WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕФРАКЦИОННОГО РЕГРЕССА ПОСЛЕ ЭКСИМЕР-ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ФЕМТОЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА РОГОВИЦЫ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Наряду с этим, было установлено, что формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц приводит к меньшей степени снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, чем при использовании механического микрокератома. По результатам исследований авторы заключают, что использование фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкие роговичные лоскуты, предсказуемые по толщине (±8 мкм) и диаметру (±0,1 мм) при выполнении лазерного кератомилеза, позволяет эффективно оперировать пациентов с миопией более 10,0 дптр и тонкой роговицей (520 мкм), сокращает сроки клинико-функциональной реабилитации пациентов за счет снижения в 2 раза общего количества интра- и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления иннервации роговицы, сокращения сроков восстановления количественных и качественных показателей слезопродукции к 3-6 мес.

после фемтоЛАСИК по сравнению с 8-12 мес. после ЛАСИК. При этом меньшая степень снижения биомеханических свойств роговицы, показателей пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и индуцирования аббераций высших порядков после фемтолАСИК по сравнению с ЛАСИК, определяет фемтолазерное сопровождение эксимерлазерной коррекции операцией выбора для пациентов, профессия которых связана с нахождением в течение длительного времени в условиях пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с использованием компьютера в течение большей части рабочего дня, с воздействием слепящих засветов, особенно в ночное время [40,41,42,43,44,45,56]. В тоже время следует подчеркнуть, что полученные авторами данные, касающиеся сравнительной оценки клинической эффективности эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости носят преимущественно описательный характер без статистически обоснованного математического описания величины близорукости, толщины роговицы и рефракционного регресса как базовых показателей хирургического вмешательства.

Необходимо также отметить изложенную в литературе концепцию хирургии роговицы на основе использования фемтолазерных систем.

Авторами объективными методами исследования доказан факт биомеханического ответа роговицы, выражающегося в анатомотопографическом изменении её периферии, при формирование роговичного клапана как механическим микрокератомом, так и фемтолазером и выполнении миопической эксимерлазерной абляции стромы. В связи с этим научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы. На основе исследований анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы после ранее выполненной операции авторами было доказано отсутствие роли клапана в каркасной функции роговицы. Разработанная концепция персонализированного использования фемтолазерных систем позволяет оптимизировать современные возможности фемтосекундной лазерной хирургии роговицы [10,25,26,27].

В заключение следует подчеркнуть следующие два аспекта. В настоящее время процедура ЛАСИК более четко отработана, что привело к уменьшению вероятности появления послеоперационных рефракционных проблем и, следовательно, к снижению жалоб пациентов. Этому способствовало как техническое совершенствование методик (появление новых инструментов, внедрением фемтолазерных систем, усовершенствование программ эксимерных лазеров), так и во многом более высокий уровень техники формирования роговичных лоскутов и проведения операции на основе волнового фронта. Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов удовлетворенность от корригированной остроты зрения после операции обычно напрямую зависит от предоперационной остроты зрения. В то же время снижение послеоперационной рефракционной ошибки за счет инновационных технологий (прежде всего, технологии волнового фронта) приводит не только к повышению остроты зрения, но и к повышению удовлетворенности пациентов от процедуры в связи со снижением гало- и глэр-эффектов и улучшением ночного видения [23,63].

Второй аспект связан с необходимостью оценки «качества жизни»

пациента в послеоперационном периоде. Традиционно для оценки хирургического вмешательства используются такие показатели, как послеоперационная острота зрения и частота осложнений. В то же время изолированное измерение остроты зрения не отображает всего комплекса изменений, которые происходят с пациентом после проведения ЛАСИК, так как пациенты заинтересованы, прежде всего, в качестве зрения и поэтому, возможно, более важным представляется выявление и оценка факторов, которые ухудшают остроту зрения при недостаточной коррекции. При этом основными причинами снижения удовлетворенности пациентов является остаточная близорукость синдром «сухого глаза», болевой синдром, глэр и гало эффекты [61,62,64,65,66].

Такими образом, проведенный анализ литературы позволяет сформулировать следующие основные положения:

проблема коррекции близорукости высокой степени представляется актуальной вследствие достаточно высокой частоты распространения, склонности к развитию серьезных осложнений и трудностями при применении очковой коррекции;

к настоящему моменту в офтальмологической практике апробированы различные методы оптической (контактные линзы) и хирургической коррекции близорукости высокой степени, каждый из которых может рассматриваться как с позиций положительных, так и неблагоприятных аспектов;

метод эксимерлазерной коррекции близорукости (ЛАСИК) признается в настоящее время большинством офтальмологов ведущим методом кераторефракционной хирургии;

внедрение фемтолазерных систем в кераторефракционную хирургию (с позиций формирования лоскута роговицы) обеспечивает по данным многочисленных исследований повышение клинической эффективности эксимарлазерной коррекции близорукости;

представленные в литературе сравнительные оценки клинической эффективности эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости носят преимущественно описательный характер без статистически обоснованного математического описания величины близорукости, толщины роговицы и рефракционного регресса как базовых показателей хирургического вмешательства.

в литературе присутствуют лишь единичные исследования, касающиеся динамики «качества жизни» пациента применительно к сравнительной оценки операций фемтолАСИК и традиционный ЛАСИК с использованием механического кератома.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов, методика исследования и статистической обработки результатов.

Исследование выполнялось на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в центре микрохирургии глаза «Поликлиника ОАО «Газпром» в период 2012-2014 г.г.

