WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

-- [ Страница 3 ] --

Знакомство с современной литературой, посвященной ФДТ, укрепило нас в необходимости и перспективности дальнейшего изучения данного метода в плане разработок возможности его применения ФДТ в лечении гнойного перитонита.

1.5 Низкоинтенсивное лазерное излучение методом внутривенного облучения крови в современной клинической практике.

Как было нами указано ранее не вызывает сомнения тот факт, что фармакологическая наука в предыдущие десятилетия прошлого столетия внесла колоссальный вклад в решение многих проблем медицины, а появление класса антибиотиков произвело революцию в решение многих ее проблем, в том числе и лечения перитонитов.

Однако со временем уверенность во всемогуществе фармакологии все большее и большее число специалистов стали подвергать сомнению этот факт на фоне серьезных проблем, возникших по причине широкого применения фармакологических препаратов, в связи с чем нефармакологические методы воздействия на организм с лечебными целями получили новый импульс развития.

Физиотерапевтические методы лечения в медицине человечество использует с незапамятных времен и арсенал подобных методов достаточно широк. С конца ХХ века, как мы указывали ранее, огромный интерес специалистов привлекли методы низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) (Скобелкин О. К., 1997 и др.).

Более чем за 20-летний период методы НИЛТ были широко внедрены во многие области современной медицины: терапию, травматологию, стоматологию, артрологию, гнойную, общую хирургию и другие области (Агзамов А.И., 1990; Карпова Н.А., 1990; Луцевич О.Э. и соавт., 1990;Илларионов В.Е., 1992; Кошелев В.Н., 1992 и др.).

К настоящему моменту накоплено достаточное количество данных о поливалентном влиянии НИЛИ на организм, перспективах и возможностях действия НИЛИ.

В своих публикациях авторы приводят убедительные свидетельства эффективности применения НИЛИ в лечении многих хирургических заболеваний (Москвин С.В., 2000; Буйлин В.А. и соавт, 2003 и др.), которые связывают, главным образом, с противовоспалительным, регенераторным, десенсибилизирующим, иммунокорригирующим и другими свойствами, присущими лазерному воздействию (Илларионов В.Е., 1990, 1992; Машадиев Н.Г., 1996; Гульмурадова Н.Т., 2011 и др.).

На основе обнаруженных различными исследователями и опубликованных ими данных, специалисты в последние годы все активнее изучают возможности использования методов НИЛИ-терапии в лечении различных состояний в хирургической практике (гнойные послеоперационные осложнения, панкреатиты и др.). Особый интерес специалистов в те годы привлек метод внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) (Авруцкий М.Я. и соавт., 1992,1999 и др.), который со временем специалисты начали использовать и при комплексном лечении больных перитонитом (Гульмурадова Н.Т., 2011 и др.). Для этой цели пациентам проводят сеансы ВЛОК-НИЛИ (=0,63 мкм). Достигаемый при этом позитивный эффект лечения исследователи также связывают с улучшением микроциркуляции, показателей рео- и коагулологии, уменьшением ишемии в тканях и других эффектов действия, о чем свидетельствуют работы Ф.М.Шветского (2009), А.М.Хосровян (2010) и др. О нормализации энергетического метаболизма клеток, противовоспалительном действии лазерного излучения, а также нормализации липидного обмена и др сообщают в своих работах Е.А. Горбатенкова и соавт. (1990), Б.С. Брискин и соавт. (1991, 1997, 1999), М.Я. Авруцкий и соавт. (1992, 1999), П.И. Толстых (1996), О.Э.

Шаповалов (1997), J. Kubotaetal. (1989) и др. Нельзя не указать, что многие авторы отмечают выраженное иммуномодулирующее действие ВЛОК, что проявляется повышением общего уровня Т-лимфоцитов, лимфоцитов с супрессорной активностью, увеличением содержания Т-хелперов при отсутствии снижения уровня лейкоцитов в периферической крови, снижением уровня IgA, Igl (Ярема И.В. и соавт., 1994; Алиев И.М., 1995, 2001; Савельев B.C., 1998; Шаповалов О.Э., 1997; Гульмурадова Н.Т., 2011 и др.).

Кроме указанных эффектов действия НИЛИ в некоторых исследованиях авторы объясняют положительный результат сеансов ВЛОК-НИЛИ более ранним восстановлением у больных перитонитом ряда физиологических функций организма и нормализацией клинических показателей. В первую очередь они отмечают быстрое разрешение болевого синдрома, нормализацию показателей системной гемодинамики, а также восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, имеющей в условиях перитонита крайне важное значение (Бегоулов С.М., 1991; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 1992, 1999, 2002; Москвин С.В, 2000). Сеансы комплексной НИЛИ-терапии (НИЛТ) способствуют уменьшению содержания СМ. Ряд исследователей отмечают также и более быстрое снижение уровня показателя ЛИИ.

В обобщенном виде поливалентное влияние НИЛИ на организм человека, описываемое большинством исследователей, представлено на рис. 3.

Эффекты описываемые различными авторами и приведенные ниже, в том числе и биостимулирующий эффекта ВЛОК, большинство современных специалистов связывают с фотобиологическим действием, приводящим в результате поглощения кванта света различными внутриклеточными компонентами, к изменениям в их состоянии проявляющихся в физико-химической перестройке белковых полимеров, в частности, с изменением активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран, повыша

–  –  –

ческого действия лазерного излучения является внутриклеточное увеличение содержания Са2+, обусловливающее активизацию клеток, в том числе, и процесса их пролиферации, одновременно повышающую синтез АТФ и энергосбережение в клетках. Кроме указанного лазерная НИЛИ биостимуляция приводит к переводу гемоглобина в иное конформационное состояние обеспечивающее лучшие условия для транспорта О2.

Во многих современных исследованиях мы находим указания на факты повышения проницаемости и деформируемости мембраны эритроцитов под влиянием сеансов ВЛОК-НИЛИ. Описаны эффекты повышения активности мембранных рецепторов лейкоцитов, увеличения синтеза ДНК, активизации фагоцитарной активности, улучшения регенерационных процессов и реологии, увеличения содержания биологически активных веществ (гепарина, серотонина, гистамина, интерлейкинов), изменения активности иммунокомпетентных клеток и др.

