WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕФРАКЦИОННОГО РЕГРЕССА ПОСЛЕ ЭКСИМЕР-ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ФЕМТОЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА РОГОВИЦЫ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

На правах рукописи

Кузнецова Татьяна Сергеевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕФРАКЦИОННОГО РЕГРЕССА ПОСЛЕ

ЭКСИМЕР-ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ

СТЕПЕНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ФЕМТОЛАЗЕРНОЙ

ТЕХНОЛОГИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА РОГОВИЦЫ

14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор И.Г.Овечкин Москва – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ

СТЕПЕНИ (обзор литературы)

1.1. Анализ современных методов оптической и хирургической коррекции близорукости высокой степени. Эксимерлазерная хирургия как ведущий метод восстановления зрения.

1.2. Современные аспекты применения фемтолазерных систем в офтальмологии.

1.3. Применение фемтолазерных систем в кераторефракционной хирургии.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов, методики исследования и статистической обработки результатов.

2.2. Методика эксимер-лазерной коррекции близорукости.

2.3. Методика комплексного обследования состояния органа зрения пациентов.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 44

3.1. Результаты сравнительной оценки динамики клинических и субъективных показателей зрительной системы после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени методами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК в раннем и позднем послеоперационном периоде................ 44

3.2. Результаты исследования основных закономерностей возникновения рефракционного регресса при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК..... 52

3.3. Результаты исследования зависимости выраженности рефракционного регресса от величины предоперационной толщины роговицы пациента при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста, частота распространения близорукости, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22–36% (Тарутта Е.П., 2010). При этом чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку аномалии рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей (Федоров С.Н., 1990).

Накопленный опыт офтальмологической практики указывает на следующие основные методы коррекции (или оптической компенсации) близорукости высокой степени – очковая, контактная коррекция, удаление прозрачного хрусталика с имплантацией различных типов интраокулярных линз (ИОЛ), имплантация факичных ИОЛ, а также проведение эксимерлазерных кераторефракционных операций. При этом каждый из изложенных методов может рассматриваться как с позиций положительных, так и неблагоприятных аспектов, что в целом не всегда в полной мере обеспечивают достаточную клинико-социальную адаптацию пациентов.

Таким образом, коррекцию высокой степени близорукости можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебных мероприятий (Киваев А.А., Шапиро Е.И.; Першин К.Б., 2002; Аветисов С.Э., 2006; Смиренная Е.В., 2006;

Коновалов В.Е. с соавт., 2010; Solomon K.D., 2009).

Метод лазерного кератомилеза (ЛАСИК) – наиболее in situ распространенная в мире технология коррекции аномалий рефракции – представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями как отечественных (Медведев И.Б., 1996, Куренков В.В., 1999; Першин К.Б., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Азербаев Т.Э., 2004, Паштаев Н.П., 2005), так и зарубежных офтальмологов (Buratto L. 1992; Castanera J., 2004; Ambrosio R.

Jr. et al., 2007). В тоже время накопленный опыт фоторефракционной хирургии указывает на возможность возникновения после проведения ЛАСИК ряда клинико-функциональных осложнений и, что более важно, существенного рефракционного регресса при коррекции близорукости высокой степени, связанных в значительной степени с особенностями формирования лоскута роговицы.

Одним из принципиально новых направлений технического развития лазерных систем, применяемых в офтальмологии, является разработка фемтосекундного лазера, характеристики которого обеспечивают максимальную безопасность и точность операционного вмешательства на этапе формирования лоскута роговицы (Корниловский И.М., 2009; Паштаев Н.П., 2010; Mrochen M. et al., 2006; Hild М. et al., 2008). Однако, в литературе присутствуют лишь отдельные исследования (Пожарицкий М.Д., 2010;

Патеева Т.З., 2010), выполненные с целью сравнительной эффективности применения методик мехЛАСИК и фемтоЛАСИК. Наряду с этим, представленные в литературе сравнительные оценки клинической эффективности эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости носят преимущественно описательный характер без статистически обоснованного математического описания величины близорукости, толщины роговицы и рефракционного регресса как базовых показателей хирургического вмешательства.

Цель работы Исследование закономерностей возникновения рефракционного регресса после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы.

Основные задачи работы:

Провести сравнительную оценку динамики клинических параметров 1.

зрительной системы и показателей клинической эффективности (стабильность, безопасность, предсказуемость, эффективность) в раннем и позднем послеоперационном периодах после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени методом ЛАСИК с использованием механического микрокератома (мехЛАСИК) и на основе фемтолазерного сопровождения (фемтоЛАСИК).

Оценить (на основании апробированных опросников) динамику 2.

«качества жизни» пациента в отдаленном послеоперационном периоде при проведении коррекции близорукости высокой степени по технологии фемтоЛАСИК и мехЛАСИК с учетом предоперационной величины толщины роговицы.

Исследовать частоту возникновения рефракционного регресса по 3.

критериям «усиление миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы», «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль» при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

Исследовать основные факторы риска возникновения рефракционного 4.

регресса при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

Провести сравнительную количественную оценку выраженности 5.

рефракционного регресса при проведении эксимер-лазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК применительно к различным вариантам величины предоперационной толщины роговицы пациента (более 520 мкм;500-520 мкм; менее 500 мкм).

Исследовать возможности прогнозирования уровня вероятности 6.

отсутствия постоперационного рефракционного регресса от величины предоперационной толщины роговицы пациента применительно к эксимерлазерной коррекции высокой степени близорукости методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

Прогнозирование рефракционного регресса (по критериям «усиление 1.

миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы», «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль» после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени при механической (мехЛАСИК) и фемтолазерной (фемтоЛАСИК) технологиях формирования лоскута роговицы может осуществляться на основании величины предоперационной толщины роговицы пациента.

Ведущим фактором риска развития рефракционного регресса 2.

близорукости после эксимер-лазерной коррекции высокой степени методами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК является величина предоперационной толщины роговицы, в меньшей степени - величина предоперационной близорукости пациента и (только применительно к технологии мехЛАСИК) - длительное ношение контактных линз, что подтверждается установленными статистическими характеристиками пошагового дискриминантного анализа.

Проведение эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой 3.

степени на основе фемтолазерного сопровождения обеспечивает (по сравнению с использованием механического микрокератома) более высокие показатели клинической эффективности («стабильность», «эффективность»), «качества жизни» пациента, а также существенное уменьшение предельной величины предоперационной толщины роговицы пациента, при которой прогнозируется значимая величина постоперационного регресса.

Научная новизна работы Впервые в офтальмологической практике выполнено прогнозирование рефракционного регресса (по критериям «усиление миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы», «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль») после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы.

Установлено, что фемтолазерное сопровождение эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени обеспечивает (по сравнению с традиционной методикой мехЛАСИК) более высокие показатели клинической эффективности («стабильности», в среднем, на 14%;

«эффективности», в среднем на 6%), что подтверждается различиями параметров послеоперационной рефракции (уменьшение миопизации, в среднем, на 0,24-0,51 дптр, p0,05) и некорригируемой остротой зрения вдаль (увеличение, в среднем, на 0,08-0,17 отн.ед.) соответственно в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Выявлено повышение субъективного показателя «качества жизни» после операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК, которое составляет 2,1% (p0,05); 5,7% (p0,05) и 12,5% (p0,01) при предоперационной величине толщины роговицы более 520мкм; 500-520мкм и менее 500 мкм соответственно.

Определено существенное снижение частоты возникновения рефракционного регресса после операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК, которое составляет 11% - по критерию «усиления миопической рефракции»; 17% - по «увеличению кривизны роговицы» и 12%- по «снижению некорригируемой остроты зрения вдаль».

Установлено, что ведущим фактором риска развития рефракционного регресса является величина предоперационной толщины роговицы (статистическая характеристика F пошагового дискриминантного анализа составляет 7,7-9,8, p0,001).

Определено уменьшение рефракционного регресса (при проведении эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени по технологии фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК) по показателю «усиление миопической рефракции» - в пределах 0,12 (p0,05) -0,23 (p0,05) -0,96 (p0,01) дптр; по показателю «увеличение кривизны роговицы» - в пределах 0,18 (p0,05) – 0,31 (p0,05) - 0,54 (p0,01) дптр; по показателю «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль» - в пределах 0,03 (p0,05) – 0,06 (p0,05) - 0,11 (p0,05) отн.ед. при диапазонах предоперационной толщины роговицы пациента более 520 мкм;500-520 мкм и менее 500 мкм соответственно.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании ведущих факторов риска развития рефракционного регресса после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени методами мехЛАСИК и фемтоЛАСИК.

Практическая значимость работы заключается в прогнозировании постоперационного рефракционного регресса (по критериям «усиление миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы», «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль») после эксимер-лазерной коррекции близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы.

Методология и методы исследования В работе применялся комплексный подход к оценке результатов эксимерлазерной коррекции близорукости, основанный на применении традиционных методов клинического исследования состояния зрения и стандартных критериев клинической эффективности, обследование «качества жизни» пациента, а также оценку выраженности рефракционного регресса по критериям «усиление миопической рефракции», «увеличение кривизны роговицы» и «снижение некорригируемой остроты зрения вдаль».

Степень достоверности результатов Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 478 пациента (956 глаз) в рамках основной (фемтоЛАСИК) и контрольной (мехЛАСИК) групп, а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.

Внедрение работы

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в центре микрохирургии глаза МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром».

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2014г.) и «Восток-Запад-2014» (г.Уфа, 2014 г.).

Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (15.06.2015).

Материалы диссертации представлены в 7-и научных работах, в том числе в 5-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 153 источника, из которых 67 отечественных авторов и 86 - иностранных.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ

СТЕПЕНИ (обзор литературы)

1.1. Анализ современных методов оптической и хирургической коррекции близорукости высокой степени. Эксимерлазерная хирургия как ведущий метод восстановления зрения.

Накопленный опыт офтальмологической практики свидетельствует о ведущей роли аномалий рефракции (и, в первую очередь, близорукость) в структуре заболеваемости населения по органу зрения. В частности проведенные широкие эпидемиологические исследования выявили, что частота распространения близорукости составляла от 23% до 40% от общей популяции. В этой связи следует особо отметить, что миопия высокой степени с дегенеративными изменениями на глазном дне рассматривается как ведущий фактор риска развития клинических осложнений, приводящих к инвалидизации пациента. Таким образом, высокая частота распространения и вероятность осложнений, а также существенные трудности коррекции определяют актуальность рассмотрения различных методов восстановления зрения при близорукости высокой степени [2,4,14,33,34,35].

В настоящие время коррекцию миопии высокой степени проводят оптическими (очки, контактные линзы) или хирургическими методами.

