WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

-- [ Страница 5 ] --

Общий белок 58.8 билирубин общий 48,5 мкмоль/л, ACT 16 Е/л АЛТ 20 Е/л, глюкоза 10 ммоль/л, креатинин 82 мкмоль/л, мочевина 4.6 ммоль/л, амилаза 104 ЕД. Больной выполнена диагностическая лапароскопия: Перитонит правых отделов брюшной полости. 15.01.11 после предоперационной подготовки, внутривенного введения «Фотодитазина». В экстренном порядке оперирована. Выполнены: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости: в брюшной полости по правому латеральному каналу и в малом тазу до 400 мл мутного экссудата с примесью фибрина.

За куполом слепой кишки определяется инфильтрат, с подтеканием из него гноя. Червеобразный отросток утолщен, гиперемирован с перфорацией в области верхушки, верхушка расположена подпеченочно. Париетальная брюшина по ходу правого латерального канала и малого таза инфильтрирована, петли тонкой кишки умеренно вздуты, обычной окраски. Произведена аппендэктомия. Операционная санация брюшной полости с применением метода ФДТ (облучение аппаратом «Маска» в непрерывном режиме, мощностью 0,2 Вт в течение 200 с). Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде б-ая в течение 2 суток находилась в ОРИТ.

В ОРиИТ в перые сутки на фоне противоязвенной, антибактериальной и инфузионной терапии начата ВЛОК-НИЛИ терапия. Сеансы ВЛОК-НИЛИ терапии в дальнейшем проводили ежедневно в последующие дни в течение недели.

Парез кишечника разрешился на 2-3 сутки. На 5-ые сутки. нормализация температуры. Hb 118 г/л, Эр. 5,21012/л, Л 5,2109/л. Биохимия крови: общий белок 60.8 билирубин общий 6,6 мкмоль/л, ACT 57 Е/л АЛТ 49 Е/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, креатинин 43 мкмоль/л, мочевина 1.9 ммоль/л, амилаза 38.9 ЕД. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Стул регулярный. 28.01.11г. выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Продолжительность лечения составила 14 койко-дней.

Приведенные конкретные клинические примеры, по нашему глубокому

–  –  –

нами комбинированного метода интраоперационной санации (ФДТ) и послеоперационной лазерной низкоинтенсивной терапии (НИЛТ), т.е. потенцирования традиционного протокола лечения подобной категории тяжелых пациентов.

5.4 Анализ характера послеоперационных осложнений и показатель летальности в обследованных группах больных Важным элементом в оценке результатов лечения пациентов является анализ данных о частоте развития и характере послеоперационных осложнений и показателя летальности. Характер послеоперационных осложнений, с которыми мы встретились во время работы при хирургическом лечении пациентов примененными методами представлены в табл. 24.

О преимуществе предлагаемого метода лечения гнойного перитонита, с нашей точки зрения, говорит и тот факт, что представленные в табл. 24 данные свидетельствуют о том, что в контрольной группе осложнения развивались по 7, а в основной меньше – лишь по 3 позициям. Общее число осложнений в сравниваемых группах достоверно (р0,05) различались. При этом, нагноение послеоперационной раны и случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости были отмечены в 2 раза чаще. У пациентов основной группы нагноения раны развились у 8,3% наблюдаемых, в контрольной же показатель составлял несколько большую величину – 9,3%.

Практически с той же разницей у больных встречались случаи развития и ранней спаечной непроходимости: 4,2% в основной и 5,3% в контрольной группе. Однако, иные осложнения такие, как: ОПН, острая ишемия миокарда, эвентерация и несостоятельность анастомозов, которые мы встречали у пациентов контрольной группы в 1,3-2,7% наблюдений, в основной группе мы не наблюдали.

–  –  –

В общем виде анализ полученных данных позволил установить, что летальность в основной группе, в которой мы применили разработанные современные лазерные технологии интраоперационной санации брюшной полости (ФДТ) и послеоперационного лечения пациентов сеансами ВЛОК-НИЛИ была достоверно (р0,05) в 2 раза меньшей и составила 12,5%, в то время, как в контрольной (традиционная операционная санация, лечение) она была существенно большей, составив 22,5%.

Однако, детально рассматривая показатели летальности в обследованных группах, необходимо указать, что они зависели как от формы гнойного перитонита, так и от примененного метода лечения. Безусловно, клинически наиболее легко протекали случаи местного перитонита, при котором и летальность была существенно меньшей. Результаты лечения распространенного и разлитого перитонита, по нашим данным, были менее оптимистичными. Однако и эти данные существенно различались в зависимости от примененных протоколов лечения.

Обобщенные данные по летальности в зависимости от характера гнойного перитонита в обследованных группах больных приведены в табл. 25.

–  –  –

Примечание. Принятые в таблице обозначения: (n) – всего наблюдений в группе, (n) – число летальных исходов, % процент смертности. * достоверность (р0,05) по сравнению с контрольной группой В основной группе среди наблюдаемых 18 пациентов с явлениями местного перитонита, умер один больной 76 лет с диагнозом: перфорация тонкой кишки инородным телом, местный перитонит. Сопутствующие заболевания:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет II типа. Поступил на 2 сутки заболевания. После предоперационной подготовки оперирован.

Смерть наступила на 3 сутки после операции при явлениях прогрессирования острой коронарной недостаточности. В контрольной группе мы наблюдали 24 пациента с подобным же диагнозом местного перитонита, из которых скончались двое.

С распространенным перитонитом в основной группе из 17 наблюдаемых, умерло 2 больных. Один из них в возрасте 74 лет, был госпитализирован на 3е сутки от начала заболевания по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости. Сопутствующие заболевания: ИБС, постынфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. После интенсивной предоперационной инфузионной терапии пациент был оперирован, однако, в первые сутки на фоне прогрессирования распространенного перитонита и ПОН, больной скончался. Вторая пациентка также гериатрического возраста (80 лет), имевшая картину распространенного перитонита, на фоне основного заболевания (ЖКБ, острый флегмонозный, калькулезный холецистит), скончалась на вторые послеоперационные сутки также при нарастающих явлениях ПОН.

В контрольной группе из 31 наблюдаемых, скончалось 6 больных. Указанные пациенты на фоне имеющейся острой хирургической патологии, имевшие также одновременно и тяжелые сопутствующие заболевания и поздно обратившиеся в клинику или долго воздерживающиеся от экстренной хирургической помощи.

