WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

-- [ Страница 2 ] --

Таким образом, к настоящему моменту важным моментом по взглядам большинства авторов, представляется собой синдром ЭИ, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. В.В. Рыбачков и Э.В. Малофеева (1986), рассматривая биохимическую природу эндотоксикоза, выделяют четыре формы его при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости:

ретенционную, являющуюся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

обменную, связанную с накоплением промежуточных продуктов метаболизма;

резорбционную, вызванную всасыванием продуктов распада тканей;

инфекционную, обусловленную микробными токсинами.

В результате разрушения бактериальными эндо-, экзотоксинами и энзимами клеток организма и выделением в интерстициальное пространство большого количества биологически активных веществ и продуктов распада клеток у пациента развиваются серьезные расстройства всех видов метаболического гомеостаза в первичном очаге. Инициировать эти изменения могут и другие причины в зависимости от заболевания (активация протеолитических и липолитических ферментов при панкреонекрозе, ишемия при синдроме длительного раздавливания и нарушении мезентериального кровообращения).Кроме указанного, важную роль в рассматриваемой нами ситуации играют расстройства белкового и аминокислотного обменов. Активация протеолиза, что является следствием воздействия бактериальной флоры, усилением протеолитической активности лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов (Ивашкевич Г.А. и соавт., 1977; Попов В.А., 1985 и соавт.). Резко повышается активность протеаз в первичном очаге и в крови (Ивашкевич Г.А. и соавт., 1977; Кузин М.И. и соавт., 1990). Нарушения липидного и углеводного обменов приводят к тому, что окисление аминокислот становится главным источником энергии для клеток, что вызывает дальнейшую активацию протеолиза (Maturo L., 1981). Указанные процессы вызывают дисбаланс в аминокислотном пуле организма, приводящий к возрастанию количества ароматических аминокислот (Чернух A.M. и соавт., 1984). Сегодня считается доказанным факт, что изменения в аминокислотном спектре приводят к нарушению синтеза белка в печени, с развитием гипопротеинемии приводящей к срыву иммунной защиты организма, гомеостаза и регенерации. Увеличение количества ароматических аминокислот является также одной из причин энцефалопатии (Торбинский A.M., 1990).

Не вдаваясь глубоко в детали, можно указать, что СЭИ в рассматриваемой ситуации, кроме указанного, вызывает серьезные расстройства углеводного обмена. При этом одновременно развиваются соответствующе опасные сдвиги метаболизма, активизирующие анаэробные пути метаболизма глюкозы, что сопровождается нарушения и липидного обмена. Установлено, что при эндотоксикозе также повышается концентрация триглециридов и фосфолипидов в крови и лимфе (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Ермолов А.С. и соавт., 1996; Костюченко К.В., 2003 и др.).

При распаде тромбоцитов в рассматриваемой ситуации высвобождаеимый серотонин, повышает подобно гистамину проницаемость сосудистой стенки, угнетает тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование (Зильбер А.П., 1994; Долина О.А., 2002; Кузин М.И. и соавт, 2002; Руднов В.А. и соавт, 2008 и др.). В результат е нарушений метаболизма и выброса большого количества биологически активных веществ, как было отмечено нами ранее, по имеющимся представлениям, развиваются существенные изменения в микроциркуляторном бассейне организма прояляющиеся: вазоконстрикций и вазодилятаций, нарушением целостности сосудистой стенки и микрокровоизлияния, нарушением структуры базальных мембран, повышением проницаемости обменных микрососудов для воды, ионов и макромолекул и диапедезом форменных элементов крови. К внутрисосудистым изменениям относят: изменения скорости кровотока, нарушения реологических свойств крови, нарушения в системе свертывания крови и фибринолиза и др.

Проведенный нами анализ литературы, демонстрирующий глубокую разработку различными исследователями теорий патогенеза рассматриваемого процесса к настоящему моменту свидетельствуеи о достижении значительных успехов в изучении ряда важных вопросов обсуждаемой сложной проблемы.

Следует указать, что накопленные к настоящему моменту знания по этиологии и патогенезу позволили специалистам с новых позиций подойти к важному вопросу оценки тяжести состояния больных перитонитом. Хотя объективная оценка ее при перитоните и прогноз заболевания до настоящего времени, к сожалению, представляют большие сложности. Свидетельством указанного является обилие разработанных солидными и известными медицинскими центрами во всем мире различные интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациентов (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда др.) (Knaus W.A. et al., 1985, 1991 и др.).

Кроме того были предложены также и различные специфические шкалы, разработанные с учетом особенностей перитонита (Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР), а также разработаны и предложены ряд отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного течения и исхода заболевания.

Сегодня с сожалением следует признать, что разработка интегральных систем оценки тяжести состояния пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и с постоянно увеличивающимся их количеством подобных систем, оценка тяжести состояния остается по-прежнему несовершенной. По мнению большинства специалистов, используемые шкалы имеют схожие дефекты: неудовлетворительная дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, позволяющей более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но практически полная непригодность их для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

Нельзя не указать, что при сравнительном моноцентровом исследовании систем APACHE II, SAPS, MODS, MPI и др. у пациентов с перитонитом было зафиксировано, что только шкалы APACHE II и MPI вносят независимый вклад в прогноз (OR = 6,7 и 9,8 для APACHE II и MPI соответственно) (Bosscha К. et al., 1997). Все больные с исходной оценкой по APACHE II 20 и более баллов и MPI 27 и более баллов умерли, что позволило сделать вывод о том, что комбинированная оценка на основе шкал APACHE II и MPI является наилучшим методом прогноза перитонита.

Перспективной, по мнению многих исследователей, как мы указывали выше, является оценка тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. В этой связи ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина (ЭКА), то-есть той концентрации альбумина, которая способна выполнять специфические для альбумина функции, в первую очередь транспортную (Гридчик И. Е. и соавт., 2004). Разработаны и в настоящее время используют три прогностических интервала значений:

–  –  –

Завершая обсуждение данных современной литературы по этому важному вопросу, мы можем заключить, что сегодня на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей и показателей шкал оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. В связи с чем, большинство исследователей рекомендуют использование следующих интегральных шкал оценки:

APACHE II - для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса и шкала SAPS;

SOFA или MODS - для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий;

МИП - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости;

прогностический индекс релапаротомий (ПИР) - в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств.

Важную роль в достижении успеха при лечении перитонита, кроме непосредственной оценки состояния пациента в каждый момент времени, имеет грамотно установленный полноценный диагноз, безусловно, во многом определяющий успех в выборе тактики лечения подобных тяжелых пациентов.

