WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 | 3 |

«МНОГОПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

НОВИКОВ

Александр Александрович

МНОГОПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ЛАБОРАТОРНЫХ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Москва - 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой"

Научный консультант:

Александрова Елена Николаевна Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Казаков Сергей Петрович Доктор медицинских наук Федеральное государственное казенное учреждение "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко" Министерства обороны Российской Федерации, начальник центра клинической лабораторной диагностики – главный лаборант госпиталя Кочетов Анатолий Глебович Доктор медицинских наук Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования “Российский университет дружбы народов”, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Эмануэль Владимир Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится “20” мая 2015 г. в 14- 00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1) Автореферат разослан “ ____”________ 2015 г.

Ученый секретарь дис

–  –  –

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Harris E.D., 1990). В основе патогенеза ревматоидного артрита лежит генетически детерминированная и индуцированная факторами внешней среды (курение, инфекции и др.) персистирующая активация приобретенного и врожденного иммунного ответа против разнообразных патогенов, что ведет к потере иммунологической толерантности в отношении собственных антигенов организма (Насонов Е.Л. и соавт., 2008; McInnes I.B. и соавт., 2011). Важной особенностью иммунопатологического процесса при ревматоидном артрите является дефект В-клеточной толерантности, сопровождающийся продукцией аутоантител, и антигенспецифическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных над противовоспалительными цитокинами (Samuels J. и соавт., 2005; Brennan F.M и соавт., 2008). Диагностика данного заболевания является сложной задачей в связи с недостаточной специфичностью клинических признаков и низкой чувствительностью клинико-лабораторных критериев (Kim J.M. и соавт., 2000). При этом ранняя лабораторная диагностика ревматоидного артрита и последующая активная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия увеличивают вероятность достижения ремиссии и снижают риск развития необратимого повреждения внутренних органов и тканей. Современная лабораторная диагностика ревматоидного артрита включает определение широкого спектра биомаркеров (аутоантител, показателей острой фазы воспаления, цитокинов, маркеров активации эндотелия, субпопуляций лимфоцитов, продуктов метаболизма костной и хрящевой ткани, генетических маркеров) в крови, синовиальной жидкости и синовиальной ткани (Carrasco R.

и соавт., 2010; Mease P.J., 2011). Результаты их определения позволяют получить информацию о характере иммунопатологических нарушений при ревматоидном артрите и являются важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии (Taylor P. и соавт., 2011). Среди биомаркеров ревматоидного артрита наибольшее клиническое значение имеют аутоантитела: ревматоидный фактор класса IgM, антитела к цитруллинированным белкам и острофазовые показатели: скорость осаждения эритроцитов, С-реактивный белок, относящиеся к диагностическим критериям ревматоидного артрита и имеющие значение для оценки прогноза заболевания (Aletaha D. и соавт., 2010).

Положительные результаты определения IgM ревматоидного фактора являются диагностическим критерием ревматоидного артрита, однако это недостаточно специфичный показатель (Aletaha D. и соавт., 2010; Shmerling R.H. и соавт. 1991; Tigh H. и соавт. 1997). IgA ревматоидный фактор обнаруживается при ревматоидном артрите с полиартикулярным вариантом начала заболевания и внесуставными проявлениями, также является предиктором развития тяжелой деструкции суставов (Houssien D.A. и соавт., 1997; Vencovsky J. и соавт., 2003).

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду – высокоспецифичный и чувствительный серологический маркер ревматоидного артрита.

Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду используется для диагностики раннего и подтверждения диагноза серонегативного ревматоидного артрита, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями (Nishimura K. и соавт., 2007). Литературные источники отмечают эффективность определения антител к модифицированному цитруллинированному виментину для диагностики ревматоидного артрита, при этом указывают на их относительно невысокую специфичность (Dejaco C. и соавт., 2006; Ursum J. и соавт., 2007). Показано, что антитела к модифицированному цитруллинированному виментину могут являться эффективным предиктором суставной деструкции (Matsson L. и соавт., 2008). Антикератиновые антитела, обладают высокой диагностической специфичностью при ревматоидном артрите (Young B.J.

и соавт., 1979). Отмечена связь позитивности по аникератиновым антителам с тяжестью заболевания и выраженностью суставной деструкции (Genevay S. и соавт., 2002).

С-реактивный белок – наиболее чувствительный и стандартизованный маркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения. Уровень СРБ лучше всего коррелирует с индексом активности заболевания – DAS28 по сравнению с другими острофазовыми белками (Yildirim K. и соавт., 2004). Увеличение базальной концентрации С-реактивного белка ассоциируется с повышенным риском тяжелого деструктивного поражения суставов (Combe B. и соавт., 2001). При ревматоидном артрите в синовиальных ткани и жидкости, а также в сыворотке крови происходит повышение другого провоспалительного маркера - кальпротектина. Описана корреляция сывороточной концентрация данного показателя с активностью заболевания и прогрессированием суставной деструкции (de Seny D. и соавт., 2008).

У пациентов с ревматоидным артритом повышенные сывороточные концентрации таких показателей костного и хрящевого метаболизма, как: RANKL, COMP и матриксная металлопротеаза-3 могут служить предикторами развития тяжелого деструктивного поражения суставов (Garnero P. и соавт., 2002;

Syversen S.W. и соавт., 2009; Ally M.M. и соавт., 2013).

Провоспалительные цитокины способствуют развитию локальных провоспалительных эффектов, вызывая активацию эндотелия и накопление лейкоцитов в полости сустава, секрецию протеаз и матриксных металлопротеиназ; индуцируют костную деструкцию и образование паннуса; участвуют в развитии аутоиммунных нарушений и системных проявлений при ревматоидном артрите. (Naka T. и соавт., 2002; Paleolog E.M. и соавт., 2002; Lally F. и соавт., 2007).

