WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

«ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ ...»

На правах рукописи

ВОЛОВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

14.01.12- онкология

14.01.13- лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 201

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.

Блохина» (директор – академик РАН, профессор Давыдов М.И.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Алексеева Тамара Рубеновна доктор биологических наук, профессор Смирнова Елена Александровна

Официальные оппоненты:

Сташук Галина Александровна доктор медицинских наук, профессор, г.н.с. рентгенодиагностического отдела Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.

Владимирского Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич доктор медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части (по организации хирургической и онкологической помощи) Городской клинической больницы № 40

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской федерации

Защита диссертации состоится «___» ______2015г в ____часов на заседании диссертационного совета Д001.017.02.ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

(115487 Москва, Каширское шоссе, 23)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.

Блохина» (115487 Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте «www.ronc.ru»

Автореферат разослан «____» __________2015г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время отмечается тенденция к улучшению прогноза при лечении больных с нейроэндокринными опухолями (НЭО), что связано с расширением возможностей хирургического и лекарственного лечения, а также обусловлено совершенствованием методов диагностики. Трудности диагностики и лечения пациентов с НЭО связаны как с объективными причинами (недостаточно развитые лабораторнодиагностическая и инструментальная базы), так и с субъективными факторами (низкая осведомленность врачей о симптоматике этих заболеваний и принципах проведения диагностического поиска).

Своевременное распознавание НЭО легких и средостения приобретает в настоящее время особо важное практическое значение в онкологии.

Проблемам клиники, лечения и морфологической диагностики НЭО различных локализаций посвящено большое количество работ [Егоров А.В., Васильев И.А. 2009]. В литературе достаточно хорошо освещен вопрос морфологического строения нейроэндокринных опухолей. Гистологическая диагностика карциноида легких основывается на определении степени атипии клеток, полиморфизма ядер, дискомплексации структур опухоли, митотической активности, наличия некрозов и инфильтративного роста.

Развитие новых лабораторных технологий, внедрение в клиническую практику иммуно-гистохимических исследований значительно расширило идентификацию нейроэндокринных опухолей. Установлено, что наиболее характерными маркерами нейроэндокринных опухолей являются хромогранин А, синаптофизин, а маркер пролиферативной активности Ki 6 дает возможность определить степень злокачественности. Однако следует отметить, что результаты определения индекса пролиферации в НЭО опухолях органов грудной полости с помощью антител к маркеру пролиферативной активности Ki-67 (клон Mib-1) не позволяют высказаться однозначно о степени злокачественности карциноидов легких и средостения.

В классификации ВОЗ (2004г) отмечено, что индекс пролиферативной активности Ki-67 чаще бывает выше в атипичном карциноиде, чем в типичном. Он не входит в классификацию как критерий межвариантной диагностики и на сегодняшний день общепринятых значений этого показателя для нейроэндокринных опухолей легких и средостения не существует, что требует дальнейшего изучения лучевых признаков и морфологических особенностей этих опухолей.

Клинические проявления нейроэндокринных опухолей менее чем в 5% случаев могут сопровождаться развитием какого – либо нейроэндокринного синдрома (карциноидного, Иценко – Кушинга, акромегалии) обусловленного высвобождением из ткани опухоли одного или нескольких биологически активных веществ [Бирюков Ю.В. 2000, Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е.

2005]. К настоящему дню описано множество АКТГ-секретирующих новообразований, локализованных практически во всех органах и тканях, которые имеют нейроэндокринное происхождение [Isidori A.M., Lenzi A.

2007]. Небольшие по размеру опухоли могут сопровождаться яркой клинической картиной гиперкортицизма, что обуславливает необходимость совместной работы эндокринолога, лучевого диагноста и онколога [Белая Ж.Е. с соавт. 2010].

Одной из важнейших задач современной медицины остаётся совершенствование ранней диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения. Для уточненной диагностики нейроэндокринных опухолей в настоящее время применяются различные лучевые методы исследования, включающие рентгенографию, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием и радионуклидное исследование. В литературе встречается небольшое количество сообщений о разработке четких дифференциально-диагностических критериев злокачественных новообразований органов грудной полости, на основании которых можно предположить нейроэндокринную природу опухоли легких или средостения.

Мало оценены возможности различных лучевых методов в диагностике данного типа опухолей. Несмотря на то, что впервые НЭО бронхо - легочной системы была описана в 1831г Lannec до настоящего времени продолжается поиск четких дифференциально - диагностических критериев.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что современный уровень знаний и возможности лечения НЭО вызывает необходимость более детального изучения рентгенологических проявлений НЭО легких и средостения. Разработка и внедрение в клиническую практику новых подходов к распознаванию НЭО в органах грудной полости, уточнение их взаимосвязи с морфологическим строением и клиническими факторами позволят повысить качество диагностики этого вида опухолей.

Цель работы повышение эффективности диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения с использованием лучевых методов исследования.

Задачи исследования

1. Создать информационную компьютерную базу клинических, лучевых признаков нейроэндокринных опухолей легких и средостения для разработки дифференциально-диагностических критериев.

2. Определить и изучить характерные клинические и лучевые признаки нейроэндокринных опухолей грудной полости.

3. Провести сравнительный анализ результатов лучевых методов с различными морфологическими методами диагностики (электронно– микроскопические и иммуногистохимические исследования) нейроэндокринных опухолей органов грудной полости.

4. Разработать алгоритм обследования больных с нейроэндокринными опухолями легких и средостения.

Научная новизна и практическая значимость.

На большом клиническом материале (238 больных) создана компьютерная база клинических и рентгенологических данных НЭО легких и средостения.

Установлены диагностически значимые рентгенологические признаки различных гистологических форм карциноидов легких и средостения, мелкоклеточного и крупноклеточного рака легких.

На основании комплекса клинических проявлений и лучевых симптомов разработаны дифференциально–диагностические критерии НЭО легких и средостения.

Выявленные на основании клинических, лучевых методов исследования значимые признаки с учетом морфологических и специфических ультраструктурных критериев способствуют улучшению ранней диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения.

