКТ) в стерильные (в норме) ткани организма. Термин также применяется для описания перемещения инертных частиц и антигенных макромолекул, например липополисахаридов (ЛПС) и пептидогликанов, через слизистую оболочку кишечника.

Интерес ученых к проблеме трансинтестинальной транслокации объясняется предполагаемой возможностью проникающих бактерий и токсинов вызывать септические осложнения [42]. Однако существуют доказательства того, что транслокация происходит и в норме, а септические состояния развиваются только при дефектах и перегрузке иммунной системы. Так, при транслокации становится возможной презентация антигенов и развитие локального иммунного ответа только в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником [108].

1.1.1. Проблема подтверждения бактериальной транслокации Бактерии из просвета кишечника проникают через слизистый эпителий трансцеллюлярным или парацеллюлярным путем. В слизистой оболочке кишечника большинство бактерий захватывается макрофагами; те, что не попадают в портальную венозную систему и связанные с ней органы, переносятся в брыжеечные лимфатические узлы или непосредственно в брюшную полость. Подтверждение бактериальной транслокации требует идентификации бактерий в органах и тканях, что проблематично выполнить для человека, так как это требует инвазивного вмешательства для забора проб.

Наиболее надежным в случае человека методом установления бактериальной транслокации является культивирование клеток брыжеечных лимфатических узлов. Для этого необходимо произвести ограниченный забор лимфоузлов во время лапаротомии с использованием асептической методики и их последующее культивирование в соответствующих условиях. Наличие положительной культуры указывает на наличие бактериальной транслокации. Однако данная методика имеет ряд ограничений. Во-первых, она может использоваться только для установления бактериальной транслокации у хирургических больных, которым проводится лапаротомия.

Во-вторых, существует ограничение числа возможных для забора лимфоузлов в случае проведения исследования у человека. Большее число проб, возможных для забора у животных стало причиной существенных расхождений в частоте бактериальной транслокации у животных и человека.

Так, бактериальная транслокация отмечалась у 10-15% [85;74] хирургических пациентов, в то время как исследования на животных указывают встречаемость более 90% [61].

В связи с вышеизложенным, в исследованиях используются непрямые методы оценки барьерной функции кишечной стенки. К ним относятся выявление гемокультур, измерение кишечной проницаемости, наличие бактериальных эндотоксинов в крови и др. Все перечисленные способы являются косвенными и требуют корректной интерпретации [52].

1.1.2. Защита организма от бактериальной транслокации Первая линия защиты осуществляется макромолекулами в просвете желудочно-кишечного тракта, включая составляющие слизистого слоя:

белки, фосфолипиды, электролиты. Кроме того, иммуноглобулины А и противомикробные дефензины могут связываться с бактериями и вызывать их гибель. Также эпителиальный слой желудочно-кишечного тракта сам по себе является барьером, так как его клетки формируют плотные контакты и селективные поры, обеспечивающие специфическую ионную проницаемость.

В случае, когда бактерии и их токсины преодолевают слизистый и эпителиальный барьеры, они сталкиваются с большим числом специализированных макрофагов, препятствующих их проникновению в системный кровоток (рис. 1) [103;105]. Эти макрофаги отличаются от моноцитов крови и макрофагов других тканей тем, что не экспрессируют корецептор ЛПС (CD14), рецептор к кристаллизующимся (Fc) фрагментам иммуноглобулинов (CD89, CD16), к ИЛ-2 (CD25) и ИЛ-3 (CD123) [104].

Отсутствие данных молекул функционально выражается в неспособности макрофагов кишечника реагировать на лиганды, стимулирующие моноциты крови и макрофаги других тканей. Макрофаги ЖКТ не продуцируют провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО), в ответ на стимуляцию ЛПС. Тем не менее, эти клетки экспрессируют множество образ-распознающих рецепторов, включая TLR4, и что дает им возможность распознавать и TLR2, TLR5 TLR9, фагоцитировать бактериальные антигены. Таким образом, макрофаги ЖКТ отличаются способностью элиминировать антигены без развития воспалительного ответа [106]. В случае если макрофагам не удается задержать все бактерии и их токсины, таковые попадают в портальную вену и далее в печень, где подвергаются распаду клетками Купфера [24]. Однако имеются литературные данные о том, что не удается обнаружить бактерии и их токсины в крови, взятой из портальной вены пациентов с травмами [81].

Это подтверждает теорию о том, что выжившие после попадания в брыжеечные лимфатические узлы бактерии или компоненты мертвых микроорганизмов переносятся с током лимфы к торакальному протоку, где высвобождаются в левую подключичную вену [40].

Рис. 1. Иммунный ответ организма на проникновение патогенов через слизистую оболочку кишечника.

–  –  –

Тонкий кишечник является резервуаром для большого числа бактерий и их токсичных продуктов (эндотоксины и пептидогликаны), в связи с чем нарушение кишечного барьера может привести к системной бактериемии и септическому состоянию.

Именно в этом контексте концепция бактериальной транслокации привлекла внимание клиницистов в 1980х, так как объясняла факт эндотоксемии и бактериемии у тяжелобольных и пациентов с травмой в отсутствии фокуса инфекции [53]. Однако подтверждение бактериальной транслокации у пациентов оказалось затруднительным, так как требовало биопсию лимфатических узлов. Поэтому в клинике стали применять непрямые методы подтверждения бактериальной транслокации: связь повышенной проницаемости кишечной стенки и ПОН;

связь ишемии кишечной стенки и органной недостаточности; исследования, показывающие, что селективная деконтаминация ЖКТ пациентов улучшает клинический исход.

