WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ГЕТЕРОГЕННОСТЬ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: БИОЛОГИЧЕСКОЕ, ПОПУЛЯЦИОННОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КОЛЯДИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

БИОЛОГИЧЕСКОЕ, ПОПУЛЯЦИОННОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАН, профессор М.И. Давыдов) и Лейденском университетском медицинском центре, Нидерланды.

Научные консультанты:

1) Член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук Поддубная Ирина Владимировна

2) Глава хирургического отдела Лейденского университетского медицинского центра, профессор Корнелис ван де Вельде

Официальные оппоненты:

Семиглазов Владимир Федорович — доктор медицинских наук по специальности онкология, профессор, член-корреспондент РАН, Заслуженный деятель науки, заведующий отделом опухолей репродуктивной системы и научного отделения опухолей молочной железы Федерального государственного бюджетного учреждения «Научноисследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Борисов Василий Иванович — доктор медицинских наук по специальности онкология, профессор, лауреат премии Правительства РФ, Заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по химиотерапии опухолей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский городской клинический онкологический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», заместитель главного онколога Департамента здравоохранения города Москвы.

Казанцева Ирина Александровна — доктор медицинских наук по специальности патологическая анатомия, профессор, руководитель патологоанатомического отделения опухолей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенрадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.........»

диссертационного совета Д 001.017.01 на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (115478 г. Москва, Каширское шоссе, д.23)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБУ «РОНЦ им.

Н.Н.Блохина» Минздрава России» (115478, г. Москва Каширское шоссе, д.24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «..........»

–  –  –

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее распространенная женская онкопатология во всем мире с огромными медицинскими, демографическими и социальноэкономическими последствиями. Актуальность проблемы в России очевидна: РМЖ занимает 1 место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женского населения. Несмотря на современные высокоэффективные методы лечения, в России умирает 43 из 100 женщин с впервые выявленным диагнозом, что обусловлено, прежде всего, минимальной долей РМЖ I стадии — всего 21,4% (GLOBOGAN 2012, А.Д. Каприн, 2014). Проблема РМЖ является актуальной и для Нидерландов: у каждой тысячной жительницы страны отмечено возникновение заболевания. Введение Национальной программы скрининга в 1992 г. привело к значимому увеличению доли РМЖ I-стадии (до 41%) и снижению смертности от РМЖ у голландских женщин на 48%. В отличие от России, в Нидерландах умирает 23 из 100 женщин с впервые диагностированным заболеванием (GLOBOGAN 2012).

РМЖ является острой социально-экономической проблемой: в России заболевание затрагивает трудоспособную часть женского населения («пик» заболеваемости приходится на возрастную группу 60-64 года), что приводит к временной (при ранних стадиях) или постоянной (при запущенных стадиях) утрате трудоспособности пациенток (Аксель Е.

М., 2014; Каприн А.Д, 2014). Отсутствие программ ранней диагностики РМЖ в России в настоящее время представляет собой огромную медицинскую и социальную проблему: максимальный экономический выигрыш для страны имеет лечение именно РМЖ I стадии вследствии высокой эффективности терапии (высоких показателях отдаленной выживаемости), снижения ее стоимости, быстрого периода восстановления трудоспособности больных и наилучших косметических результатов лечения. В Нидерландах «пик» заболеваемости РМЖ приходится на 70-75 лет; лечение заболевания в такой возрастной группе часто лимитируется тяжелой сопутствующей патологией, что может увеличить медицинские расходы государства (необходимость сопутствующей терапии и длительной стационарной реабилитации больных). Выявление заболевания на ранней стадии не только отражается на высоких показателях отдаленной выживаемости у голландских женщин, но и существенно снижает стоимость лечения и делает его максимально безопасным (GLOBOGAN 2012).

РМЖ I стадии в России недостаточно изучен, прежде всего, ввиду небольшого числа пациенток с малыми опухолями в общей структуре заболевания. Оценка эффективности предоперационных методов верификации диагноза, значимости различных видов локального и системного лечения при малых опухолях в отечественной литературе не представлена на достаточном клиническом материале. Вопросы биологического, популяционного и прогностического значения гетерогенности (разнородности) РМЖ I стадии в отечественных научных работах ранее не изучались.

Молекулярно-генетические исследования последних лет привели к выделению важных гетерогенных подгрупп РМЖ, которые стали основой для современной классификации биологических подтипов и выбора лечебной стратегии. Однако, в большинство исследований включены больные с I-III стадией заболевания и не выделена подгруппа пациенток с малыми опухолями, что затрудняет оценку истинной прогностической значимости экспрессии опухолевых маркеров (Petrelli F., 2012;

Shriver C.D., 2014). Однако, течение болезни предопределяют биологические характеристики опухоли, а агрессивность некоторых ее подтипов (HER2-позитивного и тройного негативного РМЖ) проявляется уже при микрокарциномах, что требует персонифицированного лечебного подхода (Livi L., 2012; Shriver C.D., 2014). В зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о более благоприятном течении болезни и высоких показателях отдаленной выживаемости при микрокарциномах размером T1a; как меняется биология опухоли с увеличением ее размера, как это отразится на прогнозе заболевания и выборе лечебной стратегии при РМЖ I стадии остается недостаточно изученным (Livi L., 2012). Аналогичные исследования по изучению прогностической роли биологических подтипов и размера опухоли T1a-b-c при РМЖ I стадии не представлены среди российских авторов.

Эволюция лечения РМЖ коснулась всех аспектов (хирургического, лучевого и лекарственного); но именно для РМЖ I стадии данные изменения являются кардинальными. Модернизация хирургического и лучевого методов привела к «таргетности» современного локального лечения (сокращения объема операции, подведения «буста» на ложе опухоли); изменения в подходах к адъювантному системному лечению привели к индивидуализации лекарственной терапии с учетом биологического подтипа карциномы (Buchholz T.A., 2015; Franceschini G., 2015; Bouganim N., 2013).

Однако, роль адъювантной лекарственной терапии при РМЖ I стадии является особо дискутабельной во всем мире ввиду малых размеров опухоли (не более 2,0 см) и отсутствия поражения регионарных лимфоузлов. Рекомендации ведущих мировых онкологический организаций (NCCN, ESMO, St.Gallen, RUSSCO) разнятся в отношении микрокарцином, т.к. отсутствуют доказательные рандомизированные клинические исследования различных вариантов терапии при РМЖ I стадии, а подбор лечебного алгоритма часто не учитывает гетерогенность раннего рака и популяционные особенности течения заболевания (Gradishar W.J., 2014; Harbeck N., 2013).