Очковая коррекция в целом является на сегодняшний день самой распространенной методикой коррекции близорукости, в тоже время при миопии высокой степени очки не обеспечивают оптимальных условий для зрительной работы с позиций функционального и оптического эффектов (уменьшения величины ретинального изображения, астигматизма, сферических аберраций) вследствие которых далеко не всегда удается получить максимальную или даже достаточную (0,6) остроту зрения. В связи с этим переносимая коррекция может быть ниже полной, что резко снижает качество жизни данной категории пациентов и ограничивает выбор профессии. В случае высокой односторонней миопии или большой разницы в степени миопии обоих глаз, коррекцию подбирают с учетом наиболее полной переносимости, которая, как правило, гораздо ниже максимальной. Наряду с этим, очки имеют ряд дополнительных недостатков, связанных с запотеванием при резкой смене температур, давлением на спинку носа, ограничением поля зрения. Некоторые пациенты испытывают дискомфорт при ношении очков из косметических соображений, у других - очки не могут быть использованы в связи с профессией [8,83].

В связи с этим в последние годы все большее значение в офтальмологической практике придают методу контактной коррекции близорукости. При этом следует особо подчеркнуть всестороннюю научнотехническую проработку вопросов изготовления, усовершенствования и подбора контактных линз. Наряду с этим, современный этап развития контактологии характеризуется широким внедрением принципиально новых видов контактных линз вследствие применения различных материалов, дизайна и методов производства. Кроме того, существенно расширен диапазон применения контактных линз для коррекции сложных видов аномалий рефракции, а также существенно изменен и упрощен процесс ухода за линзой, что связано с появлением линз плановой замены и эффективных многофункциональных растворов для ухода и дезинфекции контактной линзы. В настоящее время созданы линзы длительного (пролонгированного) ношения, которые можно использовать непрерывно в течение нескольких дней. Кроме того, разработаны и успешно применяются торические линзы для коррекции астигматизма [16,86,115,152].

Применительно к последнему положению следует подчеркнуть следующие ключевые аспекты использования мягких торических контактных линз:

популярность торических линз растет, и потенциально большее количество пациентов с астигматизмом могли бы использовать контактную коррекцию зрения; пациенты с астигматизмом часто не знают о возможности использования торических контактных линз; торические мягкие контактные линзы предоставляют ряд преимуществ пациентам с астигматизмом всех типов; самые современные торические мягкие контактные линзы имеют преимущества по сравнению с линзами традиционных дизайнов, обеспечивают четкое стабильное зрение в реальных жизненных ситуациях;

подбор современных торических линз не представляет трудностей и не отнимает много времени; практикующие специалисты могут успешно подбирать торические мягкие линзы многим пациентам; контактная коррекция зрения с помощью торических мягких линз обеспечивает зрение и комфорт, сопоставимые с аналогичными характеристиками очковой коррекции зрения [68,81,86,93,150,151].

Проведенный анализ литературных данных показывает, что контактная коррекция имеет ряд преимуществ по сравнению с очками, к числу которых относятся большее повышение остроты зрения, улучшение темновой адаптации, восстановление бинокулярного зрения, увеличение аккомодационных и фузионных резервов глаза, сохранение поля зрения и ряд других. Исходя из этого, можно заключить, что контактная коррекция обеспечивает более высокий, по сравнению с очками, уровень зрительной работоспособности, что нашло свое практическое подтверждение в ряде специально проведенных исследований [77].

В тоже время существует мнение, что ношение контактных линз может ухудшить течение патологического процесса на глазном дне из-за деформации глаза во время надевания и снятия контактной линзы. При длительном наблюдении частота прогрессирования форм риска ПХРД и рецидивирования отслойки сетчатки не превышает данных, приведенных в соответствующей литературе. Наряду с этим, линзы требуют тщательного ухода, установка и снятие их может вызывать определенные трудности, при ношении контактных линз могут возникать осложнения. Основными причинами последних обычно являются нарушение режима ношения линз, несоблюдение правил хранения и обработки, правил личной гигиены, повреждение линз, образование на них отложений, токсическое действие растворов. Осложнения проявляются повреждением роговицы (поверхностный кератит, эрозии и др.), токсикоаллергическими реакциями (аллергические конъюнктивиты, гигантский папиллярный конъюнктивит и др.), инфекционными заболеваниями (вирусные кератиты и конъюнктивиты, акантоамебный кератит, язва роговицы и др.) и гипоксическими реакциями (отек роговицы, новообразованные сосуды, «сухой» синдром) [15].

Альтернативным методом коррекции миопии высокой степени является проведение рефракционных операций, при этом данный термин носит собирательный характер и включает в себя роговичные, интраокулярные и склеральные виды рефракционных операций [1,3,6,7,9,15,17,19]. В этой связи следует особо выделить три метода – имплантацию факичных интраокулярных линз (ИОЛ), удаление прозрачного хрусталика с имплантацией различных типов ИОЛ и эксимерлазерную хирургию.

В настоящее время существует достаточно много моделей факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени. По расположению в глазу факичные ИОЛ разделяются на переднекамерные и заднекамерные, по способу фиксации опорных элементов внутри глаза подразделяются на ИОЛ с фиксацией в тканях угла передней камеры, радужке, в задней камере, с комбинированным способом фиксации. В этой связи следует подчеркнуть, что, согласно мнению большинства авторов, динамика основных зрительных функций после проведения операции практически не зависит от типа имплантируемой линзы. В то же время нельзя не отметить, что некоторые показатели (количество клеток эндотелия, внутриглазное давление, контрастная чувствительность, возникновение осложнений), зависящие от типа ИОЛ, разнятся, что вполне объясняется физическими свойствами линз [22,24,36,37,72,75,106,126].

Проведенные исследования показывают, что после применения линзы у пациентов с близорукостью высокой степени величина некорригированной остроты зрения в 69% случаев составляла 0,8 или выше, а через 6 месяцев указанная динамика была выявлена уже в 72% случаев. По данным других работ величина остроты зрения после операции более чем 0,5 отмечалась у 88%-90% пациентов, в некоторых исследованиях было выявлено повышение остроты зрения до 1,0 у всех пациентов или в противоположность этому повышение некорригированной остроты зрения только на 1 строчку у 48%.