Наиболее часто в практике для оценки бактериальной транслокации используют измерение кишечной проницаемости для веществ, вводимых перорально. Так, исследования показали, что кишечная проницаемость повышена у больных с ожогами, травмой, а также у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. Однако, менее чем в половине работ была выявлена связь увеличения трансинтестинальной проницаемости с наличием инфекционных осложнений или эндотоксемии [45;47;57].

Несмотря на это, зависимость развития ПОН от степени проницаемости кишечной стенки была подтверждена в значительно большем числе случаев [70;72;95]. Подобные исследования подтверждали теорию о том, что развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и органной недостаточности после травмы, шока и других системных стрессовых воздействий обусловлено небактериальными провоспалительными факторами, попадающими из кишечника через брыжеечные лимфатические узлы в системный кровоток [42;115]. Эта теория объясняет развитие сепсиса и ПОН в отсутствии бактерий и их токсинов в системной циркуляции, а также связь повышенной проницаемости кишечной стенки и ПОН [37].

1.2.1. Стрессовое воздействие и гипоперфузия слизистой оболочки кишечника Стрессовый ответ – это гормональные и метаболические изменения в ответ на повреждение, включающие реакции со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем и системы гемостаза. Стрессовый ответ на повреждение тканей характеризуется увеличением секреции гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Общий метаболический эффект гормональных изменений направлен на усиление катаболизма, сохранение водно-солевого баланса, объема циркулирующей жидкости и гомеостаз.

В ответ на стресс со стороны иммунной системы увеличивается продукция цитокинов, пролиферация и функциональная активность нейтрофилов и лейкоцитов. Инициирующим фактором является секреция ИЛ-1 и ФНО активированными макрофагами и моноцитами поврежденных тканей. Это стимулирует дальнейшую выработку цитокинов, в большей степени ИЛ-6, ответственного за инициацию острой фазы воспаления [44].

Стресс также оказывает воздействие и на энтеральную нервную систему, что приводит к функциональным изменениям ЖКТ. Среди них:

желудочная секреция, перистальтика кишечника, проницаемость и барьерная функция [69;107].

Кровоснабжение кишечника является избыточным по отношению к его потребностям [73]. В экспериментах показано, что кровоснабжение кишечника должно быть снижено более чем на 50%, чтобы вызвать заметное повреждение тканей. Местные адаптивные механизмы способны компенсировать снижение кровотока до 50% и предотвратить повреждение.

Эти механизмы включают увеличение экстракции кислорода и перераспределение кровотока стенки кишечника к местам с более высокой метаболической потребностью [26]. Периферическая вазоконстрикция является основным компенсаторным механизмом гиповолемии, переключающим кровоток от кишечника к сердцу и головному мозгу. Если вазоконстрикция длительная и выраженная, как при септическом шоке, геморрагии или сердечной тампонаде, то могут развиться гипоксия слизистой кишечника и его морфологические повреждения [55;114].

Кровоснабжение ворсинчатого слоя представлено сетью анастомозов между центрально расположенными артериями и субэпителиальными небольшими венами и капиллярами. Артериолы ветвятся и формируют анастомозы только на кончиках ворсинок, в связи с чем в слизистой оболочке кишечника образуется конечный градиент давления О2 с его минимальным значением на верхушке ворсинок (рис. 2).

Рис. 2. Ворсинки тонкого кишечника [4].

Артериальная ишемия делает невозможным аэробный метаболизм, что вызывает повреждение тканей из-за нехватки кислорода. Происходит накопление токсичных метаболитов, приводящих к развитию некроза.

Однако, если ишемия устранена до начала развития необратимых повреждений, то доставка кислорода позволяет восстановить нормальный метаболизм и функции клеток [30]. Несмотря на это, в зависимости от времени и тяжести ишемии, возобновление доставки кислорода может только усилить повреждение тканей. Ишемия с последующей реперфузией приводят к нарушению слизистого барьера, транслокации бактерий и активации воспалительного ответа [63]. Одним из механизмов повреждения стенки тонкого кишечника является свободные радикалы, образующиеся в электрон-транспортной цепи митохондрий, метаболизме ксантин-оксидазы, активированных нейтрофилах [54;100]. В норме, активные формы кислорода нейтрализуются ферментами антиоксидантной системы, но во время реперфузии образуется избыточная концентрация свободных радикалов, запускающая процесс окислительного стресса. Так, свободные формы кислорода вызывают пероксидацию липидов клеточной мембраны, что активирует миграцию и адгезию гранулоцитов, способствующих дальнейшему повреждению тканей [79].

Xu et al. провели исследование с целью подтверждения гипотезы о том, что бактериальная транслокация является следствием ишемии кишечника и его повреждения активными формами кислорода. Так, крысам однократно вводили нелетальную дозу эндотоксина, вызывающую транслокацию бактерий через стенку кишечника. Это приводило к снижению кровоснабжения дистальных отделов тонкой кишки на 35-50%, в то время как перфузия печени, поджелудочной железы, селезенки и тощей кишки не была нарушена. Проницаемость для CrEDTA оказалась повышенной в подвздошной кишке, но не в тощей, где кровоток не был нарушен.