При наличии разлитого гнойного перитонита, среди наблюдаемых в основной группе 13 больных – умерло трое. Как правило, скончавшиеся имели солидный возраст (70-85 лет) и были госпитализированы по поводу разлитого перитонита, обусловленного распадающейся опухолью ободочной кишки, обтурационной кишечной непроходимостью и/или мезентеральным тромбозом.

Кроме того в связи с преклонным возрастом, все скончавшиеся пациенты имели различную тяжелую сопутствующую патологию: ИБС, остаточные явления ОНМК. В одном наблюдении больная в течение двух суток воздерживалась от операции и впоследствии, несмотря на проводимую интенсивную подготовку и последующее хирургическое лечение, скончалась в течение 24 ч после операции при усугубляющихся явлениях разлитого перитонита и ПОН.

При явлениях разлитого перитонита среди 20 наблюдаемых пациентов контрольной группы, летальный исход был зафиксирован у 9 больных. Все скончавшиеся пациенты также имели солидный возраст (65-78 лет). Как правило, разлитой перитонит был также обусловлен распадающейся опухолью толстого кишечника, кишечой непроходимостью, на фоне тяжелых, сопутствуюших заболеваний. Следует указать, что немаловажным фактором, определившим печальный исход в данных случаях, по нашему мнению, имела и поздняя обращаемость указанных пациентов в стационар.

Детальный анализ данных по летальности свидетельствует о достижении лучших показателей в случаях применения лазерных технологий на этапах операции и послеоперационного лечения больных. В основной группе летальность при местном гнойном перитоните составляла 5,5%, при распространенном – 11,8%, а разлитом – 23,8%. Представленные показатели достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе (р0,05).), составивших 8,3%; 19,4% и 45% соответственно.

Таким образом, завершая анализ полученных нами результатов проведенных комплексных клинических исследований, основанных на данных предварительно выполненных экспериментальных исследований, нельзя не указать, что лечение различных форм гнойного перитонита с помощью разработанного метода, основанного на применении современных лазерных технологий, демонстрирует существенно лучшие по сравнению с традиционными методами лечения результаты, что позволяет рекомендовать их к ши

–  –  –

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний за последние полвека позволяют во многих случаях существенно улучшить качество жизни пациентов. Накопленный к настоящему времени фундаментальный опыт лечения различных форм перитонита, безусловно, предоставляет современному хирургу существенно более широкие возможности выбора методов и средств лечения. Однако, в определенных ситуациях лечение перитонита, как и многие другие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению.

По мнению многих современных клиницистов-исследователей (Гостищев В.К. и соавт., 2011; Беденков А.В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996 и др.) несмотря на совершенствование средств и методов антисептики, имеющиеся широкие возможности периоперационной антибиотикопрофилактики и лечения, процент развития послеоперационных гнойных осложнений остается достаточно высоким и в наши дни после операций с выполнением срединной лапаротомии достигает 4%-17%, что естественно не удовлетворяет большинство современных хирургов.

Нельзя не согласиться с утверждениями многочисленных специалистов о том, что развитие осложнений в послеоперационном периоде является основной причиной увеличения сроков госпитализации (с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций и с 16,9 до 33,6 – при плановых, а у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства с 13,6 до 22,8 дней). Указанные факты, по мнению большинства исследователей во всем мире, приводят к экономическому ущербу за счет повышения затрат на лечение больных.

Например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996; Plowann R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита. Одновременно нельзя не отметить, что проведенный нами анализ литературы за последние полвека, свидетельствует о нерешенности и в настоящее время ряда проблем лечения современного перитонита (Гостищев В.К. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Кузин М.И. и соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 2006; Maddaus M.A. et al.1988; Ellis H. 1990; Kittur D.S. et al., 1990; Wittman D.H., 1990; Schein M. et al., 1992 и др.).

По существующим данным литературы, в начале нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии при этом ПОН цифра летальности доходит до 80-90% (Гостищев В.К.

и соавт., 2002; Голубев А.М. и соавт., 2005; Косовских А.А. и соавт., 2012 и др.). В настоящее время большинство хирургов солидаризуется во мнении о настоятельной необходимости разработок новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных существенно оптимизировать результаты лечения и в конечном итоге ощутимо сократить экономические расходы на лечение, снизить показатели инвалидизации пациентов и смертности (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Кузин М.И. 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Sharma A. еt al, 2007 ).

Настоящая диссертационная работа, посвященная детальному рассмотрению указанных выше проблем и изучению современных возможностей улучшения результатов лечения гнойного перитонита, в соответствии с поставленными задачами, основана на выполнении ряда экспериментальных и клинических исследований Экспериментальные исследования по изучению характера течения экспериментального калового перитонита и его лечения были проведены на 235 крысах (самцы линии Вистар).

Лечение животных с гнойным перитонитом осуществляли традиционно (контроль) и разработанными способами потенцирования традиционного лечения операционной санацией брюшной полости с применением лазерных технологий воздействия (2 основные группы): методом ФДТ и воздействием расфокусированного луча СО2-лазера.

При получении позитивных результатов операционной санации брюшной полости методом ФДТ в эксперименте, далее мы изучили в клинических условиях методику лечения гнойного перитонита потенцированием традиционных протоколов лечения рассматриваемой категории больных применением метода ФДТ в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ.

Клинический раздел работы основан на данных обследования и лечения 123 больных (70 мужчин и 53 женщин), поступивших для лечения по поводу гнойного перитонита на клиническую базу ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» в ГКБ № 51 г. Москвы в период с октября 2006 по апрель 2012 гг.

Всем больным при поступлении в приемном отделении выполняли общепринятые стандартные диагностические исследования в соответствии с протоколами, утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы. При необходимости с целью уточнения диагноза больным проводили УЗИ органов брюшной полости и/или эндоскопические исследования. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения наблюдали за общим состоянием больных, динамикой температуры тела, состоянием сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма. Контролировали в динамике формулу крови и биохимические показатели крови, кислотно-щелочное состояние и систему гемостаза. Исследование стандартных гематологических и биохимических показателей проводили на автоанализаторе ФП (Финляндия) и по общепринятым методикам.