По результатам комплексного использования лучевых методов в диагностике нейроэндокринных опухолей легких и средостения разработан рациональный алгоритм обследования больных, позволяющий своевременно уточнить характер опухолевого процесса.

Установленные диагностические рентгенологические признаки и симптомокомплексы поражения легких и средостения при НЭО позволяют не только своевременно распознать опухоль, но и определить дальнейшую тактику лечения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные принципы лучевой нейроэндокринных опухолей внедрены в клиническую практику рентгенодиагностического отделения НИИ Клинической и экспериментальной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ: 2 статьи, глава в книге и 17 тезисов.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 170 листах машинописного текста.

Состоит из 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 38 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 5 диаграммами и 45 рисунками.

Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования Общая характеристика клинических наблюдений Настоящее исследование основано на изучении клинико – рентгенологических данных 238 больных с нейроэндокринными опухолями легких и средостения, обследованных и лечившихся в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина в период с 1986 по 2011гг.

Среди них мужчин 139 (58,4%) и женщин 99 (41,6%).

В группу из 238 больных с нейроэндокринными опухолями вошли: 149 (62,6%) пациентов с карциноидами легких, 19 (8,0%) с НЭО средостения, 20 (8,4%) с крупноклеточным раком легкого и 50 (21,0%) - с мелкоклеточным раком легкого.

Для уточнения характера гистологической структуры опухоли выполнены различные виды морфологических исследований (табл. 1).

–  –  –

Как видно из таблицы 1 при анализе гистологической структуры на основании световой микроскопии типичный карциноид диагностирован в 87 (36,5%) случаях, атипичный - в 81 (34,0%), ККРЛ - в 20 (8,4%), а МРЛ – в 50 (21,0%). Для подтверждения нейроэндокринной природы опухоли в 6 наблюдениях (28,2%) выполнено ИГХ.

Распределение больных по полу с НЭО легких и средостения представлено в таблице 2.

–  –  –

Из данных таблицы 2 видно, что карциноид в 59,7% случаев развивался у женщин. В то время как НЭО средостения (в 78,9%), ККРЛ (в 90,0%) и МРЛ (в 92,0%) диагностированы преимущественно у мужчин.

Возраст пациентов с нейроэндокринными опухолями легких и средостения варьировал от 15 до 77 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 3.

–  –  –

Из данных таблицы 3 видно, что карциноид легкого у 23 (в 15,4%) больных развивался в возрасте до 30 лет; у 36 (в 24,2%) – в диапазоне возрастов 31-40лет, у 30 (в 20,1%) – в возрасте 41-50. Таким образом, возраст заболевших в 59,7% случаев не превышал 50 лет.

НЭО средостения в 14 (в 73,7%) наблюдениях развивались до 50 лет; у 6 (в 31,6%) из них в возрасте до 30 лет; у 2 (в 10,5%) - до 40лет, у 6 (в 31,6%) пациентов – в возрасте до 50.

Следует отметить, что больные с ККРЛ (в 65,0%) и МРЛ (в 80%) диагностированы в возрасте старше 51 года.

При изучении клинических проявлений заболевания легких у 238 пациентов острое начало отмечено в 37,0%, постепенное – в 37,0% и скрытое

– в 26,1% наблюдений. Наиболее часто встречающимися симптомами были:

кашель – 54,2% случаев, слабость – в 35,7%, повышение температуры тела – в 36,1%, боль – в 31,5%, кровохарканье – в 13,8%, частые пневмонии в анамнезе отмечены в 14,7% наблюдений.

При карциноидах легкого установлено: острое начало (в 39,6%), кашель (в 57,7%), слабость (в 34,2%), гектическая температура тела (в 11,4%), боль в грудной клетке (в 28,2%), частые пневмонии в анамнезе (в 22,8%), одышка (в 22,1%) и кровохарканье (в 16,1%). Следует обратить особое внимание, что в 5,4% случаев отмечалось развитие паранеопластических синдромов.

При НЭО средостения отмечено преимущественно постепенное начало заболевания (в 84,2%), которое в 52,6% сопровождалось паранеопластическими синдромами, боль в грудной клетке установлена в 47,4%, одышка - в 36,8% и слабость - в 36,8% наблюдений.

Для ККРЛ наиболее характерно в 55,0% случаев острое начало заболевания, которое в 25,0% наблюдений сопровождалось кровохарканьем, кашлем (в 45,0%), повышением температуры тела (в 40,0%) и одышкой (в 25,0%).

При МРЛ в 36,0% наблюдений отмечалось острое развитие заболевания, которое сопровождалось гектическим повышением температуры тела (в 14,0%), кашлем (в 60,0%), слабостью (в 46,0%), болью в груди (в 40,0%) и одышкой (в 34,0%).

Следует отметить, что при карциноиде легкого и НЭО средостения постепенное развитие заболевания проходило на протяжении 1 - 11лет. В то время как, при ККРЛ этот период составлял от нескольких недель до 6 месяцев, а при МРЛ – от одной недели до 1 года.

Методы исследования

При настоящем исследовании были применены следующие методы:

клинический, лучевой, эндоскопический и морфологический.

С учетом анамнеза и клинической картины заболевания вначале проводился анализ представленных обзорных рентгенограмм и серий компьютерных томограмм органов грудной клетки, выполненных до обращения в РОНЦ, затем проводилось комплексное рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось по общепринятой методике с выполнением обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях (в 100% случаев), с использованием аппаратов SIRESKOP СХ. По показаниям проводилась рентгеноскопия, которая в ряде случаев дополнялась прицельными рентгенограммами легких в косых и прямых проекциях на фазе глубокого вдоха и фазе выдоха, латерографией.

Полипозиционное исследование позволяло оценивать подвижность диафрагмы при дыхании. Рентгенограммы в косых проекциях позволяли получить важную информацию о расположении опухоли в субплевральных отделах или об утолщении прилежащей плевры.

Анализ собственного материала проводился с учетом использования PACS системы - беспленочная (цифровая) система получения, обработки, передачи и архивирования диагностических изображений.