Аллопурнол, блокатор ксантин-оксидазы предотвращал нарушение как перфузии, так и проницаемости подвздошной кишки. Авторы заключили, что нарушение эпителия кишечника, вызванное эндотоксином, опосредовано влиянием ишемического повреждения дистального отдела тонкого кишечника [117].

Для исследования кишечной проницаемости существует несколько неинвазивных методов. В клинике наиболее часто применяются тесты абсорбции водорастворимых неметаболизируемых соединений, таких как

CrEDTA (51Cr-сахар (лактулоза, маннитол, сахароза, целлобиоза) и

этилендиаминтетрауксусная кислота). Крупные молекулы абсорбируется парацеллюлярно через плотные контакты. Небольшие молекулы проходят через водные поры в клеточную мембрану, трансцеллюлярно минуя эпителиальный слой. Для оценки факторов, прямо не влияющих на кишечную проницаемость, таких как время опорожнения желудка, время пассажа по кишечнику, площадь поверхности слизистой кишки, сердечный выброс и функция почек, оценивают соотношение экскреции веществ, проходящих через эпителиальный слой различными путями. Например, лактулозы (Л) и маннитола (М) (рис. 3). [75].

–  –  –

Во многих экспериментальных работах показано, что ишемия/реперфузия приводят к увеличению проницаемости слизистой оболочки кишечника. Так, геморрагический шок и окклюзия брыжеечной артерии вызывали увеличение кишечной проницаемости к СrEDTA, лактулозе и маннитолу [23;95]. Гистологические изменения слизистого эпителия тонкого кишечника показаны на модели токсического шока у собак [114].

1.2.2. Гиперпроницаемость слизистой кишечника и бактериальная и/или эндотоксиновая транслокация У людей увеличение проницаемости кишечника было отмечено после тяжелой травмы, геморрагического шока, обширных хирургических вмешательств или сепсиса.

Так, Pape et al. подтвердили увеличение соотношения экскреции Л/M у пациентов с тяжелой травмой, в последствии осложнившейся ПОН, на третий день поступления в стационар по сравнению с первым [90]. Множество работ указывают на увеличение интестинальной проницаемости у пациентов с обширными ожогами [38]. Так, показано, что у ожоговых пациентов интестинальная проницаемость увеличивалась пропорционально нарастанию тяжести инфекционных осложнений [120].

Возрастание проницаемости стенки кишечника продемонстрировано также у здоровых людей, получавших внутривенно одномоментную дозу эндотоксина (4 нг/кг). Соотношение Л/M увеличилось уже через двенадцать часов после введения эндотоксина [88].

После расширенных оперативных вмешательств отмечается повышение проницаемости кишечной стенки и инициация воспалительного ответа. Так, трансинтестинальная проницаемость увеличивалась после лапаротомической резекции опухоли ЖКТ, паллиативных и корректирующих хирургических манипуляций на сердце [62;75].

Выраженность воспалительной реакции коррелирует со степенью повреждения тканей: во время лапароскопических операций концентрации маркеров воспаления, в частности ИЛ-6 и С-реактивного белка (СРБ), существенно не изменяются [44]. Кроме того, имеются исследования, показывающие, что при лапаротомической холецистэктомии отмечается повышение проницаемости кишечной стенки, в отличие от лапароскопической операции. Также во время лапаротомии уровень эндотоксина в системном кровотоке значительно превышает таковой в случае лапароскопии [101]. При кардиохирургическом вмешательстве пациенты, которым проводилось сердечно-легочное шунтирование, имели повышенный уровень проницаемости кишечной стенки после операции в сравнении с пациентами, не подвергавшимися процедуре искуственного кровообращения [75].

Несмотря на большой клинический материал, единое мнение относительно связи увеличенной проницаемости кишечника и транслокациеb бактерий и токсинов еще не сформировано. Так, множество работ указывает на отсутствие признаков эндотоксемии или бактериемии в условиях увеличенной кишечной проницаемости. Например, Schlichting et al. [102] показали, что уровень эндотоксина не изменялся в сравнении с контрольной группой после окклюзии верхней брыжеечной артерии, геморрагического шока с последующей реперфузией. В исследовании Roumen et al.

увеличенная интестинальная проницаемость не коррелировала с количеством и тяжестью септических осложнений после тяжелой травмы и геморрагического шока [95].

В то же время имеются исследования, указывающие на связь травмы и транслокации бактерий и токсинов через стенку кишечника. Так, в экспериментальном и клиническом исследовании показано нарастание бактериемии и эндотоксемии после тяжелого геморрагического шока [96;97].

1.2.3. Транслокация и полиорганная недостаточность Исследованию значения нарушения барьерной функции кишечника, бактериальной транслокации в развитии септических состояний посвящено множество работ. Однако прямых доказательств участия транслокации бактерий/токсинов в патогенезе сепсиса и полиорганной дисфункции не найдено. Это связано с тем, что существуют работы, демонстрирующие отсутствие эндотоксина и бактерий в крови пациентов с тяжелой травмой, сепсисом или ПОН. Некоторые работы указывают на то, что септические состояния могут быть вызваны немикробными провоспалительными факторами, повреждающими отдаленные органы и ткани после попадания в лимфатическую и кровеносную системы [43]. Следовательно, бактериальную или эндотоксиновую транслокацию скорее следует рассматривать как симптом ПОН, чем как его причину.