Иммунобиология РМЖ является перспективным направлением современной онкологии. Показана важная корреляция субпопуляционного состава опухоль — инфильтрирующих лимфоцитов (TILs) со стадией заболевания, степенью злокачественности опухоли и биологическим подтипом РМЖ (Артамонова Е.В., 2015; Шамилов Ф.А., 2014; Loi S., 2013; Wesolowski R., 2014; Salgado R., 2014). Значимость данного направления подтверждена серией крупных рандомизированных исследований (BIG 2-98, ECOG 2197, ECOG 1199, FINHER), в которых показана важная прогностическая и предсказывающая роль иммунных маркеров при РМЖ. Однако, недооценена роль маркеров генов гистосовместимости HLA-I класса, как важной биологической мишени для реализации противоопухолевого иммунного ответа. Предварительные исследования показали важную прогностическую значимость потери экспрессии маркеров HLA-I класса при РМЖ (Silva G., 2013; Kruijf E.M., 2010); однако, в данные работы включены больные РМЖ I-III стадии, что затрудняет оценку истинной прогностической значимости иммунных маркеров при малых опухолях. Изучение маркеров пролиферации и апоптоза является необходимым для понимания механизмов канцерогенеза, важную роль в котором играет экспрессия мутантного белка р53, прогностическое значение которого при РМЖ I стадии изучено лишь в единичных зарубежных исследованиях (Loqullo A.F., 2007; Joensuu H., 2003); аналогичные исследования в отечественной литературе отсутствуют.

Таким образом, РМЖ у женщин является наиболее актуальной онкологической проблемой в мире, заболеваемость которым растет с каждым годом. Введение программ ранней диагностики в России неминуемо приведет к росту доли РМЖ I стадии, для которой в настоящее время не разработан рациональный лечебнодиагностический алгоритм. Оценка биологической и популяционной гетерогенности малых опухолей является актуальной и своевременной, позволит прогнозировать риск возникновения рецидива болезни и смерти от ее прогрессирования и оптимизировать лечебную стратегию при РМЖ I стадии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация лечебной стратегии при РМЖ I стадии у российских пациенток с учетом биологических и популяционных особенностей заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. оценить клинико-морфологические особенности РМЖ I стадии в России и Нидерландах;

2. изучить клиническую семиотику РМЖ I стадии и эффективность методов предоперационной верификации диагноза у российских женщин;

3. сравнить лечебную стратегию при РМЖ I стадии у российских и голландских больных;

4. изучить эволюцию лечения РМЖ I стадии у российских и голландских пациенток в течение последних 30 лет и проанализировать отдаленные результаты выявленных изменений;

5. проанализировать биологические особенности и прогностическое значение размера опухоли T1a, T1b и T1c при РМЖ I стадии у российских женщин;

6. оценить прогностическое значение гетерогенности биологических подтипов опухоли при РМЖ I стадии у российских пациенток;

7. оценить прогностическое значение различных подходов локального и адъювантного системного лечения при РМЖ I стадии у российских больных;

8. определить факторы прогноза риска развития рецидива и смерти при РМЖ I стадии у российских больных;

9. изучить иммунный «портрет» РМЖ I стадии у российских и голландских больных на основании иммуногистохимического анализа экспрессии иммунных маркеров и их комбинаций в опухоли (HC10, HCA2, HLA-E, HLA-G, Foxp3);

10. оценить биологическое и прогностическое значение иммуногенности опухоли у российских и голландских женщин;

11. определить биологическое и прогностическое значение маркеров пролиферации и апоптоза (Ki67 и экспрессии ядерного белка р53) в карциномах российских и голландских больных;

12. оценить биологическое и прогностическое значение опухолевой экспрессии циклооксигеназы для риска развития рецидива и смерти от РМЖ в общей группе российских и голландских женщин и в подгруппе больных с гормонопозитивными карциномами;

13. оценить роль биологической гетерогенности и адъювантной системной терапии в прогнозе заболевания у российских и голландских больных с РМЖ I стадии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом международном клиническом материале (30767 больных с РМЖ pT1N0M0 стадии) представлен популяционный «портрет» РМЖ I стадии в России и Нидерландах. Показаны важные различия в клинико-морфологических характеристиках, особенностях предоперационной диагностики и лечебной стратегии при раннем РМЖ у российских и голландских больных и определены причины данных различий.

Впервые на большом клиническом материале (1901 пациентка) проанализирована эволюция лечения РМЖ I стадии в течение последних 30 лет в России и Нидерландах и оценены ее отдаленные результаты. Показано значимое сокращение доли рецидивов болезни и увеличения показателей отдаленной выживаемости у российских больных после 2000 г., что связано с совершенствованием методик локального лечения заболевания и активного внедрения современной адъювантной лекарственной терапии при РМЖ I стадии. Улучшение прогноза заболевания у голландских больных обусловлено внедрением эффективной Национальной программы скрининга (в 1992 г.) и совершенствованием адъювантного системного лечения (после 2000 г.).

Впервые в России оценены клинические и биологические особенности и прогностическое значение размера опухоли T1a, T1b и T1c при РМЖ I стадии на большом клиническом материале (1341 больная), а также дана всесторонняя оценка основных биологических подтипов РМЖ (люминального А, HER2-негативного люминального B, HER2+ люминального В, тройного негативного и нелюминального HER2+). Впервые в России на основании многофакторного регрессионного анализа доказана важная роль биологического подтипа опухоли и адъювантной лекарственной терапии в прогнозировании риска развития рецидива и смерти от РМЖ I стадии.

Впервые представлена возможность оценки иммунной гетерогенности РМЖ I стадии на основании имммуногистохимической экспресии маркеров генов гистосовместимости HLA-I класса и наличия опухолевой инфильтрации Foxp3+ лимфоцитами. Были сформулированы научно-обоснованные механизмы реализации противоопухолевого иммунного ответа (иммуногенность карциномы) у российских и голландских больных с РМЖ I стадии и показаны важнейшие популяционные различия;

оценено биологическое и прогностическое значение иммунного статуса опухоли при РМЖ I стадии. Анализ прогностической роли иммунных маркеров выполнен не только в общей группе, а также в подгруппах женщин с адъювантной лекарственной терапией и без таковой.

Впервые оценена роль маркеров пролиферации и апоптоза при РМЖ I стадии (р53 и Ki67); показано значение экспрессии ядерного белка р53 у российских их и голландских женщин, взаимосвязи экспрессии Ki67 и ядерного белка р53 для риска дальнейшего прогрессирования и смерти при РМЖ I стадии. Дана характеристика маркеров пролиферации и апоптоза при различном иммунном статусе и описаны вероятные научно-обоснованные причины высоких показателей выживаемости у голландских больных без адъювантной системной терапии.