Противовоспалительные цитокины, способны замедлять суставную деструкцию. Существуют данные об участии не только Th1 но и Th2 цитокинов в развитии раннего ревматоидного артрита. Эти факты свидетельствуют о необходимости более тщательного изучения баланса между Th1 и Th2 типами иммунного ответа на разных стадиях заболевания (Firestein G.S., 2005; Burska A. и соавт., 2014).

К настоящему времени не удалось обнаружить “идеальный” биомаркер ревматоидного артрита обладающий высокими диагностической чувствительностью и специфичностью - позволяющий поставить диагноз без клинических признаков заболевания. В связи с этим, для повышения клинической информативности теста, разрабатываются многопараметрические диагностические индексы (Zhou X., 2010; Wener M., 2011; Bossuyt P.M., 2011). Инструментом для этого может служить многопараметрический анализ протеомных биомаркеров (Kingsmore S.F., 2006). Внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов обуславливает необходимость совершенствования иммунологических методов мониторинга и поиска предикторов эффективного ответа на терапию (Brennan F. И соавт., 2008). Принципиально новым методом реализации данных задач также может служить многопараметрический анализ протеомных биомаркеров (Bansard C., 2009).

Таким образом, многопараметрические иммунологические методы исследования открывают новые перспективы для идентификации индивидуальных профилей биомаркеров и создания лабораторных диагностических индексов, что в свою очередь позволяет радикально улучшить раннюю диагностику (возможно, на доклинической стадии), оценку активности и тяжести, прогнозирование исходов и эффективности терапии РА.

Цель исследования

Оценить значение многопараметрического анализа лабораторных биомаркеров в изучении особенностей иммунологических нарушений при ревматоидном артрите, диагностике, оценке активности заболевания и прогнозировании эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Задачи

1. Оценить клинико-диагностическое значение определения аутоантител (IgM/IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, модифицированному цитрулинированному виментину, кератину) в сыворотке крови при ревматоидном артрите.

2. Изучить связь уровней белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, кальпротектина) в сыворотке крови с активностью заболевания и деструктивным поражением суставов при ревматоидном артрите.

3. Проанализировать уровни маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани (RANKL, COMP, матриксная металлопротеиназа-3) в сыворотке крови при ревматоидном артрите и их взаимосвязь с лабораторными показателями аутоиммунитета, воспаления и эрозивным поражением суставов.

4. Исследовать концентрацию цитокинов (IL-1,-1ra,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,TNF-, IFN-, G-CSF, GM-CSF), хемокинов (IL-8,-10, MCP-1, MIP-1,-1, IP-10, RANTES) и факторов роста (FGF-2, PDGF-BB, VEGF) в сыворотке крови при ревматоидном артрите в сопоставлении с клинико-лабораторными проявлениями заболевания, оценить динамику показателей цитокинового профиля на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

5. Сопоставить уровни биомаркеров в сыворотке крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом.

6. Сравнить профили протеомных маркеров у позитивных по антителам к цитруллинированным белкам и негативных по данному показателю пациентов с ревматоидным артритом.

7. Разработать многорапаметрические лабораторные индексы для диагностики, оценки активности и прогнозирования эффективности терапии генноинженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите.

Научная новизна Проведено комплексное изучение белковых биомаркеров, отражающих основные звенья иммунопатогенеза ревматоидного артрита, включая исследование уровней аутоантител (ревматоидных факторов, антител к цитруллинированным белкам), белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, кальпротектина), маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP, матриксная металлопротеаза-3), цитокинов, хемокинов, ростовых факторов в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Показано, что для ранней диагностики ревматоидного артрита наибольшее значение имеет определение антител к цитруллинированным белкам, при этом антитела к цитруллинированному пептиду обладают более высокой диагностической специфичностью, а антитела к модифицированному цитруллинированному виментину - чувствительностью.

При изучении белков острой фазы воспаления отмечена связь уровня кальпротектина с активностью ревматоидного артрита.

Установлена взаимосвязь между уровнями маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, СОМP) в сыворотке крови, активностью заболевания и степенью рентгенологической прогрессии при ревматоидном артрите.

Показана связь повышения уровней провоспалительных, антивоспалительных, Th1, Th2, Th17 цитокинов и колониестимулирующих факторов с гиперпродукцией аутоантител, белков острой фазы воспаления и изменением концентрации маркеров костного и хрящевого метаболизма.

Установлено, что сывороточная концентрация белков острой фазы (Среактивный белок), аутоантител (IgM ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированным белкам), провоспалительных, антивоспалительных, Th1, Th2 цитокинов и колонистимулирующих факторов отражает уровень данных биомаркеров в синовиальной жидкости.

Обнаружено, что цитокиновый профиль позитивных по антителам к цитруллинированным белкам пациентов c ревматоидным артритом в отличие от негативных по данному показателю больных, характеризуется более высокими уровнями провоспалительных (TNF-, IL-15), антивоспалительных (IL-1rа,-2,эотаксин) цитокинов, колонистимулирующего фактора GM-CSF и хемокина MCP-1.

Описаны различия в изменениях уровней аутоантител, белков острой фазы воспаления и цитокинового профиля на фоне применения различных классов генно-инженерных биологических препаратов: ингибитора TNF- (инфликсимаба), химерных моноклональных антител к мембранному CD20-антигену Вклеток (ритуксимаб) и гуманизированных моноклональных антител к рецепторам IL-6 (тоцилизумаб).

С использованием мультипараметрических методов исследования идентифицированы профили белковых биомаркеров при раннем и развернутом ревматоидном артрите - тем самым значительно расширены представления о клинико-патогенетическом и предиктивном значении аутоантител, острофазовых белков, маркеров костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, хемокинов, ростовых факторов при данном заболевании.