По мнению многих исследователей в плазме крови повышается активность комплемента, лизоцима, естественых и иммунных антител. Кроме того, ряд авторов указывают на стимулирующую бактерицидную и антиоксидантную активность сеансов НИЛТ, нормализующих также и протеолитическую активность, снижающих содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменяющих антикоагулянтные и фибринолитические свойства и повышающих сорбционные свойства альбуминов (Гейниц А.В. и соавт., 2006, 2009; Kapustina G. et al., 1995 др.).

Оценивая в целом данные литературы по проблеме применения комбинированных с НИЛТ методик лечения различных заболеваний и состояний, нельзя не усмотреть в них новых современных возможностей лечения и перитонитов. В работе, выполненной Н.Т.Гульмурадовой (2011) были представлены убедительные данные о возможности достижения существенного улучшения результатов лечения такой сложной категории пациентов, как больные с деструкивным панкреатитом применением лазерных технологий оперирования с привлечением ВЭЛИ и НИЛИ.

Таким образом, обзор литературы, проведенный в аспекте интересующих нас вопросов совершенствования результатов лечения бактериального перитонита, позволяет заключить, что в современных условиях во всем мире обозначенная проблема остается одной из актуальных и требующих новых подходов к решению. Несомненные успехи, достигнутые в лечении перитонитов к настоящемку моменту, не могут в полной мере удовлетворить специалистов, в связи с чем у исследователей сохраняется огромный интерес к дальнейшим поискам решения этой важной проблемы общей хирургии.

Всесторонний анализ доступной современной литературы по проблемам перитонита, осуществленный нами в рамках запланированного исследования, убедительно показывает, что с каждым годом наши знания по ним углубляются и расширяются. Исследователи активно разрабатывают различные медикаментозные и немедикаментозные комплексные как местные, так и общие подходы и возможности, позволяющие постепенно, шаг за шагом улучшить результаты лечения рассматриваемой сложной патологии. Указанный факт вселяет надежду на возможность достижения больших высот в лечении этого до настоящего времени являющегося серьезным и грозным заболеванием. Исходя из указанного, на основании данных современной литературы, нам представляется перспективным разработка и внедрение комплексного метода лечения перитонитов на основе потенцирования традиционных протоколов лечения гнойного перитонита лазерной санацией брюшной полости методом ФДТ в сочетаниии с сеансами ВЛОК- НИЛИ (НИЛТ) для оптимизации результатов лечения гнойного перитонита.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II Экспериментальные исследования (Материалы и методы).

–  –  –

В работе были использованы 235 крыс (самцы линии Вистар), массой тела 200-250 г. Все исследования были выполнены в соответствии с « Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» регламентированными в приложении к приказу МЗ СССР №775 от 12.09.77 г.

Для создания модели острого распространенного калового перитонита мы применили модифицированную методику Лазаренко А.В. и соавт. (2008), основанную на использовании профильтрованной 10% каловой взвеси в дозе 0,5 мл на 100 г массы тела. После введения каловой взвеси в брюшную полость подопытным крысам, у животных на 3 сутки развивалась клиническая картина острого гнойного перитонита, выражающаяся в вялости и малоподвижности животных, вздутии живота, отказе от пищи и отсутствии стула. На 3 сутки после внесения в брюшную полость крыс инфекционного начала, на фоне антибиотикотерапии, животных во всех группах подвергали оперативному вмешательству: лапаротомии и санации брюшной полости в условиях внутривенной (хвостовая вена) общей анестезии тиопенталом-натрия (5-7мг, 2% р-ра на 100 г массы тела).

Для оценки эффективности лечения острого разлитого гнойного перитонита животные были разделены на 3 группы, которые на фоне традиционного (антибиотикотерапия) лечения и послеоперационного ведения, различались примененными методами санации брюшной полости во время операции.

В основной (I) группе (n=34) санацию брюшной полости после лапаротомии проводили методом ФДТ с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Аткус 2» (Россия), во второй (II), (n=30) – расфокусированным лучом СО2-лазера (Ланцет-2, Тула, Россия), в контрольной (n=33) третьей (III) группе

– 0,02% р-ром хлоргексидина.

После проведения оперативных санационных мер лечения калового перитонита в течение 3-х суток в послеоперационном периоде во всех группах крысам проводили антибактериальную терапию (гентамицин в дозе 2 мг/кг массы внутримышечно).

–  –  –

Фотодинамическую терапию с целью санации брюшной полости мы применили на основании данных, опубликованных в прошлом столетии О.К. Скобелкиным и соавт., (1983), свидетельствующих о факте снижения числа микробных тел в грамме тканей стенки гнойной раны после лазерного воздействия на нее и ряда работ, выполненных в последние годы (Странадко Е.Ф., 2006;

Герасин В.А., 2006; Хашукоева А.З. и соавт., 2012; Wilson B.C., 2002; Dolmans D.E. et al., 2003 и др.).

В I основной группе животным (n=34) за 120-150 мин до лапаротомии внутривенно (в хвостовую вену) вводили фотосенсибилизатор в дозе 0,8 мг/кг.

В качестве фотосенсибилизатора при ФДТ применяли «Фотодитазин» – производное хлорина Е-6 (производства фирмы «Вета Гранд», Россия).

После экспозиции (120-150 мин) крысам проводили внутривенную общую анестезии, как указано ранее. Животных фиксировали на операционном столе, проводили срединную лапаротомию и гемостаз стенок брюшной раны.

–  –  –

разводили в стороны. Оценивали визуально и фиксировали морфологическую картину париетальной и висцеральной брюшины, измеряли объем экссудата и оценивали его характер; осуществляли стерильный забор экссудата для определения качественно-количественного состава микрофлоры.

Далее проводили санацию брюшной полости методом ФДТ (рис. 4), при этом в качестве источника света использовали полупроводниковый лазер «АТКУС-2» (С-Пб, Россия) (рис. 5) с выходной мощностью от 1 до 2 Вт, длиной волны 660±0,03 нм, в непрерывном режиме. При проведении сеанса лазерного облучения применяли плотность энергии от 20 до 25 Дж/см 2, мощность 2 Вт и экспозицию 10-12 с, согласно работам Дербенева В.А. соавт., 2008.

Рис. 5. полупроводниковый лазерный аппарат “АТКУС- 2” Рис. 6. Интегральный измеритель мощности ИИМ-1П.

С целью контроля выходной мощности на конце оптического волокна использовали интегральный измеритель мощности (ИИМ-1П) (Научно-производственная фирма “ПОЛИРОНИК”, Россия (Рис. 6.).

