WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА В РЕАЛИЗАЦИИ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ...»

-- [ Страница 6 ] --

Рисунок 68 - Когерентная томография ДЗН пациента П. с подозрением на глаукому (без дальнейшего подтверждения диагноза) до вакуум-компрессионной нагрузки Рисунок 69 - Когерентная томография ДЗН пациента П. с подозрением на глаукому (без дальнейшего подтверждения диагноза) на фоне вакуумкомпрессионной нагрузки (-80 мм рт.ст.) У другой части пациентов (12 глаз) отмечается уменьшение КГ до 7,9±1,7 мм рт.ст., а затем до 5,6±1,4 мм рт.ст., что соответствовало изменению биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза при нагрузке разным уровнем ВГД при ПОУГ. На рисунке 70 представлены корнеограммы пациента с подозрением на глаукому и глаукомным вариантом изменения биомеханических свойств глаза.

–  –  –

в) Рисунок 70 - Корнеограммы пациента с подозрением на глаукому (с подтверждения диагноза) до нагрузки давлением (а) и на фоне нагрузки давлением в системе, равным -60 мм рт.ст. (б) и -80 мм рт.ст. (в) Изменение значений КГ у этой части пациентов коррелировало с изменениями параметров ДЗН при нагрузке, характерное для пациентов с ПОУГ (рисунки 71 и 72).

Рисунок 71 - Когерентная томография ДЗН пациента П. с подозрением на глаукому (с дальнейшим подтверждением диагноза) до вакуум-компрессионной нагрузки Рисунок 72 - Когерентная томография ДЗН пациента П. с подозрением на глаукому (с дальнейшим подтверждением диагноза) на фоне вакуумкомпрессионной нагрузки (-80 мм рт.ст.) Проведенное ретинотомографическое обследование при дозированном повышении ВГД показало, что площадь ДЗН увеличилась в среднем на 0,17±0,9 мм, а площадь нейроретинального пояска, наоборот, уменьшилась в среднем на 0,11±2,1 мм.

Соответственно полученным данным исходное значение ВГД у пациентов основной и контрольной групп было практически одинаковым (p0,05). На фоне полученных нагрузок ВГД во всех группах соответственно увеличивается. Однако наблюдается абсолютно разная тенденция изменений значений КГ в норме и при ПОУГ. Это позволило разделить пациентов с подозрением на глаукому на подгруппы, в которых значения КГ на фоне вакуум-компрессионной нагрузки всистеме -80 мм рт.ст. достоверно различаются (p0,03, достоверность различий определена по U-критерию Манна-Уитни).

Таким образом, в группе пациентов с подозрением на глаукому отмечаются две совершенно разные картины ответа на механическую нагрузку. В подгруппе пациентов, у которых характер изменения КГ в ходе компрессионной нагрузки был таким же, как у пациентов контрольной группы, мы предполагаем меньшую вероятность развития глаукомы (рисунок 73).

ДО НАГРУЗКИ

Рисунок 73 - Биомеханические параметры в группе пациентов с подозрением на глаукому в подгруппе без подтверждения диагноза Подгруппу, в которой КГ изменялся в процессе компрессии так же, как у пациентов с установленным диагнозом глаукома, мы оставили в категории «подозрение на глаукому» для дальнейшего динамического обследования (рисунок 74).

35

ДО НАГРУЗКИ

Рисунок 74 - Биомеханические параметры пациентов с подозрением на глаукому в подгруппе с подтверждением диагноза Возможно, это объясняется тем, что развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) связано с развитием эластоза решетчатой пластины [276, 279].

Так, в своих работах J. Pena выявил первичное нарушение синтеза эластина в ламинарных астроцитах при хронической экспериментальной ГОН [277].

Наиболее интересным фактом, полученным в результате выполнения данного фрагмента настоящей работы, который мы бы хотели отметить, является то, что в нормальных глазах при компрессионной нагрузке отмечается растяжение оболочек и за счет этого уплощение ДЗН. Поэтому мы предполагаем, что в случае внутриглазной гипертензии пусковым моментом развития экскавации является увеличение растягивающих напряжений в области ДЗН. В результате растяжения ДЗН уменьшается его механическая устойчивость к градиенту давления между полостью глаза и тканевым блоком зрительного нерва. В результате ДЗН со временем, при участии сопутствующих глаукоме патологических факторов теряет способность противостоять градиенту давления, и в исходе развивается глаукоматозная экскавация.

Заключение. ОКТ позволяет оценить изменения ДЗН при вакуумкомпрессионной нагрузке. При увеличении ВГД в ходе вакуум-компрессионной пробы в нормальных глазах экскавация ДЗН уплощается, в глаукомных глазах, по-видимому, за счет повышенной жесткости склеральной оболочки в целом и более слабой в биомеханическом отношении области ДЗН, углубляется.

Регистрируется обратная тенденция изменений КГ при увеличении вакуумной нагрузки в контрольной группе и в группе с ПОУГ. По нашему мнению, изменения КГ и параметров ДЗН при дозированном подъеме ВГД могут иметь диагностическую значимость у лиц с подозрением на глаукому.

ГЛАВА 8. ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ АНАЛОГАМИ

ПРОСТАГЛАНДИНОВ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА И

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Правильная интерпретация изменений параметров биомеханических свойств глаза в зависимости от проводимой гипотензивной терапии предположительно может свести к минимуму риск прогрессирование глаукомной оптической нейропатии. Поэтому, в рамках данного исследования, мы решили установить зависимость основных биомеханических показателей роговицы от проводимой гипотензивной терапии и морфофункционального состояния глаза.

Для этого 58 пациентам (62 глаза) с ПОУГ было проведено динамическое исследование в сроки от 36 до 42 месяцев. Средний возраст пациентов составил 69,6±5,2 года при разбросе показателей от 56 до 84лет.

Исследование было разделено на две части. Для проведения первой части исследования пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от значений КГ. В 1 группе (37 глаз) значение КГ соответствовало норме и составило 8,3-12,4 мм рт.ст., во 2-й (25 глаз) - значения КГ было снижено и составил 5,6-8,2 ммрт.ст.

Основанием для такого разделения значений стал разброс показателей КГ в 95% доверительном интервале в норме (от 8,2 до 12,6 ммрт.ст.) [68]. Во второй части исследования пациентам 2-ой группы с низким значением КГ была проведена замена гипотензивной терапии с назначением аналогов простагландинов (латанопроста, травопроста) по следующей инстилляционной схеме - по 1 капле 1 раза в день с интервалом в 24 часа.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, статическую компьютерную периметрию, ретинальную томографию. При помощи двунаправленного апланационного тонометра определяли ВГД рк, ВГДг, КГ, ФРР и ЦТР. Отношением КГ и ЦТР определяли биомеханический коэффициент роговицы БКрог (БКрог=КГ/ЦТР*50, где БКрог – биомеханический коэффициент роговицы). В норме его значения варьируют от 0,82 до 1,12 [13].