Впервые оценена экспрессия циклооксигеназы при РМЖ I стадии у российских и голландских больных; показана ассоциация экспрессии энзима с неблагоприятными биологическими характеристиками опухолей (люминальным и тройным негативным подтипом РМЖ), с высокой пролиферативной активностью карциномы и экспрессией мутированного белка р53. Оценена прогностическая роль экспрессии циклооксигеназы для риска рецидива болезни и смерти от прогрессирования в общей группе российских и голландских женщин и при различном статусе ER в опухоли.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые на большом репрезентативном международном материале оценено биологическое, популяционное и прогностическое значение гетерогенности (разнородности) РМЖ I стадии. Оценка биологической гетерогенности опухолей выполнена с учетом современной классификации биологических подтипов, теоретических и научных представлений о реализации противоопухолевого иммунного ответа, роли маркеров пролиферации и апоптоза в прогрессии опухолевого клона и возможном значении экспрессии циклооксигеназы в ER-зависимом сигнальном пути. Были сформулированы научно-обоснованные гипотезы о роли иммунного статуса карциномы в прогнозе заболевания, дано определение иммуногенности опухоли на основании анализа экспрессии маркеров генов гистосовместимости HLA-I класса и опухолевой инфильтрации Foxp3+ лимфоцитами, выделены 3 вида иммуногенности РМЖ (высокая, умеренная и низкая) с учетом имеющихся теоретических и научных данных об иммунобиологии опухоли; прогностическое значение иммуногенности карциномы подтверждено при многофакторном анализе в 2 независимых популяциях женщин. Впервые изучено взаимовлияние маркеров пролиферации (Ki67) и апоптоза (экспрессии ядерного белка р53) при РМЖ I стадии у российских и голландских больных; подтверждена гипотеза о негативном прогностическом значении экспрессии ядерного белка р53 при отсутствии адъювантной системной терапии. Доказано, что высокая пролиферативная активность карциномы в сочетании с экспрессией белка р53 приводит к фатальным последствиям при РМЖ I стадии. Впервые дана оценка прогностической роли иммунобиологических характеристик опухолей и адъювантного лекарственного лечения у российских и голландских больных при РМЖ I стадии.

Практическая значимость исследования многогранна: впервые в России на большом клиническом материале представлена клиническая семиотика РМЖ I стадии и выделены проблемы ранней диагностики заболевания. Показана крайне низкая доля скрининговых опухолей (12,8%) и карцином, диагностируемых медицинским персоналом при профилактическом мануальном осмотре (6,3%), что требует модернизации программы скрининга РМЖ в нашей стране. Показано абсолютное преимущество предоперационной core-биопсии под инструментальным контролем в эффективной верификации диагноза в 100% случаев, что необходимо для оценки биологических особенностей опухоли и планирования оптимального лечебного алгоритма. Убедительно доказано, что биологические особенности опухолей определяют течение болезни уже с минимальных размеров, и данные различия должны быть основой для персонифицированного подхода в лечении РМЖ I стадии. Впервые в России показано, что только микрокарциномы размером рT1a представлены высокодифференцированными опухолями с люминальным А подтипом, что отражается на благоприятном течении болезни; биологические характеристики опухолей размером pT1b и pT1c агрессивнее: отмечено прогрессивное увеличение доли люминального В, тройного негативного и HER2+ РМЖ, что неблагоприятно отражается на показателях отдаленной выживаемости. Показана различная прогностическая роль локального и адъювантного лекарственного лечения при РМЖ I стадии: локальное лечение значимо влияет на риск развития рецидива, но не отражается на риске смерти от рака; только адъювантная лекарственная терапия с учетом биологических характеристик карциномы существенно улучшает прогноз болезни. Впервые представлена возможность прогнозирования эффективности адъювантной химиотерапии/эндокринотерапии в различных подгруппах российских женщин с РМЖ I стадии; выделены подгруппы больных с абсолютным выигрышем, промежуточным выигрышем и отсутствием выигрыша в снижении риска рецидива и смерти при назначении адъювантного лекарственного лечения, что важно для выбора оптимального лечебного подхода в различных клинических ситуациях. Впервые в России доказана позитивная роль терапии трастузумабом в течение 1 года при HER2+ РМЖ I стадии в снижении риска рецидива и смерти от рака.

Полученные в исследовании данные имеют непосредственное практическое значение, позволяющее оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при РМЖ I стадии у российских больных с учетом популяционных и биологических особенностей заболевания, оценить риск/пользу от применения различных вариантов локального и адъювантного системного лечения и наметить будущие перспективные направления.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленное научное исследование проведено в рамках соглашения о международном сотрудничестве между ГБОУ ДПО РМАПО и Лейденским университетским медицинским центром (соглашение №308-114 от 26.09.2011 г.) в соответствии с правилами о проведении исследований в рамках международного научного сотрудничества (распоряжение директора Департамента инновационной политики и науки Н.С.Семенова №32-1/500 от 19.05.2011 г.; распоряжение Министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой №32-1/10/2-4146 от 26.04.2011 г.). Исследование является ретроспективным и нерандомизированным; ободрено на заседании комитета по этике научных исследований Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №1 от 20.01.2015 г.). Проведение диссертационного исследования с участием голландских коллег неслучайно: доля РМЖ I стадии в России невысока (21,4%), вопросы лечебно-диагностической стратегии при малых опухолях в нашей стране недостаточно изучены. В противоположность этому, Нидерланды имеют многолетний опыт применения маммографического скрининга в рамках высокоорганизованной Национальной программы, что отразилось на высокой доле активно выявляемого РМЖ I стадии (41%); вопросы диагностики и лечения малых опухолей включены в Национальные рекомендации. Изучение популяционного «портрета» раннего РМЖ, различий в лечебно-диагностических подходах, а также биологической гетерогенности малых опухолей позволит оптимизировать стратегию лечения РМЖ I стадии у российских больных и наметить перспективные направления будущих научных исследований.

В исследовании применялись клинический, лабораторный, аналитический и статистический методы исследования, для чего был разработан собственный оригинальный дизайн исследования, последовательно включающий 3 этапа: популяционный, когортный этапы и лабораторный анализ с определением биологической и прогностической роли опухолевых маркеров РМЖ I стадии (рис. 1).