Технические возможности этой системы позволяют лучевому диагносту провести полное обследование больного, включающее все современные технологии:

традиционные рентгенологические методики, СКТ и МРТ.

КТ-исследование выполнялось на спиральном компьютерном томографе «Somatom Plus 4» и многосрезовом компьютерном томографе «Sensation 4»

фирмы «Siemens» (в 62,6%). КТ сканирование проводилось нативно и с введением контрастного вещества («Омнипак - 300», «Ультравист – 300») болюсом в объеме 50-70 мл, со скоростью 2 мл/с. Для более детальной оценки состояния органов грудной клетки осуществлялось выделение области интереса, на которую проводили высокоразрешающую КТ с толщиной среза до 1мм. Это позволяло уточнить характер первичной опухоли, выявить изменения в стенках бронхов, в ткани легкого и уточнить распространение опухоли на прилежащие структуры.

Бронхоскопическое исследование проведено в 74,8% случаев.

Исследование проводилось для оценки состояния трахеобронхиального дерева, выявления прямых или косвенных признаков опухоли легкого. При катетеризации выполнялась аспирация, соскоб щеткой или бранш-биопсия.

При центральной локализации опухоли материал для морфологического исследования получали путем биопсии, одновременно выполнялись мазки и отпечатки для цитологического исследования. При периферических образованиях в одних случаях производилась катетеризация на основании рентгенологического заключения, в других – пункционная биопсия под рентгенологическим, компьютерно-томографическим или УЗИ контролем.

В 2,5% наблюдений проведено радионуклидное исследование с 111Inоктреотид. В основе этого метода лежит связывание 111In - октреотида с соматостатиновыми рецепторами нейроэндокринных опухолей, что позволяет визуализировать опухоли методом радионуклидной диагностики.

Гистологическое исследование проводилось всего материала, полученного при фибробронхоскопии, торакоскопии и тканей, удаленных при оперативном вмешательстве.

Электронно-микроскопическое исследование проведено в 50,0% наблюдений. Для электронно-микроскопического изучения образцы ткани опухолей фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере pH 7,4 при +4С в течение 10-12 часов, постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия в течении 1,5 часов при комнатной температуре. Дегидратацию материала и заливку образцов ткани проводили в ЭПОН-812 по общепринятой методике. Полутонкие срезы толщиной 1 мкм готовили на ультратоме LKB-3 (Швеция), окрашивали толуидиновым синим и проводили прицельную заточку блоков в выбранных участках.

Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-3 (Швеция), контрастировали ацетатом уранила и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM-1200EXII (Япония).

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проведено в 28,2% случаев. Для ИГХ материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина pH – 7,4, затем заливали в парафин по обычной методике.

Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме и окрашивали гематоксилином и эозином. ИГХ исследование проводили по стандартной методике с применением специфических антител: маркеры нейроэндокринной дифференцировки – синаптофизин – с применением мышиных моноклональных антител (клон SY38), хромогранин А с использованием моноклональных мышиных к человеческим антител (клон DAK-АЗ); антиген клеточной пролиферации Ki 67 (клон MIB-1) с применением моноклональных мышиных к человеческим антител (фирма «Dako», Дания).

Перед нанесением на срезы первичных антител проводили демаскировку антигенных детерминант в микроволновом режиме при мощности 650W 2 раза по 5 минут с использованием восстанавливающего раствора pH 6,0 (фирма «Dako», Дания) с перерывом 2 минуты между процедурами для охлаждения. В качестве вторичных антител использовали одноступенчатую систему En Vision (anti-mouse и anti-rabbit). Для визуализации реакции применяли раствор диаминобензидина DAB+ (фирма «Dako», Дания). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера. Контрольный срез оставляли без первой инкубации. Оценку реакции в клетках проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток: отсутствие экспрессии-0, слабая– «+», умеренно выраженная-«++», интенсивная-«+++». Индекс пролиферации Ki67 вычисляли, как среднее (при учете 500-1000 опухолевых клеток) от числа меченых ядер на 100 учтенных в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, выражая в процентах.

Результаты исследования и их обсуждение НЭО представляют собой небольшую часть всех злокачественных новообразований (на них приходится 2,2% от общего числа опухолей, зарегистрированных в 1973–2002 гг.), и их можно отнести к редким опухолям.

В основе современной классификации нейроэндокринных опухолей легких, лежит их разделение по степени дифференцировки. Выделяют две категории: 1) Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли. К которым относятся типичный и атипичный карциноиды; 2) Низкодифференцированные нейроэндокринные раки, которые в зависимости от морфологии опухолевых клеток делят на крупноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный нейроэндокринный рак.

Установление точного морфологического варианта нейроэндокринных опухолей тесно связано с внутренней биологической агрессивностью это имеет клиническую и прогностическую значимость.

Одной из важнейших задач современной медицины остаётся совершенствование ранней диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения. Для уточненной диагностики нейроэндокринных опухолей в настоящее время применяются различные лучевые методы исследования, включающие рентгенографию, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием и радионуклидное исследование.

С целью повышения эффективности диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения при выполнении работы:

создана база клинических, рентгенологических и компьютерно томографических данных 238 больных с нейроэндокринными опухолями легких и средостения;

проведен анализ рентгеносемиотических признаков нейроэндокринных опухолей легких и средостения;

разработана компьютерная информационная модель Исследовано 238 больных с нейроэндокринными опухолями. В нее вошли: 149 (62,6%) пациентов с карциноидами легких, 19 (8,0%) с НЭО средостения, 20 (8,4%) с крупноклеточным раком легкого и 50 (21,0%) – с мелкоклеточным раком легкого. Среди них было 139 (58,4%) мужчин и 99 (41,6%) женщин. Возраст пациентов с заболеваниями легких варьировал от 15 до 77 лет. Карциноиды легких в 59,7% случаев развивались у женщин, в то время как НЭО средостения (в 78,9%), мелкоклеточный (в 92,0%) и крупноклеточный раки легкого (в 90,0%) поражали преимущественно мужчин.