Результат сравнительного анализа групп по критерию Манна-Уитни показал отсутствие различий ВГДг в группах с разными значениями КГ (p0,09) (таблица 20).

Таблица 20 - Биомеханические параметры при различных значениях КГ

–  –  –

*p0,05 соответствуетдостовернойразнице Однако значения ВГДрк достоверно различались (p0,002), и в группе с низким значением КГ роговично-компенсированное давление оказалось выше, чем в группе с нормальным значением КГ. В результате, если в группе с нормальным значением КГ ВГДг и ВГДрк почти не отличались друг от друга, то в группе с низким значением КГ разница была почти в 3 мм рт.ст. Однако, даже учитывая эту разницу, у 63% пациентов с низким значением КГ ВГД рк было нормальным, то есть ниже 21 мм рт.ст. и не могло служить ориентиром необходимой коррекции гипотензивной терапии. Во II группе роговица была незначительно, но достоверно тоньше (p0,023). БКрог в группе с низким значением КГ только у двоих пациента с тонкими роговицами (485 и 473 мкм) оказался выше установленной нормы (0,82). Но в группе с нормальными значениями КГ у 14,3% пациентов БКрог определился ниже нормы, то есть даже при нормальных значениях КГ биомеханический статус роговицы этих пациентов находится в состоянии дисбаланса к напряжению, создаваемому существующим внутриглазным давлением.

Поскольку выраженность глаукомной оптической нейропатии наиболее точно отражает характер структурных и функциональных изменений ДЗН, то при наблюдении в динамике мы оценивали соотношение биомеханических показателей роговицы со стереометрическими параметрами ДЗН и данными стандартной автоматизированной периметрии (среднее отклонение, MD и среднеквадратичное отклонение, PSD (sLV)).

В таблице 21 приводятся показатели функциональных изменений, присущих глаукоме, у больных с различным уровнем КГ.

–  –  –

*p0,05 соответствует достоверной разнице Анализ функциональных показателей показал наличие более выраженных отклонений во II группе больных. Так, низким значениям КГ соответствовало более выраженное снижение светочувствительности сетчатки, большее количество локальных дефектов в центральном поле зрения и меньшая сумма пороговой светочувствительности по всем секторам.

В таблице 22 приводятся показатели структурных изменений, присущих глаукоме, у больных с различным уровнем КГ. Из морфометрических параметров статистической обработке подвергнуты наиболее достоверные и чувствительные в диагностике развития и прогрессирования ПОУГ.

–  –  –

*p0,05 соответствует достоверной разнице В группе с низким значением КГ площадь НРП была меньше во всех секторах, и объемный профиль экскавации был ближе к цилиндрическому.

Вертикальное соотношение площади экскавации к площади диска также было значимо больше в группе с низким значением КГ.

Как показали результаты наших исследований, за период наблюдений у ряда больных произошли существенные изменения в структурных и функциональных параметрах зрительного нерва. Наиболее выраженное прогрессирование глаукоматозного процесса наблюдали в группе с низким значением КГ. В течение 24 месяцев у 64% больных 2-ой группы произошло снижение светочувствительности сетчатки, что характеризуется увеличением периметрического индекса MD. У 69% пациентов этой же группы увеличилось количество и размеры локальных дефектов. Об этом можно судить по динамике периметрического индекса sLV.

Анализ изменений ретиномографических показателей выявил, что в подгруппе с низким КГ в наибольшей степени уменьшилась средняя толщина и площадь поперечного сечения слоя нервных волокон сетчатки, несмотря на то, что изначально эти параметры в подгруппах различались статистически недостоверно.

Прогрессирование глаукомы у пациентов с низким значением КГ отразилось в изменении модуляции контурной линии в нижне-височном секторе.

Это дает основание предположить, что прогрессирование структурных изменений ДЗН начинается именно с данного сектора. Значимо увеличилось соотношение вертикального размера экскавации и диска зрительного нерва.

В меньшей степени исследуемые показатели менялись у пациентов второй подгруппы. У больных с нормальным значением КГ изменение структурных и функциональных параметров было незначительным и не носило достоверного характера.

Таким образом, проведенное исследование показало, что есть прямая корреляционная зависимость между уровнем корнеального гистерезиса и прогрессированием глаукомного процесса. Следовательно, для достижения стабильности процесса необходим нормальный уровень КГ.

Во второй части исследования в группе динамического наблюдения с низкими значениями КГ учитывая отрицательную структурно-функциональную динамику гипотензивная терапия была заменена назначением аналогов простагландинов. У 22 пациентов в результате лечения были получены нормальные значения КГ, что подтверждает комплексное положительное воздействие препарата на протеолитические и метаболические процессы в соединительнотканных структурах глаукомного глаза. Данные динамического исследования ВГД и биомеханических параметров на фоне терапии аналогами простагландинов представлены в таблице 23.

Таблица 23 - Динамика ВГД на фоне терапии аналогами простагландинов

–  –  –

Только у 3 пациентов даже в результате максимально возможной гипотензивной терапии значения КГ не превысили 8,2 мм рт.ст. и у двоих из них в результате прогрессирования глаукомы возникла клиническая необходимость оперативного вмешательства. Ниже представлен клинический пример гипотензивной терапии латанопростом.

Клинический пример. Пациенту В. с развитой стадией ПОУГ проведены исследования на ORA, с определением ВГДг, ВГДрк и КГ. Значение ВГДг составило 17,3 мм рт.ст., КГ - 6,6 мм рт.ст. (рисунок 75).

–  –  –

Рисунок 75 - Корнеограмма пациента с гипотензивной терапией b-блокаторами до назначения латанопроста Для выявления функциональных и структурных изменений показателей зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD и sLV, а также на ретинотомографе с определением объема НРП, средней толщины СНВС. Эти значения соответственно составили MD 6,1 дБ и sLV 6,9 дБ, объем НРП 0,059 мм3, средняя толщина СНВС 76,18 мм. Пициент получал гипотензивную терапию b-блокаторами. Через 6 месяцев у этого пациента отмечена отрицательная динамика глаукомного процесса с уменьшением объема нейроретинального пояска, толщины слоя нервных волокон и снижение периметрических индексов.