Указанный факт отражает огромную роль классификации перитонита, как непременного элемента, определяющего успех всех последующих действий хирурга.

1.2 Классификации перитонита При знакомстве с литературой, посвященной проблемам перитонита, нельзя не отметить большого внимания исследователей как в прошлые века, так и в наши дни во всем мире, к вопросу о классифицировании перитонитов.

Нельзя не согласиться с мнением о том, что грамотно и полноценно разработанная классификация, является важным и необходимым инструментом способным обеспечить достижение наилучших результатов в решении вопросов профилактики и лечения подобных больных (Кузин М.И., 1996; Федоров В.Д.

и соавт, 2000; Iarumov N., 2000 и соавт.). Например, И.В. Давыдовский (1969), будучи патологоанатомом, с клинико-анатомических позиций выделял острые и хронические (местные и общие), в зависимости от экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и ихорозный перитониты. Среди клинических разновидностей он выделял перфоративный, гематогенный или метастатический, травматический, послеоперационный, криптогенный, стерильный (асептический), уремический и другие перитониты. Многие клиницисты также разрабатывали свои собственные или совершенствовали уже известные классификации (Симонян К.С., 1970; Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И. и соавт, 1982; ЕфименкоН.А., 1995 и соавт.). Как правило, при создании классификации, авторы закладывают в их основу более или менее одинаковые принципы, с небольшими различиями: этиологию болезни, способы проникновения микрофлоры в брюшную полость, характер развивающейся инфекции, признаки экссудата, распространенность воспаления, стадии и фазы развития, картину клинического течения и др.

Существуют фундаментальные и рабочие классификации, которые специалисты широко используют в клинической практике. Их разнообразие, по нашему глубокому убеждению, является отражением сложности проблем диагностики, лечения и профилактики рассматриваемого заболевания.

К настоящему моменту создано множество фундаментальных, рабочих и других классификаций, успешно используемых специалистами в своей повседневной деятельности. В России, в частности, известна и применяется классификация Лопухина Ю.М. и Савельева В.С., в основу которой авторы заложили принцип выделения перитонитов по клиническому течению, характеру инфицирования, микробиологическим особенностям заболевания, характеру экссудата и степени (характеру) поражения брюшины.

Несколько отличающейся по ряду моментов от указанной, является классификация Савельева В.С., Филимонова М.И. и Гельфанда Б.Р., (2000), в которую авторы заложили нозологическую причину перитонита, этиологию, анатомическую распространенность процесса, характер экссудата, фазу течения процесса и осложнения.

Таким образом в повседневной деятельности специалисты имеют сегодня возможность выбрать из множества разработанных классификаций приемлемую для них и применить на практике.

По нашему мнению, например, в ежедневной, практической деятельности можно с успехом использовать представленную в последнем издании БМЭ-III достаточно простую, полноценную, рабочую и исчерпывающую классификацию Кузина М.И. и соавт. (1982), основанную на учете этиологии, патогенеза и ряда других признаков перитонита (табл.4).

–  –  –

Формы перитонита в зависимости от этиологических, патогенетических и других признаков (Кузин М.И., Бурков И.В., Пермяков Н.К., БМЭ-III)

ПРИЗНАКИ ФОРМЫ ПЕРИТОНИТА

–  –  –

Особенности распространения воспа- Отграниченный, диффузный лительного процесса Обширность поражения брюшины Местный, распространенный, общий (разлитой) Стадии клинического течения Реактивная, токсическая, терминальная Тип клинического течения Острый, подострый (вялотекущий), хронический

–  –  –

Четкая, на основе существующих классификаций, оценка состояния пациента, выявления особенностей клинического течения перитонита в конкретной ситуации, характера, распространенности, фазы и стадии перитонита и учета принятой в настоящее время во всем мире системы прогнозирования APACHE-3, предоставляют врачу возможность избрать правильную и адекватную стратегию и тактику лечения (Knause W. et al.,1991 и др.).

Нам кажется небезынтересным отметить, что в современной англоязычной литературе кроме, в целом схожих принципов классификации перитонита, мы обнаружили ряд позиций, которые авторы, по нашему мнению, выдели в связи с новыми хирургическим возможностями лечения и диагностики, активно внедряемыми в настоящее воемя и с России (Капранов С.А., 1993; Борисова Н.А., 1996; Долгушин Б.И. и соавт, 1996; Гаврилин А.В. и соавт., 1997;

Sawada S.et al., 1993; Gazzaniga G.M. et al., 1991; Johnson D. et al., 1996).

Например, интервенционный перитонит – возникающий вследствие выполнения эндоскопических исследований: колоноскопическая перфорация дивертикула или неумышленная перфорация пищевода, или мочевого пузыря во время диагностической или лечебной цистоскопии, приводящее к подтеканию мочи в абдоминальную полость. Расширение интервенционных радиологических процедур, к сожалению, также продемонстрировали возможность нанесения множественных повреждений брюшной полости при: управляемой КТ биопсии, дренировании абсцессов, ангиографии брыжейки, терапевтической эмболизации, чрезкожной, транспеченочной холангиографии, а также манипуляциях по стентированию – потенциально представляющие опасность развития перитонита.

Индуцированный перитонит– раздражение брюшины вызванное проникновением варфарина и других веществ через ретроперитонеальные гематомы.

Склерозирующий или хронический перитонит –конечный результат,характеризующийся плотным склеиванием, особенно между петлями тонких кишок. В большинстве наиболее экстремальных случаях весь тонкий кишечник полностью и даже толстая кишка и печень заключаются в кокон плотной слипшейся мембраны фиброзной ткани.

Безусловно, все разработанные и существующие классификации перитонита, рассмотренные нами, представляют большой интерес для специалистов, способствуя выработке правильной тактики лечения рассматриваемой патологии в современных условиях. Однако, нельзя не отметить, что в настоящее время большинство хирургов, в целом совершенно справедливо рассматривают перитонит как сложную совокупность множественных поражений организма что конечно обусловливает трудности в разработке классификации перитонита из-за большой неоднородности данного состояния.

Вследствие указанного, до настоящего времени, к сожалению, нет единой общепринятой классификации перитонита (Федоров В.Д. и соавт., 2000;

Гостищев В.К., 2005, Бельков А.В., 2009 и др.).

1.3 Современные методы лечения перитонита.