Всего обследовано 478 пациентов (956 глаз) в возрасте 18-45 лет (средний возраст 29,7±0,4 года, 84% - мужчины, 16%-женщины), которым была выполнена эксимер-лазерная коррекция близорукости. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись наличие высокой степени близорукости (от 6,5 дптр до 14,0 дптр), отсутствие рефракционной амблиопии (II и более степеней), возраст не более 45 лет, отсутствие альтерантивной патологии со стороны органа зрения, оказывающей влияние на остроту зрения, отсутствие выраженной соматической патологии. В процессе исследования все пациенты были разделены на две равнозначные (по обследуемым параметрам зрительной системы) группы – основную (262 пациента, 524 глаза), которым была выполнена эксимерлазерная коррекция с использованием фемтолазерных систем (фемтоЛАСИК) и контрольную (216 пациентов, 432 глаза), которым выполнялась традиционная методика ЛАСИК с использованием механического микрокератома (мехЛАСИК).

Сравнительный анализ клинических показателей зрительной системы пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 1. В ходе дальнейшего математического анализа в каждой из групп было выделено три равнозначные (по обследуемым параметрам зрительной системы) подгруппы, различающиеся величиной толщины роговицы (более 520 мкм;

500-520мкм,менее500мкм).

Таблица 1 – Сравнительный анализ клинических показателей зрительной системы у пациентов основной (262 пациента, 524 глаз) и контрольной (216 пациентов, 432 глаза) групп, M±m, максимальные (Макс.) и минимальные (Мин.) значения в группе.

–  –  –

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m). При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. Сравнение показателей между группами выполнялось на основании стандартного параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрическими методами Вольд-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Проведение пошагового дискриминантном анализе основывалось на вычислении статистической характеристики F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие»

статистические условия, определяющие выбор F, равное или более 3,0.

Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной F и последующего его включения в математическую модель. После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике F, параметра.

Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования. Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [57].

2.2. Методика эксимер-лазерной коррекции близорукости.

–  –  –

2.3. Методика комплексного обследования состояния органа зрения пациентов.

Комплексное обследование состояния органа зрения выполнялось через сутки и 4-6 месяцев после операции и основывалось на клинических и субъективных методах. Клиническое исследование включало в себя следующие методики:

кераторефрактометрию автоматическую с использованием

- авторефкератометра «NIDEK ARK-530A», «ARK-700» и мануальную на ручном авторефкератометре «NIDEK ARK-30»;

визометрию для дали и для близи без коррекции и с коррекцией на компьютерном проекторе знаков «NIDEK SC-2000» c дистанционным управлением и автооптометрических системах «NIDEK OT-3300» и «NIDEK AOS-2100»;

кератотопографию на корнеотопографе «HAAG-STREIT CTK 922»;

анализ переднего отдела глаза на приборе «Galilei G4 Dual Scheimpflug Analyzer» (Ziemer);

пахиметрию на ультразвуковых пахиметрах «NIDEK UP-1000» и Ocuscan» (Alcon);

тонометрию бесконтактную на тонометре «NIDEK NT-4000»;

биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, которая выполнялась на щелевых лампах NIDEK «SL-15» и «SL-1800» с применением линзы Гольдмана;

оптическую когерентную томографию на приборе «RTVue-100» с блоком- приставкой для переднего отрезка глаза для выявления начальной и скрытой патологии роговицы, сетчатки и зрительного нерва;

А-В сканирование на ультразвуковой системе «NIDEK US-4000».

Перечень параметров, оцениваемых в рамках дальнейшего статистического анализа и разработки математических моделей представлен в таблице 2.

Наряду с этим, по показаниям в качестве дополнительного метода применялось определение ведущего глаза в целях уточнения сферических и цилиндрических параметров эксимерлазерного воздействия. Пациенту предлагалось смотреть двумя глазами на предмет, расположенный на расстоянии 5 метров, через отверстие диаметром 2 см в непроницаемой заслонке, установленной в 70 см от глаз пациента. После локализации предмета в проекции отверстия пациент, попеременно закрывая глаза без изменения положения головы, определял, каким глазом виден предмет. Этот глаз идентифицировался как ведущий при зрении вдаль. Условием проведения теста являлась одинаковая острота зрения обоих глаз, поэтому исследование проводилось при полной очковой коррекции.

Таблица 2 - Перечень параметров зрительной системы, оцениваемый в рамках дальнейшего статистического анализа.

–  –  –

Отдельным направлением работы явилось исследование клинической эффективности эксимер-лазерной коррекции близорукости на основе апробированных в литературе следующих показателей [47].

1. Стабильность (Ст) – отношение числа глаз со снижением рефракционного результата более чем на 0,5 дптр к общему числу глаз (выраженное в процентах).

Ст=(N – Nр)/N x 100%, где Ст – стабильность, N – общее число оперированных глаз, Nр – количество глаз с регрессом запланированного эффекта более чем на 0,5 дптр.

К примеру, величина стабильности 95% означает, что из 100 пациентов у 5 произошел регресс планируемого рефракционного результата более чем на 0,5 дптр.

Безопасность (Б) – отношение числа глаз со снижением максимальной 2.

корригированной остроты зрения более чем на 1 строчку к общему числу глаз (выраженное в процентах).

Б=(N + Nv)/N x 100%, где Б – безопасность, N – общее число оперированных глаз, Nv – количество глаз, у которых снизилась (со знаком "-”) или повысилось (со знаком “+”) максимально корригируемая острота зрения.

К примеру, безопасность более 100 % свидетельствует о том, что изучаемый метод коррекции повышает максимальную остроту зрения, показатель в 50% свидетельствует о том, что у половины прооперированных пациентов снижалась максимально корригируемая острота зрения. При этом пациентам с миопией более 10,0 дптр определение максимальной корригированной остроты зрения проводилось не только с использованием пробных стёкол, но и с помощью мягких контактных линз.