Больному проведена коррекция гипотензивной медикаментозной терапии назначением латанопроста. Через 1 месяц после терапии латанопростом ВГД составило 10,4 мм рт.ст., КГ - 10,6 мм рт.ст. (рисунок 76). На протяжении последующих 18 месяцев у этого пациента не было выявлено отрицательной динамики структурных и функциональных показателей.

–  –  –

Рисунок 76 - Корнеограмма пациента в результате терапии латанопростом Динамическое наблюдение в течение 18 месяцев на фоне инстилляции латанопроста показало стабильность структурно-функциональных параметров ДЗН, то есть давление цели у этих пациентов было достигнуто. По данным компьютерной периметрии в 71,9% случаев отмечено повышение светочувствительности центрального поля зрения (ЦПЗ) (30° от точки фиксации), уменьшение количества и глубины скотом, переход абсолютных скотом в относительные. В 20,8% случаев функциональные параметры остались без изменений и в 7,3% случаев отмечалась отрицательная динамика периметрических показателей. При терапии аналогами простагландинов отмечено увеличение пороговых значений светочувствительности сетчатки на 18,4 дБ в верхненазальном квадранте, на 12,5 дБ - в нижненазальном, на 16,2 дБ в верхнетемпоральном и на 12 дБ в нижнетемпоральном квадранте. Как видно из результатов, наиболее значимое улучшение отмечается в верхненазальном квадранте, что особенно примечательно, так как у пациентов с глаукомой он является патогномоничным. Анализ изменений периметрического индекса MD, характеризующего общее снижение чувствительности, показал уменьшение общей депрессии светочувствительности сетчатки (от 7,0±2,3дБ до 5,8±2,9дБ, p0,05).

Динамика параметра в течение наблюдательного срока представлена на рисунке 77.

–  –  –

Рисунок 77 - Динамика периметрического индекса MD в группах с разными значениями КГ при замене гипотензивной терапии в группе с низким значением КГ на терапию агналогами простагландинов Анализ изменений среднестатистического показателя PSD (sLV), характеризующего неоднородности в холме поля зрения и более специфичного для глаукомы, показал уменьшения количества относительных дефектов различной глубины (от 7,4±3,1 дБ до 6,5±3,1 дБ, p0,05). Об этом можно судить по динамике периметрического индекса PSD (sLV) в течении всего наблюдательного периода (рисунок 78).

–  –  –

4 4,9 4,7 4,8 4,6 4,5 4,6 4,3

–  –  –

Рисунок 78 - Динамика периметрического индекса PSD (sLV) в группах с разными значениями КГ при замене гипотензивной терапии в группе с низким значением КГ на терапию агналогами простагландинов Анализ данных оптической когерентной ретинотомограммы на фоне инстилляции аналогов простагландинов показал тенденцию к улучшению показателя средней толщины ретинальных нервных волокон (от 62,89±2,1 до 69,27±1,9 мкм) (рисунок 79).

–  –  –

90 82,23 80,28 79,65 81,5 80,39 78,45 76,12

–  –  –

Рисунок 79 - Динамика толщины СНВС в группах с разными значениями КГ при замене гипотензивной терапии в группе с низким значением КГ на терапию агналогами простагландинов Значение вертикального размера экскавации также имело тенденцию к снижению при терапии аналогами простагландинов (от 0,889±0,056 до 0,809±0,047) (рисунок 80).

–  –  –

Рисунок 80 - Динамика вертикального размера экскавации в группах с разными значениями КГ при замене гипотензивной терапии в группе с низким значением КГ на терапию агналогами простагландинов Заключение. В результате исследования динамики морфофункциональных показателей зрительного нерва было установлено, что при КГ8,2 мм рт.ст.

существенно повышается риск прогрессирования глаукоматозного процесса и требуется коррекция гипотензивного режима. Результат назначения гипотензивной терапии аналогами простагландинов показал его благоприятное воздействие на биомеханическое и структурно-функциональное состояние глаз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная открытоугольная глаукома занимает лидирующее место среди главных причин неустранимой слепоты в мире. Актуальность проблемы возрастает в связи с поражением населения трудоспособного возраста. Об остроте проблемы свидетельствуют следующие цифры: в России свыше 1 млн больных глаукомой, более 150 тыс. являются инвалидами по зрению, и около 70 тыс.

насчитывается слепых от глаукомы. Доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности по причине заболеваний глаз составляет в России в среднем 28% [87, 98]. Такой уровень распространенности глаукомы и ее место в структуре необратимой слепоты и слабовидения делают это заболевание особенно важным с медико-социальных позиций.

В последние годы было высказано предположение, что важным звеном в патогенезе ПОУГ может быть деструкция и ремоделирование соединительной ткани структур глаза [22, 39, 68], которые проявляются на нескольких уровнях.

Во-первых, на уровне генетической программы, во-вторых, на уровне дисбаланса ферментативного и белкового обмена, для которого характерны нарушенная секреция или активность металлопротеиназ (ферментов, содержащих белки, связанные с ионами металлов - цинка, магния, кальция), повышенный уровень медь-зависимой лизилоксидазы и трансглутаминазы, а также аномальная активность РНК. В-третьих, возможны нарушения на наноуровне, в частности, дисбаланс макро- и микроэлементов, играющих важнейшую роль в метаболизме соединительной ткани. Таким образом, последние две группы патогенетических факторов в той или иной степени связаны с нарушением обмена макро- и микроэлементов, входящих в состав ВЖ и соединительнотканных структур глаза.

Это обстоятельство обуславливает необходимость научных исследований, направленных на определение роли деструкции соединительной ткани и микроэлементного дисбаланса в патогенезе ПОУГ.

Известно, что структурная стабильность соединительной ткани, в том числе и склеры, в большой степени определяется количеством внутри- и межмолекулярных поперечных связей [66]. Для определения уровня внутри- и межмолекулярной связанности соединительной ткани используют измерение тепловых эффектов денатурации, в частности, температуры (Тm) и энтальпии денатурации (Hm) с помощью ДСК [185, 242, 246]. Величины Тm, Hm и форма кривой денатурации здоровых и патологически измененных тканей существенно различаются между собой [330]. Исследование поперечной связанности склеры в возрастном аспекте и при ПОУГ путем определения термодинамических параметров денатурации коллагена представляется существенным шагом в понимании этиологии заболевания, его диагностики, и может служить основанием для разработки патогенетической терапии.

