WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 |

«МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Разумова Дина Владимировна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

03.02.03 – микробиология

14.02.02 – эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор биологических наук, старший научный сотрудник Суборова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, доцент Болехан Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

Боронина Любовь Григорьевна доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической лабораторной диагностики и бактериологии, профессор кафедры.

Ковалишена Ольга Васильевна – доктор медицинских наук, доцент, Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской федерации, кафедра эпидемиологии, профессор кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранении Российской Федерации.

Защита состоится: « » 2015 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального бюджетного учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, д.10, http://www.gabrich.ru

Автореферат разослан «_____» _____________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Борисова Ольга Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Вопросы инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре затрагивают различные сферы здравоохранения и требуют для решения междисциплинарного подхода усилий специалистов различного профиля (Онищенко Г.Г., 2011). Микробиологический мониторинг представляет собой неотъемлемую часть комплекса профилактических мероприятий в стационаре (Акимкин В.Г., 2003; Венцель Р. и соавт., 2003; Зуева Л.П. и соавт., 2003; Зайцев С.Н., 2010; Онищенко Г.Г., 2011; Покровский В.И. и соавт., 2011; Брико Н.И. и соавт., 2013; Колосовская Е.Н. и соавт., 2013). Важным результатом микробиологического мониторинга является оценка состава микробного пейзажа стационара для своевременного выявления его динамических изменений (Зуева Л.П. и соавт., 2003; Ковалишена О. В., 2009; Брико Н.И. и соавт., 2013, Суборова Т.Н. и соавт., 2013; Подсвирова И.А., 2013; Миронов А.Ю., 2014). Общепризнано значение данных микробиологических исследований образцов клинического материала пациентов для выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и расследования вспышек инфекционных осложнений (Далматов В.В. и соавт., 2002; Скала Л.З., 2002; Митрохин С.Д., 2006; Зуева Л.П., 2007), а также разработки и коррекции схем эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии (Козлов Р.С., 2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2002;

Захарова Ю.А, 2013; Подсвирова И.А., 2013). Важной составляющей мониторинга является надзор за деконтаминацией рук медицинского персонала и объектов больничной среды (Ковалишена О. В., 2009; Любимова А.В., 2011; Онищенко Г.Г., 2011; Марченко А. Н., 2012). При этом бактериологический контроль ретроспективен, не позволяет своевременно устранить нарушения и произвести коррекцию профилактических мероприятий для обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара. Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материально-технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений и совершенствованию методов антибактериальной терапии, показатели частоты развития инфекционных осложнений у госпитализированных больных не имеют существенной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпидемических вспышек, нередко с летальными исходами. Прогнозирование и предотвращение инфекций, которые влияют на качество оказываемой медицинской помощи и приводят к значительному экономическому ущербу, являются первоочередными задачами здравоохранения (Ковалишена О.В., 2008; Фокин А.А. и соавт., 2008; Покровский В.И., 2011; Миронов А.Ю., 2014).

Степень разработанности темы исследования Вопросы инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара и организация эффективных мер профилактики осложнений являются предметом изучения микробиологов и эпидемиологов на протяжении нескольких десятилетий (Онищенко Г.Г., 2011; Акимкин В.Г., 2003;

Ковалишена О. В., 2009; Брико Н.И. и соавт., 2013). Активно изучается роль локального микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов для разработки протоколов антибактериальной терапии (Козлов Р.С., 2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Ковалишена О.В., 2008; Подсвирова И.А., 2013). Особенности организации микробиологического мониторинга в системе производственного контроля лечебно-профилактического учреждения описаны Марченко А. Н. (2012). Вопросам значения гигиены рук персонала и деконтаминации объектов больничной среды в предотвращении распространения возбудителей инфекционных осложнений посвящены работы Зуевой Л.П. и соавт.

(2003), Соколовой Н.Ф. (2008), Любимовой А.В. (2011), но остается открытым вопрос разработки экспресс-методов контроля качества профилактических мероприятий, направленных на предотвращение инфекционных осложнений.

Дальнейшее изучение вопросов микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, разработки эффективных мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования: провести локальный микробиологический мониторинг образцов клинического материала, объектов больничной среды и разработать комплекс эффективных мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ данных микробиологического мониторинга образцов клинического материала и объектов больничной среды для выбора направлений оптимизации комплекса профилактических санитарногигиенических мероприятий в многопрофильном стационаре.