В первую очередь хирург в любой ситуации обязан установить и в максимальной степени устранить первопричину заболевания, с соблюдением разработанных современных протоколов периоперационного ведения данного контингента пациентов (Макоха Н.С., 1982; Гостищев В.К. и соавт. 1989; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Григорьев Е.Г. и соавт. 2000, Шапошников В.И., 2000;

Закиров Д.Б. и соавт., 2005; Koperna Th. et al., 1996; Bourgion A. et al., 2004 и др.). Безусловно, существует огромное множество факторов способных привести к развитию после операции всевозможных осложнений в том числе и гнойного перитонита: состояние самого пациента, его иммунитета, способы эрадикации и санации брюшной полости, возможности антибиотикотерапии, характер вмешательства и многое другое, включая характер используемого шовного материала (Гостищев В.К. и соавт., 2011) В настоящее время большинство отечественных и иностранных хирургов (Назаров И.П., 1982; Бельков А.В., 1992, 1997; Аверьянов Ю.А. и соавт., 1994; Байчоров Э.Х., 1996; Ломидзе Н.Б. и соавт., 1999; Гельфанд Б.Р., 1999; Кемеров С.В., 2005; Berger D. et al., 1992, 1998 и др.), при выборе метода и тактики лечения перитонита исходят из факта того, что тяжесть и исход заболевания определяются степенью эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловливающий, так называемый, синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), а также уровнем развивающейся при прогрессировании заболевания функциональной недостаточности одного или нескольких органов возникшей в конкретной клинической ситуации.

Осознание важной роли ЭИ в патогенезе различных хирургических заболеваний в том числе и гнойного перитонита, в наши дни определяет важность обеспечения интенсивной комплексной терапии, способной предупреждать развитие необратимых нарушений структуры и функции многих органов и систем при рассматриваемой патологии. В связи с указанным, в лечении тяжелых эндотоксикозов в хирургической практике широкое применение нашли методы активной элиминации токсических веществ и метаболитов из организма.

Наряду с обычной инфузионной, детоксикационной терапией, в хирургическую практику вошли новые методы удаления вредных продуктов обмена или распада из организма (Кузнецова А.Л. и соавт., 1987; Родионов В.В. и соавт., 1988; Федотов П.А. и соавт., 1994; Белявский А.Д. и соавт., 1998; Крыленко В.А. и соавт., 1998; Ханевич М.Д., 2004; Пустовойт П.И. и соавт., 2006). Эти методы подразделяются на экстракорпоральные (гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция и другие) и интракорпоральные (энтеросорбция).

Осуществляя гемосорбцию путем экстракорпоральной перфузии крови через сорбент, специалисты обеспечивают процесс детоксикации организма (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989).

Основным механизмом лечебного эффекта гемосорбции является элиминация метаболитов (биллирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота), ответственных за развитие тяжелых нарушений гомеостаза т.е. фактическое уменьшение токсичности плазмы.

Работы, проведенные с середины прошлого столетия показали не только достоинства рассматриваемой методики, но и ее возможности и недостатки (Лопухин Ю.М., 1985; Кригер А.Г. и соавт., 1984; Лобаков А.И., 1987; Неймарк И.И., 1990, Николаев В.Г., Стрелко В.В., 1979 и др.). К настоящему времени доказано, что угольные сорбенты весьма эффективно задерживают на своей поверхности многие микроорганизмы: стафилококк, синегнойную палочку, кишечную палочку (Мордашев Б.К., 1975; Кучер В.В. и соавт., 1982;

Николаев В.Г. и соавт., 1982).

Определенный интерес в плане обсуждаемых вопросов имеет и метод лимфосорбции, впервые предложенный Ю.М. Лопухиным и соавт. (1974) с возвратом детоксицированной лимфы в организм больного, позволяющим избежать неоправданных потерь жизненно важных ингредиентов лимфатической жидкости. Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств, отличающих лимфо- от гемосорбции, свойственные методу недостатки ограничили его широкое применение в клинике (Брискин Б.С. и соавт.,1986, 1993).

Эволюция методов детоксикации со временем привела к созданию метода плазмафереза и плазмасорбции, позволившие избежать свойственных гемо- и лимфосорбции повреждений клеточных элементов.

Метод плазмафереза основан на заборе крови с изъятием плазмы и реинфузией форменных элементов. При нем не блокируются детоксикационные системы организма (печень, макрофагальная система) и органов выделения (почки) токсическими веществами, эндотоксинами бактерий, иммунными комплексами (Bensinger W.S., 1983). При нем из организма удаляется широкий спектр токсических веществ, кининов, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных клеток аутоантител (Городецкий В.М. и соавт., 1984; Сазонов A.M. и соавт., 1986; Абдулаев Э.Г. и соавт., 1989, 1999; Неймарк М.И.

и соавт., 1989; Yamagata J. et al., 1980 и др.). Под воздействием плазмафереза отмечено улучшение микроциркуляции. Однако, указанный метод имеет ряд существенных недостатков: не позволяет извлекать из жидкостных сред токсические гидрофобные соединения, приводит к потере иммуноглобулинов и способствует усугублению диспротеинемии (Рыжко В.В. и соав, 1987; Неймарк М.И. и соавт., 1989; Yamagata J. et al., 1980). Вследствие массивных гемотрансфузий описана возможность заражения пациентов при плазмаферезе рядом тяжелых вирусных инфекций.

Некоторые авторы рассматривают в качестве наиболее эффективного метода – детоксикацию, осуществляемую гемодиафильтрацией. Дорогостоящий метод основан на принципе конвекционного извлечения из крови растворенных веществ ультрафильтрацией под высоким гидростатическим трансмембранным давлением (Twardowski Z. et al., 1978; Stericher E. et al., 1983). Однако, несмотря на все его достоинства, позволяющие обеспечить значительное снижение уровня мочевины, креатинина, билирубина, средних молекул, нормализовать КЩС, водно-электролитный баланс агрегатное состояние крови, а также центральную и периферическую гемодинамику и одновременно снизить энцефалопатию и ликвидировать явления гипергидратации легких и др., цена вопроса не способствовала распространению метода детоксикации.

Определенное распространение в последние десятилетия получил, так называемый, интракорпоральный метод детоксикации организма (энтеросорбция), основанный на поглощении токсических веществ сорбентами введенными в желудочно-кишечный тракт. По данным Н.А. Лопаткина (1989), И.И. (Неймарка 1990), Б.Р. Гельфанда (1995, 1997), детоксикационный эффект при энтеросорбции основан на связывании поступивших из крови в просвет кишечника токсинов; очистке пищеварительных соков от образующихся при ряде патологических процессов токсинов; сорбции токсинов непосредственно образующихся в кишечнике и др. Безусловно, указанный метод, как и многие перечисленные выше, имеют строгие показания и противопоказания к применению.