Предсказуемость (П) – отношение числа глаз, послеоперационная 3.

рефракция которых отличалась от запланированной более, чем на +0,5 дптр к общему числу глаз (выраженное в процентах).

П=(N – Nr)/N x 100%, где N – общее число оперированных глаз, Nr – количество глаз, послеоперационная рефракция которых превышала на +0,5 запланированную.

К примеру, предсказуемость 100% означает, что во всех случаях была достигнута планируемая рефракция.

Эффективность (Э) – отношение числа глаз, у которых острота зрения 4.

без коррекции была меньше на две и более строчек, чем максимально корригированная дооперационная к общему числу глаз (выраженное в процентах).

Э=(N – Ne)/N x 100%, где N – общее число оперированных глаз, Ne – количество глаз, у которых послеоперационная острота зрения без коррекции была меньше на 2 или более строчек, чем максимально корригированная до операции. К примеру, эффективность 100% свидетельствует о том, что у всех прооперированных глаз достигнута максимально возможная острота зрения без дополнительной коррекции.

В качестве базового показателя клинической эффективности эксимерлазерной коррекции нами применялась величина рефракционного регресса, которая оценивалась по трем динамическим (4-6 месяц после операции – 1-е сутки после операции) параметрам, отображающих рефракцию (на фоне циклоплегии), кривизну роговицы и некорригируемую остроту зрения вдаль.

Критерии рефракционного регресса представлены в таблице 3.

–  –  –

Исследование динамики субъективного зрительного статуса выполнялось по методикам, основанным на следующих специальных опросниках:

Методика оценки «качества зрительной жизни» (КЗЖ, приложение А).

1.

Анкета включала в себя 25 вопросов, количественно оценивающих выраженность основных жалоб на зрение, а также профессиональные и бытовые аспекты зрительной деятельности обследуемого. Каждый из ответов анкеты имел свой весовой коэффициент в общей оценки КЗЖ, который определялся на основании специального экспертного опроса 30 высококвалифицированных врачей-офтальмологов и оптометристов. При этом каждый ответ представленной анкеты имел бальную оценку (количественная оценка не представлена в связи с патентованием методики).

Общая сумма баллов при «идеальном качестве зрительной жизни» составляет 224 [13].

Методика оценки «субъективного состояния зрения» (ССЗ, 2.

приложение Б).

Исследование субъективного состояния органа зрения осуществлялось на основании специально разработанной анкеты, включающей в себя 35 вопросов по следующим основным разделам:

зрительные особенности бытовой деятельности (просмотр телевизора, видение часов, активная деятельность на улице, подвижные спортивные игры и т.д.);

зрительные особенности профессиональной деятельности (выполнение профессиональной деятельности, изменение зрения в процессе работы и т.д.);

зрительные особенности вождения автомобиля (ночью, в тумане и т.д.);

психологическое восприятие существующего зрительного статуса беспокойство за свое зрение, ощущение сниженной «самодостаточности»

из-за слабого зрения и т.д.);

наличие субъективных зрительных симптомов;

удовлетворенность существующей остротой зрения.

Каждый ответ анкеты соответствовал определенному баллу: 1 –симптом («проблема») отсутствует, 2 – периодически возникает, 3 – возникает достаточно часто, 4 – постоянный симптом (проблема). В качестве критериев оценки использовался среднестатистическая величина выраженности симптома по всем оцениваемым направлениям [5].

Методика оценки «качества жизни», обусловленное рефракционной 3.

хирургией (Quality of Life Impact of Refractive, «QIRC», приложение В) [131].

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты сравнительной оценки динамики клинических и субъективных показателей зрительной системы после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени методами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Результаты сравнительной оценки динамики клинических показателей зрительной системы после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени методами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК в раннем (1-е сутки после операции) послеоперационном периоде представлены в таблице 4.

–  –  –

Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о статистически значимых различиях в группе пациентов после фемтоЛАСИК по сравнению с группой мехЛАСИК по показателям средней величины рефракции (уменьшение миопизации глаза на 0,24 дптр) и остроты зрения вдаль (на 0,08 отн.ед). При этом динамика исследуемых параметров роговицы (радиус, кривизна) не выявила существенных различий между группами.

Результаты сравнительной оценки динамики клинических показателей зрительной системы после в позднем (4-6 месяцев после операции) послеоперационном периоде представлены в таблице 5.

–  –  –

Представленные в таблице 5 данные свидетельствуют о статистически значимых различиях в группе пациентов после фемтоЛАСИК по сравнению с группой мехЛАСИК по показателям средней величины рефракции (уменьшение миопизации глаза на 0,51 дптр) и остроты зрения вдаль (на 0,17 отн.ед). При этом динамика исследуемых параметров роговицы (радиус, кривизна) не выявила существенных различий между группами.

Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть достаточно понятную взаимосвязь между более выраженной миопизацией глаза и более выраженным снижением некорригируемой остроты зрения вдаль в контрольной (мехЛАСИК) группе пациентов по сравнению с основной (фемтоЛАСИК). При этом отсутствие статистически значимых различий по динамике абсолютных показателей роговицы (радиус, кривизна) определяет необходимость дальнейшего статистического анализа с учетом «дельтовых»

показателей, отображающих различные особенности рефракционного регресса, что будет представлено в разделе 3.3. настоящей работы.

Результаты оценки показателей клинической эффективности представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Результаты оценки показателей клинической эффективности (в %) после мехЛАСИК и фемтоЛАСИК при эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости.