2. Обосновать необходимость и внедрить современную технологию уборки и дезинфекции объектов больничной среды.

3. Оценить качество, обосновать выбор последовательности этапов и предложить меры по формированию приверженности у медицинских работников навыкам правильной обработки рук.

4. В дополнение к микробиологическим методам предложить экспрессметоды контроля качества обработки рук и объектов больничной среды, позволяющие снизить эпидемиологические риски.

5. Оценить микробиологическую и эпидемиологическую эффективность внедрения предложенного комплекса профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования По результатам микробиологического мониторинга получены новые данные о спектре возбудителей инфекционных осложнений у пациентов многопрофильного стационара с доминированием S. aureus среди возбудителей инфекций дыхательных путей, области хирургического вмешательства и бактериемии, P. aeruginosa занимала второе место в спектре возбудителей инфекций дыхательных путей и третье – при инфекциях области хирургического вмешательства и бактериемии. Эти возбудители преобладали и в смывах с объектов окружающей среды стационара и пробах воздуха.

Для эпидемиологической диагностики инфекций кровотока предложен количественный метод, позволяющий избежать получения ложноположительных результатов, а при выявлении инфицированного катетера – количественно оценить наличие бактерий на внешней и внутренней его стороне (рационализаторское предложение «Способ количественной оценки бактериальной обсемененности венозного катетера» (№ 12947/8 от 29.11.2011 г.).

Разработанный способ количественной оценки бактериальной обсемененности отделяемого дыхательных путей позволил получить ориентировочные данные об интенсивности обсемененности образца отделяемого дыхательных путей, присутствии монокультуры или ассоциации и количественном соотношении ассоциантов (рационализаторское предложение «Способ количественной оценки бактериальной обсемененности отделяемого дыхательных путей» (№ 12267/6 от 09.11.2010 г.).

Получены новые данные об эпидемиологической значимости комплексного подхода к вопросу деконтаминации рук и поверхностей, позволившего снизить частоту случаев обсемененности объектов больничной среды, изменить спектр и снизить удельный вес лидирующих возбудителей инфекционных осложнений.

Разработана модель формирования у медицинских работников приверженности навыкам правильной обработки рук, включающая в себя выявление исходных знаний, обучение, тренинги с использованием флуоресцентного геля и устройства, предназначенного для контроля правильности нанесения геля на руки методом втирания.

Теоретическая и практическая значимость работы На основании результатов проведенного комплексного микробиологического обследования пациентов и объектов больничной среды впервые получены новые данные о возможности использования результатов микробиологического мониторинга образцов клинического материала для разработки и организации своевременных профилактических мероприятий.

Научно обоснованы и предложены экспресс-методы контроля качества обработки рук персонала и объектов больничной среды с помощью флуоресцентного геля-маркера, в дополнение к общепринятым микробиологическим методам позволяющий оперативно проводить соответствующие профилактические санитарно-гигиенические мероприятия.

Микробиологически подтверждена эпидемиологическая значимость внедрения современных технологий уборки и дезинфекции объектов больничной среды многопрофильного стационара с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Показана эпидемиологическая и экономическая эффективность мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре, позволяющих рационально использовать и перераспределять имеющиеся ресурсы.

Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы: в практической деятельности специалистов научно-исследовательской лаборатории (военной хирургии) научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военномедицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (акт внедрения от 05.06.15 г.);

ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (акт внедрения от 08.06.15 г.);

ФГБУ «Консультационно-диагностический центр с поликлиникой» Управления

–  –  –

14462 микробиологических исследований объектов больничной среды, рук персонала и проб воздуха, стерильности инструментов и шовного материала, а также 6570 образцов клинического материала пациентов. Материалом для микробиологического исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были: бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева, плевральная жидкость, отделяемое пазух или мокрота.

Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или, полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материал операционных ран, язв, абсцессов, отделяемого дренажей, синовиальную жидкость, пункционный материал, экссудаты полостей. Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови. Взятие проб с объектов больничной среды и рук медицинского персонала осуществляли методом смывов.