К сожалению, детально и существенно усовершенствованные по сравнению с возможностями прошлого столетия новейшие методы детоксикации, основанные на использовании сложной современной аппаратуры, оказались в определенных ситуациях также не способными кардинально решить проблемы лечения больных перитонитом.

В кратко приведенном экскурсе, отражающем существующие методы детоксикации, нельзя не указать, что большинство из них инвазивны, дорогостоящи и осуществимы только при четком соблюдении показаний и противопоказаний, что существенно ограничивает их применение в повседневной практике, хотя многие специалисты, начиная с середины прошлого столетия на основе существующих представлений о роли СЭИ и ЭИ возлагали на методы детоксикации большие надежды.

Кроме указанной ранее необходимости в определении первопричины перитонита и решения в первую очередь именно этого вопроса, с последующим активным комплексным лечением СЭИ, в современной хирургии были разработаны и ряд других подходов местного лечения и санации скомпрометированной брюшной полости.

Новым направлением лечения хирургической инфекции в конце прошлого столетия стала, так называемая, «озонотерапия» (Шаповалова Н.В. и соавт. 1998 и др.), которую некоторые хирурги практикуют и в наши дни (Семенов С.В. и соавт., 2000; Голубев А.М. и соавт., 2005 и др.). Создатели теории и практики указанного метода исходили из известных данных о том, что молекула озона (О3) является сильным окислителем и даже в незначительных концентрациях обладает высокими бактерицидными свойствами. С XIX века стерилизующее действие молекул О3 использовали для обеззараживания воды и лечения инфицированных ран и ожогов. В наши дни имеются доказательства того, что озоно-воздушная смесь в концентрации от 1 до 5 мг/л вызывает гибель 99,9% микроорганизмов в течение 15-20 мин (В.Ф. Кожанова, 1974). Однако накопленный практический опыт применения в рассматриваемой ситуации озоно-терапии к настоящему времени, продемонстрировав определенные результаты, вскрыл несостоятельность всех идеальных надежд возлагаемых авторами на исключительность метода.

С прошлого века с тем или иным успехом достаточно широко применяли и изучали возможности внедрения в практику методов длительного промывания брюшной полости (лаваж): закрытое промывание, полуоткрытое, открытое (вентродорсальное) промывание, а также, так называемый, перитонеальный диализ (Антоненков Г.М. и соавт., 1973; Родионов В.В. и соавт., 1988;

Аткинс Р.К. и соавт., 1984; Лобаков А.И. и соавт., 1997, 2005; Maetani S. et al., 1983; Kiene S. et al., 1993; Koperna Th. et al., 1996 и др.) полиионными растворами с антибиотиками и антисептиками или бактериофаг-оксигенизированной жидкостью. Следует указать, что с внедрением методики перитонеального дренирования брюшной полости некоторым хирургам удалось существенно (до 23%) снизить летальность у больных. Однако, при накоплении опыта и детальном изучении результатов, оптимизм многих специалистов снизился. Результаты в последующем проведенных исследований показали, что при существующих больших потерях у пациентов до 100-250 г незаменимых аминокислот и белков в сутки при распространенном перитоните, перитонеальный диализ увеличивает эти потери до 300-400 г, что практически невозможно восполнить даже обеспечением полноценного парентерального питания. Кроме указанного, рассматриваемый метод способствует возникновению дополнительных гнойников в брюшной полости и появлению инфильтратов в брюшной стенке, по ходу стояния дренажей.

Нельзя не отметить, что усовершенствованные, начиная с прошлого века, многочисленные методы не только диагностики (УЗИ, видеолапароскопия, КТ, ЯМР и др.) (Кузин М.И. и соавт., 1982; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Ахтамов Ж.К. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2010; Stone H.H. et al., 1983; Onoe S. et al., 2002; Musoke F. et al., 2003 и др.), но и лечения перитонита (антибиотико- и инфузионная терапии, программированные релапаротомии и др.) (Савчук Б.П., 1975; Назаров И.П., 1982; Макоха Н.С., 1982; Буянов В.М., 1984; Бондарев В.И.,1986; Гостищев В.К., 1989, 2002; Федотов П.А.

и соавт., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шапошников. В.И., 2000; Ефименко Н.А. и соавт. 2001; Дарвин В.В. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2005; Глабай В.П. и соавт., 2005; Lygydacis N.J., 1983; Hallerback B. et al., 1986;

Bosscha K. et al., 2000; Vedral J. et al., 1993 и др.), несомненно внесли определенный вклад в решение проблемы лечения перитонита. Однако, к сожалению, все вышеуказанное не привело к заметному прогрессу в решении обсуждаемой проблемы.

Указанный факт, по нашему мнению, неудивителен, поскольку скорее всего подобная цель вряд ли достижима когда-либо и следует стремиться лишь к максимально возможному достижению цели увеличения позитивных результатов лечения и максимально возможного снижения летальности при перитоните. По существующим и общепризнанным специалистами представлениям, этиология, интенсивность, длительность существования процесса, источник самой инфекции и состояние организма больного оказывают большое влияние на течение и распространение воспалительного процесса в брюшине (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Савельев В.С. и соавт., 1984, 2006; Милонов О.Б.

и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993, 2010; Гостищев В.К. и соавт., 1992, 2002). Поливалентность факторов определяющих рассматриваемую патологию во многом определяет и сложность лечения различных форм перитонита.

Со временем большие надежды, возложенные на решение проблемы возможностями использования антибиотических средств, не оправдалась.

Жизнь (время и опыт) показывают, что каков бы ни был широк арсенал средств и какими бы новыми возможностями и свойствами не обладали создаваемые новые классы антибиотиков широкого спектра действия, антисептики и другие препараты, методы борьбы с ЭИ, представители микромира способны в достаточной степени успешно сопротивляться их воздействию.

Трудности решения проблемы лечения перитонита обусловлены многими факторами и зависит от состояния иммунной системы организма, выбора метода антибиотикотерапии, резистентности штаммов микроорганизмов, компенсаторных возможностей индивидуума и других многочисленных факторов известных или до сих пор скрытых от нас (Шалимов А.А., 1981; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Зюрбицкий Н.М. и соавт., 1986; Лохвицкий С.В. и соавт., 1992; Родионов В.В. и соавт., 1988; Washington B.C. et al., 1983 и др.).