2.3 Стерилизация расфокусированным лучом СО2-лазера Во II основной группе (n=30) санацию брюшины осуществляли расфокусированным лучом (=1,06 нм) СО2-лазера (Ланцет-2, Тула, Россия) (рис.7) в водной среде – методом, исключающим термическое повреждение тканей (Плетнев С.Д., 1981; Чегин В.М и соавт., 1992).

Рис.7. Общий вид лазерного генератора Ланцет-2 (Тула, Россия) В условиях общей анестезии, как указано ранее, крыс фиксировали на операционном столе, проводили срединную лапаротомию и гемостаз стенок брюшной раны. К краям раны подшивали стерильные салфетки и держалки, края раны разводили в стороны. Оценивали и фиксировали морфологическую картину париетальной и висцеральной брюшины, измеряли объем экссудата и оценивали его характер; осуществляли стерильный забор экссудата для определения качественно-количественного состава микрофлоры. Экссудат полностью удаляли из брюшной полости. Для создания объема, края раны брюшной стенки за установленные ранее держалки поднимали вверх, в стороны и фик

–  –  –

мл стерильного физиологического раствора, который тщательно перемешивали стерильным шпателем и повторно производили забор промывных вод для качественно-количественной оценки состава микрофлоры. После определения выходной мощности лазерного излучения (прибор ИМЛИ-1), в брюшную полость помещали стерильную мелкоячеистую решетку, обеспечивающую заданную плотность мощности и препятствующую всплытию полых органов с тем, чтобы высота горизонта стерильного физиологического раствора над решеткой не превышала 12 мм. Экспозицию выбирали в зависимости от объема стерильного физиологического раствора в брюшной полости и плотности мощности лазерного излучения. При этом расчет проводили с учетом количества энергии 20 Дж излучения СО2- лазера на 1 мл раствора в соответствии с результатами, полученными in vitro.

После лазерного воздействия мелкоячеистую решетку извлекали из брюшной полости, жидкость в брюшной полости повторно перемешивали стерильным шпателем и забирали для бактериологического исследования. Рану брюшной стенки ушивали через все слои, обрабатывали спиртовой настойкой йода. Животное маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

2.4 Традиционная интраоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором.

В третьей (III) контрольной группе (n=33) интраоперационную санацию осуществляли 0,02% раствором хлоргексидина обладающим бактерицидным эффектом в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Последовательность выполнения эксперимента не отличалась от санации брюшной полости в других группах животных. Объем раствора хлоргексидина примененного для санации брюшной полости в контрольной III группe животных составлял в среднем 823 мл, а время экспозиции – 1074 с.

По завершении оперативной санации брюшной полости ее ушивали через все слои, животных маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

2.5 Морфологические исследования.

Морфологические исследования брюшины у крыс проводили на 1, 3, 5, 7 сутки от момента лечения. Биоптатный материал (париетальная брюшина) фиксировали в жидкости Карнуа в течение 2 ч и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-и эозином, пикофуксином по Ван Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импрегнировали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим для выявления глюкозаминогликанов и их комплексов с белками (протеингликаны), ШИК-реакцию для определениия гликогена и гликопротеинов.

2.6 Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных Изучение накопления фотодитазина в брюшине у экспериментальных крыс основной группы проводили с помощью многоканального оптического волоконного спектроанализатора ЛЭСА-01 «Биоспек» (Россия) и ЦЕНИ ИОФ РАН, с программным обеспечением для работы в операционной среде Microsoft Windows'98-2000. ЛЭСА-01 позволяет получать спектр диффузного отражения и флюоресценции с интервалом 0,1 с и регистрировать спектр флюоресценции в ускоренном режиме в диапазоне длин волн 400-850 нм одновременно более чем по 3000 каналам. Система снабжена гибким V-образным многоканальным волоконно-оптическим катетером диаметром 1,8 мм, позволяющим вводить катетер в биопсийный канал эндоскопа для исследования полых органов, в том числе трахеи и бронхов и обеспечивать непосредственный контакт с исследуемой поверхностью. Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец V-образного волоконно-оптического катетера. В работе мы использовали гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт. Такая длина волны позволяет достичь наиболее возможной глубины проникновения (до 3 мм). Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна (6 штук), которые окружают волокно для доставки света, последнее соединено со спектрографом. Волокна на выходном конце сформированы в ряд с тем, чтобы увеличить разрешение системы. Спектрограф вместе с электронной базой сбора данных смонтирован на плате компьютера, которая вставляется в ISA-слот станции расширения компьютера. Приемный сигнал передается в оцифрованном виде в компьютер и отображается на дисплее в реальном масштабе времени. Многофункциональность применения данной системы обеспечивается также специальным программным обеспечением, работающим в среде Windows.

Для того чтобы система могла эффективно использоваться в биомедицинских и клинических приложениях, имеется возможность проводить анализ спектральной информации в реальном масштабе времени. Интенсивность флуоресценции определяли по 12 точкам (рис. 8), оценивали соотношение интенсивности флюоресценции к, так называемой, лазерной линии (интенсивность излучения, диффузно отраженной от тканей).

–  –  –

На первом этапе опытов изучали накопление фотосенсибилизатора в воспаленной брюшине при экспериментальном перитоните. Оценивали состояние париетальной брюшины и распространенность воспалительного процесса, выполняли флуоресцентную спектрографию. Затем проводили санацию брюшной полости стерильным физиологическим раствором до удаления фибрина из брюшной полости. После завершения санации, промывную жидкость эвакуировали из брюшной полости электроотсосом и проводили облучение брюшины методом, исключающим термическое повреждение тканей. По окончании облучения через 5 мин выполняли повторную флуоресцентную спектрографию. Брюшную стенку зашивали через все слои, животное маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

Экспериментальная работа по изучению накопления фотосенсибилизатора в брюшине выполнена на 64 крысах. Все животные были разделены на 8 групп, из которых 2 были контрольными, а 6 – основными. Каждая группа содержала 8 особей: Первые 6 (основных) групп составляли крысы с распространенным серозно-фибринозным перитонитом, которым вводили фотосенсибилизатор. Эти 6 основных групп различались по моменту проведения лапаротомии и последующей спектрографии: на 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин от момента введения фотосенсибилизатора (т.е. различались по времени распределения и накопления препарата в тканях).

7-ю контрольную группу составляли крысы, у которых на фоне экспериментально смоделированного распространенного серозно-фибринозного перитонита, фотосенсибилизатор не вводили.