Разработаны многопараметрические диагностические индексы, основанные на измерении биомаркеров отражающих основные звенья иммунопатогенеза ревматоидного артрита, обладающие высокой клинической информативностью и позволяющие на качественно новом уровне осуществлять раннюю диагностику, оценку активности и прогнозировать эффективность терапии данного заболевания с использованием генно-инженерных биологических препаратов.

Практическая значимость

На основе полученных данных определены наиболее клинически информативные биомаркеры ревматоидного артрита. Обнаружение в сыворотках больных IgM ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики ревматоидного артрита, а IgA ревматоидный фактор и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину в качестве дополнительных серологических маркеров заболевания у негативных по IgM рефматоидному фактору и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду пациентов.

Высокие сывороточные концентраци IgM ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинорованному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину, RANCL и COMP могут свидетельствовать о развитии тяжелого эрозивного поражения суставов при ревматоидном артрите. Измерение сывороточной концентрации острофазовых белков (Среактивный белок, кальпротектин), маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP) и цитокинов (IL-6, G-CSF) позволяет уточнить активность ревматоидного артрита. Многопараметрический анализ аутоантител, маркеров острой фазы воспаления, костного и хрящевого метаболизма; цитокинов; колониестимулирующих, стромальных, ангиогенных факторов, хемокинов позволяет идентифицировать персонифицированные белковые профили при ревматоидном артрите, мониторировать их изменения в ходе прогрессирования заболевания, на фоне проводимой терапии, уточнить связь их особенностей с развитием деструктивного поражения суставов и активностью заболевания. Разработанные на основе многопараметрического анализа диагностические индексы позволяют проводить раннюю диагностику, определять степень активности заболевания и прогнозировать эффективность терапии ревматоидного артрита с использованием генно-инженерных биологических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Протеомные биомаркеры (аутоантитела, белки острой фазы воспаления, показатели костного и хрящевого метаболизма, цитокины, хемокины, факторы роста), являются важным инструментом для диагностики, оценки активности, суставной деструкции и эффективности проводимой терапии с использованием генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите.

2. Многопараметрический анализ протеомных биомаркеров объективно отражает сложность и многообразие молекулярных механизмов патогенеза ревматоидного артрита и позволяет создавать многопараметрические диагностические индексы.

3. Применение многопараметрических диагностических индексов обладающих более высокой клинической информативностью по сравнению с результатами однопараметрических иммунологических исследований, является качественно новым уровнем в ранней диагностике, определении активности и прогнозировании эффективности терапии генно-инжнерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

На основе анализа имеющихся литературных данных автором определены цель и задачи исследования, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы, разработаны протоколы исследований, сформированы специальные электронные базы для хранения, накопления и использования данных на 993 больных ревматоидным артритом и 616 лиц группы сравнения; выполнена статистическая обработка материала. На клинической базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научноисследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой" автором лично проведены лабораторные исследования и проанализированы их результаты. Автор самостоятельно разработал и применил алгоритм многопараметрического исследования биомаркеров у пациентов с ревматоидным артритом. Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с литературными данными, на их основании сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику. Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет не менее 85%.

Внедрение в практику Основные результаты работы, проведённой в рамках научноисследовательской работы Федерального государственного бюджетного научного учреждения “Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой” “Значение мультиплексных молекулярно-клеточных технологий в лабораторной диагностике ревматических заболеваний” (Государственный регистрационный номер 01201180902, УДК 616.

72-02.77-074) внедрены в практику Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой"и регионы Российской Федерации. Методы определения ревматоидных факторов, антител к цитруллинированным белкам, растворимого RANKL, COMP, цитокинов внедрены в работу клинических подразделений Федерального государственного бюджетного научного учреждениия" Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой", Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы работы использованы в написании главы «Лабораторная диагностика» в национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008), главы “Лабораторная диагностика ревматических заболеваний” в книге «Ревматология: клинические рекомендации» (под. ред.

акад. Е.Л. Насонова, М.: Гэотар-Медиа, 2010), главы “Инновационные технологии в лабораторной диагностике ревматических заболеваний” в книге “Лаборатория в современной клинике. Взгляд ведущих клиницистов России” (под ред.

проф. В.В. Меньшикова, М., Лабора, 2010), главы “В-клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях” в книге “Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб” (под. ред. акад. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС, 2011), в главе “Роль лабораторных биомаркеров в оценке эффективности терапии ревматоидного артрита генно-инженерными биологическими препаратами” в книге “Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита” (под. ред. акад.Е.Л. Насонова. М.: Има-Пресс, 2013), книге «Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний» (М.:

Биохиммак, 2012). Полученные данные используются в лекционном материале последипломного образования для практических врачей (Школа ревматологов).

Публикации По материалам диссертации опубликована 92 печатные работы, из них 2 главы в монографиях, 45 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание степени доктора биологических наук, 1 статья и 26 тезисов опубликованы в международных рецензируемых журналах.

Апробация работы Результаты диссертации доложены на ежегодных Европейских конгрессах ревматологов EULAR (Амстердам 2006, Барселона, 2007; Париж 2008; Копенгаген 2009, Рим 2010, Лондон 2011, Берлин 2012, Мадрид 2013), V съезде ревматологов России (Москва 2009), VI съезде ревматологов России (Москва 2013), ежегодных научно-практических конференциях Института Ревматологии РАМН (Москва 2009-2014), ежегодных школах ревматологов (Москва 2009Национальных днях лабораторной медицины России (Москва 2010XI Международном конгрессе “Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии” (Москва 2011), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль 2011), VII Всероссийской Конференции “Ревматология в реальной клинической практике” (Владимир, 2011), XVI научно-практической конференции “Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине” (Москва, 2011), Национальной конференции «клиническая иммунология и аллергология – Практическому здравоохранению» (Москва, 2012), Межрегиональном форуме “Клиническая иммунология и аллергология – Междисциплинарные проблемы” (Казань 2012), Евразийском конгрессе ревматологов (Алма-Ата, 2012), X научно-практической конференции ревматологов Южного Федерального округа (Краснодар, 2014), XIX Всероссийской научнопрактической конференции “Консолидация науки и практики в лабораторной медицине” (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании учёного совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.