При исследовании корригированной остроты зрения после имплантации факичной ИОЛ было выявлено повышение в среднем на 0,2 -0,6 у большинства пациентов, при этом общей тенденцией является отсутствие снижения корригированной остроты зрения после операции: данный показатель либо оставался на том же уровне, а в большинстве случаях повышался на 2 и более строчки [70,73,74,76,84,108,110,118,130,149].

Подтверждением положительной динамики остроты зрения является достигнутая после операции величина сферического эквивалента. К примеру, в работах [110,113] авторами выявлено, что в 93%-96% случаев величина 1,0 сферического эквивалента находилась в пределах дптр, среднестатистические величины сферического эквивалента после операции варьируются от -0,880,72 дптр до +0,880,68 дптр [73,95,153].

Более точные результаты были отмечены в работе [78], где среднестатистическая величина сфероэквивалента была -0,190,3 у 95% пациентов и в альтернативном исследовании [79], авторы которого после проведения операции при исходной близорукости от 9,75 дптр до 20,5 дптр (средняя величина предоперационного сферического эквивалента составляла 14,13,1 дптр) выявили среднюю величину послеоперационного сферического эквивалента в пределах -0,220,3 дптр (в абсолютных величинах в пределах от +0,38 до -0,75 дптр). Наилучший же результат был получен в работе [80], где до операции сфероэквивалент составлял -9,75, а после неё стал 0,00 у 99% пациентов. Более расширенное исследование на 151 глазу [132] показало, что после имплантации линзы через 3 месяца средний сфероэквивалент в 37,6% находился в пределах +/-0,5 дптр, в 61,8% - +/-1,0 дптр и в 91,4% случаев в пределах +/-2,0 дптр. Таким образом, применение факичных ИОЛ обеспечивает достаточно высокий уровень остроты зрения вдаль и планируемую перед имплантацией послеоперационную рефракцию.

В тоже время метод коррекции высокой степени близорукости на основе факичных ИОЛ характеризуется достаточно существенными недостатками, связанными с существенным повышением вероятности развития катаракты и потери эндотелиальных клеток. К примеру, в работе [148] была выполнена оценка плотности эндотелиального слоя роговицы при имплантации факичных ИОЛ с фиксацией к радужке с использованием метода оптической когерентной томографии. Результаты работы показали клинически и статистически значимую потерю клеток эндотелия на 1,28%8,46%, 3,25%8,24%, и 5,02%10,40% через 2, 5 и 7 лет соответственно. С точки зрения авторов, данная проблема возникает при приближении ИОЛ к задней поверхности роговицы на расстояние, меньшее, чем минимально безопасное (1,5мм). Так, в исследовании среднее расстояние от эндотелия до линзы составило 1,37±0,22мм. Применительно к развитию катаракты следует подчеркнуть, что в случае имплантации линз переднекамерной фиксации частота развития катаракты в течение первых 3 лет не превышает 2,6%, при имплантации линз с фиксацией на радужке – до 2,2%. Особое место занимают линзы с фиксацией в задней камере. Здесь имеет решающее значение эффект касания передней поверхности хрусталика задней поверхностью линзы в покое и при аккомодации, а также возраст пациента и наличие помутнений в хрусталике до операции. По некоторым данным развитие катаракты в первые 2 года возможно в 8,6% случаев. Новые модели линз снижают этот показатель [88,89,91,98,102,103,104,105,115,116,118].

Согласно результатам альтернативных исследований основными факторами риска катарактогенеза при длительном применении факичных интраокулярных линз являются иридохрусталиковая локализация, биотехнические характеристики материала линзы и возраст пациента (старше 37 лет), что подтверждается результатами длительного клинического диспансерного наблюдения и данными гистологической и электронномикроскопической оценки передней камеры хрусталика. Установлено, что частота и период возникновения субкапсулярной катаракты при применении иридохрусталиковой (зрачковой) факичной линзы «RSС-3» составляет 22,6% от всех имплантаций и 6,80,5 года, что существенно отличается от заднекамерных факичных линз «ICL V4 STAAR» и «ОЗЛ», при которых частота возникновения катаракты варьировала в пределах 11,6%-14,8% от всех имплантаций с периодом возникновения 9,20,8 и 9,80,6 года соответственно. Определено, что наиболее характерные гистологические признаки нарушения базальной мембраны передней капсулы хрусталика (истончение, некроз эпителия), а также морфологические нарушения по результатам электронной микроскопии (расширение межклеточного пространства, изменение ядра клеток, распад структурных элементов клеток) в наибольшей степени характерны при длительном применении иридохрусталиковой (зрачковой) линзы [18,20,21,38]. В свете изложенных положений, по-мнению ряда авторов, ни одна из моделей факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени не является идеальной [116,117,119].