Интересные результаты описаны в исследовании Deitch et al. На различных линиях мышей [41]. Они использовали нормальных мышей (CDмакрофаг-гипореактивных (СЗН/HeJ), с дефицитом комплемента (DBA/2) и с дефицитом тучных клеток (W/Wv).

У всех линий животных введение зимозана вызывало повреждение слизистой оболочки кишечника и транслокацию бактерий в брыжеечные лимфатические узлы. Данный эффект блокировался аллопуринолом – ингибитором ксантин-оксидазы. Авторы сделали вывод о том, что повреждение слизистого слоя кишечника и бактериальная транслокация не опосредованы активацией комплемента, секрецией веществ макрофагами и тучными клетками. Более вероятным представляется участие активных форм кислорода, генерируемых ксантиноксидазой, и нарушение работы антиоксидантных систем кишечной стенки.

Имеются данные о влиянии повреждения кишечника после ишемииреперфузии на развитие органной недостаточности. Так, Moore et al.

исследовали состояние нейтрофилов в крови через шесть часов реперфузии после пережатия на 45 минут верхней мезентеральной артерии. Нейтрофилы в кишечнике были активированы к концу реперфузии в отличие от нейтрофилов общего кровотока. Однако последующее введение низких доз эндотоксина приводило к выходу активированных нейтрофилов в системный кровоток, их накопление в легких и развитие органной недостаточности.

Авторы сделали вывод, что активация нейтрофилов в реперфузируемом кишечнике предшествует системной активации [80].

Феномен, когда первичное повреждение подготавливает организм хозяина к избыточному ответу на вторичное, был назван Edwin Deitch феноменом "двух ударов" [39]. По мнению автора это играет главную роль в развитии ПОН. Так, у пациентов с множественной травмой эпизод гипотензии может спровоцировать повреждение по типу ишемия-реперфузия или активировать макрофаги и нейтрофилы, вызывающие воспаление. Любое последующее воздействие, например, инфекция, приводит к усилению реакции тканей, проявляющейся в увеличении продукции цитокинов макрофагами, выделение нейтрофилами оксидаз и нарушение микроциркуляции. Поскольку кишечник является органом, особенно чувствительным к повреждению типа И/Р, он может служить модулятором ПОН в случаях сепсиса или травмы. Кишечник может быть также резервуаром для бактерий и/или эндотоксинов. Наконец, кишечник сам по своей структуре может становиться мощным "мотором" ПОН в шоковых ситуациях [6].

Изменение иммунного статуса в ответ на хирургическое 1.3.

вмешательство Некоторые исследования показывают, что ведущей причиной смертности хирургических больных является органная недостаточность [28].

Большую часть случаев ПОН связывают с инфекцией. Тем не менее, исход органной дисфункции не связан с микробиологической картиной синдрома ПОН [110]. Некоторые работы указывают на существование связи между хирургическим или травматическим повреждением и предрасположенностью пациентов к развитию септических/инфекционных осложнений и ПОН [31;94;111]. Чрезмерный воспалительный ответ, наряду с параличом клеточного звена иммунитета, считается ответственным за повышенную склонность к развитию сепсиса [46].

Хирургическая травма вызывает многофакторный периоперационный ответ, включающий активацию комплимента, коагуляцию, фибринолиз, систему калликреина, активацию белых клеток крови, продукцию свободных радикалов и синтез различных цитокинов (рис. 4). Такие изменения характеризуются повышением проницаемости капилляров, отеком и органной дисфункцией, что клинически проявляется как синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Субклиническая форма ССВР развивается у всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, даже при незначительных повреждениях ткани, которые не представляют терапевтической проблемы. Такая форма ССВР помогает организму справиться с временным нарушением гомеостаза. В дальнейшем, несдержанный ССВР может вести к развитию полиорганной недостаточности (ПОН) с преимущественным поражением почек и легких.

Воспалительный ответ зависит не только от самой хирургической травмы, важны такие аспекты, как анестезия, висцеральная ишемия, реперфузия, переливание крови [112].

Рис. 4. Воспалительный ответ на травму. Brochner, 2009.

1.3.1. Функции макрофагов Нарушения механизмов защиты организма после расширенных операций играют важную роль в развитии инфекционных осложнений и сепсиса. После травмы и оперативного вмешательства изменяются и показатели иммунитета. Так, клинические исследования показали ареактивность циркулирующих моноцитов в ответ на стимуляцию бактериями или эндотоксином после хирургической травмы [58]. С другой стороны, выявлена повышенная секреция ИЛ-1 и ИЛ-10 моноцитами периферической крови, стимулированными эндотоксином, в разное время после операции [60]. Кроме того, оценка по шкале острых и хронических функциональных изменений APACHE коррелировала с повышенным CD14+CD16+ моноцитов. Возросший содержанием провоспалительных уровень данных клеток сохранялся у пациентов с высоким баллом APACHE [49].

1.3.2. Характеристика лимфоцитов Экспериментальные и клинические исследования показывают снижение митогенного ответа лимфоцитов после расширенных операций, травм, ожогов [1;92;99]. Примечательно, что степень депрессии функций лимфоцитов коррелировала со сложностью операции [36;86]. Показано снижение численности популяций T-хелперов 1 и 2 типа после оперативного вмешательства, а также CD4+ лимфоцитов у пациентов с развившимися септическими осложнениями [48;87;93;].

В ответ на хирургическую травму уменьшается продукция антител B клетками. Сниженная концентрация иммуноглобулинов сыворотки крови наблюдается в течение 3дней после повреждения [15;16].