Как было сказано выше, сдвиги в содержании макро- и микроэлементов, играющих важнейшую роль в метаболизме соединительной ткани склеры, а также обеспечивающих метаболическую активность ВЖ, могут быть значимым фактором нарушения биомеханики оболочек глаза и развития ПОУГ. Одним из таких микроэлементов является магний, поскольку углубленные исследования соединительной ткани показали ключевое участие магния в ее метаболизме [222].

Воздействие Mg2+ на соединительную ткань не ограничивается коллагеном и коллагенaзами, этот микроэлемент влияет на состояние микрофибрилл и эластина

- основных компонентов гибких волокон. Деградация волокон эластина может значительно возрастать (в 2-3 раза) в присутствии Mg2+, а дефицит Mg2+ соответствует более низкой активности эластаз [315]. Mg2+ может ингибировать медь-зависимую лизилоксидазу, также вовлеченную в поперечную сшивку цепей эластинов и/или коллагенов. Соответственно, дефицит Mg2+ может приводить к активизации поперечной сшивки коллагена и эластина, а этот процесс, наряду с нарушением активности ММП, приводит ксвоего рода грануляризации соединительной ткани и, как следствие, к увеличению ее жесткости, выявленной клиническими исследованиями [68, 69].

По мнению H. Quigley (программное сообщение на конгрессе EGS 2012), а также российских специалистов [69], терапия глаукомы должна быть также направлена на изменение биомеханических свойств склеры. Первые шаги в этом направлении уже сделаны в отечественной практике с применением быстроинтегрирующегося коллагена для уменьшения механических напряжений в перипапиллярной зоне склеры у больных с глаукомой [17, 18].

Представление о механическом повреждении структур зрительного нерва при повышении внутриглазного давления при глаукоме привело к появлению нагрузочных проб, основанных на создании искусственной гипертензии и сравнении исходных параметров с полученнымив ходе такой нагрузки [21, 32].

Накопленные данные говорят о возможности использования компрессионных проб для прижизненного изучения биомеханических особенностей глаукомных глаз и диагностики глаукомы. Информация об особенностях деформаций в области ДЗН при компрессионной нагрузке может расширить наши представления о механизмах развития экскавации ДЗН и позволит обосновать некоторые новые методы ее лечения.

С учетом вышесказанного, цель настоящей диссертационной работы провести комплексное изучение патогенетических механизмов развития ПОУГ, связанных с патологией корнеосклеральной оболочки глаза, определение значимости изменений структурно-механических свойств склеральной ткани в прогрессировании глаукомного процесса и разработка на этой основе новых подходов к диагностике и лечению этой офтальмопатологии.

Для решения поставленных задач был использован комплекс специальных методов исследования: термомеханический, биохимический, флуоресцентный и микроэлементный анализ, мультифотонная и световая микроскопия, вакуум компрессионная нагрузочная проба, а также современные методы клиникоинструментального исследования офтальмологического статуса. Всего было обследовано 426 пациентов в возрасте от 50 до 91 года с различными стадиями ПОУГ, с подозрением на глаукому и лица без офтальмопатологии (кроме возрастной катаракты), составившие группу контроля. Исследовано 182 образца тканей и сред глаза.

С помощью мультифотонной и световой микроскопии изучены 22 образца склеры, полученные во время непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) у пациентов в возрасте 61-64 лет (средний возраст 62,7±1,2 года) с I, II и III стадией ПОУГ. Контролем служили образцы склеры 6 глаз в возрасте 52-57 лет (средний возраст 55,2±1,3 года), которые были получены при хирургическом лечении острой травмы глазного яблока у больных, которые ранее не имели никакой офтальмопатологии. Для получения ГВГ и ДФФ изображений образцы склеры фиксировали в 10% нейтральном формалине. Изображения получали с помощью системы лазерной сканирующей микроскопии LSM 510 META (Carl Zeiss, Германия). Для верификации полученные результаты сравнивали с данными гистологии: срезы склеры толщиной 4-5 мкм исследовали методом световой микроскопии с окраской гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, орсеином по методу Унна на эластические волокна и методом комбинированной окраски коллагеновых и эластических волокон.

С целью изучения структурно-биомеханических особенностей склеральной ткани глаукомных глаз методом термомеханического, биохимического и флуоресцентного анализа у 75 пациентов в возрасте 50-91 года (средний возраст 67,4±7,5 лет) с различными стадиями ПОУГ во время проведения НГСЭ были взяты образцы склеры и у 12 пациентов в возрасте 53-58 лет (средний возраст 55,8±1,7 года) - образцы теноновой капсулы. Всем пациентам проведено поперечное клинико-инструментальное исследование офтальмологического статуса. У 8 пациентов без глаукомы (группа контроля) в возрасте 43-47 лет (средний возраст 46±0,9 лет) были взяты образцы теноновой капсулы во время операции исправления косоглазия или посттравматического вмешательства. Для оценки термомеханическихпоказателей склеры использовали современный высокотехнологичный метод ДСК. Аминокислотный состав склеры (упаренного гидролизата) определяли с помощью аминокислотного анализатора (Hitachi-835, Япония) с предварительным катионообменным разделением и последующей фотометрической реакцией с нингидрином. После термического анализа образцы использовались для флуоресцентного анализа. Спектры флуоресценции регистрировали на спектрофлюорофотометре.

Для микроэлементного анализа в первой части работы проведено одномоментное (поперечное) клинико-инструментальное исследование офтальмологического статуса и микроэлементный анализ проб водянистой влаги (0,1-0,2 мл) и образцов склеральной ткани 23 пациентов в возрасте 53-79 лет (средний возраст 64,2±7,8 лет) с различными стадиями ПОУГ. Образцы склеры были получены при синустрабекулэктомии с профилактической задней трепанацией склеры. Контролем служили пробы камерной влаги, полученные при экстракции незрелой сенильной катаракты у 18 пациентов в возрасте 54-70 лет (средний возраст 62,3±4,9 года), а также ткани 8 глаз без глаукомы той же возрастной группы, удаленных вследствие тяжелой глазной травмы.