Альтернативным хирургическим методом восстановления зрения при высокой степени близорукости является удаление прозрачного хрусталика с имплантацией различных типов ИОЛ. В этой связи следует особо выделить исследования отечественных авторов, выполненных в целях сравнительной оценки функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени. Для стандартизации исследований результаты апробированных в работе методов коррекции (очки и контактные линзы, экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ) оценивали при их последовательном назначении одним и тем же пациентам. Полученные авторами данные свидетельствуют, что с позиций офтальмоэргономики экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ на сегодняшний день является методом выбора среди способов коррекции миопии «экстремально» высокой степени у пациентов «пресбиопического» возраста, с явлениями факосклероза, когда использование традиционных методов коррекции в силу каких либо причин или условий профессиональной деятельности нежелательно или невозможно. Применение комплексной сравнительной оценки офтальмоэргономических показателей у одного и того же пациента при коррекции миопии высокой степени с помощью последовательного назначения очковых, контактных линз и удаления прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ позволяет объективно судить о преимуществах интраокулярной методики. Анализ полученных данных позволяет давать рекомендации по отбору пациентов для интраокулярной коррекции миопии высокой степени, приоритет, безусловно, следует отдавать пациентам с «тонкой» роговицей в оптической зоне, которым противопоказано проведение эксимерлазерной коррекции ввиду возможности развития послеоперационной кератэктазии, пациентам с недостаточно глубокой передней камерой, не исключающей возможность появления спровоцированной офтальмогипертензии после имплантации факичной ИОЛ, пациентам после 45 лет с недостаточным запасом относительной аккомодации, а также пациентам с явлениями факосклероза [11,12,28,29].

Переходя к рассмотрению эксимерлазерной коррекции близорукости высокой степени, следует подчеркнуть, что в настоящее время наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице, из которых ведущее место занимает метод лазерного кератомилеза in situ (LASIK), впервые предложенный И.Б.Медведевым и L. Buratto. Основой появления хирургической технологии послужила удачная состыковка активно развивающейся лазерной технологии и наработок, полученных от многочисленных попыток изменить кривизну роговицы с помощью радиальной кератотомии и фоторефракционной кератотомии, так как при этой процедуре эксимерный лазер воздействует не на поверхностные слои стромы, а под лоскутом толщиной 160-180 мкм, то есть на более глубокие слои стромы, сохраняя боуменову мембрану, что в целом обеспечивает существенное снижение послеоперационных осложнений. К настоящему моменту ЛАСИК представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения при близорукости слабых и средних степеней, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями как отечественных, так и зарубежных офтальмологов, реализованных в ряде комплексных монографических работах [30,32,46,47,49,50,71,120,128,139,146]. В тоже время применительно к коррекции близорукости высокой степени клиническая эффективность традиционной методики ЛАСИК представляется значительно сниженной.

Проведенный анализ литературы указывает, что у пациентов с высокой степенью миопии (до 14,0 дптр) авторы выявили следующие показатели клинической эффективности. Данные Hersh, Lindstrom, Salshow по остроте зрения без коррекции через 1 месяц после операции по результатам исследований [100,112,133,145] были следующие: острота зрения 0,5 и выше

– в 48%-71% случаев, 1,0 и выше - в 7%-35% случаев. Более высокие цифры по остроте зрения у пациентов с миопией до 14,0 дптр получены разными авторами через 6 месяцев наблюдения: острота зрения 0,5 и выше - в 46%случаев [101,112,129,134], 1,0 и выше - 16%-35% случаев [112,133].

Точность рефракционного эффекта составила 63%-73% через 6 месяцев после LASIK [31,82,100,101,129,133,134]. Сфероэквивалент по данным рефрактометрии в эти сроки составил -0,40+1,25 дптр [112,129].

У пациентов с миопией высокой степени более 14,0 дптр все клинические показатели оказались значительно ниже. По данным Knorz, Tsay, PerezSantonja только 6%-31% пациентов имели отклонение от эмметропии +1,0дптр, при этом у 63%-72% пациентов через год отмечался регресс миопии больше, чем 1,0 дптр. Через 6 месяцев острота зрения 0,5 и выше была отмечена только в 33,3% случаев, а по данным Perez-Santonja вообще в 6%-7% случаев. Такая проблема, как «потеря строк остроты зрения» или, иными словами, снижение максимально корригируемой остроты зрения, характерна именно для пациентов с миопией высокой и очень высокой степенью. В работах встречаются следующие цифры случаев потери 2-х и более строчек остроты зрения от 3,2% до 14,5% [92,100,114,129,133,145].

Таким образом, по данным литературы, у пациентов со слабой и средней степенями исходной миопии отмечаются самые высокие показатели клинической эффективности и стабильность результатов во все сроки наблюдения. Большинство авторов признают удовлетворительными клинические показатели при миопии высокой степени до 14,0 дптр, хотя потеря строчек остроты зрения неизбежно присутствует в анализе результатов. Результаты операции у пациентов с миопией более 14,0 дптр нельзя признать удовлетворительными.

1.2. Современные аспекты применения фемтолазерных систем вофтальмологии.

Успешное использование фемтосекундных лазеров в офтальмологии началось с появления в 2001 году первой установки под названием «Intralase»

(США), которая изначально предназначалась для замены механического микрокератома. В настоящее время на рынке офтальмологической продукции представлены следующие фемтосекундные лазерные системы:

«Femto LDV, Ziemer», «Intralase AMO», «Zeiss Visumax», «B&L Victus», «Alcon FS-200». Формируемое лазерное излучение характеризуется в виде очень коротких сжатых импульсов, что позволяет достигать высокого уровня плотности энергии. В зоне фокусировки лазерного излучения биологическая ткань превращается в газообразную плазму. Микроскопические пузырьки газа нарушают целостность ткани, подвергшейся воздействию, и расслаивают ее. Учитывая очень малую длительность лазерного импульса (1

-15 фемтосекунда= 10 секунды) данная процедура получила название «фемтосекундного» лазерного разреза или фемтодиссекции [94,97,124,136,137].