В 8-ую контрольную группу вошли интактные крысы, у которых производили определение накопления фотосенсибилизатора при неподверженной воспалению брюшине.

Таким образом, в работе было проведено изучение накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазина» в интактной париетальной брюшине и брюшине при экспериментальном остром, разлитом каловом перитоните и оценены результаты ФДТ.

Во время операции (лапаротомии) макроскопически вид брюшины у крыс 7-ой контрольной группы и всех основных групп соответствовал картине острого гнойного калового перитонита, выражавшейся в наличии в брюшной полости воспалительного экссудата, отложении фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, вздутии петель кишечника и выраженном инъецировании сосудов париетальной брюшины.

2.7 Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными технологиями эрадикации микробных клеток.

Оценка эффективности лечения острого разлитого перитонита была проведена у 97 животных выделенных в три группы. В первой основной (n=34) группе применяли оперативное санационное лечение брюшной полости методом ФДТ, во второй основной (n=30) – лазерную санацию воздействием расфокусированного луча СО2-лазера. В третьей контрольной (n=33) санацию брюшины осуществляли наиболее распространенным в клинической практике способом – промыванием брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина до «чистых» вод. Послеоперационное ведение и лечение животных антибиотиками было идентичным во всех указанных трех группах. После оценки состояния брюшной полости и распространенности воспалительного процесса брюшную стенку ушивали через все слои, животное маркировали и помещали в стандартные условия вивария.

Как было указано ранее, эффективность примененных в трех группах животных методик лечения острого перитонита оценивали по общему состоянию животных, клиническим проявлениям процесса и количеству летальных случаев в исследуемых экспериментальных группах. У животных также оценивали динамику изменения ряда клинических и биохимических показателей крови. Проводили микробиологические исследования воспалительного экссудата из брюшной полости и морфологические исследования париетальной брюшины.

Кроме указанного, при выполнении работы нами было проведено сравнительное изучение антибактериальных эффектов действия примененных методов санации брюшной полости, при котором существенное значение имеет определение числа КОЕ микроорганизмов в послеоперационном периоде.

Данный фрагмент исследований был осуществлен на 74 крысах. Для более удобного подсчета микроорганизмов в экссудате, развитие перитонита вызывали внутрибрюшинным введением монокультуры E.Coli (Штамм № 25922) в концентрации 108 микробных тел в 1 мл суспензии из расcчета 0,01 мл заражающей дозы на 1 г массы животного. Животных выводили из эксперимента передозировкой общего анестетика (тиопентала-натрия) через 24 ч, 72 ч, 5 и 7 сут. после оперативного вмешательства для оценки результатов.

Основные I и II группы состояли из 25 крыс в каждой, у которых санацию брюшной полости проводили в I основной методом ФДТ, во II основной – воздействием излучения СО2-лазера. Контрольная группа состояла из 24 крыс, у которых санацию брюшной полости проводили 0,02% раствором хлоргексидина.

Статистическую обработку результатов экспериментальных исследований осуществляли с помощью ПЭВМ IBMPCDX-2-80, методом вариационной статистики (Боровиков А.П. и соавт., 1998) с использованием пакета программ «Excell-5». Результаты рассматривали как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была менее 5% (р 0,05).

ГЛАВА III. Клинические исследования (Материалы и методы).

3.1 Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита.

Клинические исследования были выполнены нами после всестороннего анализа результатов экспериментального изучения возможности и оценки эффективности проведения санационной ФДТ при гнойном перитоните.

Материал исследований основан на данных обследования и лечения 123 больных (70 мужчин и 53 женщин), госпитализированных для лечения на клиническую базу ФГБУ «Государственного научного центра лазерной медицины ФМБА России» в ГКБ № 51 г. Москвы в период с октября 2006 по апрель 2012 гг.

У всех больных при поступлении в приемном отделении выполнялиобщепризнанные, утвержденные департаментом здравоохранения г. Москвы, стандартные диагностические исследования: общий и биохимический анализы крови, мочи, электрокардиографическое, рентгенологическое исследования органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), консультации терапевта и других специалистов. В ряде случаев с целью уточнения диагноза проводили УЗИ органов брюшной полости и эндоскопические исследования.

В дальнейшем с целью объективной оценки эффективности проводимого лечения наблюдали за такими показателями, как общее состояние больного, динамика температуры тела, состояние сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма. Контролировали в динамике формулу крови и биохимические показатели крови, кислотно-щелочное состояние, систему гемостаза. Исследование стандартных гематологических и биохимических показателей проводили на автоанализаторе ФП (Финляндия) и по общепринятым методикам.

Для оценки степени синдрома эндогенной интоксикации и эффективности проводимой детоксикационной терапии мы определяли содержание уровня молекул средней массы (МСМ, СМ) в сыворотке крови и проводили подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по лейкограмме согласно формуле, предложенной

Я.Я. Кальф-Калифом (1941):

–  –  –

где Ми – миелоциты; Ю – юные; П – палочкоядерные; С – сегменто-ядерные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки Тюрка; Л – лимфоциты; Мо – моноциты; Э – эозинофилы.

Установлено, что колебания ЛИИ у больных инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и отражают степени выраженности эндогенной интоксикации. При вирусных инфекциях ЛИИ понижается, при бактериальных – повышается.

Увеличение показателя ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2-3)

– либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических изменений ткани. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10 служит признаком септического шока. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком.

Указанные выше методы являются интегральными показателями токсичности сред организма без учета этиологических и нозологических особенностей заболевания. Молекулы средней массы мы определяли спектрофотометрическим методом по методике Н.И. Габриэлян и соавт.

Показатели перекисного окисления липидов оценивали по динамике концентрации малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК). Уровень последних определяли по методу В.П. Гаврилова и М.И Мешкорудной.

Операцию по поводу перитонита, при необходимости после консультаций со специалистами (кардиолог, эндокринолог, анестезиолог и др.) и проведения соответствующей подготовки пациента к вмешательству в соответствии с требованиями департамента здравоохранения г. Москвы выполняли в условиях комбинированной общей анестезии.

Хирургическое лечение состояло в устранении первичного очага, удалении экссудата, санации брюшной полости (в основной группе методом ФДТ, контрольной – традиционно: промывание брюшной полости 0,02% рром хлоргексидина до чистых вод), адекватном ее дренировании двупросветными дренажами для обеспечения возможности в последующем непрерывного капельного промывания ее, а также декомпрессии желудочно-кишечного тракта путем назоэнтеральной или назогастральной интубации.