Микроэлементный анализ слезной жидкости, влаги и склеры проводили на массспектрометре с ионизацией в индуктивно-связанной плазме фирмы “Перкин Элмер” ELANDRCII (США) Во второй части работы для оценки эффективности терапии ПОУГ магнийсодержащим препаратом магнерот проведен анализ результатов динамического исследования 61 пациента (69 глаз) с различными стадиями компенсированной ПОУГ, из них 32 пациента (38 неоперированных глаз) в возрасте 48-74 лет (средний возраст 61,1±3,5 года) составили основную группу и 29 пациентов (31 неоперированный глаз) в возрасте 49-79 лет (средний возраст 63,7±3,7 года) - группу контроля. Пациентам основной группы на фоне инстилляционного гипотензивного режима (включавшего в зависимости от индивидуального состояния бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов) для коррекции дефицита магния назначали перорально препарат магнерот в соответствии с инструкцией по его применению: ежедневно по 2 табл. 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 табл. 3 раза в день. Общая продолжительность приема препарата составляла 8 недель. Магнерот (ВЕРВАГ ФАРМА ГмбХ и КоКг, ФРГ) содержит магний в биодоступной форме – в виде магния оротата дигидрата (32,8 мг в пересчете на чистый магний), что усиливает его абсорбцию и транспорт в клетку. Препарат Магнерот содержит оротовую кислоту, в связи с этим обладает не только высокой биодоступностью, но и рядом дополнительных (синергичных) эффектов, связанных с ее биологической ролью.

Важным преимуществом этого препарата является его самостоятельное кардиопротекторное и антисклеротическое действие, что, безусловно, важно для пациентов старшего возраста с ПОУГ. Препарат положительно воздействует на энергетический метаболизм, структуру соединительной ткани, сосудистый тонус и обладает нейропротекторным действием [38]. Пациенты группы контроля находились на аналогичном индивидуальном гипотензивном режиме, но магнерот не применяли. У 23 пациентов 51-69 лет (средний возраст 61,1±2,5 года) основной группы проведен микроэлементный анализ проб слезной жидкости, взятых до и после курса лечения магнеротом.

Для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения ПОУГ методом вакуум-компрессионной нагрузочной пробой обследованы 71 пациент (82 глаза) с подозрением на глаукому и верифицированным диагнозом ПОУГ в возрасте от 51 до 80 лет (средний возраст 65,4±6,9 лет): с подозрением на глаукому - 29 глаз, с ПОУГ - 32 глаза, с ПОУГ после проведения периневральной склеропластики (ПС) материалом Ксенопласт - 21 глаз. Для дозированного повышения ВГД применяли индикатор вакуум-компрессионного теста (фирма СКТБ офтальмологического приборостроения «Оптимед», Россия). Все исследования проводили на двух уровнях вакуума (уменьшение давления в системе относительно атмосферного создавалось на -60 и -80 мм рт.ст.). Для сравнительной оценки полученных показателей проведено исследование биомеханических свойств оболочек глаза и параметров ДЗН в условиях дозированного подъема ВГД у 31 человека без офтальмопатологии (59 глаз), которые составили контрольную группу. Средний возраст здоровых лиц не отличался от такового в группах наблюдения и составил 62,8±6,7 лет (от 49 до 78 лет).

Для оценки эффективности гипотензивной терапии аналогами простагландинов по результатам изменений значений корнеального гистерезиса было проведено динамическое наблюдение 58 пациентов (63 глаза) с ПОУГ в сроки от 36 до 42 месяцев. Средний возраст пациентов составил 69,6±5,2 года при разбросе показателей от 56 до 84 лет.

На основании данных, полученных при изучении образцов склеры методом нелинейно-оптической и световой микроскопии, можно сделать вывод о дезорганизации структуры коллагеновых и эластических волокон в глаукомной склере. Наряду с участками уплотнения, имеются зоны, где пучки коллагеновых волокон расщепляются (подвергаются диссоциации) на волокна. Однако данные НЛОМ (генерация второй гармоники) и гистологии (фуксинофилия волокон по Ван-Гизону), свидетельствуют о сохранении молекулярной структуры коллагена.

Эластические волокна также подвергаются выраженным изменениям: отмечается неравномерность распределения, диссоциация с коллагеновыми волокнами, деструкция, фрагментация, образование клубков, завитков и спиралей. Все эти нарушения, несомненно, изменяют механические свойства, в частности, эластичность соединительной ткани склеры. Изменения коллагенового каркаса и эластических волокон в склеральном матриксе, нарастающие по мере развития глаукомного поражения, выявляются как с помощью световой, так и нелинейнооптической микроскопии. Такое совпадение результатов двух методов указывает на корректность использования НЛОМ для адекватного описания структурных особенностей внеклеточного матрикса склеральной ткани. При этом использование новой технологии визуализации позволяет получить более детальную информацию о состоянии волокнистых структур внеклеточного матрикса склеры глаукомных глаз. Проведенное исследование позволяет предположить, что ремоделирование матрикса глаукомной склеры может быть одним из предрасполагающих факторов развития глаукомы, т.к. оно обнаруживается уже на I стадии болезни. В дальнейшем сами структурные изменения могут быть ответом на повышение ВГД выше толерантных значений.

Возможно, таким образом развивается негативная обратная связь, способствующая прогрессированию глаукомы.

Сравнительное изучение возрастных особенностей уровня поперечной связанности коллагена склеры показало, что для пациентов в возрастной категории от 50 до 59 лет с начальной стадией глаукомы характерен эндотермический переход коллагена склеры в денатурированное состояние со средним температурным пиком Tm=64,80,06°C и энтальпией Hm=8,84,4Дж/г сухого остатка, с развитой стадией ПОУГ Tm=65,20,3°C, Hm=14,05,8 Дж/г сухого остатка, с далекозашедшей стадией Tm=66,10,8°C, Hm=14,33,4 Дж/г сухого остатка.

Термомеханические параметры достоверно отличаются в I и II (p=0,01), II и III (p=0,03), I и III стадиях (p=0,0001) ПОУГ. При анализе образцов склеры пациентов в возрастной категории от 60 до 69 лет получены несколько другие данные, показывающие рост Tm по сравнению с предыдущим возрастным периодом: для начальной стадии глаукомы характерен эндотермический переход со средним температурным пиком Tm=65,60,7°C и Hm=6,82,9 Дж/г сухого остатка, для развитой стадии Tm=66,01,3°C и Hm=12,23,4Дж/г сухого остатка, для далекозашедшей стадии Tm=66,20,8°C и Hm=13,73,2Дж/г сухого остатка.

Термомеханические параметры достоверно отличаются в I и II (p=0,04), I и III (p=0,0001) стадиях ПОУГ, и разница не достоверна между II и III (p=0,12) стадиями. Незначительный дальнейший рост Tm отмечен у пациентов в возрастной категории от 70 лет и старше: при начальной стадии глаукомы выявлен эндотермический переход со средним температурным пиком Tm=65,91,3°C и Hm=10,62,6 Дж/г сухого остатка, при развитой стадии Tm=66,40,8°C и Hm=11,92,9 Дж/г сухого остатка, при далекозашедшей стадии Tm=66,70,9°C Hm=14,63,1Дж/г и сухого остатка. Термомеханические параметры достоверно отличаются только в I и III (p=0,03) стадиях ПОУГ, а между I и II (p=0,08), II и III (p=0,12) стадиями разница не достоверна.