В связи с указанным, неудивителен факт активных попыток использования на практике многих других современных возможностей воздействия не только фармакологическими, но и физиотерапевтическими и другими сложными методами на инфекционный процесс и лечения рассматриваемой в данной работе патологии: перитонеальный диализ, лаваж, плазмаферез, энтеросорбция и других, составляющей интерес настоящего исследования (Карев Д.В., 1983; Гурчумелидзе Т.П. и соавт., 1990; Гостищев В.К. и соавт., 2002;

Савельев В.С. и соавт., 1998; Семенов С.В. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Лобаков А.И. и соавт., 2005; Bateman B.G. et al., 1982; Wittman D.H., 1990; Adams V. et al., 1997; Goor H. et al., 1997).

Приведенные данные указывают на то, что к лечению перитонита на современном уровне специалисты подходят комплексно. Индивидуальный и многоплановый подход к выбору тактики комбинированного лечения перитонита, по мнению большинства хирургов, может обеспечить успех и сделать еще один существенный шаг в направлении оптимизации лечения подобных больных – улучшить результаты и в какой-то мере сократить сроки лечения пациентов, избежать развития осложнений и снизить показатель летальности (Ломидзе Н.Б., 1999; Фомин А.М., 2002; Тюрюмина Е.Э. и соавт., 2001; Шуркалин Б.К. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт. 2003, 2005; ЗакировД.Б.

и соавт., 2005; Schein M., 1990; Schein M. et al., 1992; Gohl J. et al., 1999).

Анализ литературы свидетельствует о том, что современная концепция лечения перитонитов основана на необходимости:

устранения источника инфицирования брюшной полости; удалении экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки).

механического очищения (промывания) брюшной полости антисептическими растворами.

декомпрессии кишечника.

дренирования брюшной полости.

надежном закрытии послеоперационной раны Однако, несомненно, важным моментом, требующим пристального внимания и оценки врачом, является выявление фактора, определяющего тяжесть и возможность развития неблагоприятного исхода перитонита – СЭИ. Накопленный опыт показывает, что на начальных стадиях развития болезни сегодня широко и с определенным успехом применяют как различные методы детоксикации, так и хирургические, основанные на радикальной санации первич

–  –  –

ясь последнего, к сожалению, даже указанными мерами не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага, поскольку к моменту выполнения операции, хирург достаточно часто сталкивается с ситуацией, характеризующейся генерализацией инфекции в брюшной полости. Исходя из сказанного, понятен интерес специалистов к инвазивным и неинвазимным методам детоксикации организма. В свете указанного, интересными нам кажутся данные приводимые Б.К. Шуркалиным и соавт. (2010) в отношении результатов применения различными авторами разработанных и практикуемых методик открытого лечения перитонита (программированных ревизий и санаций) с помощью временного закрытия лапаротомной раны различными способами (провизорный шов, вентрофилы, металлические пластины, молнии и др.) (табл.5).

–  –  –

Приведенные в табл. 5 данные, наглядно демонстрируя факт того, что привлечение даже новейших, сложных хирургических методов лечения перитонита, включающих программированные ревизии и санации брюшной полости и другие, теоретически способные обеспечить существенный успех, по данным отечественных и иностранных авторов характеризуются летальностью в границах 29,9-60%, что отражает необходимость поиска иных подходов к лечению.

Большое разнообразие методов лечения рассматриваемой патологии, приведенное нами на основании анализа современной литературы является, по нашему глубокому убеждению, свидетельством нерешенности многих проблем обусловленных перитонитом и необходимости поиска новых путей, способных оптимизировать результаты лечения больных перитонитом

1.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ) За многовековую историю существования медицины во всех ее областях в той или иной степени были разработаны определенные методы лечения разнообразных заболеваний. Каждый раз с появлением новых фармакологических и физиотерапевтических и других возможностей лечения, энтузиасты пропагандировали и активно внедряли их в практику. Со временем, по мере накопления опыта и углубления знаний, небезосновательно ряд инноваций либо занимали определенную нишу в арсенале средств и способов лечения, либо отвергались специалистами, как малоэффективные.

Специалисты различных областей клинической медицины, как мы отмечали ранее, в прошлом веке возлагали большие надежды на антибиотики, гормональные и другие активно синтезируемые и создаваемые в большом количестве препараты. Истории открытий, создания и исчезновения препаратов весьма поучительны. Достаточно вспомнить интересную и многосложную историю открытия, внедрения и признания свойств синтезированного Артуром Эйхенгрюном и Феликсом Хоффманом препарата – аспирина.

История его применения по современным представлениям насчитывает около 3500 лет. В прошлом веке при установлении связи между приемом аспирина и образованием язв в желудочно-кишечном тракте, интерес к нему существенно снизился и от препарата практически отказались. Однако обнаруженные в том же веке коагулологические действия препарата вернули интерес к нему. Сказанное также можно отнести и ко многим другим препаратам в плане более осторожного и трезвого в настоящее время отношения в целом к фармакотерапии.

В наши дни врачи стали уделять большее внимание проблеме, так называемой лекарственной безопасности пациента (Соколов А., 2000), в самом широком смысле этого слова, поскольку следует признать, что революционные достижения фармакологии в ХХ в не смогли оправдать в полной мере всех возлагаемых на нее надежд. Накопленный со временем опыт наглядно показал не только достоинства, но и в немалой степени недостатки и опасности фармакологической полипрагмазии в медицине.

С конца прошлого века, с созданием и внедрением высокоэнергетических лазерных генераторов в клиническую хирургию (Гамалея Н.Ф., 1972;

Вишневский А.А. (мл.), 1974; Скобелкин О.К., 1981, 1997; Плетнев С.Д., 1981;

Елисеенко В.И., 1987; Калиш Ю.И. и соавт., 1997; Fine S.et al.,1989 и др.), появилось понятие о лазерной хирургии, поскольку генерируемое высокоэнергетическое лазерное излучение (ВЭЛИ) можно было использовать только с хирургической целью для диссекции и коагуляции.

