WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ОГЛЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА» (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение

«Государственный научный центр лазерной медицины

Федерального медико-биологического агентства»

На правах рукописи

МУСТАФАЕВ РОВШАН ДЖАЛАЛ ОГЛЫ

«СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА»

(Экспериментально-клиническое исследование)

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

по специальности–14.01.17 хирургия

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гейниц А.В.

Москва - 2014

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АОА Антиоксидантная активность ВЛОК Внутривенное лазерное облучение крови ВЭЛИ Высокоэнергетическое лазерное излучение ДПК Двенадцатиперстная кишка ДК Диеновый конъюгат ЖКТ Желудочно-кишечный тракт КТ Компьютерная томография КПВО (CARS) Компенсаторный противовоспалительный синдром Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome).

ИБС Ишемическая болезнь сердца ЛТ Лазерная терапия ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации МДА Малоновый диальдегид МСМ Молекулы средней массы НИЛИ Низкоинтенсивное лазерное излучение НИЛТ Низкоинтенсивная лазерная терапия НЛА Нейролептаналгезия ОКН Острая кишечная непроходимость ОКХ Острый калькулезный холецистит ПОЛ Перекисное окисление липидов ПОН (MODS) Полиорганная недостаточность (Multiple Organ Dysfunction Syndrom) п/о Послеоперационный (ая) ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения ПЯЖ Прободная язва желудка СМВО (LIRS) Синдром местного воспалительного ответа (Local Inflammatory Response Syndrome).

СКПВО Синдром – компенсаторного противовоспалительного от вета (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome) ССВО (SIRS) Синдром системного воспалительного ответа(Systemic Inflammatory Response Syndrome).

СЭИ Синдром эндогенной интоксикации УЗИ <

–  –  –

ных исследований.

2.2 Фотодинамическая терапия. 82

2.3 Стерилизация расфокусированным лучом СО2-лазера. 85

2.4 Традиционная интраоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором.

2.5 Морфологические исследования. 87

2.6 Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора 87 в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

2.7 Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными техно- 91 логиями эрадикации микробных клеток.

ГЛАВА III Клинические исследования (Материалы и методы)

3.1 Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита традиционными методами и комбинированным потенцированием лечения лазерными техноло- 93 гиями.

3.2 Методика интраоперационной санационной ФДТ. 104

3.3 Методика ВЛОК-НИЛИ (НИЛТ).

Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты изучения особенностей накопления фотосенсиби- 108 лизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

4.2 Результаты экспериментальных клинико-морфологических 111 исследований.

4.3 Результаты изучения сдвигов ряда клинических и биохимических показателей при различных способах санации брюшной поло- 125 сти и лечения калового перитонита у крыс в эксперименте.

4.4 Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от приме- 131 ненного протокола лечения животных Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1 Клинические результаты сравнительного изучения традиционного лечения гнойного перитонита и потенцированного интраоперационной санационной фотодинамической терапией и 139 послеоперационной низкоинтенсивной лазерной терапией.

5.2 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на содержание в крови средних молекул и лейкоцитарный индекс 150 интоксикации

5.3 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную 154 активность крови

5.4 Анализ характера послеоперационных осложнений и показатель летальности в обследованных группах больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

5

–  –  –

Актуальность. Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов различных категорий. Однако многие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению. По мнению Гостищева В.К. и соавт. (2011) и других исследователей (Беденков А.В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996), не смотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии.

Ретроспективный взгляд на проблемы абдоминальной хирургии свидетельствуют о том, что в середине прошлого столетия в СССР ежегодно выполняли от 1,2 до 1,5 млн. аппендэктомий по поводу острого аппендицита. Аппендицит при этом часто сопровождался развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений: кровотечения, формирования аппендикулярных абсцессов, внутрибрюшных гнойников различной локализации в том числе перитонита. При этом средняя операционная летальность при аппендиците в то время в СССР составляла 0,2-0,3% (Кузин М.И., 2002; Кузин М.И. и соавт., 1996; Савельев В.С. и соавт., 1996 и др.).

Нельзя также не согласиться с утверждениями Беденкова А.В. (2007), Синенченко Г.И. и соавт. (2009) и многих других специалистов, указывающих, что развитие осложнений в послеоперационном периоде являются основной причиной увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 при плановых и с 13,6 до 22,8 суток у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства.

Указанные факты приводят к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения, например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996;

Plowman R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Особо существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита.

Проблема лечения больных перитонитом, составляющая интерес настоящего диссертационного исследования и имеющая, как и многие другие заболевания человечества длительную историю существования, к сожалению, до настоящего времени окончательно не решена (Гостищев В.К. и соавт., 1996;

Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Ямпольский А.Ф. и соавт., 1998; Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2003, 2010; Григорьев Е.Г. и соавт, 2000; Карев Д.В., 2000; Кузин М.И. и соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 1998, 2006; Maddaus M.A. et al., 1988; Ellis H. 1990; Kittur D.S. et al. 1990; Wittman D.H., 1990; Schein M. еt al., 1992; Bender J.S. et al., 1994 и др.).

По данным начала нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии ПОН доходит до 80Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев А.М. и соавт., 2005; Косовских А.А. и соавт., 2012). Возможно, полное и окончательное решение проблемы перитонита, как и многих других, является недостижимой целью. Тем не менее, настоятельная необходимость в разработках новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных существенно оптимизировать результаты лечения, сократить экономические расходы на лечение и снизить показатели инвалидизации пациентов и летальности, безусловно, является, по мнению ведущих мировых специалистов, одной из актуальнейших проблем современной абдоминальной хирургии (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Кузин М.И. 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Зубков М.Н. и соавт., 2000; Касумьян С.А.