Получены статистически значимые отрицательные корреляционные взаимоотношения между корнеальным гистерезисом (КГ) и фактором резистентности роговицы (ФРР), характеризующими вязкоэластические свойства корнеосклеральной оболочки глаза, и энтальпией Hm (R=-0,51, р0,05 и R=-0,65, р=0,01 соответственно), то есть у пациентов с высокими тепловыми эффектами отмечаются более выраженные изменения вязко-эластических свойств оболочки.

Анализ полученных данных позволяет заключить, что уровень поперечной связанности коллагена склеры глаукомных глаз зависит от возраста. Однако формирование избыточных сшивок, связанное с глаукомным поражением, повидимому, играет более существенную роль в нарушении ее структурнобиомеханических свойств, чем сшивание коллагеновых комплексов, вызванное естественным процессом старения, поскольку различия по показателюTm и Hm между разными возрастными группами (в пределах 0,8-1,0°С и 0,3-2,1 Дж/г сухого остатка соответственно) оказались менее значительными, чем различия, связанные с прогрессированием глаукомного поражения (в пределах 1,9-2,7°С и 4,0-7,5 Дж/г сухого остатка соответственно).

Значимая корреляционная зависимость была выявлена между Tm и периметрическими индексами, Tm и вертикальным отношением площади ДЗН к площади экскавации в возрастной категории 50-59 лет (R=0,65, р=0,015 и R=0,73, р=0,009 соответственно). Можно заключить, что у пациентов с относительно ранней манифестацией глаукомы значимость структурно-механических свойств склеральной ткани в прогрессировании глаукомного процесса достаточно велика.

Результаты исследования поперечной связанности коллагеновых структур склеры в зависимости от получаемой пациентами до операции гипотензивной медикаментозной терапии показывают, что при лечении аналогами простагландинов определяются относительно более низкие средние значения Tm=64,90,12°C. Это соответствует менее выраженному уровню поперечной связанности коллагеновых структур склеры. У пациентов, находившихся на гипотензивном лечении бета-блокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, средние значения температуры денатурации были несколько выше и составили Tm=65,40,09°C (р0,05).

Данные ДСК позволили впервые выявить нарушения коллагеновой структуры не только склеры, но и теноновой капсулы глаз с глаукомой:

повышение температуры денатурации и изменение формы кривой на ДСКтермограммах отражают деструкцию коллагеновой организации в этой ткани и зависят от стадии глаукомного процесса. Величины Tm и Hm в контрольной группе составили 69,90,32°C и 20,11,6 Дж/г сухого остатка соответственно. Для пациентов с начальной стадией глаукомы характерен эндотермический переход со средним температурным пиком Tm=67,30,73°C и Hm=22,61,4 Дж/г сухого остатка, при развитой стадии эти показатели выше: Tm=68,21,29°C и Hm=24,11,9 Дж/г сухого остатка, при далекозашедшей стадии Tm=69,10,8°C и Hm=27,82,1 Дж/г сухого остатка.

Термомеханические параметры достоверно отличаются в норме и I стадии (p0,05), I и II (p=0,03), II и III (p=0,03), I и III стадиях (p=0,007) ПОУГ (достоверность различий определена по U-критерию Манна-Уитни). Ремоделирование коллагеновой организации этой ткани, аналогичное глаукомной склере, позволяет рассматривать тенонову капсулу как ценный объект для изучения механизмов прогрессирования глаукомы.

Мы полагаем, что обнаруженное в данной работе повышение уровня поперечной связанности коллагена по мере развития глаукомного поражения, связано с укреплением тканевого матрикса, повышением плотности фибрилл за счет ослабления действия коллагенолитических ферментов и вероятного усиления процессов сшивания трансглутаминазой. При этом уровень поперечной связанности коллагена склеры глаукомных глаз зависит от возраста. Однако, как показывают полученные нами данные, формирование избыточных сшивок, связанное с глаукомным поражением, по-видимому, играет более существенную роль в нарушении ее структурно-биомеханических свойств, чем сшивание коллагеновых комплексов, вызванное естественным процессом старения.

Выявленные структурно-биомеханические изменения корнеосклеральной оболочки глаза у пациентов с ПОУГ не укладываютсяв рамки естественных геронтологических процессов, в их основе, очевидно, лежит нарушение метаболизма соединительной ткани оболочки. По-видимому, процесс старения (пусть даже и ускоренного) отличается от глаукомного ремоделирования склеры тем, что действуют другие механизмы, изменяющие проницаемость склеры и ее демпфирующую способность в результате воздействия повышенного ВГД.

Возможно, исходно более выраженные индивидуальные возрастные изменения структурно-биомеханических свойств склеры могут способствовать возникновению и прогрессированию глаукомного поражения, однако инволютивные процессы, вызывающие естественную структурную перестройку склеральной ткани, следует рассматривать лишь как фон, на котором развиваются процессы ее патологического глаукомного ремоделирования. Развитие глаукомного поражения в относительно молодом возрасте характеризуется более высокой, чем у лиц с глаукомой старших возрастных групп, корреляционной связью уровня сшивок с функционально-структурным состоянием глаукомного глаза, в частности, с периметрическии индексами и обьемом НРП. Можно заключить, что у пациентов с ранней манифестацией глаукомы значимость структурно-механических свойств склеральной ткани в прогрессировании глаукомного процесса очень велика. Это свидетельствует о важности назначения относительно молодым пациентам с ПОУГ препаратов, способных уменьшить количество сшивок и сделать склеру менее жесткой. При развитии глаукомы в более старшем возрасте глаукомные нарушения, по-видимому, накладываются на уже имеющиеся возрастные изменения и происходят на другом метаболическом фоне, при этом дополнительный рост поперечного сшивания коллагена склеры оказывает влияние на уровень ВГД. Полученные результаты также показывают, что у пациентов с гипотензивной терапией аналогами простагландинов определяется менее выраженный уровень поперечной связанности коллагеновых структур склеры. Очевидно, значительная гипотензивная эффективность консервативной терапии ПОУГ аналогами простагландинов в какой-то степени обусловлена деградацией ими поперечных сшивок, что приводит к повышению проницаемости склеры и улучшению оттока внутриглазной жидкости.