Для оценки степени синдрома эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения и санации мы применяли тесты по определению уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови, подсчет ЛИИ и др. МСМ определяли спектрофотометрически по методике Габриэлян Н.И. и соавт. Показатели ПОЛ оценивали по динамике концентрации малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) по методу Гаврилова В.П. и соавт Операции при гнойном перитоните проводили в условиях комбинированной общей анестезии (НЛА).

В дальнейшем лечение пациентов осуществляли в двух рандомизированных группах. Традиционным методом, основанным на проведении операции, ревизии, санации антисептиками брюшной полости, ее дренирования на фоне адекватной инфузионной, антибактериальной терапии в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ. Лечение указанныи способом было осуществлено у 75 пациентов (группа контроля).

В основной группе (48 пациентов) отличие от контрольной группы состояло лишь в том, что для интраоперационной санации брюшной полости был применен метод ФДТ с использованием фотодитазина с последуюшим лечением как и в группе контроля (инфузионная, антибактериальная терапия в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ).

По нашим данным минимальный срок от момента заболевания до госпитализации составлял 1 ч (6,6%), максимальный до 72 ч (3,3%). Большинство пациентов были госпитализированы в сроки от 3 до 12 ч (40%). 13,33% обратились в стационар ко 2 суткам от момента заболевания. Основная масса операций (~81%) выполнена в сроки до 3-х часов после госпитализации, в остальных случаях (~19%) в более поздние сроки, что было обусловлено необходимостью наблюдения для уточнения диагноза и/или проведения интенсивной предоперационной подготовки. Длительность выполнения операции у пациентов контрольной группы практически совпадала и занимала 90-120 мин.

Микробный пейзаж при перитоните у наблюдаемых нами пациентов демонстрировал преобладание в основном смешанной микрофлоры с преобладанием грамотрицательных палочек (Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др.), принадлежащих к факультативным анаэробам и облигатным анаэробам. В более редких случаях причиной болезни было наличие золотистого стафилококка.

Результаты экспериментальных исследований демонстрировали достижение лучших результатов санации брюшной полости при гнойном перитоните методом ФДТ, что, по нашему убеждению, свидетельствует о перспективности внедрения методики в клиническую практику.

Сравнительный анализ клинических и морфологических исследований позволил выявить достоверные (р0,05) различия в результатах операционной санации брюшной полости и лечения экспериментального перитонита у животных в основных (I и II) и контрольной (III) группах. Наилучшими они оказались при лечении животных не санацией 0,02% р-ром хлоргексидина (контрольная, III группа) или воздействием расфокусированного луча (=1,06 нм) СО2-лазера в водной среде (основная. II группа), а при санации инфицированной поверхности брюшной стенки методом ФДТ (основная I группа). В основной I группе состояние у крыс (активность, возвращение интереса к пище и др.) с началом лечения прогрессивно улучшалось в более короткие сроки (до 4-5 суток) в то время, как в контрольной группе для этого требовалось большее время (до 7 и более суток).

Динамика клинических и биохимических показателей у крыс основной I группы характеризовалась достоверно (р0,05) более выраженными признаками купирования синдрома ЭИ в сравнении в показателями у животных основной II и контрольной (III) групп. К концу же 1 суток после операционной санации и начала антибактериальной терапии, при относительно повышенных исходных значениях, уровень лейкоцитов у крыс, оставаясь несколько выше нормы во всех группах, проявлял тенденцию к снижению. Лейкоцитоз в целом по группам снижался и в последующие дни. На 5 сутки послеоперационного периода в основной I группе при санации брюшной полости ФДТ содержание лейкоцитов в периферической крови соответствовало верхним границам нормы. Уровень же этого показателя в основной II группе по сравнению с основной I группой был несколько выше (на 14,7%), в контрольной группе он был выше на – 23,9% (р0,05). На 7 сутки превышение значения данного показателя в контрольной (III) группе в сравнении с нормой составляло 6,18%.

Биохимические исследования отражали также различную динамику содержания общего белка в плазме крови у животных трех групп, характеризуясь тенденцией к умеренному росту показателя, не превышающему значений физиологической нормы.

Через 1 сутки после проведения операции и санации в основной (I) группе мы обнаруживали отчетливую тенденцию к интенсивному снижению уровня мочевины в сравнении с основной II группой. В контрольной (III) группе на 1 сутки после санации уровень изучаемых показателей превышал значения по основной (I) группе на 18,8%. К 3 суткам в контрольной (III) группе они превышали данные а основной (I) группе на 16,2%, а к 5 суткам на 7,83%. В основной (II) группе сдвиги содержания мочевины имели ту же тенденцию к снижению в несколько меньшей степени чем в основной (I) группе, но в большей чем в контроле. К концу 7 суток уровень этого показателя у крыс соответствовал норме во всех группах.

Полученные данные, по нашему мнению, свидетельствовали, что санация методом ФДТ способствует более эффективной эрадикации и купированию воспалительного процесса в брюшной полости в сравнении другими примененными способами, что проявлялось более быстрым исчезновением признаков ЭИ, сопровождающей гнойный перитонит. Подобную же тенденцию изменений мы обнаружили и в отношении уровней других изученных показателей: креатинина, АлАТ, АсАТ в плазме крови. Лучшую динамику нормализации показателей демонстрировали крысы основной I группы.

Исходное содержание E. coli у животных с острым разлитым гнойным перитонитом составляло 107-108 микробных тел в 1 мл экссудата. Через сутки после санации в основной I группе у выведенных из эксперимента крыс, число микробных тел значительно снижалось и составило 102 в 1 мл экссудата, а через 3-е суток микрофлоры в брюшной полости мы не обнаруживали (р0,05). Такую же, но в меньшей степени чем в основной I группе тенденцию, мы отмечали у крыс основной II группы. В контрольной III группе концентрация микробных тел кишечной палочки в 1 мл экссудата составила: через 24 ч после операции – 104; через 72 ч – 103; через 5 суток – 102 в 1 мл экссудата.

Лишь к 7 суткам после операции, санации и интенсивной терапии, брюшная полость у крыс в контрольной группе становилась стерильной.

Проведенные в экспериментальных условиях клинические, морфологические и лабораторные исследования демонстрируют различные результаты в разных группах. При операционной санации методом ФДТ у крыс в более короткие сроки восстанавливались уровни ряда важных и изученных биохимических показателей. Достоверно более выраженными в сравнении с контрольной группой животных (р0,05) были признаки купирования и синдрома эндогенной интоксикации у крыс, которым проводили ФДТ и СО 2-лазерную санацию брюшной полости.