–  –  –

Представленные в таблице данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий в группах мехЛАСИК и фемтоЛАСИК по показателям предсказуемости и безопасности. В тоже время отмечается повышение (на 6%) эффективности и (на 9-19%) стабильности эксимерлазерной коррекции при фемтолазерном сопровождении хирургического вмешательства.

Результаты динамики «качества жизни» в позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 7.

Таблица 7 – Результаты повышения «качества жизни» пациента в позднем послеоперационном периоде (M±m, в % от показателя до операции).

–  –  –

Представленные в таблице 6 данные свидетельствуют, что в соответствии со всеми применяемыми опросниками показатель «качества жизни» пациента в позднем послеоперационном периоде был более высоким в группе пациентов фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК (в среднем, на 6,7%, p0,05).

Дальнейший анализ субъективного статуса пациента выполнялся применительно к подгруппам с различной исходной величиной толщины роговицы, результаты анализа представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 – Повышение уровня «качества жизни» пациента в позднем послеоперационном периоде (в %, среднее по всем опросникам) при различной предоперационной величине толщины роговицы.

Полученные данные свидетельствуют о достаточно четкой зависимости между различиями в показателе «качества жизни» в основной и контрольной подгруппах пациентов и предоперационной величины толщины роговицы.

При этом установлено, что повышение «качества жизни» после операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК составляет 2,1% (p0,05); 5,7% (p0,05) и 12,5% (p0,01) при предоперационной величине толщины роговицы более 520мкм; 500-520мкм и менее 500 мкм соответственно.

Обсуждая полученные результаты более высокой клинической эффективности операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК, следует подчеркнуть, что, согласно литературным данным, выявленные различия связаны с рядом преимуществ создания лоскута фемтосекундным лазером (возможностью выбора желаемого размера диаметра и толщины лоскута;

высокой точности и предсказуемости параметров лоскута; однородностью одинаковой толщины по всей протяженности лоскута), что в целом обеспечивает значительное снижение частоты и тяжести интра и послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с формированием лоскута. Практической иллюстрацией изложенных положений являются клинические примеры формирования лоскута при технологиях фемтоЛАСИК и мехЛАСИК, представленные на рисунках 2,3.

Таким образом, фемтосекундное лазерное воздействие обеспечивает малотравматичное, прецизионно точное и безопасное формирование лоскута роговицы и характеризуется (по сравнению с традиционным применением методики ЛАСИК) рядом принципиальных преимуществ, связанных с обеспечением требуемой точности при определении глубины и профиля разреза. Полученные в рамках настоящей работы данные подтверждают изложенные положения, касающиеся характеристике лоскута в контексте толщины и равномерности, что в целом обеспечивает минимальную вероятность отека лоскута, лучшую его адаптацию на интерфейсе и в целом повышают показатели эффективности и, особенно, стабильности эксимерлазерной коррекции близорукости высокой степени.

Рисунок 2 – Клинический пример внешнего вида и характеристик «флэпа»

роговицы при фемтолазерном сопровождении.

Рисунок 3 – Клинический пример внешнего вида и характеристик «флэпа»

роговицы при традиционной технологии с использованием механического кератома.

3.2. Результаты исследования основных закономерностей возникновения рефракционного регресса при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

Результаты сравнительной оценки частоты возникновения рефракционного регресса (по трем выбранным критериям) при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК представлены на рисунках 4,5,6.

Полученные данные свидетельствуют, что по всем оцениваемым критериям частота возникновения рефракционного регресса в основной группе пациентов была существенно ниже, чем в контрольной. В частности, по показателю рефракции различия составляли 11%, по показателю кривизны роговицы – 17%, по показателю величины некорригируемой остроты зрения вдаль – 12%.

Особенно важно подчеркнуть различия в частоте возникновения выраженного (II степень) регресса, которая в основной группе составляла 2%;19%;2%, в контрольной – 9%;28% и 7% соответственно.

Дальнейший анализ выполнялся отдельно по каждому критерию рефракционного регресса в целях определения статистически значимых взаимосвязей между критерием и предоперационными показателями зрительной системы. Для решения поставленной задачи проводился пошаговый дискриминантный анализ статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F, равное или более 3,0. Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной F и последующего его включения в математическую модель. После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике F, параметра.

–  –  –

Рисунок 4 – Частота возникновения рефракционного регресса (по критерию динамики состояния рефракции) в контрольной и основной группах пациентов (в% от общего числа глаз).

–  –  –

Рисунок 5 – Частота возникновения рефракционного регресса (по критерию динамики кривизны роговицы) в контрольной и основной группах пациентов (в% от общего числа глаз).

–  –  –

Рисунок 6 – Частота возникновения рефракционного регресса (по критерию динамики остроты зрения) в контрольной и основной группах пациентов (в% от общего числа глаз).

Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования. Результаты оценки статистической характеристики F применительно к информативным (F= или более 3,0) и малоинформативным показателям (F = 1,0-2,9) по критерию рефракционного регресса «динамика рефракции» в основной и контрольной группах пациентов представлены в таблице 8.

–  –  –

Представленные в таблице 8 данные свидетельствуют, что в основной группе пациентов применительно к критерию рефракционного регресса «динамика рефракции» единственным статистически значимым взаимосвязанным показателем является предоперационная величина толщины роговицы (F=7,7, p0,001). Применительно к контрольной группе пациентов определено, что, наряду с ведущей ролью величины предоперационной толщины роговицы (F=8,2, p0,001),значимыми показателями являются ношение контактных линз и длительность ношения контактных линз (F=6,8-5,4,p0,01). Таким образом, зависимость рефракционного регресса в группе пациентов мехЛАСИК носит двуфакторный характер, что иллюстрирует сформированная компьютерной программой объемная зависимость между величиной рефракционного регресса, толщиной роговицы и продолжительностью ношения контактных линз (рисунок 7).