Подгруппу из 149 карциноидов составляют: центральные карциноиды легкого – в 72,5% (108 из 149) и периферические карциноиды легкого – в 27,5% (41 из 149) наблюдений.

Согласно международной классификации ВОЗ (2004г) выделяют типичный и атипичный варианты строения карциноидов легких. По нашим материалам при анализе гистологической структуры на основании световой микроскопии типичный карциноид диагностирован в 36,5% (в 87 из 238) случаях, атипичный - в 34,0% (в 81 из 238), ККНЭРЛ - в 8,4% (в 20 из 238), а МРЛ – в 21,0% (в 50 из 238).

Следует отметить, что в группах с центральными и периферическими карциноидами легких у мужчин соотношение между типичным и атипичным вариантом строения опухоли было практически равным, в то время как у женщин было выявлено преобладание типичного карциноида.

В группе с центральными карциноидами легких, как у мужчин (p0,01), так и у женщин (p0,05) до 30 лет достоверно чаще встречался типичный карциноид. Атипичный карциноид достоверно чаще встречался у мужчин в возрасте старше 60 лет (p0,01). Подавляющее число больных в группе с центральными карциноидами легких (65,7%) были в возрасте до 50 лет. При этом женщины были достоверно моложе мужчин (р0,01). Средний возраст женщин в этой группе был на 5 лет меньше, чем у мужчин.

В группе с периферической локализацией опухоли атипичный карциноид достоверно чаще (p0,05) встречался у мужчин старше 51 года (в 85,8% случаев).

При изучении клинических проявлений заболевания у 149 пациентов с карциноидами легких было установлено, что для них наиболее характерно острое начало (в 39,6%), кашель (в 57,7%), слабость (в 34,2%), гектическая температура тела (в 11,4%), боль в грудной клетке (в 28,2%), частые пневмонии в анамнезе (в 22,8%), одышка (в 22,1%) и кровохарканье (в 16,1%). Следует обратить особое внимание, что в 5,4% случаев отмечалось развитие паранеопластических синдромов.

На основании созданной базы рентгенологических данных были выделены наиболее характерные лучевые признаки нейроэндокринных опухолей легких.

При анализе центральных карциноидов эндобронхиальная форма роста опухоли установлена в 61,1% случаев. При сопоставлении характера роста опухоли относительно стенки бронха в зависимости от гистологического строения установлено, что эндобронхиальная форма достоверно чаще (в 76,7%) встречалась при типичном карциноиде (p0,002). При котором в 54,4% случаев свободный край опухоли был больше, чем ее основание, в 23,9% опухоль исходила из стенки бронха широким основанием, в 15,2% росла интрамурально, а в 6,5% наблюдений расширяла просвет бронха в виде раструба.

Смешанная форма роста опухоли установлена преимущественно при атипичных карциноидах (p 0,002).

Установлено, что внутригрудные лимфатические узлы при центральных карциноидах выявлены в 54,6% случаев, из них: в 29,6% - при типичных карциноидах и в 25,0% - при атипичных. Однако при морфологическом исследовании метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов было определено только при атипичных карциноидах - в 33,3% случаев (у 9 из 27 больных).

При гистологическом исследовании ткани периферической опухоли типичный карциноид диагностирован в 25 (61,0%), атипичный в 16 (39,0%) случаях. При этом было установлено, что периферический типичный карциноид достоверно чаще поражал правое легкое - в 70,4% наблюдений (р0,05). Характерными рентгенологическими признаками периферического карциноида являются: небольшие размеры опухоли, которые в 87,8% наблюдений не превышали 3,0см в диаметре; округлая (в 46,3%) или овальная (в 36,6%) форма, однородная структура (85,4%) на фоне не измененной окружающей легочной ткани (в 85,4%) случаев. Отмечено, что централизация опухолевого процесса была установлена как при типичных, так и при атипичных карциноидах (в 4,0% случаев и в 25,0% соответственно).

При перифирических карциноидах анализ степени распространенности опухолевого процесса показал, что, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы выявлены в 63,4% случаев, из них: в 43,9% - при типичных карциноидах, а в 19,5% - при атипичных. Проведенное рентгено морфологическое сопоставление показало, что при установлении типичного варианта строения карциноида в 12,2% наблюдений при гистологии было доказано метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, в то время как при атипичных – в 7,3% случаев. В остальных наблюдениях (в 43,9%) опухолевых клеток в лимфатических узлах не обнаружено.

Необходимо отметить, что высокий процент увеличения лимфатических узлов при типичных карциноидах обусловлен их гиперплазией при наличии воспалительных изменений в легочной ткани.

При изучении клинических проявлений заболевания в группе с НЭО средостения было установлено, что для них наиболее характерно преимущественно постепенное начало заболевания (в 84,2%), боль в грудной клетке (в 47,4%), одышка (36,8%) и слабость (36,8%).

Анализ материала показал, что наличие у пациента АКТГэктопированного или карциноидного синдрома может быть обусловлено НЭО средостения, причем гормональная активность не зависит от размера первичной опухоли. Трудности выявления гормонопродуцирующих опухолей приводит к тому, что больные годами наблюдаются и лечатся у эндокринолога. С целью купирования синдрома больным выполняются адреналэктомии и облучают гипофиз.

Установлено, что НЭО средостения развивались преимущественно у мужчин (в 79,0%) и в 84,2% случаев имели атипипичное строение. При анализе скиалогических характеристик НЭО средостения было установлено, что в 84,2% наблюдений опухоли локализовались преимущественно в верхнем и среднем этажах переднего средостения. Размеры опухолевых узлов колебались в диапазоне от 1 до 12см в 78,9%, от 12см и более – в 21,1% случаев, из них в одном наблюдении опухоль достигала 29см. Форма узловых образований в 52,6% наблюдений была овальная, структура в 52,6% случаев однородной. Несмотря на атипичное строение опухоли поверхность опухолевых узлов в 47,4% наблюдений была ровной, в 10,5% мелкобугристой, в 42,1% - крупнобугристой. В 36,8% случаев опухоль врастала в прилежащие отделы легочной ткани, перикард, сегментарные бронхи; инфильтрировала или была интимно связана с сосудами.