и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2008; Sharma A. et al, 2007; Evers B.M. et al. 2008; Fry R.D. et al. 2008; Turnage R.H. et al, 2008).

Нельзя не отметить, что многие болезни, которые, казалось, были окончательно побеждены в развитых странах в прошлом столетии (сифилис, туберкулез и др.) в ХХI веке вновь активизировались и поражают людей в разных странах мира. Кроме того появляются новые заболевания, например, ВИЧ-инфекция требующие колоссальных сил по их изучению и разработке методов лечения (Покровский В.В., 1996 и др.). Указанные факты обусловлены многими причинами, к которым, в частности, относят возросшую мобильность людей в современном мире, возможность в короткие сроки пересекать континенты и большие расстояния, постоянное противодействие микромира различным активным, предпринимаемым человечеством мерам по «борьбе» с ним, а также его постоянная эволюция, обусловленная изменениями экологии планеты, связанными с деятельностью человека и многое другое.

В наши дни можно с уверенностью сказать, что оптимизм, с которым в прошлом веке исследователи встречали каждое новое открытие или достижение (открытие антибиотиков, создание вакцин, новых прецизионно действующих фармакологических препаратов и др.) в настоящее время воспринимается и оценивается учеными более трезво и сдержанно. Восторг от открытий в прошлых веках, сулящих обретение полной власти человека над природой, со временем сменился пониманием того, что все живые системы на планете взаимосвязаны и необходимо осваивать новые подходы, способные существенно улучшить сосуществование всех форм жизни на земле, включая и человечество с непременным условием обеспечения максимальной гармонии между всеми формами жизни на земле.

К важным хирургически проблемам, окончательно не решенным до настоящего времени, многие современные специалисты относят проблему лечения больных перитонитом (Кузин М.И. 1995; Лопухин Ю.М., Савельев В.С., 1997, Федоров В.Д. и соавт., 2000; Aprahamian C. et al; 1999; Sharma A.

et al., 2007; Evers B.M. et al., 2008; Winkeltau G.J. et al., 1996; Saklayen M.G., 1990 и др.).

Несомненно, данное заболевание преследует человеческое общество с момента его появления. Достаточно просмотреть периодическую медицинскую литературу по этой проблеме, чтобы представить себе полную картину вопроса и интерес к ней среди врачей самых разных специальностей.

Имеющиеся классификации перитонита, с нашей точки зрения, отражают сложность данной медицинской проблемы и серьезный подход профессионалов к ее изучению (Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И. и соавт, 1982;

Ефименко Н.А. 1995; Савельев В.С. и соавт., 2000 и др.). При обсуждении перитонита и его хирургического лечения в первую очередь имеют в виду острый вторичный неспецифический инфекционный перитонит, осложняющий течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости. По обобщенным в прошлом столетии данным, в 30-35% случаев речь идет об аппендиците, 7-15% – прободной язве, 10-12% – остром холецистите, 3-12% – различных гинекологических заболеваниях, 3-5% –кишечной непроходимости, в 1% – панкреатите и с той же частотой о послеоперационных перитонитах. Специфические перитониты, как правило, обусловлены туберкулезным процессом, сифилисом, микозом, канцероматозом брюшины или асцитом. Асептический перитонит (наблюдаемый в 1% случаев) является следствием подсыхания брюшины, действия йода, спирта, талька, ряда антисептиков, мочи, желчи, панкреатического сока и других факторов.

По имеющимся представлениям, асептические перитониты, как правило, инфицируются в течение 8-12 ч по многим причинам, в том числе и за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

Как мы указывали ранее, несмотря на глубокое многовековое изучение проблемы и достигнутые успехи в диагностике и лечении перитонитов, данная проблема не теряет своей остроты и в настоящем столетии.

При всех возможностях современной хирургии летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН), к сожалению, достигает 80-90%. В прогностическом отношении нельзя не согласиться с мнением, что современные хирурги вернулись к позициям, сформулированным Спасокукоцким С.И. (1926), что операция выполненная в первые часы от момента развития перитонита обеспечивает успех вмешательства в 90% случаев, в первые сутки – в 50%, а через трое суток – в 10%.

Действительно, несмотря на все имеющиеся возможности современного лечения перитонита на основе использования широчайшего спектра антибиотиков, разработанных протоколов инфузионной терапии, методов санации антисептическими растворами брюшной полости и детоксикации организма в целом, а также методов лаважа брюшной полости, программированной релапартомиии и др., результаты лечения в целом у большинства хирургов не вызывает полного удовлетворения (Бенсман В.М. и соавт., 2005; Гостищев В.К.

и соавт., 2005; Leiboff A.R. et al., 1987; Montravers P. et al., 1999 и др.).

В связи с указанным, по доминирующим среди специалистов представлениям, существует настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях по совершенствованию методов лечения бактериального перитонита в условиях эксперимента и клиники.

В этой связи нельзя, с нашей точки зрения, не отметить возможностей, представляемых для решения рассматриваемой проблемы лазерной медициной.