С появлением же низкоинтенсивных лазерных генераторов, их с успехом стали применять с целью терапии в различных областях клинической медицины: терапии, травматологи, гинекологии, артрологии, а также,в том числе и гнойной хирургии (Толстых П.И., 1989; Булавкин В.П. и соавт., 1992; Исаев В.М. и соавт., 2006 и др.). Указанный факт и быстрая эволюция в плане разработок все более совершенных аппаратов лазерного излучения генерирующих ВЭЛИ или НИЛИ со временем привели к формированию представления о лазерной медицине. Исследователи разрабатывали различные режимы воздействия лазерным излучением и внедряли их в практику (Скобелкин О.К., 1996;

Толстых П.И. и соавт., 2008 и др.). Однако, режимы излучения, генерируемые хирургическими лазерными установками, в прошлом веке, возможности подбора параметров воздействия лазерным лучом были ограниченными, а габариты самих установок были далеки от совершенства, в связи с чем поколение лазерных хирургических установок конца ХХ века не смогли найти широкого применения в практической хирургии.

Новые представители портативных, полупроводниковых хирургических (ВЭЛИ) и терапевтических (НИЛИ) генераторов лазерного излучения предоставили в распоряжение хирургов новые исключительные возможности. С появлением новых поколений медицинских, существенно усовершенствованных портативных лазерных генераторов в начале нынешнего, века интерес специалистов к использовании их в практике значительно возрос.

В связи с неудовлетворенностью результатами применения классических хирургических, медикаментозных и других методик лечения ряда социально-значимых заболеваний, А.П. Огиренко и соавт.(2006), например, указывают на перспективность внедрения методик лечения ряда заболеваний воздействием лазерного излучения. По его мнению, достоинствами лазерной терапии является бесконтактность, малоинвазивность и сочетаемость с другими методами лечения. А поливалентность эффекта НИЛИ оказывает воздействие на весь организм, обеспечивая органосохраняющий, иммуномодулирующий, стимулирующий и другие эффекты воздействия. С этим мнением солидаризуются и представления и многих других авторов, Ю.С. Винник и соавт. (1994), Н.Е Васильева и соавт. (2002), В.А. Дуванский (2003) и других современных специалистов.

Развитие лазерных технологий, основы которой были заложены в 1893 г. Finsen N.R. чуть более чем за столетие, привели к созданию метода фотодинамической терапии (ФДТ), который со временем произвел революцию в лечении многих заболеваний (Скобелкин О.К., 1997; Странадко Е.Ф., 2002; Цыб А.Ф. и соавт., 2009; Странадко Е.Ф., 2012; Malik Z. et al., 1990, 1992;

Henderson B.W. et al., 1992; Dougherty T.J. et al., 1998; Carruth S.A., 1999; Muschter R., 2003 и др.) в различных областях клинической медицины.

ФДТ в настоящее время все активнее внедряемая в практику, с момента своего появления в конце прошлого столетия, была предложена для лечения

–  –  –

ствии ее стали применять для лечения некоторых иных болезней: кожи, инфеки других заболеваний (Гейниц А.В. и соавт., 2004; Волгин В.Н. и соавт., ций 2011; Странадко Е.Ф., 1998, 1999, 2006; Герасин В.А., 2006; Хашукоева А.З. и соавт., 2012; Dougherty T.J. et al., 1998; Bertoloni G. et al., 1984, 1993; Wilson B.

C., 2002; Dolmans D.E. et al., 2003 и др.). В последние годы появились первые исследования посвященные изучению возможностей оптической диагностики и ФДТ атеросклеротических бляшек (Васильченко С.Ю. и соавт. 2011) Интерес к рассматриваемому методу (ФДТ) в последние десятилетия огромен и постоянно увеличивается, расчет число как экспериментальных, так и клинических публикаций во всем мире (Гейниц А.В. и соавт., 2004, 2011, 2012; Странадко Е.Ф. 1999; С транадко Е.Ф. и соавт. 2006, 2007, 2007; Wang S.S. et al., 2002; Moan J. et al., 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Silva J.N. et al., 2006; Tang H.M. et al., 2007; Qui H.X. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011).

Метод ФДТ основан на введении в организм светочувствительных веществ – фотосенсибилизаторов, обладающих свойством избирательного накопления в опухоли или других целевых тканях (клетках) – микроорганизмами, последующего облучения области расположения патологического очага накопившего фотосенсибилизатор видимым светом определённой длины волны (366-440 нм; 662 нм и др.) соответствующей максимуму поглощения красителя. Сенсибилизатор, как правило, вводят в организм чаще всего внутривенно, но его также можно применять аппликационно или перорально. В качестве источника света в настоящее время используют специальные лазерные установки генерирующие свет определённой длины волны и высокой интенсивности. В результате поглощения квантов света, молекулы фотосенсибилизатора в присутствии кислорода, благодаря фотохимической реакции, образуют большое количество высокоактивных радикалов и главным образом синглетный кислород (метастабильное состояние молекулярного О2 с более высокой энергией, чем в основном триплетном состоянии). Химия синглетного О2 отличается от химии О2 в основном состоянии. Синглетный кислород может принимать участие в реакциях Дильса-Альдера и новых реакциях (Странадко Е.Ф., 2000; Краснопольский А.А., 2004 и др.). Он может быть генерирован в фотовозбуждаемых процессах переноса энергии от таких окрашенных молекул, как или порфирины, или в таких химических процессах как спонтанметиловый синий ное разложение триоксида водорода в воде или в реакции пероксида водорода с гипохлоритом. Синглетный кислород является основным активным компонентом ФДТ.

Как и свободные радикалы, синглетный О2 вызывает в клетках опухоли некроз и апоптоз. Кроме указанного, сеансы ФДТ, повреждая микрососуды новообразований, приводят к нарушению питания и последующей гибели опухоли.

Как мы указывали выше, в настоящем столетии границы применения метода ФДТ существенно расширились (Васильев Е.Н. и соавт., 2002; Каплан М.А. и соавт., 2004; Белый Ю.А. и соавт., 2006; Боргуль О.В. и соавт. 2006;

Волгин В.Н. и соавт. 2006, 2011; Пантелеев В.С., 2011, 2012 и др.) в плане привлечения методики с целью эрадикации для борьбы с инфекционными процессами.

Специалисты различных областей клинической медицины (оториноларингологии, гинекологии, хирургии и др.) обратили самое пристальное внимание к методу ФДТ (Пальчун В.Т. и соавт., 2001, 2010; Кучеров А.Г. и соавт, 2011 и др.). Этому в немалой степени способствовали выполненные многочисленные экспериментальные и клинические исследования (Исаев Б.М. и соавт., 2006; Жуков Б.Н.исоавт., 2006; Каплан М.А. и соавт., 2006 и др.).

В дальнейшем, по мере накопления опыта работы, создания новых поколений фотосенсибилизаторов и получения позитивных результатов, были предприняты первые попытки использования лазерного воздействия с целью санации брюшной полости при перитоните (Скобелкин О.К., 1983; Кошелев В.Н. и соавт., 1993).