Опухолевые узлы в этих случаях имели крупно- или мелкобугристую поверхность, нечеткие контуры. Несмотря, на атипичное строение опухолей в 52,7% наблюдений они не врастали в органы грудной клетки, при этом в 42,1% имели ровную поверхность, четкие контуры.

В 11 из 19 (57,9%) случаев одновременно с первичной опухолью выявлялись увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

Метастатическое их поражение было установлено только в 6 (31,6%) случаях.

Результаты проведенного исследования показали, что при наличии метастазов в лимфатические узлы средостения при ИГХ установлен низкий уровень пролиферативной активности (Кi 672%) G1 и прогрессирование опухолевого процесса обнаружено через 2года после радикального лечения.

В случаях лучевых признаков, указывающих на доброкачественную опухоль в средостении (четкие контуры, ровная поверхность) и результатов морфологического и ИГХ исследований (G1) возникало прогрессирование опухолевого процесса в течение первых 2 лет после радикального хирургического лечения.

Таким образом проведенное исследование показывает, что результаты определения индекса пролиферации в НЭО опухолях органов грудной полости с помощью антител к маркеру пролиферативной активности Ki-67 (клон Mib-1) не позволяют высказаться однозначно о степени злокачественности НЭО средостения. В классификации ВОЗ (2004г) отмечено, что индекс пролиферативной активности Ki-67 чаще бывает выше в атипичном карциноиде, чем в типичном (по литературным данным характеризуется довольно широким разбросом значений). Однако он не входит в классификацию как критерий межвариантной диагностики и на сегодняшний день общепринятых значений этого показателя для нейроэндокринных опухолей легких и средостения не существует, что требует дальнейшего изучения лучевых признаков и морфологических особенностей этих опухолей.

При анализе больных с крупноклеточным раком легкого было установлено, что он развивался преимущественно у больных в возрасте старше 41 года, в возрасте до 40 лет данная патология не выявлялась.

При ККНЭРЛ в 55,0% случаев отмечено острое начало заболевания, которое в 25,0% наблюдений сопровождалось кровохарканьем, кашлем (в 45,0%), повышением температуры тела (в 40,0%) и одышкой (в 25,0%).

При центральном ККНЭРЛ в 66,6% случаев установлена смешанная форма роста опухоли, в 33,4%– перибронхиальная. При смешанной форме роста опухоли, выявленной в 66,6% случаев во всех наблюдениях, преобладал экзобронхиальный компонент опухоли.

При центральной форме ККНЭРЛ увеличение внутригрудных лимфатических узлов было выявлено в 83,3% случаев, из них в 80,0% наблюдений на стороне локализации первичной опухоли. Метастатическое поражение лимфатических узлов гистологически было установлено в 40,0% (в 2 из 5) наблюдений.

При периферическом ККРНЭРЛ наиболее часто, в 66,7% случаев первичная опухоль локализовалась в верхней доле правого легкого. Размеры опухолевых узлов в большинстве случаев (в 71,4%) не превышали 5 см.

Форма узловых образований в 57,1% наблюдений была неправильной.

Структура опухолевых образований была однородной в 78,6% случаев. В 21,4% образования имели не однородную структуру за счет участков деструкции. Поверхность опухолевых узлов в 42,9% наблюдений была крупнобугристая, в 35,7% - мелкобугристая, в 21,4% - ровная. В 57,1% случаев узлы сохраняли четкие контуры. В большинстве наблюдений (в 57,1%) опухолевые узлы локализовались в субплевральных отделах легкого.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при периферическом ККНЭРЛ было выявлено в 71,4% случаев, из них в 70,0% (в 7 из 10) наблюдений на стороне локализации первичной опухоли. Метастатическое поражение лимфатических узлов гистологически было установлено в 60,0% (в 6 из 10) наблюдений.

В группе с мелкоклеточным раком легких установлены различия в частоте возникновения опухоли между мужчинами и женщинами – 92,0% и 8,0% соответственно. Подавляющее число больных 40 (в 80,0%) были старше 51 года, в более молодом возрасте (до 30 лет) данная патология не выявлялась. Женщины были достоверно моложе мужчин (р0,05). Средний возраст женщин (53,3) был на 6 лет меньше, чем у мужчин (59,0).

При МРЛ в 36,0% наблюдений отмечалось острое развитие заболевания, которое сопровождалось гектическим повышением температуры тела (в 14,0%), кашлем (в 60,0%), слабостью (в 46,0%), болью в груди (в 40,0%) и одышкой (в 34,0%).

В зависимости от локализации первичной опухоли в легком были при МРЛ выделены две группы: центральная - у 29 (58,0%) и периферическая - у 21 (42,0%) больного. Локализованная форма МРЛ установлена в 48,0%, а распространенная в 52,0% случаев. Отмечено, что как при центральной, так и при периферической локализации первичной опухоли локализованная и распространенная формы МРЛ встречались практически с одинаковой частотой.

При МРЛ с центральной локализацией первичной опухоли в легком в 51,7% (в 15 из 29) случаев отмечалась перибронхиальная форма роста, в 48,3% (в 14 из 29) – смешанная.

При перибронхиальной форме роста опухоли в 60,0% наблюдений опухолевая инфильтрация распространялась на долевые и сегментарные бронхи; в 13,3% - на главные и долевые бронхи; в 26,7% - на главные, долевые и сегментарные бронхи. Поражение бронхиального дерева при этом в 93,3% случаев проявлялось неравномерным утолщением стенок и сужением просветов бронхов; в 6,7% - их коническим сужением.