Рисунок 7 – Объемная компьютерная иллюстрация взаимосвязи рефракционного регресса по показателю «динамики рефракции» с величиной предоперационной толщины роговицы и длительностью ношения контактных линз у пациентов после фемтоЛАСИК (GROUP 1) и мехЛАСИК (GROUP 2). Практически плоская диаграмма свидетельствует о однофакторной зависимости (фемтоЛАСИК), объемная диаграмма свидетельствует о двухфакторной зависимости.

Результаты оценки статистической характеристики F применительно к информативным (F= или более 3,0) и малоинформативным показателям (F = 1,0-2,9) по критерию рефракционного регресса «динамика кривизны роговицы» в основной и контрольной группах пациентов представлены в таблице 9.

–  –  –

Представленные в таблице 9 данные свидетельствуют, что в основной и контрольной группах пациентов применительно к критерию рефракционного регресса «динамика кривизны роговицы» отмечается полифакторная зависимость, определяющая в качестве статистически значимых взаимосвязанных показателей предоперационная величину толщины роговицы (F=8,6-9,2, p0,001), длительность ношения контактных линз (F=4,8-5,6, p0,05) и величину оперированной близорукости (F=3,8-4,8, p0,05). Практическая иллюстрация выявленных зависимостей отображает иллюстрирует сформированная компьютерной программой объемная зависимость между величиной рефракционного регресса, толщиной роговицы и величиной предоперационной близорукости (рисунок 8).

Рисунок 8 – Объемная компьютерная иллюстрация взаимосвязи рефракционного регресса по показателю «динамики кривизны роговицы» с величиной предоперационной толщины роговицы и величиной предоперационной рефракции у пациентов после фемтоЛАСИК (GROUP 1) и мехЛАСИК (GROUP 2). Отмечаются практически сходные диаграммы с несколькими «овалами», что свидетельствует о многофакторной зависимости Результаты оценки статистической характеристики F применительно к информативным (F= или более 3,0) и малоинформативным показателям (F = 1,0-2,9) по критерию рефракционного регресса «динамика некорригируемой остроты зрения вдаль» в основной и контрольной группах пациентов представлены в таблице 10.

–  –  –

Представленные в таблице 10 данные свидетельствуют, что в основной и контрольной группах пациентов применительно к оцениваемому критерию рефракционного регресса отмечается полифакторная зависимость, определяющая в качестве статистически значимых взаимосвязанных показателей предоперационная величину толщины роговицы (F=9,2-9,8, p0,001), и величину оперированной близорукости (F=4,6-5,4, p0,05). В тоже время в группе пациентов мехЛАСИК определяется взаимосвязь с ношением контактных линз, что определяет многофакторную взаимосвязь.

Практическую иллюстрацию выявленных зависимостей отображает сформированная компьютерной программой объемная зависимость между величиной рефракционного регресса, толщиной роговицы и величиной предоперационной близорукости (рисунок 9).

Обобщенные результаты значимой (более 3,0) величины статистической характеристики F пошагового дискриминантного анализа взаимосвязи рефракционного регресса (по трем критериям) и технологии проведения эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени представлены в таблице 11.

Рисунок 9 – Объемная компьютерная иллюстрация взаимосвязи рефракционного регресса по показателю «динамики некорригируемой остроты зрения вдаль» с величиной предоперационной толщины роговицы и величиной предоперационной рефракции у пациентов после фемтоЛАСИК (GROUP 1) и мехЛАСИК (GROUP 2). Отмечается большее число «овалов» в группе мехЛАСИК, что свидетельствует о более многофакторной зависимости.

Таблица 11 – Сводная таблица значимой (более 3,0) величины статистической характеристики F пошагового дискриминантного анализа взаимосвязи рефракционного регресса (по трем критериям) и технологии проведения эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени.

–  –  –

Представленные в таблице 11 обобщенные данные статистической характеристики F пошагового дискриминантного анализа свидетельствуют, что ведущим фактором риска развития послеоперационного рефракционного регресса при обеих технологиях проведения эксимер-лазерной близорукости высокой степени является величина предоперационной толщины роговицы (F при всех критериях регресса составляет 7,7-9,8 (0,001). Вторым по значимости представляется величина предоперационной близорукости пациента (F при всех критериях регресса за исключением «усиления миопической рефракции) составляет 3,8-5,4 (0,05). Следует также отметить, что применительно к технологии мехЛАСИК статистически значимым фактором риска развития всех видов рефракционного регресса является длительное ношение контактных линз перед операцией (F в пределах 5,4-7,4, p0,01).

В заключение данного раздела следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы выраженность рефракционного регресса определяется комплексом предоперационных факторов, к числу которых, в частности, относятся величина оперированной близорукости, глубина абляции, толщина роговицы, величина оптической и переходных зон эксимер-лазерного воздействия, а также толщина лоскута роговицы [8,14,42]. Проведенные нами исследования подтвердили целесообразность учета практически всех указанных факторов, что подтверждается наличием допустимых для анализа показателей статистической характеристики F (более 1,0). В тоже время в отличие от указанных исследований нами выявлены наиболее значимые факторы риска рефракционного регресса, ведущим из которых представляется величина предоперационной толщины роговицы. Данное положение может быть объяснено с нескольких позиций.