–  –  –

В популяционный анализ включены данные о 30767 больных РМЖ I стадии (pT1N0M0), которые включены в электронную базу Российского Регистра РМЖ (8571 пациентка) и Национальный Канцеррегистр Нидерландов (22196 женщин) с 1985 по 2014 гг.

Изучен популяционный «портрет» РМЖ I стадии в РФ и Нидерландах: возраст на момент манифестации болезни, гистологический тип и степень злокачественности опухоли (G), статус рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), а также особенности лечебнодиагностических подходов в странах.

В когортный этап анализа включены архивные данные о больных с РМЖ I стадии (pT1N0M0), получивших лечение в Национальных онкологических лечебных учреждениях:

1341 российской пациентке, получившей лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» и Клинике РМАПО в 1985-2012 гг., и 560 голландской больной, получившей лечение в Лейденском Университетском медицинском центре, LUMC, г. Лейден, Нидерланды в 1985гг. В данной части исследования были проанализированы изменения в подходах к лечению РМЖ I-стадии в течение последних 30 лет и результаты выявленных изменений (изменение частоты рецидивов болезни и показателей выживаемости). Для российской когорты пациенток изучено прогностическое значение размера опухоли, биологических подтипов РМЖ, различных видов локального и адъювантного системного лечения.

Анализ биологической и прогностической роли опухолевых маркеров выполнен в исследовательской лаборатории LUMC и включал иммуногистохимический анализ экспрессии ER, PR, HER2, Ki67, COX-2, p53, HC10, HCA2, HLA-E, HLA-G, Foxp3 на микрочиповых образцах опухолей. В лабораторный этап включены парафиновые блоки опухолей 518 больных с РМЖ I стадии (pT1N0M0); российские пациентки (n=315) получили лечение в РОНЦ и Клинике РМАПО с 1985 по 2010 гг., голландские пациентки (n=203) получили лечение в LUMC с 1985 по 2009 гг. Были изучены клинические данные: возраст, вид проведенного лечения, рецидивы заболевания (локорегионарные/отдаленные), смерть от рака/от любой причины, выживаемость (безрецидивная, БРВ; общая, ОВ; онкоспецифическая, ОСВ). Морфологическое исследование опухолей выполнено в исследовательской лаборатории LUMC: гистологический тип и степень злокачественности определены на цельном опухолевом слайде (hall slide) согласно стандартным морфологическим критериям, экспрессия опухолевых маркеров оценена в микрочиповых образцах опухолей (TMA-slide). Опухолевая ткань из представленных блоков была трансплантирована в донорские блоки (tissue micro array, TMA) с помощью автоматизированной системы TMA-master; забор опухолевой ткани размером 1х7 мм выполнен из трех разных зон с целью повышения результативности и точности анализа. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проведено на TMA-слайдах стандартным методом; все препараты окрашивали одновременно во избежание межпробной вариации. В качестве контроля служила ткань нормального эпителия молочной железы, клетки стромы и лимфоидная ткань (миндалины и селезенка), для контроля экспрессии HLA-E и HLA-G использовалась ткань плаценты. Для ИГХ анализа использовались следующие антитела: антитела рецепторов эстрогенов (Novocastra NCL-L-ER-6F11, Leica Biosystems, Newcastle Upon Tyne, United Kingdom), рецепторов прогестерона (Clone PgR 636, M3569, DAKO, Glostrup, Denmark), HER2 (HercepTestTM for DAKO autostainer, K5207, DAKO, Glostrup, Denmark), антитела ki67 (Clone MIB-1 M7240,DAKO, Glostrup, Denmark), антитела Anti-FOXP3 (236A/E7 ab20034, Abcam, Cambridge, United Kingdom). р53 (антитела p53 Do-7, m7001, DAKO, Glostrup, Denmark), антитела HCA2 и HC10 любезно предоставлены отделом клинической онкологии LUMC, антитела HLA-E mem-E/02 Clone (sc-51621,Santa Cruz biotechnology, Dallas, Texas), антитела HLA-G 4H84 Clone (sc-21799, Santa Cruz biotechnology, Dallas, Texas), антитела к циклооксигеназы 2 типа (160112; Cayman Chemical Co, Ann Arbor, MI). Оценка данных ИГХ анализа выполнялась слепым методом двумя независимыми экспертами. Рецепторный статус опухоли трактовался согласно международным морфологическим критериям, экспрессия иммунных маркеров — согласно рекомендациям International HLA and Immunogenetics Workshop (HC10/HCA2: 5% позитивно окрашенных клеток — как «негативная»; 5-100% окрашенных клеток как «позитивная»). Результат экспрессии HLA-E и HLA-G трактовался как «отрицательный» при отсутствии окрашивания и «положительный» при наличии 1% позитивно окрашенных мембран опухолевых клеток. Экспрессия Foxp3 считалась «положительной» при наличии позитивно окрашенных клеток и «отрицательной» — при отсутствии окрашивания. Экспрессия циклооксигеназы 2 типа (COX-2) определялась полуколичественным методом и трактовалась как «низкая» при значениях медианы и «высокая» при значениях медианы. Экспрессия ядерного белка р53 определялась автоматически с помощью анализатора Ariol-system как негативная (при отсутствии экспрессии) и как «позитивная» (при наличии 1% окрашенных опухолевых клеток).

Оценка результатов исследования и статическая обработка данных выполнена с использованием международной статистической программы SPSS версия 20,0; статистический анализ в подгруппах на всех этапах исследования выполнялся с использованием -квадранта, показатели выживаемости (общей, ОВ; безрецидивной, БРВ; онкоспецифической, ОСВ) определялись анализом Kaplan-Maier с использованием теста Log Rank; оценка риска рецидива и смерти от прогрессирования выполнялась регрессионным анализом Cox-regression, с определением отношения рисков (Hazard ratio, HR), 95% доверительного интервала (95% confidence interval, CI), различия считались достоверными при p0,05. Для оценки риска рецидива и смерти использовался однофакторный регрессионный анализ (univariate COXregression analyze), все значимые факторы, для которых p0,05 были включены в многофакторный регрессионный анализ (multivariate COX-regression analyze).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлено, что ранний РМЖ является гетерогенным заболеванием и имеет популяционные и биологические особенности в России и Нидерландах. РМЖ I стадии в России диагностируется у более молодых пациенток и представлен высокой долей умеренно- и низкодифференцированных гормононегативных опухолей. В противоположность этому, РМЖ I стадии в Нидерландах диагностируется в более пожилом возрасте и представлен высокодифференцированными гормонопозитивными карциномами. Выявлено, что данные различия обусловлены демографическими особенностями и различиями в программах ранней диагностики заболевания.