Таким образом мы получили убедительные доказательства преимуществ лазерной «стерилизации» брюшины при перитоните методом ФДТ. Комбинированный подход к лечению гнойного перитонита обеспечивает условия, оптимизирующие его результаты.

Полученные в эксперименте результаты стали основанием к выполнению исследований в условиях клиники.

В клинических условиях на основании полученных данных, мы провели сравнительное изучение двух методик лечения: традиционной и предлагаемой нами с применением лазерных технологий.

В отличие от примененных в эксперименте методик (санация антисептиками и воздействием расфокусированного луча СО2-лазера, ФДТ и антибиотикотерапия), в клинике для лечения пациентов мы воспользовались также и известными данными о поливалентном действии на организм НИЛИ и применили потенцирование традиционного лечения сеансами ВЛОК-НИЛТ в послеоперационном периоде.

Для изучения предлагаемого метода лечения гнойного перитонита у пациентов обоих групп была проведена оценка динамики ряда клинических, биохимических показателей, уровня ЛИИ, содержания СМ, МДА, ДК крови и показателей АОА организма.

Анализируя данные изучения динамики основных показателей гомеостаза следует указать, что уровень содержания лейкоцитов в крови в основной группе демонстрировал более быструю его нормализацию. При изначально повышенных уровнях числа лейкоцитов в основной (13,25± 3,41*109/л) и контрольной – 12,4±5,23*109/л группах, снижение данного показателя в период 7 дней лечения составил в основной группе – 55,5%, а контрольной – 32%. Изменения рассматриваемого показателя в течение недели также были более нагдядными у пациентов, оперированных и санированных во время операции методом ФДТ.

Изменения класса сегментоядерных нейтрофилов у пациентов, исходно находясь в физиологических пределах, демонстрировали ту же тенденцию.

Сказанное можно отнести и к изменениям в процессе лечения обоих групп пациентов в отношении содержания в крови моноцитов. Уровень лимфоцитов крови в основной группе на фоне лечения, находясь в физиологических значениях, демонстрировал устойчивую тенденцию к снижению, в отличие от контрольной группы, в которой изменений фактически мы не наблюдали.

СОЭ у пациентов обоих групп на фоне существующего гнойного перитонита была естественно изначально высокой: 19,5±4,9 мм/ч – 21,4±5,6 мм/ч.

Нормализация показателя СОЭ было более демонстративным у представителей основной группы. В основной группе СОЭ на 3 сутки слегка возрастала на 61,3%, на 5 сутки снижалась на 20,5% по отношению к 3-му дню, а к концу 7 суток прогрессивно снижалась на 9,1% по отношению к исходу. В контрольной группе динамика была в принципе схожей, однако к 7 суток оно составило лишь 5% по отношению к исходным данным.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать результаты лечения пациентов основной группы, как более оптимистичные.

Сдвиги основных биохимических показателей также свидетельствовали о преимуществах применения лазерных технологий оперирования и санации больных при гнойном перитоните, хотя в зависимости от клинической формы перитонита результаты различались. Наиболее демонстративными в позитивном плане были результаты у пациентов с клинической картиной местного перитонита.

Уровни общего белка в крови пациентов обоих групп в период лечения, изменяясь незначительно (основная группа от 70,92±9,3 г/л до 66,56±6,7 г/л и контрольная от 56,6±8,8 г/л до 65,55±6,6 г/л) не выходили за пределы физиологической нормы. Сказанное можно отнести и по отношению к показателям АСТ и АЛТ, не демонстрировавших существенной динамики. Указанный факт мы объясняем тем, что все пациенты имели среднюю тяжесть клинической картины течения заболеваний.

Содержание в крови креатинина и мочевины находилось в пределах нормы. В основной группе уровень креатинина к 7 суткам снижался на 11,3% (73,7±2,5 ммоль/л) в сравнении с исходными данными (83,5±6,3 ммоль/л). В контрольной – его значения фактически не менялись: исходно – 98,4±4,5 ммоль/л, к 7 сутками - 97,45±4,5 ммоль/л.

В основной группе мы отмечали тенденцию к снижению содержания мочевины к концу 7 суток наблюдения на 16,4% (с 6,07±1,9 ммоль/л до 5,96±2,23 ммоль/л). В контрольной группе, исходно соответствуя значению 4,96±3,1 ммоль/л, показатель мочевины к 7 суткам возрастал на 20,2% (5,96±2,23 ммоль/л).

Изменения уровня общего и прямого билирубина в обследованных группах так же, как и другие изученные показатели, находились в пределах физиологических величин.

При поступлении в стационар у всех больных показатели ЛИИ и СМ были повышены, особенно у пациентов с разлитым перитонитом. Снижение уровня ЛИИ и СМ с первых суток после операции и проводимого лечения было незначительным у больных с местным перитонитом и практически не изменялись у больных с разлитым перитонитом. При местном перитоните в основной группе регресс показателей ЛИИ (на 3,75%) был более ощутимым чем, в контрольной: на 0,84%, а содержание СМ фактически не изменялся. У больных с распространенным и разлитым перитонитом изменения рассматриваемых показателей были незначительны.

В основной группе больных при местном перитоните к 5 суткам ЛИИ практически нормализовался, в контрольной группе и к 7 суткам ЛИИ сохранялся повышенным, превосходя норму на 23,2% (р0,05).

У пациентов при распространенном перитоните снижение ЛИИ на 3-и сутки лечения в основной группе составило 24,9%, уровень СМ снизился на 20%, а при разлитом перитоните – соответственно на 10,2% и 8,5%. В контрольной группе при распространенным перитоните снижение ЛИИ составило

– 7,8%, а уровня СМ – 2,8%. В этой же группе больных при разлитом перитоните ЛИИ снизился всего лишь на 3,3%, а уровень СМ на 2,2%.

К 7 суткам лечения в основной группе при распространенном перитоните показатели ЛИИ и СМ нормализовались, а в контрольной в эти сроки сохранялись повышенные цифры ЛИИ и СМ, превышающие норму соответственно в 2,2 и 1,25 раза.У больных с разлитым перитонитом на 7 сутки индекс ЛИ превышал норму в 6,8 раз, а уровень СМ в 1,5 раза (снижение показателей ЛИИ составили 59,7%, а СМ – 21,3%). В контрольной группе больных с разлитым перитонитом на 7-е сутки лечения ЛИИ превышал норму в 11,5 раз, СМ – в 1,75 раз.