В 1989 году В.Н. Кошелевым с целью профилактики послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по поводу перитонита было предложено завершать оперативное вмешательство проведением облучения брюшной полости гелий-неоновым лазером «АФЛ-1» с выходной мощностью 25-28 мВт и площадью светового пятна 4 см, экспозицией 10 мин и плотностью мощности излучения 3-5 мВт/см. Применение данной методики по его данным позволило снизить послеоперационную летальность с 23,9% до 9,2%.

Для интраоперационной обработки брюшной полости расфокусированным лучом углекислого лазера «Скальпель-1» в 1992 г. В.М. Чегин и соавт., предложили использовать мощность 0,33-0,64 Вт/см с экспозицией от 2-19 мин в жидкой среде стерильного физиологического раствора. Метод был применен авторами в клинике при операциях на органах брюшной полости, в том числе по поводу разлитого гнойного перитонита. Во всех случаях по данным указанных авторов, до санации брюшины в перитонеальных экссудатах определяли наличие различной по составу микрофлоры в высоких концентрациях, после санации предлагаемым способом брюшная полость становилась стерильной. Авторами было показано, что при примененном ими лазерном воздействии у больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность болевого синдрома, на фоне признаков восстановления перистальтики кишечника и купирования явлений интоксикации и ПОН. В более поздних экспериментальных и клинических публикациях описываемые В.М. Чегиным и соавт. результаты нашли подтверждение в работах и других исследователей (Мустафаев Р.Д. и соавт., 2011; Тихов Г.В. и соавт., 2011). Основным недостатком описываемой методики, с нашей точки зрения, является необходимость в длительном проведении санации из-за малых размеров светового пятна создаваемого СО2-лазером, а при несоблюдении времени экспозиции потенциальная возможность прямого термического действия на брюшину. К существенному недостатку рассматриваемой методики санации брюшной полости, по нашему мнению, следует отнести также и отсутствие гарантий достижения полной эрадикации. Вследствие указанного, вопросы надежной эрадикации до настоящего времени остаются открытыми и вследствии указанного, проблема операционной и послеоперационной санации брюшной полости продолжает привлекать пристальное внимание исследователей.

К настоящему моменту накоплено достаточное количество свидетельств тому, что метод ФДТ способен существенно улучшить результаты лечения инфекционных процессов, за счет выраженного антимикробного действия (Странадко Е.Ф. и соавт, 1998, 1999, 2000;Толстых П.И. и соавт., 2001; Шехтер А.Б.

и соавт., 2001; Васильев Н.Е. и соавт., 2002; Николаева С.Н. и соавт. 2005; Шин Ф.Е. и соавт., 2009; StranadkoE.P. et al. 2010; Бондаренко В.М. и соавт. 2011;

Пантелеев В.С., 2011; Malik Z et al.,1999; Tao J.N. et al., 2007; Wainwrite M., 2004, 2009 и др.).

В экспериментальных работах последних лет (Белоусова И.М. и соавт., 2009; Корабоев М.П. и соавт., 2001; Романов В.П. и соавт., 2001; Фиалкина С.В. и соавт.,2011; Алексеев Ю.В. и соавт., 2011) были продемонстрированы эффекты фотоинактивации микроорганизмов in vitro в присутствии фотосенсибилизаторов, ингибирования инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа 1 в культуре клеток, а также инактивации методом ФДТ вирусов в биологических жидкостях. Эффекты антигистаминного действия ФДТ были подтверждены также и в работе Ю.В. Алексеева и соавт. (2011). В значительном количестве клинических исследований были представлены убедительные доказательства результативности воздействия ФДТ (Странадко Е.Ф. и соавт., 2010; Васильченко С.Ю. и соавт., 2011 и др.) на патогенные микроорганизмы и состояние иммунной системы у онкологических пациентов. Опубликованные многочисленные работы и имеющиеся другие свидетельства позволяют, с нашей точки зрения, серьезнее рассматривать возможности ФДТ применительно к решению насущных проблем современной хирургии.

Решение проблем, выявленных при использовании фотосенсибилизаторов на основе гемопорфиринов, привело к созданию фотосенсибилизаторов второго поколения на основе хлоринов и их производных, лучшим из которых является фотодитазин – препарат отечественной разработки на основе хлорина е-6 (Пономарев Г.В., 1998, 2004). Фотодитазин фактически не токсичен (LDGO-168 мг/кг при терапевтической дозе 0,7-1,4 мг/кг), имеет полосу поглощения 662 нм. По имеющимся данным, фотодинамический эффект при применении указанного фотосенсибилизатора развивается в тканях на глубине до 1,7-2 см, с достаточно высоким квантовым выходом синглентного кислорода и характеризуется высокой туморотропностью (превышение содержания по отношению к здоровой ткани в 8-19 раз) (Волгин В.Н., 2011 и др.). Фотосенсибилизация кожи при применении рассматриваемого препарата настолько мала, что исключает возможность ожога кожи от воздействия солнечного света (Дербенев В.А. и соавт., 2007; Капинус В.Н., 2005), время выведения препарата из организма составляет не более 26 часов.

Таким образом, приведенные показатели существенно отличают фотодитазин от фотосенсибилизаторов предшествующих поколений созданных на основе гематопорфиринов (Толстых П.И., 2008 и др.), что является основой его высокой клинической эффективности. По данным литературы, терапевтический эффект при лечении некоторых злокачественных заболеваний методом ФДТ достижим в 62-83% случаев в зависимости от вида и стадии заболевания (Henderson B.W. et al., 1992; Dougherty T.J. et al., 1998 и др.).

К сожалению, работ по изучению фармакокинетики данного препарата при лечении гнойно-воспалительных процессов в том числе и ран различного генеза мы не обнаружили.

При изучении механизмов реакции in vivo, протекающих в организме во время ФДТ и после ее завершения, исследователи установили, что в дополнение к прямому повреждению мембран и других клеточных структур свободными радикалами, происходит выделение клетками воспалительных и иммунных медиаторов. Среди них были идентифицированные цитокины ИЛ6, ИЛ2, фактор некроза опухолей, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, факторы роста и другие иммуннорегуляторы, компоненты коскадокомплемента и вазоактивные субстанции (Толстых П.И., 2008 и др.). Они, в свою очередь, запускают процессы, ответственные за дальнейшее развитие цитотоксического эффекта. В ряде других работ исследователи высказывают мнение, что воспалительный процесс при ФДТ может послужить инициатором формирования эффективного иммунного ответа, в том числе противоопухолевого, противомикробного и противовирусного.