Во-первых, некоторые параметры операционного вмешательства (оптическая зона, переходная зона, толщина лоскута роговицы) являются достаточно фиксированными и варьируют лишь в небольших диапазонах значений, что определяет их недостаточную информативность. Во-вторых, предоперационная величина толщины роговицы является отражением двух базовых показателей, связанных с величиной предоперационной близорукости и глубиной абляции. Более того, с практической точки зрения морфологический результат эксимер-лазерной коррекции определяется остаточной (послеоперационной) толщиной роговицы, которая, в свою очередь, зависит от предоперационного показателя. В третьих, ведущую роль толщины роговицы при определении факторов риска рефракционного регресса косвенно подтверждается более высокой клинической эффективностью операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК. В этой связи следует подчеркнуть, что, механический кератом формирует роговичный лоскут с большими девиациями по толщине (в среднем на 20 мкм), чем фемтолазер, что в целом существенно ослабляет биомеханическую ригидность роговицы. Кроме того, важным свойством фемтосекундного кератома является разделение роговичной ткани на молекулярном уровне с минимальной травматизацией кератоцитов, что, в свою очередь, дополнительно обеспечивает большую сохранность биомеханических свойств роговицы. По-видимому изложенное положения определяют практическую значимость длительного (в нашем исследовании, в среднем, около 6 лет) ношения контактных линз как фактора риска рефракционного регресса только применительно к технологии мехЛАСИК. Таким образом, преимуществa формирования роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера перед механическим микрокератомом заключаются в предсказуемом минимальном равномерном отклонении параметров толщины и диаметра, в более интенсивном рубцевании по краю лоскута, в создании значительно большего по площади эффективного стромального ложа, позволяющего выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции.

3.3. Результаты исследования зависимости выраженности рефракционного регресса от величины предоперационной толщины роговицы пациента при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

Исследование зависимости рефракционного регресса от величины предоперационной толщины роговицы пациента при проведении эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК выполнялась на основе предварительного отбора в рамках основной и контрольной группы трех подгрупп, соответствующих трем диапазонам толщины роговицы- более 520 мкм, 500-520 мкм и менее 500 мкм. В целях сопоставимости групп были исключены данные 45 пациентов (9,4% от всей выборки), сравнительный анализ клинических показателей в подгруппах представлен в таблицах 12,13,14.

Представленные в таблицах данные свидетельствуют, что при всех диапазонах величин предоперационной толщины роговицы клинические показатели (в том числе величина оперированной близорукости) между технологиями эксимер-лазерной коррекции статистически значимо не различались. Необходимо также подчеркнуть практически отсутствие различий между величиной толщины роговицы между подгруппами по технологиям мехЛАСИК и фемтоЛАСИК, что в целом обеспечивало необходимые требования к статистическому сравнительному анализу исследуемых переменных.

Таблица – 12 - Сравнительный анализ клинических показателей зрительной (M±m) системы у отобранных пациентов основной (260 глаз - фемтоЛАСИК) и контрольной (224 глаза - мехЛасик) подгрупп при величине предоперационной толщины роговицы более 520 мкм.

–  –  –

Таблица 13 - Сравнительный анализ клинических показателей зрительной (M±m) системы у отобранных пациентов основной (114 глаза ФемтоЛАСИК) и контрольной (98 глаз - мехЛасик) подгрупп при величине предоперационной толщины роговицы в пределах 500- 520 мкм.

–  –  –

Таблица 14 - Сравнительный анализ клинических показателей зрительной (M±m) системы у отобранных пациентов основной (96 глаз - ФемтоЛАСИК) и контрольной (74 глаза - мехЛасик) подгрупп при величине предоперационной толщины роговицы менее 500 мкм.

–  –  –

Результаты сравнительной оценки рефракционного регресса между группами пациентов мехЛАСИК и фемтоЛАСИК представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Сравнительная величина рефракционного регресса при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости по технологиям мехЛАСИК и фемтоЛАСИК («дельтовый» показатель, M±m) при различных величинах толщины роговицы

–  –  –

Представленные в таблице 15 данные свидетельствуют, что при всех диапазонах величин предоперационной толщины роговицы рефракционный регресс (по всем трем критериям) был выше в подгруппах пациентов мехЛАСИК по сравнению с подгруппами фемтоЛАСИК, при этом выявленные различия были статистически достоверны как по параметрическим, так и непараметрическим критериям. Обобщая представленные результаты, следует заключить, что фемтолазерное сопровождение эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени обеспечивает (по сравнению с традиционной механической технологией ЛАСИК) уменьшение рефракционного регресса по показателю «динамики рефракции» - в пределах 0,12 (p0,05) -0,23 (p0,05) -0,96 (p0,01) дптр; по показателю «динамики кривизны роговицы» - в пределах 0,18 (p0,05) – 0,31 (p0,05) - 0,54 (p0,01) дптр; по показателю «динамики некорригируемой остроты зрения вдаль» - в пределах 0,03 (p0,05) – 0,06 (p0,05) - 0,11 (p0,05) отн.ед. при диапазонах предоперационной толщины роговицы пациента более 520 мкм;500-520 мкм и менее 500 мкм соответственно.

Наряду с этим, следует отметить, что, при исходной толщине роговицы более 520 мкм различия в величине рефракционного регресса между группами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК статистически недостоверны, при толщине роговицы в пределах 500-520 мкм и менее 500 мкм различия по параметрическим и непараметрическим методам достоверны (от p0,05 до p0,01).

Результаты сравнительной оценки частоты возникновения рефракционного регресса (по трем оцениваемым параметрам) после проведения эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени по технологиям мехЛАСИК и фемтоЛАСИК при различных величинах предоперационной толщины роговицы пациента представлены в таблице 16.