По нашему мнению, полученные результаты наглядно демонстрируют эффективность комплексного применения ФДТ при хирургической санации брюшной полости и ВЛОК-НИЛИ в послеоперационном периоде.

Изучение ПОЛ было основано на определении в плазме крови МДА и ДК. При потенцировании традиционного лечения лазерными технологиями воздействия на всех этапах лечения было выявлено особенно заметное у больных при местном перитоните снижение концентрации МДА и ДК и повышение активности каталазы и пероксидазы.

В группах больных с распространенным и разлитым перитонитом заметные изменения изучаемых показателей были отмечены, начиная с 3-х суток от начала лечения.

У пациентов имевших признаки распространенного перитонита, уровень содержания МДА повышался на 8,75%, а концентрация ДК увеличивалась на 5,8%. У этой же категории пациентов мы отмечали снижение показателей каталазы на 20% и пероксидазы на 21,9%. В контрольной группе при разлитом перитоните изменения изучаемых показателей было более выраженным. Уровень МДА повышался на 14%, ДК – на 21,7%. Резко возрастала активность каталазы (на 33,4%) и пероксидазы (на 23,7%). В основной группе, при потенцировании традиционного лечения, в те же сроки ( к 3 суткам наблюдения) мы отмечали снижение показателей МДА на 4,4% и ДК – на 6,9%. При этом повышалась концентрация каталазы (на 25%) и пероксидазы (на 20,3%).

В основной группе больных с распространенным перитонитом к 1 суткам лечения уровни МДА и ДК практически не изменялись, а каталазы повысился на 15,8%, а пероксидазы на 8,5%.

У пациентов основной группы при разлитом перитоните в 1 сутки показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты организма практически не изменились. В контрольной группе лишь к 3-м суткам после операции было отмечено снижение МДА, ДК и увеличение активности каталазы и пероксидазы.

При местном перитоните уровень МДА к 3 суткам лечения снижался на 5,5%, ДК – на 1,9%, активность каталазы повышалась на 21,4%, а пероксидазы

– на 14,3%. У больных при разлитом перитоните мы обнаруживали повышение показателей МДА на 11,2%, ДК на 18% и повышение активности каталазы на 25%, а пероксидазы на 13,2%.

В основной группе при местном перитоните на 3-и сутки лечения снижение МДА составило 26,1%, ДК – 2,3%, активность каталазы повысилась в 1,7 раз, а пероксидазы в 1,3 раза. Результат сочетанного применения лазерных технологий через 5 суток лечения проявился нормализацией изучаемых показателей.

У пациентов с распространенным перитонитом в основной группе уровни МДА и ДК прогрессивно снижались, каталазы и пероксидазы возрастали. Через 7 дней лечения у больных указанные показатели полностью нормализовались. В то же время в контрольной группе больных с разлитым перитонитом на 7 сутки после операции содержание МДА и ДК оставалось высокими и превышало норму. У этих больных только через 7 суток после хирургического вмешательства и послеоперационного лечения мы наблюдали нормализацию рассматриваемых показателей.

В основной группе у больных при разлитом перитоните к 3 послеоперационным суткам уровни МДА и ДК снизились соответственно на 2,4% и 3,1%, а каталазы – повысились на 20,4%, содержание пероксидазы стало выше на 14,4%. К 7 суткам уровни МДА и ДК оставались высокими, превышая норму в 1,7 и 1,6 раз (в контрольной группе в 3,5 и 2,9 раза соответственно). Активность ферментов антиоксидантной защиты в контрольной группе были снижены: каталазы в 2,8 раза, а пероксидазы в 1,5 раза.

По нашему мнению, результаты динамического исследования показателей гомеостаза демонстрируют перспективность применения разработанного нами комплексного лечения больных с перитонитом, способного потенцировать результаты широко применяемых традиционных методов.

Анализ осложнений, возникших в процессе лечения двух групп пациентов показал, что в основной группе они развивались достоверно реже (р0,05) и спектр их был существенно меньшим, чем в контрольной группе. Наиболее частым осложнением было нагноение операционной раны (в 8,3% случаев в основной группе и в 9,3% в контрольной) и случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости (основная группа – 4,2%, контрольная – 5,3%).

Касаясь такого важного показателя как летальность, следует указать, что у оперированных пациентов он естественно во многом определялся распространенностью гнойного процесса. При местной форме перитонита в обоих группах этот показатель был существенно ниже, чем при распространенной (основная группа – 11,8%, контрольная – 19,4%) или разлитой (основная группа – 23,2%, контрольная – 45%) формах. При потенцировании лечения лазерными технологиями санации (ФДТ) и терапии (ВЛОК-НИЛИ), летальность в основной группе при распространенной форме была ниже, чем в контрольной так же как и при разлитом перитоните. Значения летальности (5,5 %) отмеченные нами при местном перитоните в основной группе, были лучше, чем в контрольной (8,3 %). В общем виде можно считать, что предлагаемый потенцированный метод позволил достоверно (р0,05) снизить летальность при всех формах перитонита (практически в два раза).

Таким образом, завершая анализ результатов экспериментального и клинического изучения разработанной методики нефармакологического потенцирования традиционного лечения различных форм гнойного перитонита, мы на основании приобретенного опыта можем утверждать, что предлагаемый нами комплексный метод сочетанного применения лазерной ФДТ и сеансов ВЛОКНИЛИ позволяет гарантированно обеспечить лучшие результаты лечения такого рода пациентов. Интраоперационная санационная ФДТ и обладающая поливалентным влиянием, описываемым многими современными исследователями, на функциональное состояние организма НИЛТ в послеоперационном периоде – т.е комбинированное применение лазерных технологий в сочетании с традиционными протоколами лечения, безусловно, способно внести существенный вклад в лечение гнойного перитонита, не усиливая фармакологической нагрузки на пациента.

ВЫВОДЫ

186

1. Экспериментальные исследования показали, что уровень флуоресценции (0Ед.ф.) фотосенсибилизатора, у интактных животных свидетельствует об отсутствии его накопления в брюшине. Анализ спектров флуоресценции у крыс с экспериментальным каловым перитонитом (3000±155 Ед.ф. – 3200±150 Ед.ф.) демонстрирует равномерное накопление фотосенсибилизатора в воспаленной брюшине. Максимальный пик накопления соответствует временному интервалу 120-150 мин.