При смешанной форме роста опухоли в 71,4% случаев преобладал экзобронхиальный компонент. Экспансивно растущая опухоль, занимала всю долю и распространялась на прилежащие структуры средостения. При оценке распространенности опухолевого процесса на стенки бронхов в 42,9% случаев установлено поражение стенки одного бронха, а в 57,1% опухолевая инфильтрация распространялась на два и более бронхов. Инфильтрируя стенки бронха в 35,7% случаев опухоль вызывала неравномерное сужение просвета бронха, в 50,0% наблюдений опухоль вызывала коническое сужение просвета бронха, а в 14,3% - его полную обтурацию.

При центральном МРЛ увеличение лимфатических узлов на стороне первичной опухоли установлено в корневых зонах в 58,6%, в средостении в 69,0% случаев, с обеих сторон лимфатические узлы в средостении были увеличены в 24,1% наблюдений. В 15 из 29 (в 53,3%) случаев одновременно с первичной опухолью были выявлены отдаленные метастазы в другие органы и лимфатические узлы на противоположной стороне.

При МРЛ с периферической локализацией первичной опухоли установлена преимущественно узловая форма. В 66,7% случаев опухоль локализовалась в правом легком. Следует отметить, что как в правом, так и в левом легком опухолевые узлы наиболее часто локализовались в верхней доле - в 64,3% и в 57,1% соответственно. Размеры выявляемых опухолевых узлов в 42,9% случаев не превышали 3,0см. Форма узловых образований в 42,9% наблюдений была округлая, в 33,3% - овальная, в 23,8% неправильная. В 95,2% случаев поверхность опухолевых узлов была крупно

- или мелкобугристая, в 57,1% установлены четкие контуры. Структура опухолевых образований в 85,7% наблюдений была однородной.

Неоднородность ее в 14,3% была обусловлена наличием в толще опухолевого узла участков деструкции. Поражение бронхов при МРЛ периферической локализации первичной опухоли установлено в 38,1% наблюдений.

Увеличение лимфатических узлов корня легкого установлено в 66,7% (у 14 из 21) наблюдений. Из них на стороне первичной опухоли установлено в 92,9% (в 13 из 14) наблюдений.

С целью повышения эффективности диагностики нейроэндокринных опухолей легких и средостения разработан алгоритм обследования больных с подозрением на данную патологию (рис. 1).

–  –  –

На основании приведенного исследования можно констатировать, что на первом этапе лучевой диагностики перед проведением рентгенологического исследования, необходимо тщательно проанализировать клиническую картину и результаты всех предыдущих лучевых методов. В зависимости от клинической картины заболевания в дальнейшем выполнять КТ исследование. При АКТГ - эктопированном синдроме следует проводить КТ с контрастированием органов грудной и брюшной полости. Если выявленная опухоль больше 2 см, то для подтверждения её нейроэндокринной природы проводится радионуклидное исследование с In октреотидом 111 или йодметилбензилгуанидином.

При оценке чувствительности рентгенологического и КТ методов во всех группах более чувствительным методом оказалось КТ (табл. 4) Таблица 4 Сравнительная характеристика лучевых методов диагностики при НЭО легких и средостения

–  –  –

Необходимо отметить, что специфичность и точность методов не определялась так как в данной работе, анализировались группы больных только с опухолевой патологией.

ВЫВОДЫ

1. На основании созданной базы клинических и рентгенологических данных 238 больных установлены дифференциально-диагностические критерии, которые позволяют улучшить распознавание НЭО легких и средостения.

2. Установлено, что типичные и атипичные карциноиды превалируют в возрастной группе до 50 лет (в 59,7% случаев), в то время как МРЛ и ККНЭРЛ выявляются у больных старше 50 лет (в 80,0% и 65,0% соответственно). Установлено, что карциноиды встречаются чаще у женщин (в 59,7% случаев), в то время как НЭО средостения (в 78,9%), ККНЭРЛ (в 90,0%) и МРЛ (в 92,0%) поражали преимущественно мужчин (p0,05), кроме того, женщины были достоверно моложе мужчин (p0,05).

Острое начало заболевания установлено при карциноидах легкого - в 39,6%, при ККНЭРЛ в 55,0%; и при МРЛ – 36,0% случаев. Необходимо отметить, что острое начало заболевания, сопровождающееся болью в груди, кашлем, одышкой и гектическим повышением температуры тела не может служить основанием для исключения злокачественного процесса.

При анализе гистологической структуры в группе с НЭО легких и средостения типичный карциноид диагностирован в 51,8% (в 87 из 168) случаях, атипичный - в 48,2% (в 81 из 168).

В группе с центральными карциноидами легких было установлено, что при типичных карциноидах в 76,7% (в 46 из 60) отмечался эндобронхиальный рост опухоли (p0,002). При котором в 54,4% (в 25 из 46) случаев свободный край опухоли был больше, чем ее основание, в 23,9% опухоль исходила из стенки бронха широким основанием, в 15,2% росла интрамурально, а в 6,5% наблюдений расширяла просвет бронха в виде раструба.

Обнаружено, что при типичных периферических карциноидах увеличение внутригрудных лимфатических узлов выявлено в 43,9% наблюдений, из них при морфологическом исследовании – метастатическое поражение встречается в 12,2% случаев.

Карциноидные и АКТГ-эктопированные синдромы выявлены при различном гистологическом строении НЭО средостения (в 52,6%) и карциноидов легкого (в 5,4% наблюдений). Установлено что, гормональная активность не зависит от размеров первичной опухоли и гистологического строения.

В группе НЭО, новообразования с АКТГ эктопической секрецией установлены в 7,7% случаев. При АКТГ эктопированном синдроме проведение компьютерной томографии с контрастированием позволило обнаружить опухоли размером до 1,1см по длинику.

В средостении НЭО в 84,2% случаев локализовались в верхнем и среднем этажах переднего отдела. В результате проведенного нами исследования, показано отсутствие корреляции между размерами опухоли и индексом пролиферативной активности Ki-67 (клон Mib-1).

В группе с центральным ККНЭРЛ случаев с эндобронхиальной формой роста первичной опухоли не установлено. При смешанной форме роста опухоли, выявленной в 66,6% (в 4 из 6) случаев во всех наблюдениях преобладал экзобронхиальный компонент опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в журналах ВАК

РФ:

Белая, Ж.Е. Клинический случай АКТГ – эктопированного 1.