Данные предположения нашли подтверждение в результатах применения ФДТ при лечении гнойно-воспалительных заболеваний с использованием фотосенсибилизатора в виде комплексов с низкотоксичными амфифильными полимерами. В институте химической физики имени М.Н. Семенова РАН была предложена лекарственная форма препарата для ФДТ опухолей, гнойных и огнестрельных ран, предусматривающая локальное использование ФС, в том числе фотодитазина, комплексированного на амфифильном полимерном носителе (Соловьева А.Б., 2006), что позволило значительно снизить лекарственную дозу ФС и улучшить лечебный эффект, повышая биологическую доступность препарата. Последние исследования (Толстых П.И., 2008.) показали, что ряд амфифильных полимеров (на основе простых алифатических или сложных эфиров и спиртов), образуют комплексы с порфиринами в водной и органической фазе, в которых порфириновые фотосенсибилизаторы «ПФС»

находятся в виде агрегатов размерами 100-300 нм. Использование таких комплексированных систем позволяет существенно повысить эффективность ФДТ и тем самым значительно снизить концентрации используемых ФС, что ведет к снижению терапевтической дозы препарата и побочных токсических осложнений (Пономарев Г.В., 1998, 2004).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«ЯКОВЛЕВ Роман Викторович Древоточцы (Ьер1^р1ега, Cossidae) Старого Света 03.02.05 энтомология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2014 Оглавление Оглавление Введение Глава 1. История изучения древоточцев (Lepidoptera, Cossidae) Старого Света 1.1. Периоды изучения древоточцев Старого Света 1.1.1. Начальный этап 1.1.2. Этап первых...»

«Брит Владислав Иванович «Эффективность методов вакцинации против ньюкаслской болезни в промышленном птицеводстве» Специальность: 06.02.02 ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидат ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«Моторыкина Татьяна Николаевна ЛАПЧАТКИ (РОД POTENTILLA L., ROSACEAE) ФЛОРЫ ПРИАМУРЬЯ И ПРИМОРЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, старший научный сотрудник Н.С. Пробатова Хабаровск Содержание Введение... Глава 1. Природные...»

«КУЖУГЕТ ЕЛЕНА КРАССОВНА «Хозяйственно-биологические особенности крупного рогатого скота, разводимого в разных природно-климатических зонах Республики Тыва» 06.02.10. Частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«ШАЯХМЕТОВ МАРАТ РАХИМБЕРДЫЕВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ПОЧВЕННОГО ПОКРОВА ЛЕСОСТЕПНОЙ ЗОНЫ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ НА ОСНОВЕ ДИСТАНЦИОННОГО ЗОНДИРОВАНИЯ ЗЕМЛИ 03.02.13 – почвоведение Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Л.В. Березин Уфа...»

«Сафранкова Екатерина Алексеевна КОМПЛЕКСНАЯ ЛИХЕНОИНДИКАЦИЯ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ АТМОСФЕРЫ УРБОЭКОСИСТЕМ Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Горовой Александр Иванович БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДРЕВЕСНОЙ ЗЕЛЕНИ И ШИШЕК PINUS KORAIENSIS (ПОЛУЧЕНИЕ, СОСТАВ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ) 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Тагильцев Ю. Г. Хабаровск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ стр Введение.. 4 Глава 1 Обзор...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«ФЕДИН Андрей Викторович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ 14.03.09 – аллергология и иммунология 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» НА ПРАВАХ РУКОПИСИ НИКУЛИНА НЕЛЯ ШАМИЛЕВНА ПРОДУКТИВНЫЕ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОВ ЧЕРНО-ПЕСТРОЙ ПОРОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ДОБАВКИ «БИОГУМИТЕЛЬ-Г» 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Гуляева Анна Федоровна ТРАВЯНЫЕ МЕЛКОЛИСТВЕННЫЕ ЛЕСА КУЗНЕЦКОЙ КОТЛОВИНЫ: СИНТАКСОНОМИЯ, ЭКОЛОГИЯ, ГЕОГРАФИЯ 03.02.01 – «Ботаника» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., ст.н.с. Н.Н. Лащинский Новосибирск 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4 Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РАСТИТЕЛЬНОСТИ...»

«Кириллин Егор Владимирович ЭКОЛОГИЯ ОВЦЕБЫКА (OVIBOS MOSCHATUS ZIMMERMANN, 1780) В ТУНДРОВОЙ ЗОНЕ ЯКУТИИ 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д. б. н., профессор Мордосов И. И. Якутск – 2015 Содержание Введение.. Глава 1. Краткая физико-географическая...»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«ПОЛУЭКТОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА ФИТОТОКСИЧЕСКИЕ МЕТАБОЛИТЫ ГРИБА PARAPHOMA SP. ВИЗР 1.46 И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Шифр и наименование специальности: 03.02.12 – микология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Берестецкий А.О. кандидат биологических наук Санкт-Петербург...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«БОЛОТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ И МИГРАЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКОСИСТЕМАХ ВОЛГОГРАДСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА Специальность: 03.02.08. Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук,...»

«ВУДС ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА Фармакогенетические аспекты антиангиогенной терапии экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации» 14.01.07 – Глазные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Будзинская Мария Викторовна кандидат биологических наук Погода Татьяна Викторовна Москва – 2015...»

«ЛИТВИНЮК ДАРЬЯ АНАТОЛЬЕВНА МОРСКОЙ ЗООПЛАНКТОН И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ Специальность 03.02.10. – Гидробиология Диссертация на соискание учной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Самышев Эрнест Зайнуллинович МОСКВА 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История изучения и методологические аспекты оценки...»

«КЛЁНИНА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА УЖОВЫЕ ЗМЕИ (COLUBRIDAE) ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА: МОРФОЛОГИЯ, ПИТАНИЕ, РАЗМНОЖЕНИЕ Специальность 03.02.08 – экология (биология) (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических наук, доцент Бакиев А.Г. Тольятти – 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. К...»

«ПОЕДИНОК НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА УДК 602.3:582.282/284:57.086.83]:[681.7.069.24+577.34 БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ КУЛЬТИВИРОВАНИЯ СЪЕДОБНЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ МАКРОМИЦЕТОВ С ПОМОЩЬЮ СВЕТА НИЗКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ 03.00.20 – биотехнология Диссертация на соискание научной степени доктора биологических наук Научный консультант Дудка Ирина...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.