1.3.3. Цитокиновый профиль Цитокины играют важную роль в формировании противоинфекционного процесса. Они увеличивают бактерицидное действие фагоцитов, вносят значительный вклад в рекрутирование лейкоцитов в участок инфекции, усиливают гемопоэз, и вызывают лихорадку. Цитокины продуцируются в ответ на действие микробных компонентов в течение нескольких минут и могут достигать пиковых концентраций крови через 1-3 часа. Множество клеток (лейкоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки) вносят свой вклад в продукцию цитокинов.

Наблюдаемый после расширенных операций иммунодефицит сопровождается повышением концентраций воспалительных цитокинов, отражающим активацию иммунокомпетентных клеток [51]. Так, множество исследований описывают увеличение уровня ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6 в течение 24ч после хирургического воздействия [34;35;94]. Ранняя гиперпродукция провоспалительных цитокинов сменяется более поздней секрецией противовоспалительных ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста бета (ТРФ) [19;77]. ИЛ-6 стимулирует синтез белков острой фазы, таких как СРБ и прокальцитонин. Секреция ИЛ-6 коррелирует со степенью повреждения тканей, продолжительностью операции и риском послеоперационных осложнений [83].

Иммунный статус онкологических больных 1.4.

У онкологических больных множество факторов оказывают супрессивное действие на иммунную систему, включая сам опухолевый процесс (особенно B- и T- клеточные гемобластозы), химиотерапевтические агенты и кортикостероиды. Миелосупрессия является наиболее часто встречающимся побочным эффектом химио- и радиотерапии.

Миелотоксичность проявляется в снижении числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов вследствие ингибирования продукции клеток костного мозга.

В результате миелосупрессии появляются осложнения в виде анемии, геморрагии и иммунодепрессии. У таких пациентов возникает риск развития фатальных бактериальных инфекций при отсутствии возможности борьбы с ними [118;119].

Иммунодепрессия проявляется снижением иммунного ответа из-за уменьшения числа B- или T - лимфоцитов, а также отсутствием отдельных субпопуляций лимфоцитов, даже при нормальном абсолютном количестве лимфоцитов.

В патогенезе онкологических заболеваний важная роль отводится цитокинам и их рецепторам, которые ответственны за интеграцию основных звеньев иммунной системы и межклеточных взаимодействий. В ряде случаев цитокины выходят за рамки чисто медиаторных функций и, проникая в системный кровоток, запускают каскад патологических реакций. Дефекты цитокиновой сети сказываются на эффективности противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. Нарушения продукции и секреции медиаторов ведут к нарушениям функции Т- и В-лимфоцитов, натуральных киллеров (NK) и фагоцитов. ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1 и ИЛ-6 могут играть роль в патогенезе рака, их сывороточные концентрации могут быть повышены у больных первичным и метастатическим раком печени, раке желудочнокишечного тракта и др.

–  –  –

Бактериальная и эндотоксиновая транслокация были исследованы у людей, главным образом, в критических ситуациях, таких как геморрагический шок, ожоги, сепсис, хирургическая травма, интестинальная обструкция или в ситуациях, им подобных: полное парентеральное питание, паралитическая и механическая кишечная непроходимость, белковая недостаточность питания, снижение иммунитета, введение антибиотиков широкого спектра действия. Полученные результаты исследований бактериальной транслокации у человека представляются ограниченными и спорными. Конечно, транслокация имеет место, но преимущественно в направлении мезентериальных лимфатических узлов, в связи с чем посевы крови часто бывают негативными [74]. Некоторые авторы предполагают, что большая вариабельность результатов исследований может быть связана с ранним использованием антибиотиков и применением различных методов бактериологического контроля. Несомненно, обращает внимание, что до настоящего времени нет опубликованных доказательств корреляции септических осложнений и бактериальной транслокации. Не доказана прямая связь между увеличенной интестинальной проницаемостью и тяжестью органной ишемии, частотой развития инфекционных осложнений или стадией ПОН. По-видимому, интестинальная проницаемость и бактериальная транслокация могут быть независимыми друг от друга процессами.

Кишечные бактерии или эндотоксины могут индуцировать или усиливать развитие системного воспалительного каскада, не достигая портального кровотока. Корреляция между выживаемостью и степенью бактериальной транслокации определяется скорее всего величиной воспалительного повреждения [40]. Исходя из этого, предполагается, что потенциальная взаимосвязь между нарушением барьерной функции кишечника и ПОН может оказаться более сложной, чем это первоначально подразумевалось.

В ранние сроки в ответ на травму неизбежно развивается воспалительная реакция, обусловленная, прежде всего врожденным иммунитетом. Гипервоспалительная реакция приводит к чрезмерному высвобождению медиаторов воспаления, активации нейтрофилов, капиллярной адгезии и неконтролируемому, индуцированному лейкоцитами, окислительному взрыву. Высвобождение IL-6 вызывает ответ острой фазы и приводит к активации как противовоспалительных факторов, так и ингибиторов медиаторов воспаления (простагландина (PG) E2, IL-1ra, IL-10 и TGF-), что отражает защитный механизм, ограничивающий повреждение ткани эндогенными провоспалительными факторами. С другой стороны, преобладание противовспалительных медиаторов может приводить к иммунодепрессии и анергии иммунных клеток [68]. Так, хирургическая операция приводит к снижению всех основных компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета.