синдрома / Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, И.И. Ситкин, А.И. Карселадзе, Ю.А. Аблицов, А.Ю. Аблицов, Ю.В. Лобода, О.В. Ремизов, Т.Р. Алексеева, В.А. Горбунова, Н.Л. Волова // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2010. - № 4. – С. 46-50.

Алексеева, Т.Р. Лучевая диагностика нейроэндокринных 2.

опухолей легкого / Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова, О.В. Чистякова, Н.Т.

Райхлин, Н.Л. Волова // Фарматека. -2011. - № 16.- С.104-111.

Другие работы по теме диссертации:

Алексеева, Т.Р. Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей 1 легкого / Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова, Н.Л. Волова, О.П. Щукина, Н.А. Ветрова // Материалы Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 26-29 мая 2009г. – 2009. – С.

21-22.

Волова, Н.Л. Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей легких / 2 Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова, А.К. Чекини // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул, 29-30 июня 2010г. -2010. – С. 78-79.

Алексеева, Т.Р. Нейроэндокринные опухоли средостения / Т.Р. Алексеева, 3 Е.А. Смирнова, Н.Л. Волова, О.В. Чистякова, Т.С. Стрункина, О.П.

Щукина, И.Н. Огурцова // Торакальная радиология. Материалы международной конференции и Школы для врачей, Москва, 3-4 ноября 2010г. – 2010. – С 164.

Алексеева, Т.Р. Диагностика нейроэндокринных опухолей легких с 4 использованием лучевых методов исследования / Т.Р. Алексеева, Е.А.

Смирнова, Н.Л. Волова, О.В. Чистякова, Т.С. Стрункина, О.П. Щукина, И.Н. Огурцова // Торакальная радиология. Материалы международной конференции и Школы для врачей, Москва, 3-4 ноября 2010г. – 2010. – С 165.

Markovich А. Difficulties in Differential Diagnostics of Neuroendocrine 5 Tumors / А. Markovich, Gorbounova V, Volova N, Orel N, Pavlovskaya A, Alekseeva T // Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease, Lisbon, 9-11 March 2011. – 2011. – Р. 123.

Волова, Н.Л. Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей легкого 6 и средостения / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова // Материалы невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011г. – 2011. – С. 47.

Волова, Н.Л. Возможности лучевой диагностики нейроэндокринных 7 опухолей легкого / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 25-27 мая 2011г, - 2011. – С. 110-111.

Райхлин, Н.Т. Ультраструктурные критерии степени злокачественности и 8 дифференциальной диагностики карциноидов легкого / Н.Т. Райхлин, Е.А. Смирнова, А.К. Чекини, А.И. Павловская, И.А. Букаева, Н.Л.

Волова // Материалы XVII Российского симпозиума по растровой электронной микроскопии и аналитическим методам исследования твердых тел РЭМ-2011 Черноголовка, 30 мая - 2июня 2011г, - 2011. – С.

258.

9 Алексеева, Т.Р Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей легких / Т.Р. Алексеева, Н.Л. Волова // Материалы Российской научнопрактической конференции с международным участием, Барнаул, 14-15 июня 2011г. -2011. – С. 79.

10 Волова, Н.Л. Клинико-рентгенологические особенности гормонопродуцирующих нейроэндокринных опухолей легких и средостения / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева, Е.А. Смирнова // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул, 14-15 июня 2011г. -2011. – С. 98-99.

11 Волова, Н.Л. Лучевая диагностика гормонопродуцирующих нейроэндокринных опухолей легких и средостения / Н.Л. Волова, Т.Р.

Алексеева, Е.А. Смирнова // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 30 мая -1 июня 2012 г. – 2012. – С. 139-140.

12 Мелкоклеточный рак легкого / Е.М. Аксель, М.Б. Бычков, В.В.

Делекторская, Т.Р Алексеева, Н.Л. Волова [и др.]; под ред. М.Б. Бычкова.

- Москва: Фармарус Принт Медиа, 2013. - С. 45-64.

13 Волова, Н.Л. Особенности гормонопродуцирующих нейроэндокринных опухолей органов грудной полости / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 29 - 31 мая 2013г. – 2013. – С 42-43.

14 Алексеева, Т.Р Лучевая диагностика мелкоклеточного рака легкого / Т.Р.

Алексеева, Н.Л. Волова // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 29 - 31 мая 2013г. – 2013. – С 31-32.

15 Алексеева, Т.Р. Дифференциально-диагностические аспекты нейроэндокринных опухолей легких / Т.Р. Алексеева, Н.Л. Волова // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 29 - 31 мая 2013г. – 2013. – С. 32-33.

16 Волова, Н.Л. Клинико-рентгенологические особенности НЭО средостения / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным, участием Барнаул, 25-26 июня 2013 г. – 2013. – С. 49-50.

17 Волова, Н.Л. Диагностика крупноклеточного нейроэндокринного рака легких с использованием лучевых методов исследования / Н.Л. Волова, Т.Р. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул, 19-20 июня 2014 г. – 2014. – С. 56-67.

18 Алексеева, Т.Р. Дифференциальная диагностика нейроэндокринных опухолей легких и средостения / Т.Р. Алексеева, Н.Л. Волова // Материалы конференции "Лучевая диагностика в онкологии. Новые диагностические лучевые технологии в онкологии", Москва, 06-08 ноября 2014 г. – 2014. – С. 8.




Похожие работы:

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации Научные руководители: Миронов Андрей...»

«ХАФИЗОВ ТОИР ДАДАДЖАНОВИЧ ОСОБЕННОСТИ РОСТ, РАЗВИТИЕ И ПРОДУКТИВНОСТИ ЧАЙОТА (SECHIUM EDULE L. – CHAYOTE) В УСЛОВИЯХ ГИССАРСКОЙ ДОЛИНЫ ТАДЖИКИСТАНА Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата сельского хозяйства Душанбе 2015 Работа выполнена на кафедре плодоовощеводства и виноградарства, Таджикского аграрного университета им. Ш.Шотемур. Научный руководитель: Гулов Саидали Маъмурович, доктор...»