Насоновой" 23 июня 2014 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 101 таблицей, 25 рисунками и 2 графиками. Указатель литературы содержит 410 источников, в том числе 21 отечественный и 389 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

–  –  –

Общая клиническая характеристика обследованных больных Обследовано 993 пациента с достоверным диагнозом ревматоидный артрит, наблюдавшихся в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой"в период с 2010 по 2012 год. Проведение исследования одобрено этическим комитетом при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой". Возраст пациентов на момент обследования варьировал от 16 до 80 лет (Ме; 25-75 перцентиль: 51; 42-57). Анализ возрастного состава выявил преобладание пациентов в возрасте от 41 года и старше (73%). Соотношение женщин и мужчин в возрастных группах 41 50 лет и 50 лет было 4,6:1 – 14:1, 20 лет – 1:0, 21 до 30 лет: 1,7:1, 31 40 лет - 2:1. Длительность заболевания составляла от 0,5 месяца до 44 лет (7,5; 2,5-16). Активность ревматоидного артрита (DAS28) колебалась от 1 до 8 (5,2; 3,6-6,0) баллов (табл. 1). Для оценки эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS28 (Олюнин Ю.А., 2007). Изменения в суставах оценивались рентгенологически, методом Sharp в модификации van der Hejde (van der Heijde D.M. и соавт. 1999). Рентгенологическая стадия заболевания определялась по методу Штейнброкера (Смирнов А.В., 2005).

Таблица 1 Клинико-иммунологическая характеристика больных РА Диагноз РА основывался на критериях АCR 1987 г. и ACR/ EULAR 2010 г.

(Arnett F.C. и соавт., 1988; Aletaha D. и соавт., 2010). Группу сравнения соста

–  –  –

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой". Рентгенографические исследования выполнялась в лаборатории лучевой диагностики (заведующий лабораторией – доктор медицинских наук А. В. Смирнов). Исследование клинических, биохимических показателей крови осуществляли унифицированным методом в биохимической лаборатории (заведующая лабораторией

– кандидат биологических наук Л. Н. Кашникова). Иммунологическое исследование крови проводили в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (заведующая лабораторией – доктор медицинских наук Е.Н. Александрова). Для решения поставленных задач проводился комплекс иммунологических исследований, который включал определение в сыворотке крови уровня IgM ревматоидного фактора (иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе “BN-ProSpec”, Siemens, ФРГ), IgA ревматоидного фактора (иммуноферментным анализом) с использованием набора реагентов “Rheumatoid Factor IgA”, ORGENTEC Diagnostika”, ФРГ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ИФА, “AntiCCP”, Axis-Shield, Великобритания), антител к модифицированному цитруллинированному виментину (ИФА, “Anti-MCV”, ORGENTEC Diagnostika, ФРГ), антител к кератину (методом непрямой иммунофлюоресценции “Anti-Keratin Antibody IFA”, IMMCO Diagnostics, США), С-реактивного белка (высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением анализаторе “BN-ProSpec”, “Siemens”, ФРГ), кальпротектина (ИФА, “Calprotectin ELISA”, Buhlmann Laboratories, ФРГ), RANKL (ИФА, “sRANKL”, Biomedica, Aвстрия), COMP (ИФА, “Human Cartilage Oligomeric Matrix Protein ELISA”, BioVendor, ФРГ), MMП-3 (ИФА, “Human MMP-3 Instant ELISA”, Bender MedSystems, Aвстрия) и 27 цитокинов, (технологией “xMAP”, на анализаторе “Bio-Plex 200”, с использованием набора реагентов “Bio-Plex Pro Human Cytokine 27 plex assay”, Bio-Rad, США).

Методы оценки диагностического значения биомаркеров при ревматоидном артрите Оценка диагностического значения биомаркеров ревматоидного артрита осуществлялась путем расчета: диагностических чувствительности и специфичности, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (Реброва О.Ю., 2003). Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROCкривая), отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1специфичность). Для оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой, (Zweig М.H. и соавт., 1993).

Методы статистической обработки Статистический анализ результатов проводили при участии доктора математических наук, профессора, заведующего кафедрой медицинской информатики и статистики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, А.Н. Герасимова, с помощью программного комплекса EpiInfo 7.0, рекомендованного для использования в медикобиологических приложениях. Дистрибутив взят с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Обработка результатов включала общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для описания распределения анализируемых показателей рассчитывали частоты встречаемости для дискретных переменных или параметры для непрерывных, используя стандартное представление M±m, где M – среднее арифметическое, а m – статистическая погрешность его определения (среднеквадратичное отклонение среднего по группе), а также другие параметры, включая перцентили. Для поверки корректности использования методов параметрической статистики анализировали формы распределения переменных. В случае их некомпактности (с целью исключения погрешностей при расчете достоверности различий средних по группам) использовали аналогичные методы непараметрической статистики, т.е. проводили сравнение не исходных значений переменных, а их рангов. При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп – критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) (25-й - 75-й перцентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p0,05.Прогноз значений одной переменной по другим проводили при помощи метода многомерной линейной регрессии (многофакторного анализа), при котором прогноз показателя n по показателям 1…n осуществляется в виде прогноз с bk k. Коэффициенты k 1 k в приведенных таблицах называются нестандартизованными коэффициентами. Для сравнительного анализа вклада факторов в прогностическую модель приведены также таблицы стандартизованных коэффициентов k, определяемых как k bk, а также статистическая достоверность p их отличия от нуk ) ля. Клиническую значимость полученного прогностического правила определяли при помощи построения ROC-кривой.