Количественные и качественные изменения в фагоцитарной системе проявляются в снижении числа основных фагоцитирующих клеток:

нейтрофилов/моноцитов, подавлении захвата и переваривания микроорганизмов. Изменения гуморального звена иммунитета характеризуются снижением содержания всех классов иммуноглобулинов.

Клеточный иммунитет реагирует на хирургическую травму подавлением функциональной активности и общего числа Т-лимфоцитов без существенного изменения соотношения основных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров [71]. Снижение функциональной активности Т-клеток после операции проявляется в угнетении способности этих клеток к пролиферативному ответу на Т-митогены и синтезу цитокинов [14]. Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ответ на травму это динамический процесс, развивающийся под влиянием разнообразных факторов, включая активацию нейроэндокринной системы (глюкокортикоиды, катехоламины) и последующие изменения микроциркуляции, коагуляции и разнообразных метаболических процессов.

Иммунологические нарушения при травме могут приводить к иммунопараличу, являющемуся одной из основных причин посттравматических осложнений.

Следовательно, изучение изменений иммунного ответа на хирургическую травму, наряду с проницаемостью кишечной стенки, является актуальным для понимания механизмов развития послеоперационных осложнений.

–  –  –

1. Таблетки для приготовления фосфатно-солевого буфера (pH=7,4) «ПанЭко», Россия.

2. Латекс d=1,5 мкм, «ПанЭко», Россия.

3. Формальдегид 40%, «ХимМед», Россия.

4. Лизирующий раствор OptiLyse C, «Beckman Coulter», Франция.

5. Антитела CD11a, CD11b, CD11c, CD14, CD16, CD45, CD66b, CD 95, «Becton Dickinson», США.

6. Маннит раствор для инфузий 150 мг/мл, «Биохимик», Россия.

7. Дюфалак сироп, «Эбботт Биолоджикалз Б.В.», Нидерланды.

8. Сухой препарат «Наринэ», «Фермент», Россия.

9. Дрожжи пекарные.

10.Среда RPMI 1640 с 25 мМ HEPES, «ПанЭко», Россия.

11.Наборы ИФА для определения ИЛ-6, 8, 10, «Вектор-Бест», Россия.

12.Набор для постановки LAL-теста, колориметрический по конечной точке, «Hycult biotech», Нидерланды.

13.Нитросиний тетразолий, «Merck», Германия.

14.Эозин метиленовый синий по Май-грюнвальду, «МиниМед», Украина.

15.Азур-Эозин по Романовскому, «МиниМед», Украина.

Приборы и оборудование 2.2.

1. Фотометр Labsystems multiscan MC original, Финляндия.

2. Весы лабораторные электронные Adventure Pro AV 264C, «Ohaus corp», США.

3. Автоматические дозаторы, «Biohit», Финляндия.

4. Световой микроскоп, «Zeiss», Германия.

5. Центрифуга, «Jouan», Франция.

6. Термостатический шейкер, «Elmi», США.

7. Камера Горяева, «МиниМед», Украина.

8. Предметные стекла «БиоВитрум», Россия.

9. Пробирки пластиковые центрифужные 15мл, «Termo Scientific», США.

10.Пробирки микроцентрифужные 1 мл, «ПанЭко», Россия.

11.Планшеты 96-луночные, «Corning costar», США.

12.Пробирки стеклянные круглодонные 25 мл, «МиниМед», Украина.

13.Цилиндр мерный 100мл, «МиниМед», Украина.

14.Пробирки цитометрические круглодонные 5 мл, «Becton Dickinson», США.

15.Проточный цитофлуориметр BD Canto II, «Becton Dickinson», США.

Характеристика пациентов 2.3.

В исследование было включено 40 пациентов со злокачественными образованиями желудочно-кишечного тракта 2-3 степени ФГБНУ «РОНЦ им.

Н.Н. Блохина» и ФГБУ ФНКЦ ФМБА. Из них у 29 больных раком желудка и 11 – раком толстой кишки. Возраст больных колебался от 48 до 85 лет. В группу входили 23 мужчины (57,5%) и 17женщин (42,5%).

Всем онкологическим пациентам были проведены расширенные хирургические вмешательства: гастропанкреатодуоденальные резекции (n=3), гастроэктомии (n=27), гемиколэктомии (n=10). У 8 пациентов онкологического профиля развились послеоперационные осложнения в виде панкреатита (n=6), пневмонии (n=2) и сепсиса (n=1). Поэтому было выделено 2 группы: онкологические пациенты с послеоперационными осложнениями и без таковых.

Также была набрана группа кардиохирургического профиля на базе ФГБУ ФНКЦ ФМБА, включающая 14 пациентов, из них 13 мужчин и 1 женщина. Возраст колебался от 51 до 76 лет. Данным больным проводились операции по замене аортального (n=4) и митрального клапанов (n=2), аортокоронарное (n=6) и маммарокоронарное (n=5) шунтирование.

В качестве группы сравнения были отобраны 12 пациентов с обострением атопической бронхиальной астмы на кафедре клинической иммунологии и аллергологии МГМУ им. И.М.Сеченова. Из них – 7 женщин и 5 мужчин. Средний возраст пациентов составил 47 лет. Диагноз атопической бронхиальной астмы был подтвержден анамнестическими, физикальными, лабораторными и инструментальными методами исследования, согласно GINA, пересмотр 2010 года. У всех пациентов диагноз бронхиальной астмы был поставлен ранее, в среднем «стаж»

заболевания составил 6.5 +/- 1.7 лет. У одного пациента бронхиальная астма была диагностирована впервые.