На основании микроэлементного анализа влаги передней камеры установлено, что по мере прогрессирования глаукомного процесса происходит повышение уровня Fe, Са и снижение содержания Zn, Cu, Mg, Al, Si, B, Li. Эти различия свидетельствуют о повышенной вязкости внутриглазной жидкости при глаукоме, т.к. характер выявленного дисбаланса весьма схож с отклонениями, обнаруженными в содержании этих микроэлементов в крови пациентов с ПОУГ [192, 336]. По данным J. Ge [192], при ПОУГ отмечается нарушение реологических свойств крови (синдром «гипервязкости»), ассоциированное с аномальным уровнем перечисленных микроэлементов, что способствует ухудшению кровоснабжения глаукомного глаза и снижению зрительных функций.

Выявленное нами повышенное содержание Fe в камерной влаге пациентов с ПОУГ, обладающего прооксидантным действием, коррелирует с высоким уровнем во внутриглазной жидкости железосодержащего белка трансферрина [239], что, безусловно, свидетельствует об активации процессов перекисного окисления на фоне ослабления антиоксидантной защиты в средах глаукомного глаза.

Подтверждением снижения при ПОУГ резистентности внутриглазной жидкости к окислительному стрессу является также обнаруженный нами пониженный уровень Mg, который участвует в подавлении перекисных процессов. По мере прогрессирования ПОУГ уровень Mg в камерной влаге снижается: при I стадии он составляет 5,9±0,5 мг/кг, при II стадии - 4,7±0,6 мг/кг, а при ПОУГ III стадии - 3,0±0,4 мг/кг, в то время как при катаракте без глаукомы (группа контроля) этот показатель выше - 6,7±0,9 мг/кг (p0,02). Снижение во внутриглазной жидкости концентрации Mg, как естественного антагониста Са, способного конкурировать с ионами Са как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, вызывает особый интерес, поскольку Mg не только влияет на вязкость крови, снижая агрегационную способность тромбоцитов, но и поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях, в том числе в сетчатке [186].

Согласно данным литературы, концентрация Mg в слезной жидкости здоровых глаз сравнима (или немного ниже) с его уровнем в сыворотке крови, т.е.

составляет для лиц старшей возрастной группы 0,66-0,99 ммол/л [38, 193]. В то же время результаты наших исследований показали, что при ПОУГ Mg в этой биологической жидкости выявляется практически в следовых количествах.

Слезная жидкость, в отличие от других сред и тканей глаза, доступна для неинвазивного исследования, что имеет большое значение для возможного дальнейшего использования микроэлементного анализа в клинической практике.

Результаты проведенного нами микроэлементного анализа склеры глаукомных глаз выявили дисбаланс в содержании целого ряда микроэлементов.

В частности, отмечено снижение содержания Zn, Cu и повышение уровня Fe и Сa.

Целенаправленное изучение уровня Mg показало его значительное снижение по мере прогрессирования глаукомного поражения. Так, концентрация Mg в образцах склеры глаз с I стадией ПОУГ составляет 19,3±1,8 мг/кг, со II стадией мг/кг, а при ПОУГ III стадии - 17,5±1,2 мг/кг, что достоверно ниже уровня Mg в нормальной склеральной ткани передней области - 29±6,0 мг/кг (p=0,001).

Обнаруженный с помощью микроэлементного анализа сред и тканей глаз с глаукомой дефицит магния, необходимого как для защиты нейрональных элементов сетчатки и зрительного нерва от дегенеративных процессов, характерных для глаукомного поражения, так и для регуляции метаболизма патологически измененных соединительнотканных структур глаукомных глаз, послужил основанием для включения магний-содержащего препарата магнерот в комплекс лечения пациентов с ПОУГ в качестве дополнения к необходимому медикаментозному гипотензивному режиму.

Для оценки влияния коррекции уровня магния на динамику ВГД и биомеханические показатели корнеосклеральной капсулы пациентам основной группы с ПОУГ назначали магнерот. Пациенты группы контроля находились на аналогичном индивидуальном гипотензивном режиме, но магнерот не применяли.

Результат микроэлементного анализа слезной жидкости пациентов основной группы показал, что уровень магния, определявшийся до лечения в следовых количествах, после лечения повысился до 0,26-0,30 мг/кг и составил в среднем 0,28±0,05 мг/кг, что было достоверно выше исходного уровня (p0,05).

Некорригированная и максимально корригированная острота зрения пациентов основной группы оставались практически стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Так, через 3 мес. после окончания приема препарата острота зрения без коррекции составила в среднем 0,41±0,17, в то время как исходно этот показатель был 0,37±0,16, при этом острота зрения с максимальной коррекцией за этот период не изменилась, составляя 0,91±0,13 как до, так и спустя 3 мес. после окончания курса лечения.

Установлено, что применение магнерота оказало статистически значимое воздействие на уровень ВГД, снижая его, по данным различных методов измерения, на 2,0-4,1 мм рт.ст. ВГД определяли различными методами тонографически (Ро), по Маклакову и с помощью ORA (ВГДрк и ВГДг) у пациентов основной группы до и через 3 мес. после курса лечения, а также в начале и в конце наблюдения (5 мес.) в группе контроля. Исходно ВГД (независимо от метода его измерения) у пациентов основной и контрольной групп было практически одинаковым (p0,05). Однако в основной группе, как было отмечено выше, после лечения уровень ВГД статистически значимо снизился и в конце срока наблюдения значения ВГД у пациентов основной и контрольной групп достоверно различались. Наибольшее снижение ВГД в основной группе отмечено по показателю роговично-компенсированного давления (на 4,1 мм рт.ст.), что можно расценить как косвенное свидетельство положительного влияния препарата на биомеханические параметры корнеосклеральной капсулы, поскольку именно при определении ВГДрк в наибольшей степени учитываются эти параметры глаукомного глаза.

Значения исследованных биомеханических показателей глаз пациентов основной группы и группы контроля исходно (в начале наблюдения), так же, как и ВГД, практически не различались. В основной группе КГ и ФРР после лечения демонстрируют тенденцию (статистически не значимую) к увеличению. Однако в конце срока наблюдения различия между группами становятся значительными:

среднее значение КГ пациентов основной группы статистически достоверно выше соответствующего показателя группы контроля (p0,05).