2. Доказано, что выполнение предоперационной core-биопсии опухоли под инструментальным контролем приводит к 100% верификации диагноза, что важно для разработки оптимального лечебного алгоритма.

3. Выявлено, что биологические характеристики и течение болезни при размерах опухоли T1a, T1b и T1c разнятся. Только микрокарциномы до 5 мм (T1a) представлены высокодифференцированными люминальными А раками, что отражается на благоприятном течении заболевания (низкая доля рецидивов и лучшие показатели отдаленной выживаемости). Биологические характеристики опухолей размером T1b и T1c являются более агрессивными и представлены высокой долей люминального В и тройного негативного иммунофенотипа рака, что значимо отражается на прогнозе заболевания. Размер опухоли (T1a, T1b и T1c) должен учитывать при планировании лечебного алгоритма при РМЖ I стадии.

4. Доказано, что течение и прогноз болезни при РМЖ I стадии зависит от биологической гетерогенности опухолей: наиболее благоприятным является люминальный А подтип, характеризующийся как минимальной долей рецидивов и смертей от РМЖ, так и максимальным временем дл прогрессирования и высокими показателями отдаленной выживаемости. Прогноз болезни существенно хуже при тройном негативном и HER2+ РМЖ I стадии, которые ассоциированы с высокой долей прогрессирования и смертей от РМЖ. Наиболее неблагоприятным биологическим подтипом РМЖ является нелюминальный HER2+ рак, при котором отмечено минимальное время до прогрессирования и максимальная доля рецидивов и смертей от РМЖ.

5. Доказано, что адъювантная лекарственная терапия, основанная на биологических характеристиках опухоли, у российских женщин позволила существенно сократить долю системного прогрессирования (более чем в 5 раз) и долю смертей от РМЖ (более чем в 6 раз) и привела к высоким показателям безрецидивной и онкоспецифической выживаемости у пациенток, получивших лечение после 2000 гг.

6. Установлено, что в Нидерландах улучшение прогноза заболевания обусловлено 2 факторами: введением Национальной программы скрининга (с 1992 г.) и применением адъювантной лекарственной терапии (после 2000 г.) при РМЖ I стадии. Так, уже через 5-10 лет после введения обязательного маммографического скрининга у голландских больных отмечено двукратное сокращение доли рецидивов болезни и смертей от РМЖ. Суммарный эффект от введения программы скрининга РМЖ и усовершенствования методик адъювантной лекарственной терапии значителен: отмечено существенное сокращение рецидивов (с 33 до 3%) и смертей от РМЖ (с 21 до 1%).

7. Выявлено, что у российских и голландских женщин по-разному реализуется противоопухолевый иммунитет. Опухоли российских пациенток высоко презентируют маркеры классических генов HLA I класса, необходимые для активизации Т- киллеров CD8+, но и высоко экспрессируют маркеры HLA-E, что приводит к низкой активности NK-клеток. Цитотоксическая функция у российских женщин может реализоваться лишь по механизмам приобретенного противоопухолевого иммунитета. В голландской популяции женщин отмечена умеренная презентации в опухоли маркеров классических генов HLA I класса и при этом отмечена низкая экспрессия маркеров HLA-E, что может указывать на высокую активность NK-клеток; цитотоксическая функция может реализоваться по обоим механизмам (приобретенного и врожденного противоопухолевого иммунитета).

8. Доказано, что иммуногенность карциномы (способность опухоли вызвать развитие противоопухолевого иммунного ответа) является важным прогностическим фактором для российских и голландских женщин; прогностическое значение для риска рецидива и смерти подтверждено в двух независимых популяциях больных в многофакторном регрессионном анализе.

9. Показано, что ядерная экспрессия р53 является самостоятельным прогностическим фактором, значимо влияющим на прогноз болезни в подгруппах российских и голландских больных без адъювантной системной терапии. Выявлено, что высокая пролиферация опухоли (Ki6720%) и способность к супрессии апоптоза (экспрессия мутантного белка р53) являются фатальными для российских больных.

10. Доказано, что высокие показатели выживаемости у голландских больных без адъювантной системной терапии обусловлены благоприятной иммунобиологией опухоли (низким пролиферативным потенциалом, высокой иммуногенностью и способностью к апоптозу). Данные характеристики не характерны для российских больных, поэтому течение болезни при отсутствии адъювантного лекарственного лечения становится неблагоприятным.

Показано, что адъювантная лекарственная терапия, основанная на биологических характеристиках опухоли, может компенсировать влияние неблагоприятных биологических факторов и существенно улучшить прогноз при РМЖ I стадии у российских больных.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большой клинический международный материал, сопоставимость анализируемых групп российских и голландских больных (идентичная стадия и период проводимого лечения, длительное время наблюдения), тщательный и всесторонний анализ клинико-морфологических данных и особенностей лечебно-диагностических подходов, лабораторный этап анализа, выполненный на современном оборудовании с использованием антител мировых производителей и стандартизированной оценки данных, а также современные методы статистической обработки материала свидетельствуют о достоверности полученных результатов.

Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику хирургического отделения диагностики опухолей ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина», Клиники ГБОУ ДПО РМАПО и Лейденского университетского медицинского центра.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых, посвященных 80-летию РМАПО (Москва, Россия, 2010 г.), на 22 международном конгрессе ICACT (Париж, Франция, 2011 г.), на глобальном онкологическом форуме EAFO (Москва, Россия, 2012 г.), на IX международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (С.Петербург, Россия, 2012 г.), на мультидисциплинарном форуме по лечению рака молочной железы (С.Петербург, Россия, 2013 г.), на XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, Россия, 2013 г.), на Европейском конгрессе ECCO (Амстердам, Нидерланды, 2013 г.), на 25 международном конгрессе ICACT (Париж, Франция, 2014 г.), на конференции IMPAKT (Брюссель, Бельгия, 2014 г.), на 50 ежегодном конгрессе ASCO (Чикаго, США, 2014г), на симпозиуме по раку молочной железы (Сан-Франциско, США, 2014 г.

), на I Ежегодном конгрессе Российского общества онкомаммологов (Сочи, Россия, 2014 г.), на 39 конгрессе ESMO (Мадрид, Испания, 2014 г.), на VIII Съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, Россия, 2014 г.), на конференции «Актуальные вопросы женского здоровья» (Москва, Россия, 2014 г.), на 34 конгрессе ESSO (Ливерпуль, Великобритания, 2014 г.), на XVIII российском онкологическом конгрессе (Москва, Россия, 2014 г.), на 37 симпозиуме SABCS (Сан-Антонио, США, 2014 г.), на Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы» (Москва, Россия, 2015 г.), на 14 международной конференции St.Gallen (Вена, Австрия, 2015 г.), на 51 ежегодном конгрессе ASCO (Чикаго, США, 2015 г.).