2. Проведение лазерной интраоперационной санационной ФДТ фотодитазином в дозе 0,8 мг/кг обеспечивает снижение интенсивности флуоресценции фотосенсибилизатора на 76,6%, что свидетельствует об активной фотодинамической реакции у крыс при остром каловом перитоните. Высокая степень эрадикации микробных клеток, обеспечиваемая ФДТ, сопровождается выраженными изменениями микробного спектра и обсемененности брюшины.

3. Санация брюшной полости при экспериментальном перитоните методом фотодинамической терапии по данным морфологических исследований убедительно демонстрирует высокую эффективность и преимущества методики ФДТ в сравнении с традиционным способом санации брюшины.

4. При экспериментальном перитоните санация брюшной полости воздействием расфокусированного луча СО2-лазера в отличие от ФДТ не обладает прецизионностью действия на микробную клетку, демонстрируя меньший эффект эрадикации, по сравнению с ФДТ.

5. Интраоперационная санация ФДТ в отличие от воздействия на париетальную брюшину облучением расфокусированным лучом СО2-лазера или использования антисептических средств (0,02% р-р хлоргексидина), характеризуется более быстрым выздоровлением экспериментальных животных (в течение 2 суток), проявляющимся также более быстрым купированием явлений воспаления брюшины, ранней активизацией животных и появлением интереса к пище (в течение 3 суток) и др.

6. Анализ динамики показателей, отражающих состояние гомеостаза организма, достоверно свидетельствует о преимуществах включения в традиционный протокол лечения больных гнойным перитонитом лазерных технологий.

Разработанный метод способствует более быстрой нормализации показателей красной и белой крови, отражающих степень снижения эндогенной интоксикации, уровня перекисного окисления липидов и активизацию антиоксидантной системы организма пациентов, в первую очередь определяющих прогнозы и исходы лечения.

7. Лучшие результаты лечения пациентов гнойным перитонитом разработанным комплексным методом проявляются в два раза меньшим разнообразием ранних послеоперационных осложнений и достоверным снижением их общего количества.

8. Разработанный метод потенцирования лазерными технологиями традиционного лечения различных форм гнойного перитонита на операционном и послеоперационном этапах, позволяет осуществить прецизионную (ФДТ) эрадикацию микробных клеток во время вмешательства, а в дальнейшем обеспечить поливалентный НИЛТ позитивный эффект, без усиления фармакологической нагрузки на пациента. В основной группе больных летальность при местном перитоните составила 5,5%, распространенном – 11,8%, а разлитом – 23,8%, в

–  –  –

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных комплексных экспериментальных и клинических исследований мы считаем целесообразным использование при лечении в клинических условиях гнойного перитонита имеющихся к настоящему моменту в распоряжении специалистов хирургических, фармакологических и нефармакологических возможностей. Накопленный за последние десятилетия опыт применения методов ФДТ и ВЛОК-НИЛИ терапии демонстрирует возможность достижения лучших результатов при потенцировании традиционного лечения комплексным использованием лазерных технологий.

Пациентам с гнойным перитонитом во время хирургической операции рекомендуем проводить интраоперационную санацию брюшной полости методом ФДТ, в дальнейшем, дополняя традиционное послеоперационное лечение данного контингента хирургических больных, ежедневными сеансами ВЛОКНИЛТ.

Для ФДТ санации брюшной полости пациенту с признаками гнойного перитонита за 1-1,5 часа до проведения оперативного вмешательства необходимо внутривенно ввести фотосенсибилизатор «Фотодитазин» – производное хлорина Е-6 (фирмы «Вета Гранд», Россия) в дозе 0,8 мг/кг на растворе натрия хлорида (NaCl 0,9%-400,0).

После выполнения срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и налета фибрина, у пациента следует промыть брюшную полость раствором натрия хлорида. Затем надо провести облучение пораженных областей париетальной брюшины, воздействуя излучением длиной волны – 660±10 нм, генерируемой лазерным аппаратом ЛАТУС-Т «маска» (ООО «Аткус», С-Пб) или аналогичным генератором лазерного излучения. Среднее время экспозиции 100-120 с на каждую область при выходной мощности излучения в непрерывном режиме 0,2 Вт/см2 (плотностью энергии от 20 до 25 Дж/см2). Блок светодиодов следует располагать над операционным полем на расстоянии 40-50 см. После облучения пораженных областей брюшины необходимо повторно промыть брюшную полость физиологическим раствором натрия хлорида. Затем установить через контр апертуры дренажи в брюшную полость, в зависимости от количества пораженных областей. Лапаротомную рану следует ушить послойно, наглухо.

С первых суток после выполнения пациентам по поводу перитонита операции и санации брюшной полости методом ФДТ мы рекомендуем на фоне традиционной общепринятой терапии проводить им сеансы ВЛОК-НИЛИ терапии аппаратом генерирующим длину волны = 0,63 нм мощностью излучения 5 мВ (ежедневно, в течение 7-10 суток), время экспозиции 20 мин. Для проведения сеанса ВЛОК-НИЛИ терапии необходимо установить постоянный периферический венозный катетер через который, с помощью стеклово

–  –  –

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

А– ОТЕЧЕСТВЕННАЯ

1. Абдулаев Э.Г. Бабышин В.В. Плазмаферез в лечении деструктивных процессов органов брюшной полости//Вестн. хирургии им. Грекова.-1989.С.106-107.

2. Абдулаев Э.Г. Бабышин В.В. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой//Вестн. хирургии им. Грекова.-1999.-№1С.92-95.

3. Авруцкий М.Я.,Азизов Ю.М., Мусихин Л.В. и др. Некоторые механизмы действия внутривенного лазерного облучения крови. // Перспективные направления лазерной медицины. Мат. межд. конф.- Одесса. 1992. С. 240Авруцкий М.Я, Калиш Ю.И., Мадартов К.М., Мусихин Л.В. Внутрисосудистое лазерное облучение крови при анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.- Ташкент.- Изд-во мед. лит-ры им. Абу Али ибн Сино,с.