Улучшение биомеханических показателей после курса лечения магнеротом (в отличие от группы контроля) косвенно подтверждает комплексное положительное воздействие препарата на метаболические процессы в соединительнотканных структурах глаукомного глаза, что может оказать стабилизирующее влияние на течение глаукомного процесса. После окончания курса лечения отмечено увеличение пороговых значений светочувствительности сетчатки в среднем на 18,4 дБ в верхненазальном квадранте, на 12,5 дБ - в нижненазальном, на 16,2 дБ в верхнетемпоральном и на 12,0 дБ в нижнетемпоральном квадранте и достоверное улучшение индекса MD с 7,2±3,1дБ до 6,4±3,6дБ (p0,05).

В целом результаты применения препарата показали его благоприятное воздействие на ВГД и биомеханические показатели корнеосклеральной капсулы глаза, а также на структурно-функциональное состояние глаз с ПОУГ. Это свидетельствует о стабилизирующем влиянии препарата магнерот на течение глаукомного процесса и его клинической эффективности в комплексе медикаментозной терапии глаукомной оптической нейропатии.

При изучении взаимоотношений биомеханических свойств оболочек глаза и морфометрических параметров диска зрительного нерва в условиях дозированной вакуум-компрессионной нагрузки выявлено, что биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки меняются в зависимости от индуцированного уровня ВГД. Соответственно полученным данным, исходное значение ВГД у пациентов основных и контрольной групп было практически одинаковым (p0,05). На фоне нагрузки ВГД во всех группах достоверно увеличивается (p0,05). В норме при увеличении ВГД на 6-7 мм рт.ст.

значение КГ уменьшаетсяна 3,1±1,4 мм рт.ст., при дальнейшем увеличении ВГД на 12-14 мм рт.ст. значение КГ, наоборот, увеличиваетсяна 2,4±1,5 мм рт.ст. При анализе структурных изменений зрительного нерва на фоне вакуумкомпрессионной нагрузки отмечается увеличение площади диска на 0,73±1,8 мм, уплощение экскавации и увеличение нейроретинального пояска на 0,51±2,6 мм.

У пациентов с ПОУГ при увеличении ВГД на 8-9 мм рт.ст. значение КГ уменьшаетсяна 2,4±0,7 мм рт.ст. При увеличении ВГД на 13-14 мм рт.ст.

наблюдалось дальнейшее снижение значений КГ на 4,1±0,8 мм рт.ст. в отличие от контрольной группы без офтальмопатологии. При анализе структурных изменений зрительного нерва на фоне вакуум-компрессионной нагрузки отмечается отсутствие изменений площади ДЗН, увеличение линейных и объемных параметров экскавации и уменьшение площади НРП на 0,29±2,4 мм.

В группе пациентов с ПОУГ и ПС при увеличении ВГД на 8-9 мм рт.ст.

значение КГ почти не меняется в отличие от группы с ПОУГ. При дальнейшем увеличении ВГД на 13-14 мм рт.ст. значение КГ снизилось на 2,7±0,9 мм рт.ст.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

Похожие работы:

«ЖУРАВЛЕВА МАРИЯ СПАРТАКОВНА Количественная характеристика показателей иммунного ответа у кур на различные типы антигенов 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«МУСТАФАЕВ РОВШАН ДЖАЛАЛ ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности–14.01.17 хирургия Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гейниц А.В. Москва 2014 СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ...»

«УДК 5 КАРАПЕТЯН Марина Кареновна АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНИКА (ПО МЕТРИЧЕСКИМ И ОСТЕОСКОПИЧЕСКИМ ДАННЫМ) 03.03.02 «антропология» по биологическим наукам ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор исторических наук, чл.-корр. РАН А.П. БУЖИЛОВА...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Очиров Джангар Сергеевич НАРУШЕНИЯ МИКРОНУТРИЕНТНОГО СТАТУСА ОВЕЦ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫМИ КОМПЛЕКСАМИ 06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор ветеринарных...»

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«ГОЛОЩАПОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АПИПРОДУКТА ИЗ ТРУТНЕВОГО РАСПЛОДА В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 03.03.01 – Физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«Кузнецов Василий Андреевич ПОЧВЫ И РАСТИТЕЛЬНОСТЬ ПАРКОВО-РЕКРЕАЦИОННЫХ ЛАНДШАФТОВ МОСКВЫ Специальность 03.02.13-почвоведение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, И.М. Рыжова Москва-2015 Содержание Введение Глава 1. Влияние рекреации на лесные экосистемы (Литературный обзор) 1.1.Состояние проблемы 1.2....»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ШУБНИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ФОРМ АДАПТИВНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАТОГЕННЫХ БУРКХОЛЬДЕРИЙ К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ 03.02.03 –...»

«Радугина Елена Александровна РЕГУЛЯЦИЯ МОРФОГЕНЕЗА РЕГЕНЕРИРУЮЩЕГО ХВОСТА ТРИТОНА В НОРМЕ И В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕННОЙ ГРАВИТАЦИОННОЙ НАГРУЗКИ 03.03.05 – биология развития, эмбриология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Доктор биологических наук Э.Н. Григорян Москва – 2015 Оглавление Введение Обзор литературы 1 Регенерация...»

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«Лёвкина Ксения Викторовна Влияние сроков, норм высева и удобрений на урожайность и качество зерна озимой твердой пшеницы в подзоне светло-каштановых почв Волгоградской области Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Вафула Арнольд Мамати РАЗРАБОТКА ЭЛЕМЕНТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАЩИВАНИЯ ПАПАЙИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗДОРОВОГО ПОСАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ЭКСТРАКТОВ С БИОПЕСТИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЕЕ ОТ ВРЕДНЫХ ОРГАНИЗМОВ Специальности: 06.01.07 – защита растений 06.01.01 – общее земледелие и растениеводство Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«ЯКОВЛЕВ Роман Викторович Древоточцы (Ьер1^р1ега, Cossidae) Старого Света Том 1 (Приложения в 2-х томах) 03.02.05 энтомология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук научный консультант Дубатолов Владимир Викторович, доктор биологических наук Барнаул 2014 Оглавление Оглавление Введение Глава 1. История изучения древоточцев (Lepidoptera, Cossidae) Старого Света 1.1. Периоды изучения древоточцев Старого Света...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Тюрин Владимир Анатольевич МАРАЛ (CERVUS ELAPHUS SIBIRICUS SEVERTZOV, 1873) В ВОСТОЧНОМ САЯНЕ (РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ЭКОЛОГИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ) Специальность 03.02.08 – Экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Д-р биол. наук, профессор М.Н. Смирнов Красноярск 201 Содержание Введение.. 4 Глава 1. Изученность экологии марала.. Биология марала.. 9...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.