В последние десятилетия успехи во многих разделах клинической медицины были обеспечены именно развитием лазерной медицины (Гамалея Н.Ф., 1972; Вишневский А.А. [мл.], 1973; Скобелкин О.К., 1989; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 2002; Гейниц А.В., 2004, 2011;). Вклад лазерной медицины, использующей как высоко, так и низкоэнергетические лазерные генераторы, обеспечившей успех многих отраслей медицины (офтальмология, общая и пластическая хирургия, кардиология, неврология, гинекология, онкология и др.) признан большинством современных специалистов. А некоторые ее разделы, продолжая развиваться, предоставляют возможность с новых позиций подойти к лечению различных заболеваний. В частности, мы имеем в виду разработанный в прошлом столетии метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в ХХ веке был успешно применен вначале для лечения рака кожи (Странадко Е.Ф. 1999; Moan J. et al, 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Tang H.M. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011). В последующем в ряде работ был продемонстрирован позитивный эффект применения метода ФДТ при лечении воспалительных процессов и гнойных ран различной локализации (Толстых П.И., 2001; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 1999, 2000, Цыб А.Ф. и соавт., 2009, Henderson B.W. et al., 1992, Dougherty T.J.

et al., 1998, Muschter R., 2003). При этом было обнаружено бактерицидное действие метода ФДТ (Маркичев Н.А. и соавт., 2005; Лихачева Е.В. и соавт., 2007;

Странадко Е.Ф. и соавт., 2011), которое позволяет, с нашей точки зрения, более детально изучить возможность применения ФДТ для лечения пациентов распространенным перитонита, поскольку данное направление к настоящему моменту в современной хирургии не исследовано.

Цель исследования:

В связи с указанными выше данными, была определена цель нашей работы: обоснование возможности применения и разработка методики фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при экспериментальном распространенном каловом перитоните с дальнейшим изучением и внедрением разработанного метода в клиническую практику.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы нижеуказанные задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения париетальной брюшины при гнойном перитоните.

2. Исследовать в условиях эксперимента особенности накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине в норме и при гнойном пери

–  –  –

3. Оценить эффективность применения СО2-лазерного излучения для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения фотодинамической терапии во для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита по данным клинических, бактериологических и морфологических исследований.

5. Изучить особенности клинического течения различных форм гнойного перитонита у больных с учетом этиологического фактора его развития, состояния систем гомеостаза в до- и послеоперационном периодах.

6. Дать оценку эффективности потенцирования традиционного лечения больных перитонитом фотодинамической терапией и внутривенным лазерным облучением крови.

7. Разработать алгоритм и рациональную схему комбинированного применения лазерных технологий на этапах лечения больных гнойным пери

–  –  –

8. Оценить ближайшие результаты применения, разработанного способа потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита комбинированным использованием лазерных технологий.

Научная новизна Впервые на модели острого гнойного перитонита проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине.

Разработан способ интраоперационной санации париетальной брюшины с применением метода фотодинамической терапии.

Впервые оценена в сравнительном аспекте эффективность применения при лечении экспериментального распространенного калового перитонита и санации брюшной полости метода фотодинамической терапии и эрадикации инфекции воздействием расфокусированного луча СО2-лазера (=670 нм).

Методом флуоресцентной спектроскопии впервые доказано, что интактная брюшина не накапливает фотосенсибилизатор и определено время максимального накопления в париетальной брюшине фотосенсибилизатора при ее инфекционном поражении. Впервые спектрографически установлена высокая активность фотодинамической реакции.

На основе анализа клинического течения, данных лабораторных и микробиологических исследований и показателя летальности, доказано преимущество проведения при экспериментальном гнойном перитоните санации брюшной полости методом ФДТ перед воздействием расфокусированным лучом СО2-лазера и другими традиционными методами санации.

На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику новый комбинированный метод лечения пациентов гнойным перитонитом с использованием лазерных технологий (фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови).

Практическое значение Метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиями санации брюшной полости и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови позволяет существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента хирургических больных. Разработанный комбинированный метод потенцирования традиционного лечения перитонита позволяет сократить сроки лечения, существенно снизить количество осложнений и летальность оперированных больных.

Положения выносимые на защиту:

1. Фотодинамическая терапия, проводимая с целью санации брюшной полости при экспериментальном каловом перитоните, оказывает четкий эффект эрадикации, проявляющийся выраженным (на 76,6%) снижением интенсивности флюоресценции, обусловленном активной фотодинамической реакцией сопровождающейся снижением концентрации фотосенсилилизатора в тканях брюшины.

2. Потенцирование традиционного лечения гнойного перитонита интраоперационной санацией брюшной полости методом фотодинамической терапии, способствуя энергичному уничтожению патогенной микрофлоры, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации и оптимизирует результаты лечения.

3. Комбинированное потенцирование лазерными технологиями традиционного лечения больных гнойным перитонитом (интраоперационная санация брюшной полости с применением ФДТ и послеоперационное лечение методом ВЛОК НИЛИ-терапии), способствует достижению лучших в сравнении с традиционными протоколами результатов лечения без дополнительной фармакологической нагрузки на па

–  –  –

4. Разработанный метод потенцированного лечения гнойного перитонита имеет явные экономические преимущества перед традиционными методами по многим критериям (сокращение расходов на лекарственные препараты и обеспечение детоксикации, снижение числа осложнений, сроков лечения, показателя летальности и др.

Апробация работы:

Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 20-21 май, 2011 г.); научно-практической конференции «XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology»

(Азербайджан, г. Баку, 13-16 октября, 2011); Еuropean Medical Laser Congress, Section: «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (Finland, Helsinki, 24-29 августа. 2012 г.). Подана заявка на патент «Способ фотодинамической терапии в лечении разлитого перитонита» – № 2012143792 от 15.10.12;.); научно-практической конференции «XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 11-13 сентября, 2013. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» 15 января 2014 г.