Полученные данные свидетельствуют, что при предоперационных величинах толщины роговицы пациента более 520 мкм частота рефракционного регресса (по трем критериям) несколько выше при технологии мехЛАСИК по сравнению с технологией фемтоЛАСИК (6%;14%14% по сравнению с 4%;12;11%). Более выраженные изменения отмечаются при исходной толщине роговицы в диапазоне от 500 до 520 мкм (10%;28%;22% по сравнению с 8%;21%; 20%), однако и в этом случае полученные данные достаточно сопоставимы. Наиболее выраженные различия получены при величинах предоперационной толщины роговицы пациента менее 500 мкм.

–  –  –

В этом случае различия составляли по критерию «усиление миопической рефракции) – 16%, по критерию «увеличение кривизны роговицы» - 24%, по критерию «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль» - 45%.

Следует подчеркнуть, что с учетом достаточно многочисленного контингента обследуемых полученные данные целесообразно представить в виде уровня вероятности отсутствия рефракционного регресса, результаты анализа представлены на рисунках 10,11.

Представленные данные свидетельствуют, что уменьшение предоперационного показателя толщины роговицы при проведении эксимерлазерной коррекции близорукости высокой степени по технологии фемтоЛАСИК практически не приводит к существенному повышения уровня вероятности развития рефракционного регресса по трем оцениваемым показателям. В тоже время применительно к технологии мехЛАСИК отмечается выраженная «точка перегиба», которая по нашим данным составляет 505-510 мкм, соответствующая выраженному увеличению уровня вероятности рефракционного регресса с уменьшением предоперационной толщины роговицы.

–  –  –

Рисунок 10 - Уровень вероятности отсутствия рефракционного регресса (по трем критериям) после проведения операции мехЛАСИК при различных величинах предоперационной толщины роговицы

–  –  –

Рисунок 11 - Уровень вероятности отсутствия рефракционного регресса (по трем критериям) после проведения операции фемтоЛАСИК при различных величинах предоперационной толщины роговицы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Накопленный опыт офтальмологической практики свидетельствует о ведущей роли аномалий рефракции (и, в первую очередь, близорукость) в структуре заболеваемости населения по органу зрения и указывает на следующие основные методы коррекции (или оптической компенсации) близорукости высокой степени – очковая, контактная коррекция, удаление прозрачного хрусталика с имплантацией различных типов интраокулярных линз (ИОЛ), имплантация факичных ИОЛ, а также проведение эксимерлазерных кераторефракционных операций. При этом каждый из изложенных методов может рассматриваться как с позиций положительных, так и неблагоприятных аспектов, что в целом не всегда в полной мере обеспечивают достаточную клинико-социальную адаптацию пациентов.

Метод лазерного кератомилеза (ЛАСИК) – наиболее in situ распространенная в мире технология коррекции аномалий рефракции – представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями. В тоже время накопленный опыт фоторефракционной хирургии указывает на возможность возникновения после проведения ЛАСИК ряда клиникофункциональных осложнений и, что более важно, существенного рефракционного регресса при коррекции близорукости высокой степени, связанных в значительной степени с особенностями формирования лоскута роговицы.

Одним из принципиально новых направлений технического развития лазерных систем, применяемых в офтальмологии, является разработка фемтосекундного лазера, характеристики которого обеспечивают максимальную безопасность и точность операционного вмешательства на этапе формирования лоскута роговицы. Однако, в литературе присутствуют лишь отдельные исследования, выполненные с целью сравнительной эффективности применения методик МехЛАСИК и ФемтоЛАСИК. Наряду с этим, представленный в литературе сравнительной оценки клинической эффективности эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости носят преимущественно описательный характер без статистически обоснованного математического описания величины близорукости, толщины роговицы и рефракционного регресса как базовых показателей хирургического вмешательства.

Изложенные положения послужили основой для проведения настоящей работы, выполненной с целью исследования закономерностей возникновения рефракционного регресса после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы.

Исследование выполнялось на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в центре микрохирургии глаза «Поликлиника ОАО «Газпром» в период 2012-2014 г.г.

Всего обследовано 478 пациентов (956 глаз) в возрасте 18-45 лет, которым была выполнена эксимер-лазерная коррекция близорукости. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись наличие высокой степени близорукости (от 6,5 дптр до 14,0 дптр), отсутствие рефракционной амблиопии (II и более степеней), возраст не более 45 лет, отсутствие альтерантивной патологии со стороны органа зрения, оказывающей влияние на остроту зрения, отсутствие выраженной соматической патологии. В процессе исследования все пациенты были разделены на две равнозначные (по обследуемым параметрам зрительной системы) группы – основную (262 пациента, 524 глаза), которым была выполнена эксимерлазерная коррекция с использованием фемтолазерных систем и контрольную (216 пациентов, 432 глаза), которым выполнялась традиционная методика ЛАСИК с использованием механического микрокератома. В ходе дальнейшего математического анализа в каждой из групп было выделено три равнозначные по (по обследуемым параметрам зрительной системы) подгруппы, различающиеся величиной толщины роговицы (более 520 мкм;

500-520 мкм; менее 500 мкм).

Эксимерлазерная коррекция выполнялась на ротационно – сканирующем эксимерном лазере «NIDEK все оперативные NAVEX QUEST», вмешательства выполнены одним хирургом (д.м.н. С.Ю.Щукиным).

Интраламеллярная кератопластика (формирование роговичного лоскута) выполнялась как при помощи микрокератома, так и с помощью фемтосекундного лазера. Для этих целей использовался полуавтоматический ротационный электрический микрокератом «Moria линейный M2», полуавтоматический электрический микрокератом для суббоуменова кератомилёза «Moria SBK» с консолью «Moria Evolution III». Для проведения операции ФемтоЛАСИК использовался фемтосекундный лазер «FEMTO LDV» швейцарской компании «Ziemer».