–  –  –

Концентрация IgM ревматоидного фактора при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (p=0,0001). Статистически значимых различий по уровню IgМ ревматоидного фактора между группами больных ранним и развернутым ревматоидным артритом не обнаружено (табл.

3). Cреди пациентов с ранним ревматоидным артритом серопозитивных по IgM ревматоидному фактору (15,0 МЕ/мл) в отличие от серонегативных (15,0 МЕ/мл), преобладают больные (52% vs 32%; p=0,04) с высокой активностью по DAS28 (5,1), II-ым функциональным классом заболевания (24,5% vs 0,0, p=0,0001), II рентгенологической стадией по Стейнброкеру (79% vs 60%, p=0,02), более высокой концентрацией IgА ревматоидного фактора [54,5(23,0-200,1) vs 19,3(18,6-19,4) Ед/мл, p=0,01], антител к циклическому цитруллинированному пептиду [100,0(9,1-100,0) vs 0,9(0,3-7,6) Ед/мл, p=0,0001] и модифицированному цитруллинированному виментину [133,6(26,5-823,0) vs 4,3(0,3-30,5) Ед/мл, p=0,0001. В группе пациентов с развернутым ревматоидным артритом серопозитивных по IgM ревматоидному фактору, в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой активностью по DAS28 (45% vs 39%, p=0,04), III рентгенологической стадией (32% vs 25%, p=0,015), II функциональным классом заболевания (56% vs 50%, p=0,04), высокопозитивные по IgА ревматоидному фактору (60,0 Ед/мл; 86%, p=0,0001), антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (15,0 Ед/мл; 91%, p=0,0001) и модифицированному цитруллинированному виментину (60,0 Ед/мл; 91%, p=0,0001). На ранней стадии ревматоидного артрита уровень IgM ревматоидного фактора коррелирует с числом припухших суставов (r=0,6; p=0,03), а у лиц с ранним и развернутым ревматоидным артритом возрастает в зависимости от прогрессирования суставной деструкции (табл.4).

–  –  –

* - р0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других ревматических заболеваний, †- р0,05 относительно группы сравнения в целом, ‡-р0,05 между ранней и развернутой стадиями ревматоидного артрита. Данные представлены в виде медианы (25-75 %)

–  –  –

Концентрация IgA ревматоидного фактора при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (p=0,0001). Уровень IgA ревматоидного фактора при развернутом ревматоидном артрите в 2,5 раза превышал таковой при ранней стадии заболевания (p=0,02) (табл. 3). В группе позитивных по IgА ревматоидному фактору пациентов с развернутым ревматоидным артритом, по сравнению с пациентами негативными по данному показателю, выявлено: повышение скорости осаждения эритроцитов [50,0(32,0vs 33,0(22,0-49,5) мм/ч, p=0,01], повышение концентраций IgM ревматоидного фактора [213,4(46,1-528,1) vs 9,5(0,1-52,3), p=0,0001], антител к циклическому цитруллинированному пептиду [100,0(50,5-323,5) vs 3,9(0,2-7,0), Ед/мл., p=0,0001] и модифицированному цитруллинированному вментину [470,2(97,6-1000,0) vs 7,3(2,6-54,6) Ед/мл., p=0,0001], а также большее количество больных с высокой (5,1) активностью по DAS28 (62% vs 0%, p=0,0001).

При развернутом ревматоидном артрите уровень IgA ревматоидного фактора коррелирует с таким показателем активности воспаления как скорость осаждения эритроцитов (r=0,3, p0,05). IgА ревматоидный фактор проявил одинаково удовлетворительные значения диагностической значимости и эффективности теста независимо от клинической стадии ревматоидного артрита.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (p=0,0001 в обоих случаях). При развернутом ревматоидном артрите сывороточный уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду достоверно превышал таковой при ранней стадии заболевания в 2,8 раза (p=0,001) (табл. 3). Независимо от клинической стадии заболевания серопозитивность по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (5,0 Ед/мл), ассоциировалась с высоким уровнем С-реактивного белка: при раннем ревматоидном артрите - 15,5(5,8-36,5) vs 6,6(1,4-17) мг/л, p=0,004, при развернутом - 13,4(4,2-33,6) vs 6,4(1,6-20,9) мг/л, p=0,0001. Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем и развернутом ревматоидном артрите коррелировала с частотой болезненных суставов (r=0,6, p=0,02 и r=0,3; p=0,0003, соответственно), также ее повышение ассоциировалась с выраженностью суставной деструкции (табл. 5).

–  –  –

Больные ревматоидным артритом серопозитивные по антителам к кератину, отличалась на ранней стадии заболевания от серонегативных больных более высоким уровнем антител к циклическому цитруллинированному пептиду [100,0(22,8-100,0 vs 8,3(0,4-100,0), p=0,04], а при развернутй стадии заболевания более высокой концетрацией антител к модифицированному цитруллинированному виментину в сыворотке крови [1000,0(356,6-1000,0) vs 236,7(48,6p=0,003] и низкой частотой выявления пациентов с высокой активностью заболевания (24% vs 68%, p=0,005), II рентгенологической стадией (9% vs 37%, p=0,001) и II функциональным классом ревматоидного артрита (9% vs 35%, p=0,001).