Апробация диссертации состоялась 27 мая 2015 г. на совместной научной конференции с участием сотрудников кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры онкологии ФГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО и подразделений ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»: отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, отдела радиационной онкологии, отделения радиохирургии, отделения опухолей молочных желез, отделения химиотерапии, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отдела патологической анатомии опухолей человека, лаборатории клинической иммунологии опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 22 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 практическое руководство и 12 публикаций в зарубежных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования и 8 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, применяемых в тексте, и списка использованной литературы. Материал содержит 35 таблиц и 34 рисунка. Список литературы представлен 233 источниками (20 — отечественными; 213 — зарубежными).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах выполнения научно-исследовательской работы — проведения анализа состояния вопроса по данным современной литературы, формулирования цели и задач исследования, разработке собственного оригинального дизайна исследования, методических подходов, сбора данных из первичной медицинской документации, непосредственное участие во всех этапах лабораторного анализа. Автор лично принимал участие в лечении и дальнейшем наблюдении за значительным числом российских пациенток, вошедших в анализ. Автор обобщил, систематизировал и проанализировал результаты исследования самостоятельно, сформулировал выводы и оформил диссертационную работу. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке публикаций по выполненной работе, апробации и внедрении в практику и образовательную деятельность полученных результатов исследования.

СООТВЕТСТВИЕ ПАСПОРТУ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 — онкология, конкретно — пунктам 2 и 3.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОПУЛЯЦИОННЫЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

Для популяционного этапа исследования использована электронная база Российского Регистра РМЖ, созданного под патронажем некоммерческого партнерства «Равное право на жизнь»; в Российский Регистр включена 8571 пациентка РМЖ I стадии, получившая лечение в 18 онкологических учреждениях РФ с 1985 по 2014 гг. Важно, что распределение стадий среди пациенток, включенных в Российский Регистр идентично данным официальной статистики злокачественных опухолей (под ред. А.Д. Каприна, 2014 г.), что отражает реально существующую ситуацию в России и делает корректным проведение анализа на популяционном уровне. Доля РМЖ I стадии в Российском Регистре РМЖ составила 18,3% и была идентична во всех регионах России (15-26%), что подтверждает существующую проблему ранней диагностики заболевания в нашей стране.

В популяционный этап исследования включены 22196 голландских женщин с РМЖ I стадии, что составило 41% от всех пациенток, включенных в Национальный Канцеррегистр Нидерландов; распределение стадий РМЖ также полностью соответствует данным официальной статистики злокачественных опухолей в стране, что делает корректным проведение анализа на популяционном уровне.

Характеристика больных из Российского Регистра РМЖ. Возраст российских больных с РМЖ I стадии на момент постановки диагноза составил 19-93 года, медиана — 54 года (анализ 7625 пациенток). Доля молодых женщин до 40 лет составила 9,8% (748 больных), 40лет — 20,6% (1570 женщин), 50-60 лет — 30,3% (2310 пациенток) и старше 60 лет было 2997 (39,3%) российских женщин. Гистологический тип инвазивного рака РМЖ I стадии известен в 4012 случаях: протоковый рак — у 3063 (76,3%), дольковый рак — у 709 (17,7%), всего в 39 случаях (1%) отмечен смешанный рак, другие гистологические типы (медуллярный, тубулярный, слизистый и др.) отмечены в 201 (5%) случае. Степень злокачественности опухоли изучена в 3372 случаях; степень анаплазии G1 отмечена у 17,4% (587 случаев), G2-3 — у 2785 (82,6%) женщин. Статус рецепторов эстрогенов (ER) оценен в 3186 опухолях, рецепторов прогестерона (PR) — в 3095 карциномах и HER2-статус — в 2734 случаях; ER+ опухоли выявлены у 2431 (76,3%) больных, PR+ карциномы — в 2156 (69,7%) случаев.

HER2+ статус (HER2-3+ или FISH+) отмечен в 323 (11,8%) случаях.

Большинству российских больных (4218 из 5380; 78,4%), получивших лечение в 18 онкологических учреждениях России, была выполнена радикальная мастэктомия (РМЭ). Органосохраняющее лечение (радикальная резекция) была выполнено 1162 женщинам (21,6%).

Причем, РМЭ с адъювантной лучевой терапией (ЛТ) выполнена 1372 больным (25,5%); РМЭ без ЛТ — более половине женщин (2846 случаев; 52,9%), органосохраняющее лечение с адъювантной ЛТ проведено 850 (15,8%) больным, и у 312 женщин (5,8%) после органосохраняющего лечения ЛТ не использована (отказ больной или наличия сопутствующей патологии). Адъювантное системное лечение было проведено 45,7% российских женщин с РМЖ I стадии: только эндокринотерапия использована у 408 из 4162 (9,8%), только химиотерапия — у 1294 из 4162 (31,1%), химиогормонотерапия — в 200 (4,8%) случаев. Адъювантная системная терапия не применялась у 2260 из 4162 (54,3%) больных.

Характеристика больных из Национального Канцеррегистра Нидерландов. Возраст голландских больных составил 19-101 года, медиана — 62 года (доступные данные, n=22196). Доля молодых женщин до 40 лет составила 5,1% (1137 пациенток), 40-50 лет — 16% (3545 женщин), 50-60 лет — 23,3% (n=5175) и старше 60 лет было 12339 (55,6%) голландских больных. Гистологический тип инвазивного РМЖ I стадии известен в 18212 случаев: протоковый рак (16142 случая, 88,6%), дольковый или другие варианты рака отмечены у 2070 (11,4%) случаев. Степень злокачественности опухоли у голландских женщин изучена в 12353 случаях;

карциномы G1 составили 3006 случаев (24,3%), карциномы G2-3 были отмечены в 9347 (75,7%) случаев. Статус рецепторов эстрогенов (ER) оценен в 3710 опухолях, рецепторов прогестерона (PR) — в 3574 карциномах; ER+ раки выявлены у 3205 (86,4%) больных, PR+ опухоли — у 2524 (70,6%) пациенток. Данные о HER2-статусе и индексе пролиферативной активности опухолей (Ki67) недоступны для популяционного анализа голландских женщин.