Комплексное обследование состояния органа зрения выполнялось через сутки и 4-6 месяцев после операции и основывалось на клинических и субъективных методах. Клиническое исследование включало в себя кераторефрактометрию, визометрию для дали, кератотопографию, анализ переднего отдела глаза, пахиметрию, тонометрию и оптическую когерентную томографию. Отдельным направлением работы явилось исследование клинической эффективности эксимер-лазерной коррекции близорукости на основе апробированных в литературе показателей стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности. Исследование динамики субъективного зрительного статуса выполнялось по методикам оценки «качества зрительной жизни», «субъективного состояния зрения» и « оценки «качества жизни, обусловленное рефракционной хирургией».

В качестве базового показателя клинической эффективности эксимерлазерной коррекции нами применялась величина рефракционного регресса, которая оценивалась по трем динамическим (4-6 месяц после операции – 1-е сутки после операции) критериям, отображающим «усиление миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы» и «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента.

Проведение пошагового дискриминантного анализа основывалось на вычислении статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F, равное или более 3,0. Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной F и последующего его включения в математическую модель.

После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике F, параметра. Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования.

Результаты сравнительной оценки динамики клинических параметров зрительной системы показали, что фемтолазерное сопровождение эксимерлазерной коррекции (фемтоЛАСИК) близорукости высокой (6,5-14,0 дптр) степени обеспечивает (по сравнению с традиционной методикой использования механического микрокератома, мехЛАСИК) более высокие показатели клинической эффективности («стабильности», в среднем, на 14%;



Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Похожие работы:

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Лёвкина Ксения Викторовна Влияние сроков, норм высева и удобрений на урожайность и качество зерна озимой твердой пшеницы в подзоне светло-каштановых почв Волгоградской области Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Хохлова Светлана Викторовна ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 14.01.12-онкология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А Москва 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика рака яичников 1.1.1. Молекулярно-биологические и...»

«СОКУР Светлана Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ АНЕУПЛОИДИИ В СПЕРМАТОЗОИДАХ 14.01.01акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:...»

«ЯМБОРКО Алексей Владимирович ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЭКОЛОГИЯ ЛЕСНЫХ ПОЛЕВОК (род CLETHRIONOMYS) СЕВЕРО-ВОСТОЧНОЙ АЗИИ Специальность 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук Н.Е. Докучаев Магадан – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. МАТЕРИАЛ И...»

«ХОАНГ ЗИЕУ ЛИНЬ ЭКОЛОГИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ КАПУСТНЫХ КУЛЬТУР ОТ ОСНОВНЫХ ЧЕШУЕКРЫЛЫХ ВРЕДИТЕЛЕЙ В УСЛОВИЯХ МОСКОВСКОГО РЕГИОНА Специальность: 06.01.07 – защита растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Попова Татьяна Алексеевна, кандидат биологических наук, доцент...»

«Баранов Михаил Евгеньевич Экологический эффект биогенных наночастиц ферригидрита при ремедиации нефтезагрязненных почвенных субстратов Специальность (03.02.08) – Экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат...»

«Васильева Ольга Валерьевна Ангиогенные факторы в коже человека в возрастном аспекте 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор Гунин А.Г. Чебоксары – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1....»

«ТОМОШЕВИЧ Мария Анатольевна ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОКОМПЛЕКСОВ ДРЕВЕСНЫХ РАСТЕНИЙ ПРИ ИНТРОДУКЦИИ В СИБИРИ 03.02.01 – «Ботаника» 03.02.08 – «Экология» Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: д.б.н., академик РАН Коропачинский И.Ю. Новосибирск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ: ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. АНАЛИЗ...»

«Тюрин Владимир Анатольевич МАРАЛ (CERVUS ELAPHUS SIBIRICUS SEVERTZOV, 1873) В ВОСТОЧНОМ САЯНЕ (РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ЭКОЛОГИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ) Специальность 03.02.08 – Экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Д-р биол. наук, профессор М.Н. Смирнов Красноярск 201 Содержание Введение.. 4 Глава 1. Изученность экологии марала.. Биология марала.. 9...»

«ДЕНИСЕНКО ВАДИМ СЕРГЕЕВИЧ ОПЕРЕЖАЮЩАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА СТУДЕНТОВ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ СФЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В КОНТЕКСТЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры ДИССЕРТАЦИЯ на соискание...»

«ЕГОРОВА Ангелина Иннокентьевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН КОРЕННОЙ И НЕКОРЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ ЯКУТИИ В РАЗНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Д.К....»

«Кузнецов Василий Андреевич ПОЧВЫ И РАСТИТЕЛЬНОСТЬ ПАРКОВО-РЕКРЕАЦИОННЫХ ЛАНДШАФТОВ МОСКВЫ Специальность 03.02.13-почвоведение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, И.М. Рыжова Москва-2015 Содержание Введение Глава 1. Влияние рекреации на лесные экосистемы (Литературный обзор) 1.1.Состояние проблемы 1.2....»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«Брит Владислав Иванович «Эффективность методов вакцинации против ньюкаслской болезни в промышленном птицеводстве» Специальность: 06.02.02 ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидат ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«Дандал Али Шебли ПАТОГЕНИТЕЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«ШУБНИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ФОРМ АДАПТИВНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАТОГЕННЫХ БУРКХОЛЬДЕРИЙ К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ 03.02.03 –...»

«Мануйлов Виктор Александрович Генетическое разнообразие вируса гепатита В в группах коренного населения Сибири 03.01.00 – молекулярная биология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: член-корр. РАН, профессор, д.б.н. С.В. Нетесов...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.