Обследованные и пролеченные пациенты представляли собой 2 сопоставимые, рандомизированные группы (n=123).

В основной группе (n=48) лечение пациентов отличалось от примененных в контрольной тем, что непосредственно во время операции по поводу перитонита, пациенту проводили сеанс лазерной санации брюшной полости методом ФДТ. В дальнейшем лечение в обеих группах было идентичным и основанным на методах традиционной терапии в сочетании с сеансами ВЛОКНИЛТ.

В контрольной (n=75) группе у больных после лапаротомии по поводу перитонита и ревизии органов и санации брюшной полости, лечение осуществляли традиционными методами основанными на проведении адекватной инфузионной (кристаллоидные, коллоидные, плазмозамещающие растворы и др.), антибактериальной терапии с учетом причины гнойного перитонита и чувствительности флоры препаратами широкого спектра действия (пенициллинового ряда, цефалоспорины и др.) и других мер в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ, как описано выше.

Распределение пациентов по полу в обеих группах представленное на рис.

9 (основная) и 10 (контрольная) демонстрирует сопоставимость групп участвовавших в наших исследованиях.

Количество лиц по рассматриваемому признаку можно считать практически равнозначным: мужчин 42% и 56%, женщин 58% и 44%).

–  –  –

Рис. 10. Контрольная группа наблюдаемых больных.

Представленные данные свидетельствуют о том, что основная масса обратившихся за помощью пациентов имели возраст от 43 до 80 лет (средний возраст составлял 38,2±20,9 лет). То-есть контингент наблюдаемых нами лиц составляли пациенты в основном зрелого, трудоспособного и пожилого возраста, что отражает важность решения рассматриваемой проблемы Распределение пациентов по возрасту в обеих группах представлено на рис.

11 основная) и 12 (контрольная).

–  –  –

69-74 63-68 57-62 51-56 45-50 5 39-44 33-38 27-32 8 21-26 15-20

–  –  –

Наиболее типичными сопутствующими заболеваниями, в соответствии с возрастом обратившихся в клинику и у наблюдаемых нами были: общий атеросклероз с признаками ИБС (32,23% – основная и 35,42% – контрольная группы) и гипертоническая болезнь II Б степени (19,84% и 29,17%). В меньшей степени, хотя и достаточно часто (19,84% – основная группа), мы встретили случаи варикозной болезни нижних конечностей. Реже наши пациенты страдали сопутствующим диабетом (8,33 и 10,42% ) и ожирением (2,08% и 8,33%).

В единичных наблюдениях пациенты указывали на случаи ОНМК в анамнезе.

Характер основного заболевания у обследованных нами пациентов обеих групп были практически идентичными. Детальные сведения по основным диагнозам и количеству наблюдений представлено в табл. 7 и 8.

–  –  –

В меньшей степени мы встретились со случаями развития гнойного перитонита по причине перфоративной язвы 12-перстной кишки.

Однако и при данной патологии, процент наблюдений по двум группам также (18,75% – основная и 17,33% – контрольная) практически совпадал. Сказанное можно также отнести и к случаям развития гнойного перитонита при перфорациях толстого кишечника: 12,5% – основная и 10,66%– контрольная группа, а также обусловленных желчнокаменной болезнью 12,5% и 14,66% соответственно.

Случаи же развития перитонитов, обусловленные патологией тонкой кишки, по нашим данным, составили в обеих группах существенно меньший процент: 4%

– основная и 2,08 % – контрольная группы. С перитонитами вследствие иных, прочих причин в обеих группах мы встретились также практически с одинаковой частотой (6,66% – основная и 6,25% – контрольная группы).

В процессе работы мы использовали отечественную классификацию перитонита М.И.Кузина и соавт. (2002), основанную на определения формы заболевания в зависимости от обширности поражения брюшины: местный, распространенный или общий (разлитой).

Необходимо указать, что при анализе данных отражающих характер флоры у наших пациентов, они совпалали и с аналогичными сведениями приводимыми в современной литературе другими исследователями. По полученным нами данным, кишечная палочка являлась возбудителем инфекции в 65,2%, а ассоциации бактериальных возбудителей в 34,8% наблюдений.

Важным моментом во многом определяющем результаты лечения рассматриваемой в настоящем исследовании патологии, безусловно, имеют сроки обращения пациентов в клинику от момента начала заболевания до поступления в стационар и выполнения операции. Следует признать, что при существующих в современной России организации здравоохранения (скорой медицинской помощи и др.), позднее обращение пациентов за специализированной помощью, связанно, по нашему мнению, с социальными факторами, в первую очередь уровнем образованности, культуры и информированности общества.

Исходя из того, что в наших наблюдениях причинами развития перитонита у пациентов были различные острые хирургические ситуации (аппендицит, перфорация полого органа и др.), мы провели анализ характеристик временных показателей (длительность от начала заболевания, сроки обращения в стационар и время выполнения операции) при развитии гнойного перитонита обусловленного острым аппендицитом (n=30) (рис. 13 и 14).

Минимальный срок от момента заболевания соответствовал 1 ч (6,6%), максимальный до 72 ч (3,3%). За помощью в стационар через 3 ч от момента заболевания обратились 20% пациентов. В период от 3 до12 ч –20%, через сутки – 20%, а 13,33% обратились в стационар ко вторым суткам от момента начала заболевания (рис. 13).

–  –  –

Рис. 13. Характеристики сроков от начала заболевания до момента обращения и госпитализации в стационар.

Представленные на рис. 14 данные указывают на то, что основная масса операций (~81%) была осуществлена в сроки до 3-х часов после госпитализации. В остальных случаях (~19%) пациенты были оперированы в более поздние сроки, что было обусловлено, как указано выше, необходимостью уточнения клинической картины заболевания, диагноза и проведения интенсивной предоперационной подготовки. В некоторых ситуациях задержки с выполнением операции были связаны с отказом пациентов от операции и с поздним получением у них информированного согласия на хирургическое вмешательство.

Сроки начала выполнения аппендэктомии у пациентов также были различными, обусловленные разным объективным причинам и составлявщими в среднем 4,12±1,06 - 6,72±2,35 ч.

–  –  –

При необходимости уточнения диагноза, проведения дополнительных исследований и консультаций со специалистами или в ситуациях исходно тяжелого состояния пациента, требующих интенсивной предоперационной подготовки и др., максимальные сроки ожидания операции составляли до 72 ч от момента госпитализации.