Таким образом, нами получены данные о взаимосвязи уровней аутоантител (IgM ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину с показателями активности ревматоидного артрита (С-реактивный белок, число припухших и болезненных суставов), что подтверждает результаты, ранее описанные зарубежными авторами (Amri M. И соавт., 2011). Однако, как в данном, так и в других исследованиях, не удалось найти взаимосвязи концентраций аутоантител со значениями индекса активности ревматоидного артрита - DAS28 (Greiner A. и соавт., 2005). В настоящей работе показано, что выявление IgM ревматоидного фактора и антител к цитруллинированным белкам являться признаком развития быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. Выявлено более высокое количество суставных эрозий в группе пациентов с серопозитивных по IgM ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду по сравнению с негативными, повышение уровня IgM ревматоидного фактора в зависимости от рентгенологической стадии ревматоидного артрита, а также ассоциация уровней антител к цитруллинированным белкам с рентгенологическими изменениями по Sharp-van der Heijde, что согласуется с данными других исследователей (Ronnelid J. и соавт., 2005; Mathsson L.

и соавт., 2008).

Диагностическое значение аутоантител при ревматоидном артрите

Согласно полученным данным, определение IgM и IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину относится к категории “полезных” тестов, обладающих “очень хорошей” эффективностью для диагностики ревматоидного артрита, не зависимо от стадии заболевания и проявляет одинаково удовлетворительные значения диагностической точности и эффективности теста независимо от клинической стадии заболевания. Определение антител к кератину попадает в категорию тестов “не имеющих пользы”, обладающих “неудовлетворительной” эффективностью для диагностики ревматоидного артрита независимо от его клинической стадии (табл.7). С целью выбора оптимальной панели аутоантител для диагностики раннего и развернутого ревматоидного артрита был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ. В качестве возможных предикторов тестировали: IgM и IgA ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, модифицированному цитруллинированному виментину, кератину.

–  –  –

Таким образом, диагностическими маркерами ревматоидного артрита служат IgM/IgA ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину.

Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину обладает наилучшей диагностической чувствительностью, а антитела к циклическому цитруллинированному виментину – специфичностью и отношением правдоподобия положительного результата).

При раннем ревматоидном артрите IgA ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному циклическому пептиду и модифицированному цитруллинировнному виментину демонстрируют меньшую диагностическую чувствительность по сравнению с более поздними стадиями заболевания. Однако существует мнение что, несмотря на включение результатов определения IgM ревматоидного фактора в диагностические критерии ревматоидного артрита, данный тест следует использовать в большей степени, для прогноза течения заболевания (Combe B. и соавт., 2007). Результаты данного исследования подтверждают высокую диагностическую точность определения ревматоидных факторов и антител к цитруллинированным белкам, выделяя антитела к циклическому цитруллинированному пептиду как наиболее диагностически значимый маркер ревматоидного артрита и подтверждают данные о диагностической значимости определения антител к модифицированному цитруллинированному виментину в сыворотках крови больных ревматоидным артритом (Aggarwal R. и соавт., 2009; Dejaco C. и соавт.

2008). Полученные в данном исследовании, данные о крайне невысокой диагностической чувствительности антител к кератину подтвердили нецелесообразность их использования для диагностики ревматоидного артрита (Vasiliauskiene L. и соавт., 2001).

При применении метода линейного регрессионного анализа в нашей работе показано, что оценка диагностического индекса для панели аутоантител сосотоящей из IgM и IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину позволяет повысить диагностическую чувствительность до 90% при раннем и до 92% при развернутом ревматоидном артрите.

–  –  –

Сывороточный уровень С-реактивного белка у больных ранним и развернутым ревматоидным артритом был достоверно выше данного показателя в группе сравнения (p=0,001 в обоих случаях) (табл. 9). Отмечена достоверная корреляция данного показателя при раннем ревматоидном артрите со скоростью осаждения эритроцитов (r=0,7), при развернутой стадии заболевания со скоростью осаждения эритроцитов (r=0,6), числом припухших суставов (r=0,2), DAS28 (r=0,3, p0,05 во всех случаях).

Кальпротектин

Концентрация кальпротектина при раннем и развернутом ревматоидном артрите была достоверно выше, чем в группе сравнения (p=0,0002 и p=0,0001 соответственно) (табл. 9). Отмечена корреляция данного показателя с Среактивным белком (r=0,5) и DAS28 (r=0,4) при раннем ревматоидном артрите, со скоростью осаждения эритроцитов (r=0,6) в развернутой стадии заболевания (p0,05 во всех случаях).

Исходя из полученных, как нами, так и зарубежными исследователями данных, можно утверждать, что концентрации С-реактивного белка и кальпротектина не только соотносятся между собой, но и способны отражать активность патологического процесса при ревматоидном артрите коррелируя c активностью заболевания (Pepys M. и соавт., 2003; Wells G. и соавт., 2009; Hammer H. и соав., 2010).

Таблица 9 Концентрация С-реактивного белка и кальпротектна при ревматоидном артрите и в группе сравнения * - р0,05 относительно здоровых доноров, •- отностительно других ревматических заболеваний, †-р0,05, относительно группы сравнения вцелом.

–  –  –

Лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора B Сывороточный уровень RANKL у больных ранним и развернутым ревматоидным артритом достоверно не отличался от такового в группе сравнения (табл. 10). Отмечена корреляция данного показателя с С-реактивным белком (r=0,5; p0,05) и DAS28 (r=0,4; p0,05) при раннем ревматоидном артрите. Уровень RANKL при 4-ой рентгенологической стадии [0,1 (0,1-0,8)] ревматоидного артрита достоверно превышал таковой при 3-ей стадии [0,1 (0,1-0,1), p=0,03].