5. Авруцкий М.Я., Азизов Ю.М., Мусихин Л.В., Смольников П.В., Терехов А.И. Эффекты антиоксидантного протекторного действия, проявляемые ВЛОК на этапах дооперационного, операционного и послеоперационного лечения больных.//Лазер и здоровье-99.- Межд. конгресс.- М.- 1999.- С.47

6. Агзамов А.И., Зимин И.Н., Калиш Ю.И. Лазерное внутрисосудистое облучение крови в комплексном лечении хирургического сепсиса//Тез.

докл. всесоюзн. конф. хирургов «Хирургический сепсис».- Тбилиси.С.307-308.

7. Алексеев Ю.В., Мазур Е.И., Миславский О.В., Лихачева Е.В., Николаева Е.В., Картусова Л.Н. Экспериментальное подтверждение антигистаминного действия фотодинамической терапии//Лазерная медицина.-2011.-15 (2).- С.59.

8. Алиев И.М. Применение низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией брюшной полости//Дисс.... д.м.н. - М.- 1995.- 326 с.

9. Алиев И.М, Брискин Б.С. и соавт. Новый подход в лечение эндотоксикоза при распространенном перитоните.//Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века. Тез. межд. конф. Часть I. С-Пб.- 2001. С.25-29.

10. Антоненков Г.М., Беляев М.П. Перитонеальный диализ в лечении разлитого перитонита//Хирургия.-1973.-№7.-С.70-72.

11. Апарцин К.А., Стифуткин А.В., Расулов Р.И., Григорьев Е.Г. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока//Вестн. хирургии.-2002.Т.161.- №2.-С. 102-105.

12. Аткинс Р.К., Томсон Н.М., Фарелла П.К, Перитонеальный диализ (пер. с англ.).-М.-«Медицина».-1984.-400 с.

13. Ахтамов Ж.А., Карабаев Х.К., Хайдаров Г.А. и соавт. Эффективность лапаростомии при лечении разлитого перитонита//Тез. на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону-2005.-С.47.

14. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., Якубов Ф.Р. Комбинированное лазерное облучение крови после экстренных операций.//Лазер и здоровье-99.Межд. конгр.- М.- 1999.- С. 13-14.

15. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестн. хирургии им. Грекова.С.25-28.

16. Бегоулов С.М. Возможность применения НИЛИ в комплексном лечении распространенных форм перитонита.//Автореф …..дисс.... к.м.н.- М.

–  –  –

17. Беденков А.В. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии.-Смоленск.- МАКМАХ.-2007.

18. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. и др. Фотодинамическое воздействие с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда на интактную сетчатку экспериментальных животных// Мат. Науч.-практ.

конф. с межд. участ., посв. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.-М.-2006.-С.137.

19. Бельков А.В. Перфузионные методы интенсивного комплексного лечения перитонита: Дисс. …. д.м.н.-М.1992.- 236 с.

20. Бельков А.В. модульные перфузионные системы в лечении ПОН при разлитом гнойном перитоните//Росс. науч-практ. конф. «Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии». Тез. докл.- Смоленск.-1997.С.50-52.

21. Бельков А.В. Руководство по факультетской хирургии.- М- Медицина.Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Белуцкий П.Г., Саакян А.С., Шаблин Д.В.

Роль программированных релапаротомий и дренирующих швов в лечении тяжелых форм перитонита//Тез. докл. на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону.-2005.-С.51.

23. Бондарев В.И. Разработка объективных критериев оценки тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции.//Автореф. дисс... д-ра мед. наук, Краснодар.-1986.-36 с.

24. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н.. Алексеев Ю.В., Армичев А.В., Пономарев Г.В., Картусова Л.Н. Бактерицидный эффект светодиодного облучения длиной волны 400 нм на клетки стафилококков в присутствии фотосенсибилизатора димегина//Лазерная медицина.-2011.- Т.15 (2).-С.59.

25. Боргуль О.В., Каплан М.А., Капинус В.Н. Фотодинамическая терапия диссеминированной меланомы фотосенсибилизатором «Фотолон»//Мат.

Науч.-практ. конф. с межд. участием, посв. 20-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.-М.-2006.-С.138-139.

26. Борисова Н.А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Автореф….. дисс. д.м.н. С-Петербург, 1996. 42 с.

27. Брискин Б.С, Костюченко Л.Н., Эттингер А.П. и др. Системное влияние низкоэнергетического лазерного облучения на антиоксидантную активность при перитоните.//Новое в лазерной медицине.- Тез. межд. конф.Брест.- 1991.- С.144-145.

28. Брискин Б.С, Полонский А.К., Алиев., и др. Экспериментальное обоснование эффективности магнито-лазерной терапии при перитоните.//Акт.

вопр. практ. мед.- Вып.- I.- 1997.- С.100-103.

29. Брискин Б.С, Алиев И.М., Полонский А.К., и др. О механизмах и пре имуществах чрескожного лазерного облучения крови. // Лазеры и здоровье - 99. Москва. 1999. стр. 265-266.

30. Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И. Низкоинтенсивные лазеры в хирургии: реальность и перспективы//Анн.хирургии.- 2003.- № 2.- С.8-10.

31. Булавкин В.П., Новикова И.А. и др. Критерии применения НИЛИ в комплексной терапии гнойной инфекции//Мат. 3-й Межд. конф. «Акт. вопр.

лазерной медицины и операц. эндоскопии».- М-Видное.- 1994.-С.22.

32. Васильев Е.Н., Огиренко А.П. Антимикробная фотодинамическая терапия//Лазерная медицина.-2002.-Т.6.Вып. 3.-С.32-38.

33. Васильченко С.Ю., Лощенов В.Б., Макаров В.И., Ефремова Ю.Б., Тарарак ЭМ., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Оптическая диагностика и фотодинамическая терапия атеросклеротических бляшек//Лазерная медицина.-2011.

Т.15. (2).-С 61.

34. Винник Ю.С., Попов В.О. и соавт. Использование низкоэнергетического лазера для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита//Мат. 3-й Межд. конф. «Акт. вопр. лазерной медицины и операц.

эндоскопии».- М-Видное.-1994.-С.30.

35. Вишневский А.А. (мл.) Возможности использования оптических квантовых генераторов в хирургии//Дисс…. д.м.н. - М.- 1973.- 520 с.

36. Власов А.Н. О патогенезе несостоятельности швов межкишечного анастомоза при перитоните//Клиническая хирургия.-1991.-№10.-С.18-21.

37. Волгин В.Н., Странадко Е.Ф., Соколова Т.В., Ламоткин И.А., Рябов М.В.