Внедрение результатов работы Разработанный в ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиям санации брюшной полости методом фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» и ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 19.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста в 5 главах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 188 работ отечественных и 78 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами.

18

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1 Краткие современные данные по этиологии, патогенезу перитонита. Классификации перитонита. Современные методы лечения перитонита. Метод фотодинамической терапии в современной клинической медицине.

За многие века существования и развития человеческого общества многие глобальные, серьезные медицинские проблемы были кардинально решены, например, проблема оспы, чумы, полиомиелита, проказы и некоторых других заболеваний, веками вызывавшие ужас у человечества.

В терапии, хирургии, трансплантологии и других разделах клинической медицины, в диагностике и лечении ряда серьезных абдоминальных, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, начиная с прошлого столетия, также был достигнут существенный прогресс. Радикальные коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение болезни Лериша, ИБС, атеросклероза, катаракты и других заболеваний являются несомненными свидетельствами достижения небывалых высот клинической медициной. Безусловно, подобный, существенный прорыв в медицинской науке и практике был бы невозможен без развития многих других отраслей человеческих знаний. Однако, сохранение достигнутых результатов, как показывает жизнь, во многом требует колоссальных ресурсов. Цель в данном случае, безусловно, оправдывает средства.

В прошлом веке революционный прорыв в фармакологии и микробиологии приведший к разработке и синтезу широкого спектра антибиотиков и ферментных препаратов был расценен некоторыми специалистами как знак возможной близкой победы над перитонитом. Однако, по мере внедрения и глубокого освоения методов лечения новейшими антибиотиками, ферментными средствами и препаратами других групп, наряду с разработанными нефармакологическими способами лечения перитонита, многие специалисты, с сожалением, вынуждены были констатировать, что окончательная победа над проблемой остается столь же далекой от решения (Симонян К.С. 1970; Бондарев В.И., 1986; Власов А.П., 1991; Кузин М.И. и соавт., 2003; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2010; Карпов О.Е. и соавт., 1994;

Гельфанд Б.Р. и соавт. 1996, 1997, 2004; Карев Д.В., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2006; Burch J.M. et al., 1992; Schein M., 1992; Burch J.M. et al., 1997; Wittman D.H., 1998; Van Westreenen M. et al., 1999 и др.), как и до момента открытия и широчайшего применения антибиотиков многочисленных групп и классов.

Особенности и тонкости взаимодействия макро- и микромира, к сожалению, оказались гораздо более сложными, многогранными и труднопреодолимыми. Нельзя не указать и того факта, что широкое внедрение антибиотиков для лечения и профилактики, изменив вирулентность и патогеннность микрофлоры, также привели к снижению реактивности макроорганизма и существенно изменили клиническую картину перитонита (Горский В.А. и соавт., 2002; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Bosscha K. et al., 2000 и др.).

Перитонит, по определению, приводимому в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ, 1983), является грозным осложнением ранений брюшной полости и заболеваний ее органов, представляющее собой острое общее гнойное воспаление брюшины, проявляющееся резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, тахикардией, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Нельзя не указать, что первую в мире операцию лапаротомии по поводу перитонита выполнил Tait. L. (1879), а в России двумя годами позже Шмидт А.И. (1881). Их последователи, внедрившие выполнение лапаротомии при перитоните, смогли существенно изменить взгляды на острую проблему перитонита, по которым до этого момента, ее рассматривали как неизбежно смертельную. В дальнейшем, в связи с широким внедрением в сознание врачебной общественности представлений об асептике и антисептике, результаты лечения перитонита стали более оптимистичными и операции стали производиться с меньшим риском для пациентов.

Имеющиеся статистические данные позволяют отметить, что, благодаря разработанным мерам, менее чем за 30 лет (с 1896 по 1925 гг) летальность от перитонита была снижена с 87,5% до 30,7%. Однако время показало, что достигнутые успехи были всего лишь первыми шагами в многотрудном деле.

К сожалению, необходимо констатировать, что статистические данные по перитонитам достаточно противоречивы. В прошлом веке считали, что на долю первичных перитонитов приходится не более 1% случаев, а на вторичные от 15% до 20%. В настоящее время первичные перитониты, как и в прошлом столетии, встречаются достаточно редко – в 1% случаев. Вторичные же перитониты значительно более частые, по данным различных авторов, от 3 до 65 % случаев являются осложнениями острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. В отличие от первичного, вторичный перитонит, во всех случаях требующий оперативного вмешательства, отличается как клинической картиной, так и видом возбудителей (Wittman D.H., 1996).

При попадании на брюшину бактерий из органов брюшной полости, т.е. при вторичном перитоните, практически всегда причиной развития процесса является смешанная микрофлора с преобладанием грамотрицательных палочек (Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др.), принадлежащих к факультативным анаэробам и облигатным анаэробам (особенно в случаях обсеменения брюшины содержимым толстой кишки, в которой в норме содержится до 10111 г анаэробных и 1081 г аэробных бактерий).

Таким образом, проникновение содержимого толстого кишечника в полость брюшины приводит к выраженному бактериальному обсеменению (табл.1).

По имеющимся данным (Савельев В.С. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К.

и соавт., 2001; Кузин М.И и соавт., 2002), причинами развития вторичного перитонита в 30-65% случаев могут быть: перфоративный, флегмонозный или гангренозный аппендициты; прободная язва, перфорация рака желудка, флегмона желудка и другие причины в 7-14% наблюдений.