3.2 Методика интраоперационной санационной ФДТ.

Пациенту с признаками распространенного перитонита параллельно с проводимой предоперационной подготовкой за 1-1,5 часа до оперативного вмешательства внутривенно вводили фотосенсибилизатор «Фотодитазин» – производное хлорина Е-6 ( производства фирмы «Вета Гранд», Россия) в дозе 0,8 мг/кг массы тела на физиологическом растворе натрия хлорида (NaCl 0,9%После выполнения срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и налета фибрина у пациента промывали брюшную полость физиологическим раствором.

Затем проводили облучение пораженных областей париетальной брюшины, воздействуя лазерным излучением длиной волны – 660±10 нм, генерируемой светодиодным медицинским аппаратом ЛАТУС-Т «маска» (ООО «Аткус», СПб). Время экспозиции 100-120 с на каждую область при выходной мощности излучения в непрерывном режиме 0,2 Вт/см2 (плотностью энергии от 20 до 25 Дж/см2). Блок светодиодов располагали над операционным полем на расстоянии 40-50 см. После облучения пораженных областей брюшины проводили повторное промывание брюшной полости физиологическим раствором натрия хлорида. Затем устанавливали через контрапертуры дренажи в брюшную полость в зависимости от количества пораженных областей. Лапаротомную рану ушивали послойно, наглухо. В послеоперационном периоде, как указано выше, пациентам проводили традиционную терапию в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛИ (НИЛТ).

–  –  –

Сеансы НИЛТ (ВЛОК-НИЛИ) проводили с помощью световода, введенного через установленный периферический венозный катетер (фирмы «BRAUN»), лазерным аппаратом «Мулат» (=0,63нм) излучением мощностью 5 мВт с экспозицией 20 мин (ежедневно, в течение 7-10 суток) (рис. 15) на фоне применения традиционного интенсивного лечения перитонита и антиоксидантной терапии мексидолом (5% – 4,0 мл в/м в сут) с первых суток после выполнения пациентам операции.

–  –  –

При проведении сеансов ВЛОК-НИЛИ мы использовали одноразовые стерильные кварцевые, моноволоконные световоды с иглой КИВЛ-01 (рис.

16), которые вводили в венозное русло (вену предплечья) через установленную иглу на глубину, превышающую длину пункционной иглы на 1 мм (рис.

17).

Рис. 16. Одноразовые стерильные световоды с иглой КИВЛ-01

–  –  –

При работе с лазерными медицинскими аппаратами мы соблюдали все требования, регламентирующие современные нормы санитарно-гигиенического режима и мер защиты от лазерного излучения, изложенные в "Санитарных нормах и правилах устройства и эксплуатации лазеров" (СанПин № 5804Статистическая обработка цифровых данных была осуществлена с помощью ПЭВМ IBMPCDX-2-80, методом вариационной статистики (Боровиков А.П. исоавт., 1998) с использованием пакета программ «Excell-5». Результаты рассматривали как достоверные при t-критерии Стьюдента менее 5% (р 0,05).

Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты изучения особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине.

При исследовании вопроса о накоплении фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных в обследованных нами 8-ми группах, были получены различные результаты. На рис. 18 приведены кривые спектров флуоресценции.

–  –  –

Рис. 18. Спектр флуоресценции (кривые с 1 по 6 – основные группы, кривая 7 и 8- контрольные) Кривая 8, отражая результаты, зарегистрированные в контрольной группе (интакные крысы), демонстрирует колебания показателя флуоресценции в пределах 0-10±5 Ед.ф., что практически отражает отсутствие признаков накопления фотосенсибилизатора в брюшине крысы не пораженной воспалительным процессом.

Кривая 7 – представляет результаты спектрофлуоресценции, полученные у крыс контрольной группы с экспериментальным каловым перитонитом, которым «фотодитазин» в организм не вводили. В этой группе были получены данные флуоресценции в пределах 400 ±50Ед.ф., отражающие спектр флуоресценции бактерий.

Анализ полученных нами спектров флуоресценции в 6 основых группах свидетельствует о равномерном накоплении фотодитазина в клетках воспаленной брюшины. При этом, максимальный пик накопления приходится на временной интервал 120 мин (3000±155Ед.ф.) и 150 мин (3200±150 Ед.ф.), при умеренным снижении спектра в последующие часы.

Таким образом, результаты спектрографии свидетельствуют о том, что оптимально эффективный момент для оперативного лечения и лазерного воздействия на брюшину при остром гнойном перитоните у экспериментальных животных наступает через 2-2,5 ч, после введения фотодитазина.

После определения времени максимального накопления фотосенсибилизатора мы производили облучение брюшины крысы лазерным излучением длиной волны 670 нм, в непрерывном режиме, с выходной мощностью от 1 до 2 Вт, в течение 10-12 с и плотностью энергии 20-25 Вт/см2. Повторную флуоресцентную спектрографию производили через 5 мин после облучения. Динамика изменения флуоресценции отображена на рис.19.

–  –  –

Рис. 19. Спектр флуоресценции фотосенсибилизатора «Фотодитазин» у крыс с распространенным перитонитом до облучения (кривая 1) и после облучения (кривая 2).

По полученным результатам, можно с уверенностью указать, что интенсивность флуоресценции препарата при воспаленной париетальной брюшине, соответствующая значениям 3200±150Ед.ф., после сеансов лазерного облучения брюшины сопровождалась снижением этого показателя более чем в 4 раза, до уровней 750±70 Ед.ф. По данным спектрографии, проведение ФДТ, приводило к снижению интенсивности флуоресценции в сравнении с исходными данными на 76,6%, что свидетельствует о выраженном возбуждении фотосенсибилизатора, высокой степени фотодинамической реакции и эффективности ФДТ.

Полученный факт подтверждает и снижение концентрации препарата в тканях под влиянием примененного источника лазерного облучения максимальной длиной волны 670 нм.

Завершая анализ результатов по данному фрагменту экспериментальных исследований, мы можем указать, что после введения крысам фотосенсибилизатора внутривенно в дозе 0,8 мг/кг, время, требуемое для максимального накопления «Фотодитазина» в воспаленной париетальной брюшине составляет 2-2,5 часа. Существенное уменьшение интенсивности флуоресценции после сеанса ФДТ свидетельствует о снижении концентрации препарата в тканях, пораженных микробом при экспериментальном каловом перитоните, т.е об эффективности проведениой интраоперационной санации методом ФДТ.