Олигомерный матриксный белок хряща

Сывороточный уровень COMP (нг/мл) у больных ранним и развернутым РА достоверно не отличался от такового в группе сравнения (табл. 10). Уровень COMP при 4-ой рентгенологической стадии ревматоидного артрита [550(500достоверно превышал таковой при 2-ой стадии [450(350-475), p=0,03].

Матриксная металлопротеиназа-3

Сывороточный уровень матриксной металлопротеиназы-3 (нг/мл) у больных развернутым ревматоидным артритом достоверно превышал таковой в группе сравнения (p=0,001) (табл. 10). Отмечена положительная корреляция уровня матриксной металлопротеиназы-3 со скоростью осаждения эритроцитов (r=0,4, p=0,01) и концентрацией С-реактивного белка (r=0,4, p=0,001) в сыворотке крови.

Таким образом, в нашем исследовании на ранней стадии ревматоидного артрита отмечена корреляция сывороточной концентрации RANKL и матриксной металлопротеиназы-3 с показателями воспалительной (С-рективный белок) и клинической (DAS28) активности заболевания, что подтверждается данными других исследований (So А. и соавт., 1999; Geusens P. и соавт., 2006; GonzlezAlvaro I. и соавт., 2007; Hein G.и соавт., 2008; Bakker M. и соавт., 2014). Согласно данным Geusens P. и соавт. существует “слабая” корреляционная зависимость между уровнем RANKL и степенью ренгенологической прогрессии (Geusens P. и соавт., 2006). Однако более позднее исследование опровергают эти результаты (Syversen S. и соавт., 2009). В данной работе обнаружено только повышение уровеня RANKL при 4 рентгенологической стадии ревматоидного артрита. Обнаруженная в данном исследовании способность сывороточного уровня COMP, являющегося специфическим маркером деградации хряща, отражать степень рентгенологической прогрессией заболевания, полностью согласуется с результатами других авторов (Syversen S. и соавт., 2004; Andersson M. и соавт., 2013).

–  –  –

•- р0,05 -отностительно других ревматических заболеваниях, †- р0,05 относительно группы сравнения, ‡- р0,05 между ранней и развернутой стадиями ревматоидного артрита, * n=114, **n=24 Мультиплексный анализ цитокинов при ревматоидном артрите Оценка влияния IgM ревматоидного фактора на результаты измерения концентраций цитокинов Для оценки влияния неспецифического связывания содержащегося в сыворотках IgM ревматоидного фактора на точность определения концентраций исследуемых цитокинов, были отобраны 20 пациентов с высоким уровнем IgM ревматоидного фактора [339,0(162,5-565,0) Ме/мл]. С концентрацией IgM ревматоидного фактора, до его удаления из исследуемых образцов, коррелировало содержание только IL-9, после удаления – IL-2,-9,-15 и эотаксина. Удаление из исследуемых сывороток IgM ревматоидного фактора привело к достоверному снижению уровней цитокинов, исключая GM-CSF. В группах сывороток с неудаленным и удаленным IgM ревматоидным фактором коррелировали уровни следующих цитокинов: IL-2,-4,-6, эотаксина, IP-10, МСP-1, PDGF-ВВ, TNF-, VEGF (r=0,5; 0,5; 0,7; 0,5; 0,7; 0,7; 0,6; 0,5; 0,5; p0,05 во всех случаях). В синовиальной жидкости у пациентов (n=14) с высоким уровнем IgM ревматоидного фактора [197,85(120,8-324,7) Ме/мл] корреляций концентраций исследуемых цитокинов с данным показателем не обнаружено. Подобные результаты получены и при использовании планарных микрочипов, для создания иммунологического индекса активности ревматоидного артрита, где, либо не отмечено интерференции с гетерофильными антителами и в частности с IgM ревматоидным фактором, либо ей можно пренебречь (Scott P. и соавт., 2012). Таким образом, удаление IgM ревматоидного фактора в сыворотках пациентов с ревматоидным артритом перед проведением мультиплексного анализа по технологии X-map нецелесообразно.

Клиническое значение оценки цитокинового профиля при ревматоидном артрите Уровни цитокинов в сыворотке крови изменяются в зависимости от длительности ревматоидного артрита. При раннем ревматоидном артрите (n=37) наблюдается повышение уровней провоспалительных, антивосполительных, Th1, Th2, Th17 цитокинов; колониестимулирующих, стромальных и ангиогенных факторов, хемокинов. При развернутом ревматоидном артрите (n=81) повышаются концентрации провосполительных, антивоспалительных, Th1, Th2 цитокинов и колонистимулирующих факторов. Цитокиновый профиль при раннем ревматоидном артрите, в отличие от заболевания длительностью более 6 мес., арактеризуется более высокой концентрацией провоспалительных, Th1, Th17 цитокинов, колониестимулирующих факторов и хемокинов (табл. 11).

При ревматоидном артрите уровни провоспалительных, антивоспалительных, Th1, Th2, Th17 цитокинов, и колониестимулирующих факторов коррелируют с концентрацией ревматоидных факторов и антител к цитруллинированным белкам в сыворотке крови (табл. 12). При развернутом ревматоидном артрите обнаружена прямая взаимосвязь концентрации провоспалительных, Th1, Th2 цитокинов с белками острой фазы воспаления (С-реактивный белок, кальпротектин); провоспалительных цитокинов, колонистимулирующих факторов с активностью заболевания (табл. 13).

Обнаружена корреляция уровней различных классов цитокинов с показателями костного и хрящевого метаболизма, при раннем ревматоидном артрите:



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«МЕЛЬЧЕНКО Александр Иванович МИГРАЦИЯ РАДИОНУКЛИДОВ В АГРОЭКОЦЕНОЗАХ В УСЛОВИЯХ ЛЕСОСТЕПНОЙ И СТЕПНОЙ ЧЕРНОЗЕМНОЙ БИОГЕОХИМИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ЮГА РОССИИ Специальность 03.02.08 – Экология (биология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Краснодар 2014 Работа выполнена в лаборатории радиационной и химической экологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт биологической...»