Вследствие гинекологических заболеваний перитонит может развиваться в 3-12% случаев. При непроходимости кишечника, ущемленных грыжах, тромбозах сосудов брыжейки, перфорации язв кишечника и др. в 3-5%.

По причине перфоративного, флегмонозного или гангренозного холецистита, пропотного желчного перитонита без перфорации перитонит развивается у 10-12% пациентов.

–  –  –

Редкие встречающиеся (Абсцессы печени, селезенки. Плеврит, Циститы, гнойный периорхит и др. урологические заболевания. Прорыв паранефрита. менее 1 Проктит Нагноение хилезного асцита и др.). Неясный источник В настоящее время большинство специалистов считают, что панкреатит или панкреонекроз может явиться причиной развития перитонита в 1% случае, хотя, по нашему мнению, наблюдаемая в последнее десятилетие тенденция роста заболеваемости панкреатитом, не может не отразиться на рассматриваемой цифре. Кроме указанного существует особая группа – послеоперационных перитонитов, которые по статистике, составляют 1%- 20% от всех перитонитов (табл.1). Необходимо указать, что большинство специалистов считают, что поливалентность этиологии перитонита (обобщенные данные приведены в табл.1) и другие параллельно существующие факторы:

состояние пациента, характер возбудителя, состояние иммунитета и др., определяют сложность его лечения, поскольку в каждом отдельном случае рассматриваемый процесс протекает в зависимости от вызвавшей его причины (аппендицит, ХКХ, ПЯЖ, ОКН или др.).

В настоящее время большинство специалистов считают, что панкреатит или панкреонекроз может явиться причиной развития перитонита в 1% случае, хотя по нашему мнению, наблюдаемая в последнее десятилетие тенденция роста заболеваемости панкреатитом, не может не отразиться на рассматриваемой цифре.

Для выработки правильной стратегии и тактики лечения рассматриваемой категории хирургических больных исследователи разработали многочисленные классификации перитонитов как рабочих, так и фундаментальных, помогающие хирургам в их повседневной работе.

1.1 Этиология и патогенез.

По многовековым наблюдениям, инфекционные перитониты, развивающиеся при попадании в брюшную полость патогенных микроорганизмов, встречаются в клинической практике существенно чаще неинфекционных – асептических (Кузин М.И.и соавт., 2002; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К.

и соавт., 2003, 2010; Bosscha K. et al., 2000 и др.). Как это ни покажется странным, на начальных стадиях перитонита в организме создаются определенные условия для обезвреживания и даже уничтожения бактерий и их токсинов, поступающих в кровь. При попадании же в брюшину значительного количества вирулентных бактерий, инфекция быстро развивается и распространяется до того, как организм мобилизует свои защитные силы. Объяснение данного феномена состоит в том, что, образующийся в начале заболевания экссудат обладает бактерицидным действием, а выпадающий из него фибрин, прилипая к брюшине существенно снижает всасывание, создавая условия препятствующие распространению инфекции.

Многие исследователи отмечают, что решающую роль в развитии инфекции имеют как количество и патогенность микроорганизмов, так и состояние самого больного и его защитных возможностей (Савельев В.С. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010 и др.).

Не подлежит сомнению, что у человека значительная часть бактерий, проникших в брюшную полость, погибает (ГостищевВ.К. и соавт., 1992; Saklayen M.G., 1990 и др.). Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимфатических и кровеносных сосудов.

Таким образом, при перитоните микроорганизмы обычно редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они, вероятнее всего, по мнению большинства исследователей, там также гибнут. В случае же повышенной вирулентности бактерий попавших в брюшную полость ослабленного какой-либо сопутствующей болезнью пациента, микроорганизмы, как правило, получают возможность проникнуть в кровь, что может привести к генерализации инфекции, т.е. сепсису (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Кузин М.И., Шкроб Н. М., 2002; Лаберко Л.А. и соавт., 2005, Косовских А.Аи соавт., 2012;

Wittman D.C. et al., 1996 и др.).

Обобщая существующие данные по бактериологии перитонита у человека, следует указать, что по существующим доминирующим представлениям, в большинстве случаев (более чем в 35%) при перитоните в наши дни обнаруживают смешанную инфекцию с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки (табл.2).

Факт того, что основой воспаления брюшины при перитоните является сочетание микрофлоры, среди которой преобладают граммотрицательные бактерии группы, кишечной палочки и граммположительные бактерии стафилококка и стрептококка не вызывает сомнений у современных хирургов.

–  –  –

Одновременно с указанным, исследователи часто выявляют дипло- и стрептококки различной вирулентности и по имеющимся сведениям, стафилококки обнаруживают существенно реже. Анаэробную инфекцию брюшной полости выявляют также достаточно редко, хотя при аппендицитах некоторые авторы и указывали на обнаружение значительного количества анаэробов. У женщин в России, особенно в последние годы, нередко причиной перитонита являются гонококки, проникающие в брюшную полость при переходе процесса с половых органов. В небольшом проценте случаев причиной заболевания становятся стрептококки при развитии перитонита после родов. Пневмококки чаще всего наблюдаются при перитоните у детей (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 2000 Кузин М.И. и соавт. 2002 и др.).

В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит общей интоксикации, поскольку развивающийся в брюшной полости местный нагноительный процесс быстро приводит к распространению в организме токсинов бактериального и небактериального (эндогенного) происхождения, способных вызывать дистресс, резкие иммунологические и другие сдвиги в организме (Скобелкин O.K. и соавт., 1981; Синовец А.А., 1988; Бондарев В.И., 1986;

Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Wittman D.H., 1990;

Wittman D.C. et al., 1996 и др.).