Анализ данных литературы указывает на следующие перспективные направления применения фемтосекундных лазеров в различных областях офтальмологической практики [58,87,96,109,125,135,136,137]. В первую очередь следует отметить разработанную и внедренную исключительно на фемтолазере VisuMax (Zeiss) технологии «FLEX» (Femtosecond Lenticulae Extraction) и «SMILE» (Small incision Lenticulae Extraction), предлагающие проведение рефракционной коррекции только на фемтосекундном лазере без использования эксимерного лазера. Алгоритм операции включает в себя следующие основные этапы: линейную фотодеструкцию стромы роговицы по заданным заранее параметрам; фотодеструкцию по уровню второй (передней) стороны удаляемой линзы; формирование клапана, через который будет удалена линза; открытие клапана и удаление выполненной линзы, после чего клапан закрывается и операция заканчивается.

В рамках новых технологий кераторефракционной хирургии предлагается также фемтосекундная коррекция астигматизма (femtosecond laser технология «FLAC»). Данный вид хирургии astigmatism correction, представляется более точным, чем результаты при использовании традиционных микроинструментов.

В литературе описаны технологии коррекции пресбиопии с помощью фемтосекундного лазера. В первую очередь данное положение относится к фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (технология «IntraCor»). Суть методики состоит в том, что воздействие фемтосекундным лазером на строму роговицы может привести к изменению радиуса её кривизны и, в качестве результата, к улучшение остроты зрения вблизи без изменения остроты зрения вдаль. Однако, к настоящему моменту указанная технологии не получили широкого распространения.

Альтернативный вариант коррекции пресбиопии основан на интрастромальной имплантации диафрагмирующих («KAMRA») или рефракционных («PRESBIA») вкладышей (inlay). При этом карман для имплантата во всех случаях выполняется фемтосекундными лазерами.

Следует особо остановиться на возможностях применения фемтосекундных лазерных систем при коррекции кератоконуса на основе технологии имплантация интрастромальных роговичных сегментов («ИРС»).

Механизм действие ИРС основывается на эффекте уплощения центральной части роговицы. Данная технология была предложена в клиническую практику в качестве эффективного метода хирургической коррекции кератоконуса, который позволяет улучшить остроту зрения (корригируемого и некорригируемого), не выполняя при этом пересадки роговицы. Также применение ИРС может быть оправдано в случае ятрогенных эктазий и пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы. Основными преимуществами имплантации ИРС являются безопасность и реверсивность метода, а также стабильность результатов. Важной отличительной особенностью данной технологии является то, что появляется возможность настройки любых параметров тоннеля (протяженность, ширина, расположение, точка входа и т.д.) индивидуально для каждого пациента.

Следующим перспективным направлением практического применения фемтосекундных лазерных систем является проведение передней послойной кератопластики. Применительно к данной технологии фемтосекундный лазер может создать интерфейс с заданной глубиной и диаметром среза. Следует также отметить, что для глубоких вариантов кератопластики энергии требуется чуть больше вследствие необходимости предотвратить трудное отделение лоскута. Операция на донорском глазе делается точно по такой же методике, как и на глазу пациента.

В настоящее время широко используется технология применения фемтосекундных лазеров при проведении глубокой послойной и сквозной кератопластики. При этом предлагаются различные профили разрезов - «tophat» (диаметр среза на дне больше, чем впереди), «зигзаг» и «mushroom»

(диаметр среза больше впереди, чем сзади).

В этой же связи следует подчеркнуть возможности применения лазерных систем для фемтосекундной биопсии роговицы (технология «FAB»), суть которой заключается в том, что с помощью фемтосекундного лазера обеспечивается проведение точной биопсии роговицы с заранее установленными параметрами (глубина и площадь биоптата). После выбора параметров проводится строго центральная аппланация вакуумного кольца, после чего используется соответствующее для сквозной кератопластики программное обеспечение, что приводит к получению биоптата. Данная технология безусловно намного проще, точнее и безопаснее по сравнению с традиционной механической, что позволяет сохранить архитектонику ткани роговицы после манипуляции.

Важным направлением практического применения фемтолазерных систем являются разработанные технологии фемтоассистируемой факоэмульсификации катаракты. При этом фемтолазерное воздействие формирует желаемый профиль разреза роговой оболочки глаза, капсулорексис и фрагментацию ядра хрусталика.

Отдельным направлением практического применения фемтолазерных систем является разработка технологий хирургии глаукомы. В настоящее время в литературе описано несколько различных направлений в лечении глаукомы при помощи фемтосекундного лазера. К примеру, в лабораторных экспериментах проводились исследования по проведению иридотомии, используя лазер с длинной волны 800нм и длительностью импульса порядка 150фс. Результаты показали эффективность данного воздействия, что связано с отсутствием поражения соседних тканей вследствие существенного (на порядок) уменьшения энергии воздействия по сравнению с традиционным YAG-лазером.

Наряду с этим, выявлена принципиальная возможность применения фемтолазера для проведения фистулизирующих операций. При этом полная или неполная фотоабляция трабекулы в сочетании с минимальным эффектом на соседние ткани улучшает качество и надежность хирургии глаукомы, что в целом обеспечивает лучшие отдаленные результаты. И, наконец, с использованием фемтолазера предлагается выполнение непроникающей глубокой склерэктомии, основанной на создании вначале поверхностного (200мкм), а затем и глубокого (400мкм) лоскута склеры.

Таким образом, одним из принципиально новых направлений развития применяемых в офтальмологии лазерных технологий является разработка фемтосекундного лазера, обеспечивающего, вследствие его технических характеристик, наиболее безопасное и точное операционное вмешательство.

1.3. Применение фемтолазерных систем в кераторефракционнойхирургии.