РМЭ выполнена почти половине голландских женщин (9893 из 20818; 47,5%), органосохраняющее лечение проведено в 10925 (52,5%) случаях. Большинству больных в Нидерландах выполнено органосохраняющее лечение (лампэктомия) с регионарной лимфодиссекцией (9472 из 10925; 86,7%), реже выполнялась лампэктомия с только биопсией сторожевого лимфоузла, БСЛУ (535 из 10925; 4,9%); у 7,4% голландских женщин (809 из 10925) использовалась дублирующая техника (лампэктомия с БСЛУ и последующей регионарной лимфодиссекцией). Локальное лечение (анализ 20818 женщин) включало выполнение либо РМЭ без ЛТ (9202 пациентки, 44,2%), либо органосохраняющего лечения с адъювантной ЛТ (10533 больных, 50,6%).

Лучевая терапия после РМЭ использовалась редко (687 случаев, 3,3%), всего у 396 женщин (1,9%) после органосохраняющего лечения не проводилась лучевая терапия.

Адъювантное системное лечение в популяции голландских женщин применялось всего в 18,6% случаев:

только эндокринотерапия — в 2664 (12%) случаев, только химиотерапия — у 843 женщин (3,8%), химиогормонотерапия — у 622 (2,8%) пациенток. Большинство голландских больных с РМЖ I стадии (n=18067; 81,4%) не получали адъювантного лекарственного лечения.

Популяционный «портрет» РМЖ I стадии. Российская популяция женщин с РМЖ I стадии была существенно моложе голландской: медиана возраста составила 54 года (в России) и 62 года (в Нидерландах), p0,05. Доля молодых женщин до 40 лет составила 9,8% в России и в 2 раза меньше (5,1%) в Нидерландах, а доля пациенток старше 60 лет существенно больше среди голландских женщин (55,6% vs 39,3%). Причем, каждая десятая больная в Нидерландах с РМЖ I стадии старше 80 лет, в то время как в российской популяции женщин доля пациенток старше 80 лет составляет всего 2%, p0,001 (рис. 2).

–  –  –

Такие значимые возрастные различия обусловлены демографическими особенностями и различиями в программах ранней диагностики заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения и Росстата средняя продолжительность жизни голландских женщин в течение последних 20 лет находится на стабильно высоком уровне (80,4 года в 1996 г., 83 года — в 2014 г.); в России в течение последних 20 лет средняя продолжительность жизни женщин незначительно увеличилась с 74,6 лет (1985 г.) до 76,1 лет (2014 г.), причем с 1988 по 1994 гг. отмечено падение до 71,2 лет. Одним из факторов риска возникновения РМЖ является пожилой возраст женщин; с увеличением продолжительности жизни женщин увеличивается и заболеваемость РМЖ в стране. В Нидерландах в 1992 г. введена Национальная программа скрининга, в рамках которой всем голландским женщинам 50-75 лет проводятся скрининговые маммографии каждые 2 года. Эффективная программа скрининга способствует как ранней диагностике заболевания (доля РМЖ I стадии в Национальном Канцеррегистре составила 41%), так и увеличению доли пациенток старше 60 лет (55,6%). Отсутствие такой высокоорганизованной государственной программы скрининга РМЖ в России обусловливает низкую долю раннего РМЖ (доля РМЖ I стадии в Российском Регистре — всего 18,3%); доля пациенток старше 60 лет — всего 39,3%, p0,0001. При сравнении морфологических характеристик опухолей отмечено, что российские пациентки имеют более агрессивные карциномы: доля высокодифференцированных опухолей G1 у российских женщин составила 17,4%, в голландской популяции — 24,3%, p=0,01; доля ER-негативных РМЖ составила 23,7% (у российских больных) vs 13,6% (у голландских пациенток), p0,01.

Особенности лечебной стратегии при РМЖ I стадии в России и Нидерландах. В популяции российских женщин применялась более агрессивная тактика лечения: большинству женщин (78,4%) выполнена РМЭ, по всех случаях (100%) выполнена регионарная лимфодиссекция, каждой четвертой пациентке (25,5%) выполнена РМЭ с лучевой терапией, адъювантная лекарственная терапия применялась в 45,7% случаев. В противоположность этому, тактика лечения голландских женщин была менее агрессивна (p0,0001): РМЭ выполнена только половине больных (52,5%); биопсия сторожевого лимфоузла была компонентом органосохраняющего лечения у 12,3% голландских женщин. В соответствии с Национальными рекомендациями по лечению РМЖ в Нидерландах, адъювантная системная терапия использована лишь у 18,6% голландских женщин.

Таким образом, популяционный «портрет» РМЖ I стадии у российских женщин характеризуется молодым возрастом манифестации болезни, высокой долей гормононегативных опухолей со степенью анаплазии G2-3, что обусловливает агрессивную тактику локального и лекарственного лечения. Высокая организация скрининга РМЖ у голландских женщин и демографические особенности (длительная продолжительность жизни женщин в Нидерландах) являются вероятными причинами диагностики РМЖ I стадии у голландских женщин в более пожилом возрасте. Морфологические характеристики опухолей благоприятны; преобладают высокодифференцированные гормонопозитивные карциномы. Лечение РМЖ I стадии в Нидерландах менее агрессивно; Национальные рекомендации учитывают не только популяционный «портрет» РМЖ в стране, но и особенности течения и прогноз болезни у голландских женщин.

КОГОРТНЫЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

В когортный этап исследования включена 1341 пациентка, получившая лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» и Клинике РМАПО с 1985 по 2012 гг., и 560 голландских больных, получивших лечение в LUMC с 1985 по 2010 гг.



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«НАУМОВ Юрий Анатольевич АНТРОПОГЕННАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРИБРЕЖНО-ШЕЛЬФОВЫХ ГЕОСИСТЕМ ОКРАИННЫХ МОРЕЙ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ 25.00.36 – Геоэкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора географических наук Томск 2008 Работа выполнена на кафедре экологии и природопользования Владивостокского государственного университета экономики и сервиса Научный консультант: доктор географических наук, профессор Кочуров Борис Иванович Официальные оппоненты: доктор...»

«АНДОСОВА ЛАРИСА ДМИТРИЕВНА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ В ОЦЕНКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Научный консультант: Конторщикова Клавдия Николаевна – доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты:...»

«АБДУЛЛОЕВ ХУШБАХТ САТТОРОВИЧ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Владимир – 2015 Работа выполнена в ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» и ФГБУ «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ «ВНИИЗЖ»). Макаров Владимир Владимирович,...»