«Кузнецова Наталья Владимировна СОВРЕМЕННОЕ ГИДРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РЕКИ ЯХРОМА КАК МОДЕЛЬНОЙ МАЛОЙ РЕКИ ПОДМОСКОВЬЯ 03.02.10 – гидробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук МОСКВА 2015 Работа выполнена на кафедре экологии Дмитровского рыбохозяйственного технологического института ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный технический университет» (ДРТИ ФГБОУ ВПО «АГТУ»), п. Рыбное Научный руководитель: Вундцеттель Михаил...»

«БАММАТОВ ДЖАНБОЛАТ МУСАЕВИЧ СОЧЕТАННЫЕ ПРИРОДНЫЕ ОЧАГИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В РАВНИННО-ПРЕДГОРНОЙ ЧАСТИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН 14.02.02 – эпидемиология 03.02.03 микробиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в Федеральном казнном учреждении здравоохранения «Дагестанская противочумная станция» и Федеральном казнном учреждении здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный...»

«ВАНГЕЛИ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КУЛЬТУР КЛЕТОК, ХРОНИЧЕСКИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ЛЕЙКОЗА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Москва – 201 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении научно-исследовательский институт...»

«УДК 595.371.13(268.45) ИККО Наталья Викторовна ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ МАССОВЫХ ЛИТОРАЛЬНЫХ ГАММАРИД (CRUSTACEA: AMPHIPODA) В КОЛЬСКОМ ЗАЛИВЕ 25.00.28 – Океанология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Мурманск Работа выполнена на кафедре зоологии и экологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Амирханян Михаил Артурович Влияние профессиональных физических и эмоциональных нагрузок на окклюзионно-артикуляционные параметры зубочелюстной системы 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства» Заслуженный деятель науки России, Научный руководитель...»

«Сафина Лейсэн Фаритовна Анафилактический шок на ужаления перепончатокрылыми насекомыми (частота встречаемости, иммунодиагностика и прогнозирование) 14.03.09. – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав...»

«ГОРЕЛИК Светлана Гиршевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.30 – геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Самара 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» доктор медицинских наук, доцент...»

«Абросимова Светлана Борисовна Совершенствование методов селекции картофеля на устойчивость к золотистой цистообразующей нематоде (Globodera rostochiensis (Woll.) Специальность: 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Москва – 2014 Диссертационная работа выполнена в Государственном научном учреждении Всероссийский научно-исследовательский институт картофельного...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 — «Экология (в биологии)» Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Ботанический сад Уральского отделения Российской академии наук...»

«ВАРЕНЦОВА Алиса Алексеевна АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ГЕНОВ ИЗОЛЯТОВ ВИРУСА АФРИКАНСКОЙ ЧУМЫ СВИНЕЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 03.02.02 «Вирусология» Aвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Владимир – 2014 Работа выполнена в Государственном научном учреждении Всероссийский научно-исследовательский институт ветеринарной вирусологии и микробиологии Российской академии сельскохозяйственных наук (ГНУ ВНИИВВиМ Россельхозакадемии)...»

«КРАВЕЦ Виктор Сергеевич ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ И ИХ МАТЕРЕЙ 03.02.07 – генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Белгород 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук. Научный руководитель: Юров Иван Юрьевич, доктор биологических наук Официальные оппоненты: Курило Любовь...»

«Дандал Али Шебли ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Владимир-2015 Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ «ВНИИЗЖ) Россельхознадзора и в ФГБАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Научный руководитель: Макаров Владимир...»

«САГИТОВА МИНЗИЛЯ ГАБДУЛХАЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИСАХАРИДА «ГРАМО» В ПТИЦЕВОДСТВЕ 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2015 Работа выполнена в условиях кафедры зоогигиены федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанская государственная академия...»

«САГИТОВА МИНЗИЛЯ ГАБДУЛХАЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИСАХАРИДА «ГРАМО» В ПТИЦЕВОДСТВЕ 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2015 Работа выполнена в условиях кафедры зоогигиены федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанская государственная академия...»

«АЛЕКСЕЕВА Татьяна Васильевна БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ ФРАКЦИЙ ГЛУБОКОЙ ПЕРЕРАБОТКИ НИЗКОМАСЛИЧНОГО СЫРЬЯ: БАЛАНСИРОВАНИЕ ПНЖК СОСТАВА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА, НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Биотехнология пищевых продуктов и биологических 05.18.07 – активных веществ Технология и товароведение пищевых продуктов 05.18.15 – и функционального и специализированного назначения и общественного питания АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Воронеж Работа...»

«Арбузова Елена Николаевна ПРОЕКТИРОВАНИЕ РЕФЛЕКСИВНОЙ СИСТЕМЫ ОБУЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИННОВАЦИОННОГО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ПО МЕТОДИКЕ ОБУЧЕНИЯ БИОЛОГИИ Специальность 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (биология, уровень профессионального образования) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук Москва Работа выполнена на кафедре биологии, экологии и методики обучения биологии ГБОУ ВПО города Москвы «Московский...»

«УДК 572 КАРАПЕТЯН Марина Кареновна АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНИКА (ПО МЕТРИЧЕСКИМ И ОСТЕОСКОПИЧЕСКИМ ДАННЫМ) 03.03.02 – «антропология» по биологическим наукам АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена в НИИ и Музее антропологии...»

«ЕРМОШ ЛАРИСА ГЕОРГИЕВНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПОВЫШЕННОЙ ПИЩЕВОЙ ЦЕННОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛУБНЕЙ ТОПИНАМБУРА 05.18.01 – Технология обработки, хранения и переработки злаковых, бобовых культур, крупяных продуктов, плодоовощной продукции и виноградарства АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Красноярск – 2015 Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Сибирский федеральный университет» доктор биологических наук, профессор...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.