В настоящее время наиболее частой областью применения фемтосекундных лазеров является формирование лоскута в операции ЛАСИК [138,140]. При этом следует подчеркнуть, что необходимость в технике формирования лоскута альтернативными технологиями была обусловлена наличием характерных осложнений технологии ЛАСИК, связанных с применением механического кератома. С момента появления первого фемтосекундного лазера операции фемтоLASIK приобрели большую популярность и на данный момент по мнению ряда авторов более 30% ЛАСИК проводится с применением фемтосекундной технологии.

Представлены исследования зарубежных авторов, касающиеся эффективности проведения фемтоЛАСИК с учетом оценки клинических и функциональных показателей, а также данных оптической когерентной томографии. В этой связи наиболее показательными, с нашей точки зрения, представляются следующие работы.

Satton G. и Hodge C. было выполнено 1000 операций фемтоЛАСИК (с использованием лазера «IntraLase») Авторами не выявлено [143].

существенных различий (по показателям толщины лоскута, пахиметрии, кератотопографии) при формировании лоскута роговицы в условиях разной частоты повторения импульсов фемтолазерной системы. Клинический эффект операции отмечался достаточно высоким - ни в одном случае не отмечалось снижение максимально корригируемой остроты зрения более, чем на две строчки и лишь в 8,5% - снижение данного показателя на одну строчку стандартной тестовой таблицы для измерения остроты зрения вдаль.

В работе особо отмечается высокая прогнозируемость сформированного лоскута роговицы, толщина которого в 97,9% случаев не превышала +20 мкм от запланированной.

Chang J.S. было выполнено более 3000 операций на фемтолазерной системе «IntraLase» с аналогичными предыдущей работе техническим характеристиками [80]. Снижение максимально корригируемой остроты зрения отмечалось лишь в одном (0,033%) случаев, величина стандартного отклонения от планируемой толщины лоскута составляло в 89% случаев не более 10 мкм.

Srinivasan S. с соавт. было выполнено измерение толщины роговичного лоскута методом ОКТ у 25 пациентов через месяц после проведения фемтоЛАСИК на установке «IntraLase». Автором определено, что при планировании флэпа в 110 мкм, сформированный фемтолазером лоскут варьировал по толщине от 87 до 118 мкм, средняя статистическая толщина составляла 112+5 мкм, различия в пределах одного лоскута не превышали 4 мкм. В работе заключается, что фемтолазерная система обеспечивает формирование тонкого и плоского лоскута с высокой степенью прогнозируемости и воспроизводимости [141].

В исследовании Kucumen R.B.с соавт. ОКТ роговичного лоскута (установка «IntraLase») выполнялась практически по максимально возможному количеству измерений, выполненных через каждый 2 мм от центра к периферии роговицы по направлению различных меридианов (00,900,1800,2700) с последующей всесторонней математической оценки полученных измерений. Авторами установлено, что статистический разброс толщины лоскута был минимален и не превышал 8,0 –9,0 мкм как по всему флэпу, так и в пределах направлений. При этом различия между планируемой и сформированной толщиной лоскута были статистически незначимыми [107].

Таким образом, основными преимуществами создания лоскута фемтосекундным лазером являются:

возможность выбора желаемого размера диаметра и толщины лоскута;

высокая точность и предсказуемость параметров лоскута;

однородность и одинаковая толщина по всей протяженности лоскута;

значительное сниженное частоты и тяжести интра и послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с формированием лоскута;

минимальный уровнем компрессии и повышения внутриглазного давления во время операции;

возможность варьирования положения и толщины ножки, угла бокового вреза, размера точки и паттерна воздействия (спирально или растрово).

Вышеизложенная оценка позволяет определить, по-мнению ряда офтальмологов, применение фемтосекундных лазеров как «…минимально инвазивный метод безопасной хирургии». Таким образом, фемтосекундное лазерное воздействие обеспечивает малотравматичное, прецизионно точное и безопасное формирование лоскута роговицы и характеризуется (по сравнению с традиционным применением методики ЛАСИК) рядом принципиальных преимуществ, связанных с обеспечением требуемой точности при определении глубины и профиля разреза [55,60,80,99,121,141,143,147]. Более того, рядом авторов была разработана новая медицинская технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции, клиническая эффективность которой подтверждается (по сравнению с традиционным применением методики ЛАСИК) выраженной, статистически значимой положительной динамикой клинико-функциональных и субъективных показателей органа зрения, а также данными аберрометрии, кератотопографии роговицы, эргономическими показателями зрительной системы и параметрами, характеризующими биомеханический «ответ»

роговицы на эксимерлазерное воздействие. По результатам комплексных исследований разработанная технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции является новым направлением фоторефракционной хирургии в контексте разработки эффективных и безопасных алгоритмов операции, что позволяет в послеоперационной периоде практически нивелировать острые и отдаленные клинические нарушения и обеспечивает высокие функциональные результаты как в рамках фоторефракционной коррекции, так и при широком круге заболеваний и травм роговицы [51,53,54,59].

Наряду с этим, следует подчеркнуть, что применение фемтолазерных систем при проведении операции ЛАСИК сопровождается (по сравнению с механическим микрокератомом) быстрым восстановлением зрения, более высоким уровенем некорригируемой остроты зрения, контрастной чувствительности (особенно на высоких пространственных частотах), глэрчувствительности (чувствительности к боковым засветам), яркостночастотных характеристик, снижением времени темновой адаптации, что в целом обеспечивает более высокий рефракционный эффект. При этом отмечаются высокие клинические показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности эксимерлазерной коррекции [39,85,122,127,144,147].

Наряду с этим, в современной литературе достаточно подробно обсуждаются вопросы эффективности операции фемтоЛАСИК, указывается на быстрое восстановление зрения, высокие параметры остроты зрения и контрастной чувствительности, повышение безопасности и предсказуемости вмешательства, а также лучший рефракционный эффект вмешательства при применении фемосекундного лазера по сравнению с механическим микрокератомом. Значительное улучшение клинических, функциональных, аберрометрических показателей зрительной системы обеспечивает повышение «качество зрения» [69,142].