Все пациенты были доставлены в клинику нарядом скорой медицинской помощи с жалобами на приступы экспираторного удушья (преимущественно, в ночные или ранние утренние часы), тяжесть в грудной клетке, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой или сухой кашель, «свистящее дыхание», одышку при минимальной физической нагрузке и/или в покое. У всех пациентов имелся аллергологический анамнез, (бытовая, эпидермальная, пыльцевая, грибковая сенсибилизация, непереносимость препаратов ацетилсалициловой кислоты), подтвержденный либо скарификационными аллергопробами, либо специфическими Ig E.

В качестве контрольной группы были обследованы 25 здоровых доноров в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст – 32 года). Среди них – 17 мужчин (68%) и 8 женщин (32%).

От всех пациентов получено информированное согласие на проводимые исследования.

–  –  –

Пробы мочи использовали для оценки проницаемости кишечной стенки. Проводимые далее исследования крови представлены на схеме 1. У здоровых доноров и больных бронхиальной пробы крови исследовали однократно.

–  –  –

Трансинтестинальную проницаемость оценивали с помощью определения экскреции с мочой лактулозы и маннитола. Для этого больным перорально давали 30 мл 1,5% раствора маннитола (45мг маннитола) и 30 мл препарата «Дюфалак» (20мг лактулозы), после чего в течение 6 часов собирали мочу, отмечали общий объем диуреза и отбирали пробу для дальнейшего исследования. Полученные пробы мочи хранили при -70С.

2.5.1. Определение лактулозы Определение лактулозы проводили по методу Селиванова. Для этого в пробирку вносили 0,25 мл мочи, объем доводили до 1 мл дистиллированной водой. Затем в пробирку добавляли 2 мл реагента Селиванова (50 мг резорцинола, растворенного в 100 мл разбавленной соляной кислоты). Пробы инкубировали 20 минут на водяной бане, до появления окраски. Пробы охлаждали и измеряли оптическую плотность при длине волны 540 нм.

Для построения калибровочной кривой готовили ряд стандартных разведений лактулозы с концентрацией 0,08-7,5 мг/мл.

2.5.2. Определение маннитола Определение маннитола проводили по методу A.C. Corcoran, I.H. Page.

В пробирку вносили 0,25 мл мочи и добавляли 0,25 мл хлорида олова (0,125 моль/л в 0,3 н HCl), затем вносили 0,25 мл периодата (0,3 моль/л в 0,25 моль/л H2SO4). Пробы инкубировали 8 мин при комнатной температуре, после чего в пробирки добавляли 2,5 мл реагента хромотроповой кислоты (0,2 г хромотроповой кислоты растворяли в 4 мл воды и доводили 15М H2SO4 до 100 мл). Пробы инкубировали 30 мин на водяной бане, после чего объем доводили до 25 мл дистиллированной водой и охлаждали до комнатной температуры. Измеряли оптическую плотность при 540 нм.

Для калибровки готовили разведения маннитола с концентрацией 0,0025-0,04 мг/мл.

–  –  –

где D – оптическая плотность; k – коэффициент, полученный с помощью калибровочной кривой, равный 5,7337 для лактулозы и 0,586 для маннитола; V – объем диуреза, мл; m – масса аналита, мг (20мг лактулозы, 45мг маннитола).

Оценка функциональной активности гранулоцитов и моноцитов 2.6.

2.6.1. Фагоцитарная активность нейтрофилов Для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов к крови, стабилизированной гепарином, добавляли различные чужеродные агенты. В качестве объектов фагоцитоза использовали гранулы латекса, бактерии Lactobacillus acidophilus (L. Acidophilus), одноклеточные дрожжевые грибы Также проводили тест Saccharomyces cerevisiae (S. cerevisiae).

восстановления нитросинего тетразолия для оценки кислородзависимого звена фагоцитоза.

Латекс. В эксперименте использовали гранулы латекса 2.6.1.1.

диаметром 1,5 мкм (ПанЭко, РФ). К 10 мкл латекса добавляли 200 мкл крови.

L. Acidophilus. Сухой препарат («Наринэ», Фермент, РФ) 2.6.1.2.

разводили средой RPMI 1640 (ПанЭко, РФ) и отмывали 2 раза на центрифуге при 3000 об/мин в течение 5 минут. Концентрация клеток L. acidophilus в конечном растворе составляла 15-17 млн. в 1 мл. К 100 мкл суспензии добавляли 100 мкл крови (соотношение 1:1).

S. Cerevisiae. Сухую навеску S. Cerevisiae разводили средой 2.6.1.3.

RPMI 1640 (ПанЭко, РФ) так, что конечная концентрация клеток составляла 171,1 млн. в 1 мл. К 20 мкл суспензии S. cerevisiae добавляли 180 мкл крови (соотношение 1:9).

Тест восстановления нитросинего тетразолия. НСТ-тест 2.6.1.4.

проводили в двух вариантах: базальном и стимулированном. В первом случае к 200 мкл крови добавляли 150 мкл 0,1% НСТ, при стимулированном тесте добавляли также 10 мкл латекса.



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«Дорошенко Васса Борисовна ХОЗЯЙСТВЕННО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МЯСА БЫЧКОВ КАЗАХСКОЙ БЕЛОГОЛОВОЙ ПОРОДЫ РАЗНЫХ ГЕНОТИПОВ 06.02.10 – частная зоотехния, технология...»