Указанная ситуация воспаления брюшины, ведущая к общей интоксикации организма, сопровождается постепеннымым тотальным расстройством гомеостаза, проявляющимся в нарушениях водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов со всеми вытекающими последствиями. У пациента достаточно быстро нарушается белковый метаболизм, приводящий к белковому голоданию организма. Возникающие расстройства функции печени приводят в конце концов к накоплению промежуточных продуктов обмена, необезвреженных биогенных аминов (аммиак, гистамин) усугубляющих общее состояние пациента и приводящие в конце концов к развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Нельзя не заметить, что широкое применение антибиотиков как при заболеваниях осложняющихся перитонитом, так и самом перитоните, а также неотложное выполнение хирургических вмешательств при явных формах перитонита или подозрении на возможность воспаления брюшины, (перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, аппендицита и др.), начиная с прошлого века, определенно позитивно отразились на изменении исходов лечения различных форм перитонита (Карев Д.В, 2000 и др.).

Брюшина, имеющая сложное строение, обладает комплексом свойств, обеспечивающих не только местный, внутрибрюшинный гомеостаз, но и гомеостаз организма в целом. В многочисленных исследованиях были продемонстрированы уникальные особенности клеточного строения, а также сосудистой и лимфатической системы брюшины (Давыдовский И.В., 1969, Струков А.И., 1987).

Фактически брюшная полость является наибольшим внесосудистым пространством организма, в норме содержащим не более 50 мл прозрачной жидкости с удельным весом меньше 1016 и содержанием белка около 3 г/л. К настоящему моменту точно определено, что брюшина, являясь полупроницаемой мембраной, обеспечивающей процессы диффузии и диффундирования воды, а также низкомолекулярных частиц, способна за сутки всасывать до 70 л жидкости.

В настоящее время многими исследователями достоверно установлено, что эксикоз является одним из важных и первых проявлений катастрофы в брюшной полости (Бондарев В.И., 1986; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Кузин М.И. и соавт., 2002; Wittman D.C. et al., 1996 и др.). В условиях покоя суточная потребность воды в норме составляет 30 мл/кг массы тела. Обезвоживание организма при перитоните обусловлено нарушениями поступления воды через ЖКТ (потери жидкости с рвотой), секвестрацией (до 3 л) в просвете кишечника на фоне расстройств всасывания воды (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Кузин М.И и соавт, 2002 и др.).

К настоящему моменту также установлено, что в первую очередь, вследствие образования перитонеального выпота, гипертермии, усиления перспирации и компенсаторной гипервентиляции, а также развития метаболического ацидоза, страдает внеклеточный водный сектор, приводящий к развитию гиповолемии. Большинство исследователей указывают на факт развития в указанной ситуации разнонаправленных девиаций в содержании электролитов.

Наблюдаемый дисбаланс развивается вследствие расстройств вне- и внутриклеточных секторов, потерь электролитов наружу, в просвет ЖКТ и др (Савельев В.С и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и сравт., 1997; Granchi T.S. et al., 1997 и др.).

Следует указать, что в предшествующие десятилетия было определенно установлено, что наиболее активными индукторами синтенза цитокинов являются компоненты клеточной стенки бактерий пептидогликаны, липополисахарид и др. По существующим в настоящее время представлениям, сложный каскад процессов у рассматриваемых пациентов обусловливает формирование, так называемого, синдрома системного воспалительного ответа [ССВО;

SIRS] (Bone R., 1993). В ССВО участвуют ряд ростовых факторов TGFb (трансформирующий фактор роста b) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста), высвобождающиеся в раннюю фазу воспаления и ответственные за образование матричных белков и миграцию фибробластов и определяющих процессы репарации. В зависимости от размеров образованных комплексов матричных белков и степени миграции фибробластов к месту повреждения зависит выраженность фиброзных изменений. Состояние органов иммунной системы, активно изучаемое в современной клинической медицине, в частности в аспекте ее расстройств в условиях перитонита, позволило выявить и существенное угнетение иммунитета при нем. Рядом авторов было выявлено выраженное угнетение лимфоидной ткани различных органов иммуногенеза, что позволило рассматривать иммунодефицит в качестве важного звена патогенеза.

Тщательный анализ результатов лечения перитонита в наши дни, свидетельствует также и о том, что летальность при заболеваниях, способных привести к развитию перитонита в ХХI веке, несравненно снизилась по сравнению с прошлыми столетиями: в ХIХ в этот показатель составлял 87,5%-90%, а к ХХ в существенно снизился до уровня 18%-62%. Значения летальности при перитоните в настоящее время также существенно ниже цифр опубликованных в прошлые десятилетия, однако, представляемые современными исследователями данные, к сожалению, значительно разнятся. Например, по данным Мустафина Р.Д (2004), летальность при распространенном перитоните колеблется от 12 до 60%. У лиц пожилого и старческого возраста, по мнению Богницкой Т.Н. и соавт. (1987), летальность достигает 70%. С ее данными согласуются и результаты других авторов (Костюченко К.В., 2003; Anderson R.V., 1990; и др.).

Определенные особенности несомненно имеет перитонит, развившийся в послеоперационном периоде, который, по имеющимся, опубликованным данным, встречается у 3,8-7,0% или 0,44-9,5% больных, перенесших операции на органах брюшной полости (Панцырев Ю.М. и соавт, 1986; Савельев В.С.,

2003) и является в 46,7-66,7% случаев основной причиной всех релапаротомий (Панцырев Ю.М. и соавт., 1986, 2005; Шалимов А.А. и соавт., 1989;

Granchi T.S. et al., 1997).