4.2 Результаты экспериментальных клинико-морфологических исследований По выполнении исследований об особенностях накоплении фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных мы в этих же условиях провели клинико-морфологическое изучение метода ФДТ на крысах в сравнительном аспекте с ранее разработанными методами интраоперационной санации брюшной полости.

–  –  –

различавшихся по методу интраоперационнй санации брюшной полости. На фоне традиционного лечения и послеоперационного ведения всех животных, в основной (I) группе санацию брюшной полости после лапаротомии проводили методом ФДТ с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Аткус 2», Россия), во второй основной (II) – расфокусированным лучом СО2лазера (Ланцет-2, Тула, Россия), в третьей (контрольной) группе – 0,02% р-ром хлоргексидина.

У животных с экспериментальным каловым перитонитом, на 3-и сутки после введения каловой взвеси мы наблюдали симптомы, характерные для этого заболевания: вялость, заторможенность, взъерошенность шерсти, учащение дыхания, отдышка, отказ от еды, задержка стула и вздутие живота.

Крысы концентрировались в одном из углов клетки. При вскрытии брюшной полости, как правило, обнаруживали от 2 до 5 мл воспалительного экссудата серозного или гнойного характера, иногда с геморрагическим компонентом.

Макроскопически брюшина выглядела тусклой, гиперемированной, с гнойнофибринозными наложениями на поверхности и висцеральной поверхности печени. На органах брюшной полости имелись рыхлые фибриновые спайки в виде «паутинки». На брыжейке кишечника мы отмечали наличие отдельных мелкоочаговых кровоизлияний. Петли кишок были раздуты, заполнены массами темного цвета, в некоторых местах кишка выглядела отечной, сосудистый рисунок кишечной стенки был усилен.

При гистологическом исследовании до санации брюшной полости мы выявляли картину фибринозно-гнойного перитонита с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отеком и полнокровием стромы (рис. 20).

Рис. 20. Фибринозно-гнойный перитонит с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отеком и полнокровием стромы. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.Х 100.

Через сутки после оперативного вмешательства в основной (I) группе, где санацию брюшной полости проводили методом ФДТ, признаки перитонита клинически проявляются тем, что животные тяжело дышат, «чихают», малоподвижны, со взъерошенной шерстью, почти не едят, обильно пьют воду. У крыс сохраняются признаки пареза желудочно-кишечного тракта:

вздутие или спазм желудка, спазм отдельных сегментов тонкой кишки, легкое набухание лимфоидных бляшек и брыжеечных лимфатических узлов.

Макроскопически париетальная и висцеральная брюшина инъецирована, тускловата. В брюшной полости имеется слегка мутный экссудат с желтоватым окрашиванием, без запаха. Объем его составлял до 1 мл у 4-ти из 6 животных, а у остальных – 2-3 мл. Ни в одном случае не было обнаружено признаков термического повреждения брюшины.

Рис. 21. Брюшина через 1 сут. после проведения ФДТ. Значительное уменьшение интенсивности нейтрофильной инфильтрации, активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) с сохранением венозного полнокровия. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х Гистологическая картина брюшины характеризуется значительным уменьшением интенсивности экссудативного воспаления, активацией клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) с сохранением венозного полнокровия (рис.21).

Через 3-е суток после лапаротомии и санации брюшной полости животные активны, аппетит нормальный, признаков пареза кишечника нет, при этом мы отмечали сохранение равномерной слабовыраженной гиперемии брюшины с появлением обычного блеска последней. Объем экссудата (прозрачного вида) уменьшился до 0,5 мл у 2-х из 6 животных, у остальных 4-х животных был менее 0,5 мл. Спаек между петлями брюшины мы не наблюдали так же, как и признаков термического поражения брюшины.

Рис. 22. Брюшина через 3 сут. после проведения ФДТ. Венозное полнокровие, активация клеточных элементов макрофагального ряда, отсутствие нейтрофильной инфильтрацыии, увеличение количества тучных клеток. Окр. гематоксилином и эозином, Ув.Х 180 На микропрепарате интенсивность дисциркуляторных изменений в виде венозного полнокровия и отека стромы значительно снижается (рис. 22), нейтрофильная инфильтрция отсутствует, сохраняется активность клеточных элементов макрофагального ряда, отмечается увеличение количества тучных клеток.

Через 5 суток после операции поведение животных не отличается от поведения здоровых особей. Парез полностью разрешался, исчезала гиперемия брюшины, которая приобретала гладкий, блестящий вид. В брюшной полости имелись единичные рыхлые спайки, более выраженные в области послеоперационной раны, выпота отмечено не было.

Рис. 23 Брюшина через 5 сут. после проведения ФДТ. Очаговая метахромазия межуточного вещества. Увеличение числа тучных клеток. Окр.

толуидиновым синим. Ув. Х 180 На 7-е сутки, у некоторых животных выявляются отдельные нежные, невыраженные спайки сальника с висцеральной поверхностью печени или петлями тонкой кишки и нижнем полюсом селезенки, легко отделяемые, у остальных крыс спаечный процесс не наблюдался. Брюшина гладкая, блестящая.

При гистологическом исседовании в строме выявляется очаговая метахромазия межуточного вещества, свидетельствующая об активном синтезе гликозаминогликанов (рис. 23). Морфологическая картина брюшины на 7-е сутки не отличалась от картины здоровых животных (рис. 24).

Во второй основной группе животных, где санацию брюшины проводили в водной среде воздействием на нее расфокусированным лучом СО2лазера в первые сутки у крыс, как и в первой основной группе, отмечается одышка, апатия, малоподвижность, животные концентрируются в одном углу клетки, практически не интересуются пищей, обильно пьют воду.

Рис. 24. Брюшина через 7 суток после проведения ФДТ. Отсутствие признаков воспаления, неравномерное венозное полнокровие. Окр. Гематоксилином и эозином. Ув. Х 100.

В брюшной полости обнаруживается до 3 мл мутного выпота, в 4 случаях с геморрагическим компонентом. На висцеральной поверхности печени, между брюшинными листками серповидной складки и в складках сальника имеются признаки вкрапления фибрина. Желудок вздут и наполнен содержимым. Отмечается сегментарное вздутие и атония тонкой кишки, подвздошная кишка спавшаяся, стенки ее отечны. При гистологическом исследовании - картина гнойного перитонита с отеком, венозным полнокровием и диффузной нейтрофильной инфильтрацией стромы (рис.25) Рис. 25. Вторая основная группа. 3-и сутки после моделирования гнойного перитонита. Отек и полнокровие стромы, диффузная нейтрофильная инфильтрация стромы. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.Х 120.