Оценка Эффективности фотосенсибилизатора второго поколения «Фотосенс» при фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участ. посв. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.- М.- 2006.- С. 139.

38. Волгин В.Н., Странадко Е.Ф. Изучение фармакокинетики фотодитазина при базально-клеточном раке кожи// Лазерная медицина.-2011.- Т.15. №1.С. 33-37.

39. Гаврилин А.В., Федоров В.Д., Вишневский В.А. и др. Чрескожные вмешательства на желчных путях под контролем УЗИ//Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования. Тез. межд. науч.-практ.

конф. Пенза.-1997.-С.25-26.

40. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике.-М.-«Медицина».- 1972.

–  –  –

41. Гейниц А.В., Странадко Е.Ф., Юсупова ЖМ., Ткаченко С.Б. Дерматологические аспекты лечения базально-клеточного рака кожи// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2004.-№4.-С.34-38.

42. Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. – Тверь.- Изд-во.- 2006. – 144 с.

43. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК+УФОК и ВЛОК – 405.- Тверь.- Изд-во.- 2009. - 40

–  –  –

44. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И., Баженова Г.Е., Терешкин В.Д. Особенности накопления фотосенсибилизатора в брюшине при экспериментальном перитоните у крыс//Лазерная медицина.-2011.-№ 15 (3).-С.46-50.

45. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. Фотодинамическая терапия в лечении перитонита (Экспериментальное исследование)//Лазерная медицина.-2012.-16 (2).-58-62.

46. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы)//Вестн. интенсивной терапии.-1996.- №4.-1997.- № 1-2.

47. Гельфанд Б.Р. (ред.) Анестезиология и интенсивная терапия.-М.-Изд-во «Литтера».-2005.-541 с.

48. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А. Гельфанд Е.Б. Интенсивная терапия сепсиса (50 лекций по хирургии под. Ред. В.С.Савельева).-М.-«Триада-Х».С.606-622.

49. Глабай В.П., Шаров А.И., Архаров А.В. Релапаротомия в абдоминальной хирургии//Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на Дону.-2005.-С.117.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

Похожие работы:

«НГУЕН ВУ ХОАНГ ФЫОНГ ОЦЕНКА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ КРУПНЫХ ГОРОДОВ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ВЬЕТНАМ Специальность: 03.02.08экология (биология) Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Чернышов В.И. Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«УДК 591.15:575.17-576.3 БЛЕХМАН Алла Вениаминовна ВНУТРИПОПУЛЯЦИОННАЯ И ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ШИРОКОАРЕАЛЬНОГО ВИДА HARMONIA AXYRIDIS PALL. ПО КОМПЛЕКСУ ПОЛИМОРФНЫХ ПРИЗНАКОВ 03.00.15 генетика Диссертация на соискание ученой степени V кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук,...»

«СОКУР Светлана Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ АНЕУПЛОИДИИ В СПЕРМАТОЗОИДАХ 14.01.01акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:...»

«Лёвкина Ксения Викторовна Влияние сроков, норм высева и удобрений на урожайность и качество зерна озимой твердой пшеницы в подзоне светло-каштановых почв Волгоградской области Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Гилёв Андрей Николаевич ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ ПЕРЕДНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У СУМЧАТЫХ (MAMMALIA: MARSUPIALIA) 03.02.04 – Зоология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических наук, доцент Е. Б. Малашичев Санкт-Петербург – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«ДЯТЛОВА ВАРВАРА ИВАНОВНА ПОЛУЧЕНИЕ РЕКОМБИНАНТНЫХ И СИНТЕТИЧЕСКИХ АНТИГЕНОВ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЛЯ СЕРОДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Специальность: 03.02.03 – микробиология. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Егорова Жанна Геннадьевна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПРОДУКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА МЯСА, ПОЛУЧЕННОГО ОТ СВИНЕЙ ПОСЛЕ ОВАРИОЭКТОМИИ 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор технических наук, профессор Гиро Татьяна Михайловна Саратов – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 1 ОБЗОР...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Сафранкова Екатерина Алексеевна КОМПЛЕКСНАЯ ЛИХЕНОИНДИКАЦИЯ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ АТМОСФЕРЫ УРБОЭКОСИСТЕМ Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«УДК Тадж: 5+59+634.9 САНГОВ РАДЖАБАЛИ ЭКОЛОГИЯ ГЛАВНЕЙШИХ ВРЕДНЫХ ЧЕШУЕКРЫЛЫХ (LEPIDOPTERA) ОРЕХОВОЙ ПЛОДОЖОРКИ (SARROTHRIPUS MUSCULANA ERSSCH) И ЯБЛОНЕВОЙ МОЛИ (HYPONOMENTA MALINELUSUS SELL) И РАЗРАБОТКА ЭКОЛОГИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ЛЕСОВ ТАДЖИКИСТАНА 06.01.07 – защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научные консультанты: СУГОНЯЕВ Е.С. доктор биологических...»

«Рагимов Александр Олегович ЭКОЛОГО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПОЧВ В ФОРМИРОВАНИИ УРОВНЯ БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«_ ТЕМИРОВ Николай Николаевич КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ С АСИММЕТРИЧНОЙ РОТАЦИОННОЙ ОПТИКОЙ Специальность 14.01.07 – «Глазные болезни» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских...»

«Петухов Илья Николаевич РОЛЬ МАССОВЫХ ВЕТРОВАЛОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЛЕСНОГО ПОКРОВА В ПОДЗОНЕ ЮЖНОЙ ТАЙГИ (КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТЬ) Специальность: 03.02.08 экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор В.В. Шутов...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«ПОПОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У СВИНЕЙ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор...»

«КУРБАТОВА Ольга Леонидовна ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 03.02.07 – генетика 03.03.02 – антропология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. Материалы и методы ГЛАВА 2. Влияние процессов миграции на генофонды городских популяций 2.1. Теоретические предпосылки 12 2.2....»

«ШАЯХМЕТОВ МАРАТ РАХИМБЕРДЫЕВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ПОЧВЕННОГО ПОКРОВА ЛЕСОСТЕПНОЙ ЗОНЫ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ НА ОСНОВЕ ДИСТАНЦИОННОГО ЗОНДИРОВАНИЯ ЗЕМЛИ 03.02.13 – почвоведение Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Л.В. Березин Уфа...»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.