Местный послеоперационный отграниченный перитонит, как правило, обозначаемый как абсцесс, по свидетельству различных авторов, развивается у 1,4-1,8% оперированных на органах брюшной полости (Помелов В.С. и соавт., 1983; Кригер А.Г., 1988, 1990; Montravers P. et al., 1999). Летальность же при послеоперационном перитоните, по одним данным, колеблется в границах 10-80%, по другим – 45-92% несмотря на существующие многочисленные возможности современных методов лечения (Теодореску-Экзарку И., 1972; Зюбритский Н.М.и соавт.; Gohl J. et al., 1999).

Нельзя не отметить, что в настоящее время, в связи с активным внедрением и применением широкого спектра антибиотиков различных классов, ферментных препаратов и других высокоэффективных мер местной санации и общей детоксикации, проводимых у рассматриваемой категории больных, практически исчезла такая грозная форма, как молниеносный перитонит.

С нашей точки зрения, интересными являются современные данные по летальности при послеоперационных перитонитах, которые приводят в своей монографии Б.К. Шуркалин и соавт. (2010), которые мы представляем в несколько сокращенном нами варианте в табл.3.

–  –  –

Приведенные данные цитируемых авторов демонстрируют тот факт, что существующие данные статистики как по самим перитонитам, так и по летальности при нем в достаточной мере противоречивы, что, очевидно, можно объяснить наряду с другими известными моментами полиэтиологичностью заболевания. По одним данным, при местных перитонитах, средние значения летальности находятся в пределах от 3-4,5% до 48-54%, по другим

– 18% до 62%. При разлитой форме гнойного перитонита этот показатель составляет 25-30%. Летальность же при послеоперационном перитоните достигает значений 45% и выше, а при развитии ПОН, ситуация усугубляясь, как правило, обусловливает летальность достигающую уровня 80-90%.

Безусловно, приведенные данные статистики настоятельно требуют активизации мер по дальнейшему совершенствованию методик диагностики и лечения перитонита о чем свидетельствуют данные Ефименко Н.А.

(1995), Дуданова И.П. и соавт. (2006) и многих других современных специалистов во всем мире. К сожалению, несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении перитонитов и в наши дни следует признать, что рассматриваемая нами патология до настоящего времени остается грозным заболеванием, которое, по современным представлениям, поражает не только брюшину, но и приводит к серьезным расстройствам гомеостаза организма вследствие развивающегося в нем каскада сложных патологических процессов.

Важное место в понимании проблемы перитонита занимает, по мнению большинства современных исследователей с которым и мы солидаризуемся, теория, которую создал Roger C. Bone (1941-1997). Его взгляды, высказанные в конце прошлого века, нашли в настоящее время многочисленных сторонников. На основе выполненных иммунологических исследований им были сформулированы фундаментальные, применительно к медицине критических состояний, представления о синдромах общего реактивного воспалительного ответа [ССВО] (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) и полиорганной недостаточности [ПОН] (Multiple Organ Dysfunction Syndrom – MODS).

По современным представлениям инфекция – т.е. взаимодействие макроорганизма с проникшим в него микроорганизма во всех случаях сопровождается локальным (LIRS) и системным воспалительным ответом (SIRS), более того, в этих условиях в организме индуцируются и противоположные медиаторы, ответственные за развитие другого синдрома – компенсаторного противовоспалительного ответа (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome – CARS). В случаях развития катастрофы в брюшной полости при вторичных перитонитах встречающихся, как мы указывали ранее, значительно чаще (3-65% случаев) и являющихся осложнениями острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости, часто сопровождается кровоизлияниями в брюшную полость, в организме на фоне дистресса (Lucas C.E., 1981 и др.) запускается

–  –  –

Ц

СНАБЖЕНИЕ

И

СПАЗМ ПЕРИФЕРИЧЕТКАНЕЙ

СКИХ СОСУДОВ

Я

КИСЛОРОДОМ

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИШОК ДОЗ

<

–  –  –

Рис.1. Общие, обусловленные уменьшением объема внеклеточной жидкости,реакции организма при перитоните, приводящие к метаболическому ацидозу и гиповолемическому шоку, требующие адекватной коррекции.

В настоящее время установлено (Землянной А.Г. и соавт. 1974; Ерюхин И.А. и соав., 1989; Молчанова Л.В. Bone R.S., 1998; Baue A.E. et al., 2002 и др.), что на фоне многочисленных расстройств (синдромов), развивающихся при перитоните (SIRS, CARS и др.), у пациента возникают процессы, приводящие к аккумулированию жидкости в организме, обусловленном, как было указано ранее, резко увеличивающейся проницаемостью капилляров и мембран.

Выделение различных медиаторов – интерлейкинов, синтезируемых в основном лейкоцитами, мононуклеарными фагоцитами и другими тканевыми клетками могут инициировать каскад гипервоспалительных реакций (ССВО), приводящих к развитию функциональной недостаточности и расстройству многих систем и органов и в конечном итоге к развитию ПОН (Землянной А.Г. и соавт. 1974; Зубарев П.Н. и соавт. 1999; Зубарев П.Н., 2011; Рябов Г.А., 1988; Kuchne H. et al.,1982 и др.).

Таким образом, в развившейся ситуации, без активных мер адекватной коррекции гиперперфузии тканей, наблюдается гибель клеток организма, со всеми вытекающими последствиями, вплоть до смерти пациента.