«Гафаров Рамиз Рафикович Совершенствование лабораторной диагностики краснухи в условиях проведения массовой вакцинопрофилактики 03.02.02 Вирусология 14.03.10 Клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Российской академии медицинских наук Научные...»

«Сафранкова Екатерина Алексеевна КОМПЛЕКСНАЯ ЛИХЕНОИНДИКАЦИЯ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ АТМОСФЕРЫ УРБОЭКОСИСТЕМ Специальность 03.02.08 – Экология (биологические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата биологических наук Брянск 2014 Работа выполнена на кафедре экологии и рационального природопользования ФГБОУ ВПО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского» Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Анищенко...»

«Фомина Светлана Григорьевна ПЕЙЗАЖ ЭНТЕРОВИРУСОВ У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 03.02.02. – вирусология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора. Новикова Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Надежда Алексеевна...»

«Абдурахманов Шамиль Гайирбегович ЖУКИ-ДРОВОСЕКИ (COLEOPTERA, СЕКАМВУСШАЕ) РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН (фауна, зоогеография и трофические связи) Специальность 03.02.04 зоология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук 1П Махачкала 2013 Работа выполнена на кафедре биологаи и биоразнообразия ФГБОУ ВПО «Дагестанский государственный университет» Научный руководитель: кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Зоологического инсипута РАН...»

«Авилова Анастасия Александровна Экологическая оценка годичной динамики тяжелых металлов в базовых компонентах лесных экосистем северной части Московского мегаполиса (на примере ЛОД РГАУ МСХА имени К. А. Тимирязева) Специальность 03.02.08 – экология (биология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена на кафедре экологии ФГБОУ ВО «Российский государственный аграрный...»

«Разумова Дина Владимировна МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ 03.02.03 – микробиология 14.02.02 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»...»

«Курбонов Косим Муродович СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор...»

«СОФРОНОВА Октябрина Николаевна МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШТАММОВ ИЕРСИНИЙ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ЯКУТИИ 03.02.03 – микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «СанктПетербургский научноисследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«АЛЕКСАНДРОВА Алина Витальевна ПОЧВООБИТАЮЩИЕ МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ГРИБЫ: ГЕОГРАФИЯ И ЭКОЛОГИЯ Специальность 03.02.12 – «Микология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва – 2013 Работа выполнена на кафедре микологии и альгологии Биологического факультета Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова Научный консультант: Ирина Ивановна...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 — «Экология (в биологии)» Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Ботанический сад Уральского отделения Российской академии наук...»

«НЕСТЕРОВ Александр Александрович УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВАКЦИН ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННОГО РИНОТРАХЕИТА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА 06.02.02 «Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Aвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Владимир – 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ «ВНИИЗЖ»)....»

«Соловьева Наталья Сергеевна БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА 14.01.16 Фтизиатрия 03.02.03 Микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные...»

«Кузнецова Наталья Владимировна СОВРЕМЕННОЕ ГИДРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РЕКИ ЯХРОМА КАК МОДЕЛЬНОЙ МАЛОЙ РЕКИ ПОДМОСКОВЬЯ 03.02.10 – гидробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук МОСКВА 2015 Работа выполнена на кафедре экологии Дмитровского рыбохозяйственного технологического института ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный технический университет» (ДРТИ ФГБОУ ВПО «АГТУ»), п. Рыбное Научный руководитель: Вундцеттель Михаил...»

«ГУЛЬ ШАХ ШАХ МАХМУД БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТРУСОВОЙ МИНИРУЮЩЕЙ МОЛИ (Phyllocnistis citrella Stainton) В УСЛОВИЯХ ЮГО-ВОСТОЧНОГО АФГАНИСТАНА Специальность 06.01.07 – Защита растений АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Душанбе – 2014 Работа выполнена на кафедре защиты растений Таджикского аграрного университета им. Шириншоха Шотемура Научный руководитель: Кахаров Кахар Хабибуллаевич доктор сельскохозяйственных наук,...»

«Калинкин Дмитрий Евгеньевич ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ АТОМНОЙ ИНДУСТРИИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Томск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном унитарном предприятии «Северский биофизический научный центр» Федерального медикобиологического агентства Российской Федерации (г. Северск) Научный консультант: доктор...»

«БАРАНОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РАДИОЭКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ОСНОВЕ ГЕОИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 03.00.01 – Радиобиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Обнинск – 2009 Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии «Национальный ядерный центр Республики Казахстан» Научные руководители: доктор технических наук, доцент Мукушева Майра Кизатовна доктор биологических наук Спиридонов Сергей...»

«АНДОСОВА ЛАРИСА ДМИТРИЕВНА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ В ОЦЕНКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Научный консультант: Конторщикова Клавдия Николаевна – доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты:...»

«Солнцев Роман Викторович Лесоводственная эффективность осушительной мелиорации в заболоченных сосняках и на их вырубках в условиях Среднего Урала (на примере стационара «Северный»). 06.03.02. – Лесоведение, лесоводство, лесоустройство и лесная таксация. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Екатеринбург – 2014 Работа выполнена на кафедре лесной таксации и лесоустройства ФГБОУ ВПО «Уральский государственный лесотехнический...»

«Герасимов Максим Александрович Аэрозольная санация воздушной среды кролиководческих помещений при профилактике респираторных заболеваний кроликов 06.02.05ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарносанитарная экспертиза АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2015 Работа выполнена ФГБОУ ВПО «Московская государственная сельскохозяйственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина» на кафедре...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.