«Худоногова Елена Геннадьевна БИОЛОГИЯ, ЭКОЛОГИЯ И ПРОДУКТИВНОСТЬ ПОЛЕЗНЫХ РАСТЕНИЙ ПРЕДБАЙКАЛЬЯ: АНАЛИЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Специальность 03.02.01 – ботаника (биологические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Оренбург 2015 Работа выполнена на кафедре ботаники, плодоводства и ландшафтной архитектуры в ФГБОУ ВО «Иркутский государственный аграрный университет имени А.А. Ежевского» Научный консультант:...»

«ПРИСТЯЖНЮК ОКСАНА НИКОЛАЕВНА КОРРЕКЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ КОРОВ КОМПОЗИТНЫМ ПРЕПАРАТОМ «УТЕРОМАСТИН» 06.02.06 – Ветеринарное акушерство и биотехника репродукции животных Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Саратов 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарская государственная сельскохозяйственная академия» доктор биологических наук,...»

«ШАВЫКИН АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЭКОЛОГО-ОКЕАНОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ОСВОЕНИЯ НЕФТЕГАЗОВЫХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ АРКТИЧЕСКОГО ШЕЛЬФА (НА ПРИМЕРЕ БАРЕНЦЕВА МОРЯ) Специальность 25.00.28 – «океанология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора географических наук Мурманск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Мурманский морской биологический институт Кольского научного центра Российской академии наук Официальные оппоненты:...»

«ПЕРЕВОЛОЦКИЙ Александр Николаевич РАДИАЦИОННО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА В ЛЕСНЫХ БИОГЕОЦЕНОЗАХ: ДИНАМИКА, ФАКТОРЫ, ПРОГНОЗ (НА ПРИМЕРЕ РЕГИОНА АВАРИИ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС) Специальность 03.01.01 – радиобиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора биологических наук Обнинск – 2013 Работа выполнена в Государственном научном учреждении Всероссийский научно-исследовательский институт сельскохозяйственной радиологии и агроэкологии Российской академии...»

«УДК 572 КАРАПЕТЯН Марина Кареновна АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНИКА (ПО МЕТРИЧЕСКИМ И ОСТЕОСКОПИЧЕСКИМ ДАННЫМ) 03.03.02 – «антропология» по биологическим наукам АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена в НИИ и Музее антропологии...»

«Горовой Александр Иванович БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДРЕВЕСНОЙ ЗЕЛЕНИ И ШИШЕК PINUS KORAIENSIS SIEBOLD ET ZUCC. (ПОЛУЧЕНИЕ, СОСТАВ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ) 03.02.14 – биологические ресурсы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Владивосток, 2015 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении «Дальневосточный научно-исследовательский институт лесного хозяйства» Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Тагильцев Юрий...»

«СЕЛИФОНОВА Жанна Павловна СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКОСИСТЕМ ЗАЛИВОВ И БУХТ ЧЕРНОГО И АЗОВСКОГО МОРЕЙ (РОССИЙСКИЙ СЕКТОР) Специальность 25.00.28 – Океанология Д 002.140.01 Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Мурманск, 2015 Работа выполнена в ФГБУН Мурманском морском биологическом институте КНЦ РАН и ФГБОУ...»

«СТАРКОВА Татьяна Юрьевна СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ «ЛИНКЕРНЫХ» БЕЛКОВ ХРОМАТИНА HMGB1 И Н1 03.01.03 молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт цитологии Российской академии наук Научные руководители: Томилин Алексей Николаевич член-корр. РАН зав. лаборатории молекулярной биологии стволовых клеток ФГБУН...»

«Темиров Николай Николаевич КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ С АСИММЕТРИЧНОЙ РОТАЦИОННОЙ ОПТИКОЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2015г. Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального...»

«ГАЛИНИЧЕВ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ЦИКАДОВЫЕ (HEMIPTERA, CICADINA) УРАЛА: СОСТАВ ФАУНЫ, ЭКОЛОГИЯ И ХОРОЛОГИЯ 03.02.08 – экология (биологические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Нижний Новгород Работа выполнена на кафедре зоологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского» Научный руководитель: доктор биологических...»

«БЕРЕЗИНА Елена Сергеевна ПОПУЛЯЦИОННАЯ СТРУКТУРА, ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И ПОВЕДЕНИЯ И РОЛЬ ДОМАШНИХ СОБАК И КОШЕК В РАСПРОСТРАНЕНИИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИИ 03.02.04 – зоология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Омск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омский государственный педагогический университет» и ФБУН «Омский НИИ...»

«ВАРЕНЦОВА Алиса Алексеевна АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ГЕНОВ ИЗОЛЯТОВ ВИРУСА АФРИКАНСКОЙ ЧУМЫ СВИНЕЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 03.02.02 «Вирусология» Aвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Владимир – 2014 Работа выполнена в Государственном научном учреждении Всероссийский научно-исследовательский институт ветеринарной вирусологии и микробиологии Российской академии сельскохозяйственных наук (ГНУ ВНИИВВиМ Россельхозакадемии)...»

«УШАКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОЧЕТАННОСТИ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ БИОГЕЛЬМИНТОЗОВ Специальность: 03.02.11 – Паразитология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Тюмень-2015 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный консультант: Степанова...»

«АНДРЕЕВА НАДЕЖДА МИХАЙЛОВНА МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОРОЖНЫХ КАРТ ПРИ ЭЛЕКТРОННОМ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ ИНФОРМАТИКЕ (на примере экономических и биологических направлений подготовки) 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Красноярск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего...»

«ПОПОВ Игорь Юрьевич ВЫМИРАНИЕ MARGARITIFERA MARGARITIFERA (L.) НА ЮГЕ АРЕАЛА В РОССИИ И МОДЕЛЬ ПРИРОДОХРАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 03.02.08 – экология Автореферат диссертации на соискания учёной степени доктора биологических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете Официальные оппоненты: Иешко Евгений Павлович, доктор биологических наук, Институт биологии Карельского научного центра РАН заведующий лабораторией паразитологии животных и...»

«ДОБРЕНЬКОВ ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОЦЕНОТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫХ СООБЩЕСТВ ПОЛОСТИ РТА И МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ БИОКОРРЕКЦИИ 03.02.03 – Микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения...»

«РАДУГИНА Елена Александровна РЕГУЛЯЦИЯ МОРФОГЕНЕЗА РЕГЕНЕРИРУЮЩЕГО ХВОСТА ТРИТОНА В НОРМЕ И В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕННОЙ ГРАВИТАЦИОННОЙ НАГРУЗКИ 03.03.05 – Биология развития, эмбриология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва 2015 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Исследования в области регенерации, начавшиеся еще в XVIII веке, вновь приобрели актуальность с появлением современных методов исследования....»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.