Нельзя не отметить большого внимания, которое придают исследователи синдрому эндогенной интоксикации (СЭИ) при перитоните, характеризующемуся тремя фазами развития (рис.2) и проявляющемуся в первую очередь энцефалопатией (Торбинский АМ, 1999; Кузин М.И. и соавт, 2002; Руднов В.А. и соавт, 2008 и др.).

–  –  –

В основе СЭИ большинство специалистов рассматривают три основных компонента: микробиологический, биохимический и иммунологический (Гостищев В.К. и соавт. 1992 и др.).

Нагноительный процесс, развивающийся в брюшной полости, благодаря внушительным размерам поверхности брюшины, способствует быстрому бактериальному и небактериальному (эндогенными токсинами) распространению в организме, наносящему сокрушительный удар по системе иммунитета, вызывая дистресс (Клецкин С.З., 1983 и соавт. и др.).

В клиническом течении СЭИ также выделяют три фазы интоксикации.

Кроме указанных фаз развития СЭИ, достаточно подробно отработано и понятие о тяжести СЭИ (три степени), основанные на оценке ряда клинических показателей: цвета кожных покровов, ЧСС, ЧД, функции ЦНС, перистальтики кишечника, суточного диуреза и др. Разработка подобных оценок, безусловно, вносят позитивный вклад в выработку тактики лечения рассматриваемой категории пациентов. Большое значение в определении степени тяжести СЭИ имеют также и сдвиги ряда основных биохимических показателей организма.

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, было убедительно показано, что при усугублении состояния больного при перитоните наблюдается возрастание уровня мочевины, трансаминаз, билирубина, концентрации средних молекул, а также показателей ЛИ и снижение парамецийного теста. На основании указанных данных хирург имеет возможность оценить степень тяжести состояния пациента и выработать правильный подход к лечению пациента в конкретной клинической ситуации (ЗильберА.П., 1984; Долина О.А., 2002).

СЭИ является сложным и многофакторным патологическим процессом, определяющим характер течения и исход заболевания у больных с острой хирургической патологией. В послеоперационном периоде, после ликвидации причины заболевания, ЭИ, как мы уже отмечали, становится ведущим синдромом в клинической картине заболевания. Эндотоксикоз, по данным Б.М. Костюченка и A.M. Светухина, в 53,2% случаев является непосредственной причиной смерти больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому в комплексной терапии острых хирургических заболеваний наряду с операцией, направленной на устранение причины заболевания, рациональной антибиотикотерапией и иммунокоррекцией, огромное значение имеют методы детоксикации организма.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«ГОЛОЩАПОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АПИПРОДУКТА ИЗ ТРУТНЕВОГО РАСПЛОДА В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 03.03.01 – Физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«СЫРКАШЕВА Анастасия Григорьевна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С ДИСМОРФИЗМАМИ ООЦИТОВ 14.01.01акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«Киселева Ирина Анатольевна СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ПРОДУКТ ДИЕТИЧЕСКОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ НА ОСНОВЕ КОКТЕЙЛЯ БАКТЕРИОФАГОВ: КОНСТРУИРОВАНИЕ, ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА, ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 03.01.06 – биотехнология (в том числе...»

«Чечулова Анна Васильевна ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.01.21 – гематология и...»

«КОНОНОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ЭКОЛОГО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВЫХ СОРТОВ СТЕВИИ Stevia rebaudiana (Bertoni) Hemsley ПРИ ВВЕДЕНИИ В КУЛЬТУРУ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ПРЕДКАВКАЗЬЕ по специальности 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Черкасова Анна Владимировна НОВЫЕ КАРОТИНСОДЕРЖАЩИЕ БАД: ПОЛУЧЕНИЕ, СВОЙСТВА И ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Специальность: 05.18.07– Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук,...»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«ФЕДИН Андрей Викторович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ 14.03.09 – аллергология и иммунология 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«Мансуров Рашид Шамилович Применение препарата Солунат при выращивании бройлеров 06.02.08. – кормопроизводство, кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской...»

«Искам Николай Юрьевич ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОЙ КОРМОВОЙ ДОБАВКИ АЦИД-НИИММП НА ОСНОВЕ ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ГОВЯДИНЫ 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства; 06.02.08 – кормопроизводство, кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов. ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«ХАФИЗОВ ТОИР ДАДАДЖАНОВИЧ ОСОБЕННОСТИ РОСТА, РАЗВИТИЯ И ПРОДУКТИВНОСТИ ЧАЙОТА (SECHIUM EDULE L. – CHAYOTE) В УСЛОВИЯХ ГИССАРСКОЙ ДОЛИНЫ ТАДЖИКИСТАНА Специальность: 06.01.01. – общее земледелие, растениеводство ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор биологических наук, профессор, Гулов С.М. Душанбе – 201 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ШУБНИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ФОРМ АДАПТИВНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАТОГЕННЫХ БУРКХОЛЬДЕРИЙ К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ 03.02.03 –...»

«Хохлова Светлана Викторовна ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 14.01.12-онкология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А Москва 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика рака яичников 1.1.1. Молекулярно-биологические и...»

«ШИТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ СЕЙСМИЧНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ЧУЙСКОГО ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И ЕГО АФТЕРШОКОВ) И СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА АБИОТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ЭКОСИСТЕМ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА 25.00.36 – Геоэкология (науки о Земле) Диссертация на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Горно-Алтайск...»

«ЕГОРОВА Ангелина Иннокентьевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН КОРЕННОЙ И НЕКОРЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ ЯКУТИИ В РАЗНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Д.К....»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.