На 3-и сутки крысы начинают проявлять интерес к пище, но едят мало.

В брюшной полости сохраняется выпот до 1,0-2,0 мл, без запаха. Обнаруживаются небольшие межпетельные спайки и спайки с передней брюшной стенкой, более выраженные в области послеоперационной раны, или с краями печени и нижнего полюса селезенки с большим сальником. Брюшина тусклая, инъецирована, сохраняются признаки пареза кишечника, с тенденцией к разрешению.

На 5-е сутки в брюшной полости около 0,5 светлого выпота, отмечается гиперемия брюшины, межпетельные, а также шнуровые спайки. Парез кишечника разрешен. Отмечается тенденция к локализации воспалительного процесса, ограничиваюшегося областью операционной раны. При гистологическом исследованиии выявляется значительное уменьшение фибринозного компонента воспаления на поверхности раны с сохранением отека и венозного полнокровия стромы висцеральной и париетальной брюшины, уменьшением интесивности нейтрофильной инфильтрации (рис.

26).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«МАХАЧЕВА ХАННА ГАДЖИЕВНА СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Дайхес доктор медицинских наук, профессор Л.М. Асхабова...»

«ПОЛУЭКТОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА ФИТОТОКСИЧЕСКИЕ МЕТАБОЛИТЫ ГРИБА PARAPHOMA SP. ВИЗР 1.46 И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Шифр и наименование специальности: 03.02.12 – микология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Берестецкий А.О. кандидат биологических наук Санкт-Петербург...»

«Лёвкина Ксения Викторовна Влияние сроков, норм высева и удобрений на урожайность и качество зерна озимой твердой пшеницы в подзоне светло-каштановых почв Волгоградской области Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«ЯМБОРКО Алексей Владимирович ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЭКОЛОГИЯ ЛЕСНЫХ ПОЛЕВОК (род CLETHRIONOMYS) СЕВЕРО-ВОСТОЧНОЙ АЗИИ Специальность 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук Н.Е. Докучаев Магадан – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. МАТЕРИАЛ И...»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 «Экология (в биологии)» диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«УДК 591.15:575.17-576.3 БЛЕХМАН Алла Вениаминовна ВНУТРИПОПУЛЯЦИОННАЯ И ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ШИРОКОАРЕАЛЬНОГО ВИДА HARMONIA AXYRIDIS PALL. ПО КОМПЛЕКСУ ПОЛИМОРФНЫХ ПРИЗНАКОВ 03.00.15 генетика Диссертация на соискание ученой степени V кандидата биологических наук Научные руководители: доктор биологических наук,...»

«Жукова Дарья Григорьевна ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«ИВАНОВ Сергей Иванович Особенности воспроизводства атлантического лосося (Salmo salar L.) в озерно-речной системе реки Шуя (Республика Карелия) Специальность 03.02.06 – ихтиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени...»

«КОВАЛЕВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОСИРОПОВ И ФИТОЭКСТРАКТОВ В ПРОИЗВОДСТВЕ ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ Специальность 05.18.01 – Технология обработки, хранения и переработки злаковых, бобовых культур, крупяных продуктов, плодоовощной продукции и виноградарства Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»

«ОЛЕЙНИКОВ ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ ИССЛЕДОВАНИЕ КРАНИОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ РАЗНООБРАЗИЯ ПОПУЛЯЦИИ ТЮЛЕНЯ (PUSA CASPICA GMELIN, 1788) В КАСПИЙСКОМ МОРЕ 25.00.28 – Океанология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Мурманск – 2015 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. УСЛОВИЯ МЕСТООБИТАНИЯ ПОПУЛЯЦИИ И БИОЛОГИЯ КАСПИЙСКОГО ТЮЛЕНЯ 1.1.1 Краткая океанологическая характеристика области обитания популяции 1.1.2. Климатические особенности 1.2 Биология вида...»

«ХОАНГ ЗИЕУ ЛИНЬ ЭКОЛОГИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ КАПУСТНЫХ КУЛЬТУР ОТ ОСНОВНЫХ ЧЕШУЕКРЫЛЫХ ВРЕДИТЕЛЕЙ В УСЛОВИЯХ МОСКОВСКОГО РЕГИОНА Специальность: 06.01.07 – защита растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Попова Татьяна Алексеевна, кандидат биологических наук, доцент...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Васильева Ольга Валерьевна Ангиогенные факторы в коже человека в возрастном аспекте 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор Гунин А.Г. Чебоксары – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1....»

«ШИТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ СЕЙСМИЧНОСТИ И СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА АБИОТИЧЕСКИЕ И БИОТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ЭКОСИСТЕМ (НА ПРИМЕРЕ ЧУЙСКОГО ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И ЕГО АФТЕРШОКОВ) 25.00.36 – Геоэкология (науки о Земле) Диссертация на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Горно-Алтайск 201...»

«ГОЛОЩАПОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АПИПРОДУКТА ИЗ ТРУТНЕВОГО РАСПЛОДА В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 03.03.01 – Физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Регузова Алёна Юрьевна Исследование специфической активности полиэпитопных Т-клеточных ВИЧ-1 иммуногенов, полученных с использованием различных стратегий проектирования 03.01.03 – «молекулярная биология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные...»

«УДК 5 КАРАПЕТЯН Марина Кареновна АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНИКА (ПО МЕТРИЧЕСКИМ И ОСТЕОСКОПИЧЕСКИМ ДАННЫМ) 03.03.02 «антропология» по биологическим наукам ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор исторических наук, чл.-корр. РАН А.П. БУЖИЛОВА...»

«САФИНА ЛЕЙСЭН ФАРИТОВНА Анафилактический шок на ужаления перепончатокрылыми насекомыми (частота встречаемости, иммунодиагностика, прогнозирование) 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«СОЛОВЬЕВ Альберт Николаевич КЛИМАТОГЕННАЯ И АНТРОПОГЕННАЯ ДИНАМИКА БИОТЫ В МЕНЯЮЩИХСЯ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ВОСТОКА РУССКОЙ РАВНИНЫ Специальность 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Киров Оглавление Введение Глава 1. Обзор состояния проблемы климатогенной...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.