«МАКАРОВ Андрей Олегович Оценка экологического состояния почв некоторых железнодорожных объектов ЦАО г. Москвы специальность 03.02.13 – «почвоведение» и 03.02.08 – «экология» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук, Яковлев А.С. кандидат биологических наук Тощева Г.П. Москва 201 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»

«_ ТЕМИРОВ Николай Николаевич КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ С АСИММЕТРИЧНОЙ РОТАЦИОННОЙ ОПТИКОЙ Специальность 14.01.07 – «Глазные болезни» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских...»

«Иртегова Елена Юрьевна РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ И РЕГИОНАРНОГО ГЛАЗНОГО КРОВОТОКА В РАЗВИТИИ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ 14.01.07 – глазные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«РЫЛЬНИКОВ Валентин Андреевич ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ ЧИСЛЕННОСТЬЮ СИНАНТРОПНЫХ ВИДОВ ГРЫЗУНОВ (на примере серой крысы Rattus norvegicus Berk.) Специальность 03.00.16 – экология Диссертация на соискание ученой степени...»

«Галкин Алексей Петрович ИДЕНТИФИКАЦИЯ И АНАЛИЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИОНОВ И АМИЛОИДОВ В ПРОТЕОМЕ ДРОЖЖЕЙ SACCHAROMYCES CEREVISIAE Специальность 03.02.07 – генетика диссертация на соискание учной степени доктора биологических наук Научный консультант: Академик РАН С.Г. Инге-Вечтомов САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....»

«Жабина Виктория Юрьевна Экспериментальная и производственная оценка элективных питательных сред и дезинфектантов при туберкулезе крупного рогатого скота 06.02.02 – Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«Вафула Арнольд Мамати РАЗРАБОТКА ЭЛЕМЕНТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАЩИВАНИЯ ПАПАЙИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗДОРОВОГО ПОСАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ЭКСТРАКТОВ С БИОПЕСТИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЕЕ ОТ ВРЕДНЫХ ОРГАНИЗМОВ Специальности: 06.01.07 – защита растений 06.01.01 – общее земледелие и растениеводство Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных...»

«УДК 591.15:575.17-576.3 БЛЕХМАН Алла Вениаминовна ВНУТРИПОПУЛЯЦИОННАЯ И ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ШИРОКОАРЕАЛЬНОГО ВИДА HARMONIA AXYRIDIS PALL. ПО КОМПЛЕКСУ ПОЛИМОРФНЫХ ПРИЗНАКОВ 03.00.15 генетика Диссертация на соискание ученой степени V кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук,...»

«БОЛОТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ И МИГРАЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКОСИСТЕМАХ ВОЛГОГРАДСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА Специальность: 03.02.08. Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук,...»

«КОВАЛЕВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОСИРОПОВ И ФИТОЭКСТРАКТОВ В ПРОИЗВОДСТВЕ ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ Специальность 05.18.01 – Технология обработки, хранения и переработки злаковых, бобовых культур, крупяных продуктов, плодоовощной продукции и виноградарства Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» НА ПРАВАХ РУКОПИСИ НИКУЛИНА НЕЛЯ ШАМИЛЕВНА ПРОДУКТИВНЫЕ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОВ ЧЕРНО-ПЕСТРОЙ ПОРОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ДОБАВКИ «БИОГУМИТЕЛЬ-Г» 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Жукова Дарья Григорьевна ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«КУДРЯШОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ АМЕРИКАНСКОГО ТРИПСА ECHINOTHRIPS AMERICANUS MORGAN И ПРИЁМЫ БОРЬБЫ С НИМ В ОРАНЖЕРЕЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор, заслуженный...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Зубенко Александр Александрович СИНТЕЗ И ФАРМАКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕТЕРИНАРНЫХ ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫХ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В РЯДУ АЗОТСОДЕРЖАЩИХ ГЕТЕРОЦИКЛОВ 06.02.03 – ветеринарная фармакология с токсикологией ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук г. Новочеркасск – 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ.. 6 1.Обзор литературы..19 1.1. Проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов и пути её преодоления..19 1.2. Проблема...»

«Берко Татьяна Владимировна ПРОДУКТИВНОСТЬ И ВОСПРОИЗВОДИТЕЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА ПТИЦЫ РОДИТЕЛЬСКОГО СТАДА КРОССА «ХАЙСЕКС КОРИЧНЕВЫЙ» ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В КОРМЛЕНИИ ТЫКВЕННОГО ЖМЫХА, ОБОГАЩЕННОГО БИОДОСТУПНОЙ ФОРМОЙ ЙОДА 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный...»

«Злепкин Дмитрий Александрович Теоретическое и практическое обоснование повышения продуктивности свиней и птицы за счет улучшения биологической полноценности кормления 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК Научный...»

«ЯКОВЛЕВ Роман Викторович Древоточцы (Ьер1^р1ега, Cossidae) Старого Света Том 1 (Приложения в 2-х томах) 03.02.05 энтомология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук научный консультант Дубатолов Владимир Викторович, доктор биологических наук Барнаул 2014 Оглавление Оглавление Введение Глава 1. История изучения древоточцев (Lepidoptera, Cossidae) Старого Света 1.1. Периоды изучения древоточцев Старого Света...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.