Следует особо подчеркнуть недавно выполненный комплекс исследований, направленный на сравнительный анализ клиникофункциональных результатов коррекции миопии по технологии фемтоЛАСИК и стандартной технологии лазерного кератомилеза с использованием механического микрокератома.

Полученные результаты свидетельствуют, что использование фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута при коррекции миопии обеспечивает возможность получить большую площадь эффективного стромального ложа, позволяющую увеличить оптическую и переходную зоны эксимерлазерной абляции, что приводит к улучшению показателей качества зрения вследствие меньшей в 1,3 раза степени индуцирования аберраций высших порядков и улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Похожие работы:

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«ЗАУЗОЛКОВА Наталья Андреевна АГАРИКОИДНЫЕ И ГАСТЕРОИДНЫЕ БАЗИДИОМИЦЕТЫ ЛЕСОСТЕПНЫХ СООБЩЕСТВ МИНУСИНСКИХ КОТЛОВИН 03.02.01 – «Ботаника» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель – кандидат биологических наук, И. А. Горбунова Абакан – 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ... ГЛАВА 1....»

«Щепитова Наталья Евгеньевна Биологические свойства фекальных изолятов энтерококков, выделенных от животных 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат...»

«Храмцов Павел Викторович ИММУНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ОЦЕНКИ НАПРЯЖЕННОСТИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К КОКЛЮШУ, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКУ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Раев Михаил Борисович...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«Проскурякова Лариса Александровна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ...»

«БИТ-САВА Елена Михайловна МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ BRCA1/СНЕК2/BLM-АССОЦИИРОВАННОГО И СПОРАДИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Специальности: 14.01.12 – онкология 03.01.04 – биохимия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, член-корр. РАН В.Ф. Семиглазов Научный консультант:...»

«ЛИТВИНЮК ДАРЬЯ АНАТОЛЬЕВНА МОРСКОЙ ЗООПЛАНКТОН И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ Специальность 03.02.10. – Гидробиология Диссертация на соискание учной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Самышев Эрнест Зайнуллинович МОСКВА 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История изучения и методологические аспекты оценки...»

«Рагимов Александр Олегович ЭКОЛОГО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПОЧВ В ФОРМИРОВАНИИ УРОВНЯ БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Миронов Андрей Викторович КОРРЕКЦИЯ АККОМОДАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА МЕТОДАМИ ФИЗИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 14.01.07 – глазные болезни 14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на...»

«АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ ЛЕВОНОВНА МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА В РЕАЛИЗАЦИИ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 14. 01. 07 глазные болезни Диссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты:...»

«МУХА (DIPTERA MUSCIDAE) КАК ПРОДУЦЕНТ КОРМОВОГО БЕЛКА ДЛЯ ПТИЦ НА ВОСТОКЕ КАЗАХСТАНА 16.02.02 – кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук КОЖЕБАЕВ БОЛАТПЕК ЖАНАХМЕТОВИЧ Научный руководитель – доктор биологических наук профессор Ж.М. Исимбеков...»

«НГУЕН ВУ ХОАНГ ФЫОНГ ОЦЕНКА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ КРУПНЫХ ГОРОДОВ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ВЬЕТНАМ Специальность: 03.02.08экология (биология) Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Чернышов В.И. Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА...»

«ХАФИЗОВ ТОИР ДАДАДЖАНОВИЧ ОСОБЕННОСТИ РОСТА, РАЗВИТИЯ И ПРОДУКТИВНОСТИ ЧАЙОТА (SECHIUM EDULE L. – CHAYOTE) В УСЛОВИЯХ ГИССАРСКОЙ ДОЛИНЫ ТАДЖИКИСТАНА Специальность: 06.01.01. – общее земледелие, растениеводство ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор биологических наук, профессор, Гулов С.М. Душанбе – 201 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«УДК Тадж: 5+59+634.9 САНГОВ РАДЖАБАЛИ ЭКОЛОГИЯ ГЛАВНЕЙШИХ ВРЕДНЫХ ЧЕШУЕКРЫЛЫХ (LEPIDOPTERA) ОРЕХОВОЙ ПЛОДОЖОРКИ (SARROTHRIPUS MUSCULANA ERSSCH) И ЯБЛОНЕВОЙ МОЛИ (HYPONOMENTA MALINELUSUS SELL) И РАЗРАБОТКА ЭКОЛОГИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ЛЕСОВ ТАДЖИКИСТАНА 06.01.07 – защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научные консультанты: СУГОНЯЕВ Е.С. доктор биологических...»

«Жукова Дарья Григорьевна ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 «Экология (в биологии)» диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«МАКАРОВ Андрей Олегович Оценка экологического состояния почв некоторых железнодорожных объектов ЦАО г. Москвы специальность 03.02.13 – «почвоведение» и 03.02.08 – «экология» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук, Яковлев А.С. кандидат биологических наук Тощева Г.П. Москва 201 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О...»

«ПОПОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У СВИНЕЙ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор...»

«Любас Артем Александрович ПАЛЕОРЕКОНСТРУКЦИЯ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ПРЕСНОВОДНЫХ МОЛЛЮСКОВ В НЕОГЕН-ЧЕТВЕРТИЧНЫХ ВОДОТОКАХ С ЭКСТРЕМАЛЬНЫМИ ПРИРОДНЫМИ УСЛОВИЯМИ Специальность 25.00.25 – геоморфология и эволюционная география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.