Отбор проб воздуха помещений стационара проводили с использованием механического пробоотборника (аппарат Кротова).

Микробиологические методы Исследование клинического материала, выделение и идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Cбор биологического материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies» («HiMedia», Индия). Первичный посев образцов клинического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию на 5% кровяной агар с кровью барана, среду Эндо, желточносолевой агар по Чистовичу (ФБУН ГНЦ ПМБ, Россия), хромогенную среду для подсчета микроорганизмов в моче и прямой идентификации «UriSelect» (Bio-Rad, Франция), агар Сабуро («Охoid», Великобритания), питательный бульон для накопления микроорганизмов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 37 °С. Видовую идентификацию выделенных чистых культур проводили классическими бактериологическими методами с учетом культуральных, тинкториальных, морфологических и биохимических свойств. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроскопии мазков, окрашенных по Граму.

Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили классическими методами в соответствии с нормативными документами. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод с использованием агара Мюллера-Хинтон («Охoid», Великобритания), интерпретацию результатов исследования осуществляли в соответствии с МУК 4.2.1890-04. Полученные результаты вводили в базу данных и анализировали с помощью компьютерной программы «Whonet 5.4» (ВОЗ), позволяющей проводить мониторинг спектра и антибиотикорезистентности микроорганизмов. Анализ данных осуществлялся ежемесячно, результаты в виде аналитических справок выкладывали в свободное информационное пространство стационара. Санитарно-микробиологические исследования проводили, руководствуясь МУ 4.2.2942-11 «Методы санитарнобактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях», СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфицирующих средств для оценки их эффективности и безопасности».

Эпидемиологические методы В работе применяли клинико-эпидемиологический метод, используя стандартные определения случая инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (Административно-территориальный стандарт Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга). Использованы годовые отчеты стационара, журналы поступлений пациентов, учётно-отчётные документы бактериологической лаборатории.

Применяли метод активного эпидемиологического наблюдения, заключавшегося в участии в обходах пациентов, ежедневном изучении их историй болезни, при необходимости - индивидуальном осмотре.

Эпидемиологический анализ осуществляли в течение пяти календарных лет работы многопрофильного стационара (2008-2012 гг.), в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 проводили оперативный анализа и проспективное наблюдение, которые были направлены на динамическую оценку тенденций и факторов, содействующих развитию эпидемического процесса.

Эпидемиологическое наблюдение проводили с использованием традиционных методов и приемов, направленных на выявление мест заражений.

Возможные источники и объекты контаминации в многопрофильном стационаре в 2008-2012 гг. выявляли по результатам микробиологических исследований клинического материала, полученного от пациентов; смывов с объектов больничной среды, медицинского инструментария, рук персонала; проб воздуха помещений стационара.

В процессе проведения обследования решали следующие задачи:

доказательство этиологической и эпидемиологической роли предполагаемого возбудителя; выявление источников инфекции и факторов передачи; выявление условий, способствующих возникновению и распространению возбудителей в исследуемом стационаре.

Для оценки профессиональных знаний правил обработки рук проведено анкетирование 50 врачей. Выполнено анкетирование 1115 пациентов стационара на предмет наличия претензий к качеству медицинского и санитарногигиенического обслуживания (в том числе качеству уборки).

Тесты с использованием флуоресцентного геля-маркера Для оценки качества и техники обработки рук, соблюдения этапности обработки проводили тест с использованием флуоресцентного геля Аниосгель 85 NPC («Laboratories ANIOS», Франция) и устройства, предназначенного для контроля за навыками использования геля для дезинфекции рук методом втирания Куку-Бокс («Laboratories ANIOS», Франция). Для этого обследуемый наносил гель на поверхность рук, после чего в камере специального устройства с ультрафиолетовым свечением распознавались следы нанесенного геля. Если втирание геля-маркера проводилось качественно, руки флюоресцировали однородным свечением, а при некачественной обработке на руках выявлялись тёмные участки, свободные от следов маркера.

Тест с использованием флуоресцентного геля-маркера в боксах с аппликатором объемом 2 миллилитра (Fluorescent Marking Gel DAZO, Ecolab, Германия) использовали для оценки качества уборки помещений ЛПУ.

Объектами контроля были палатные помещения и прилегающие к ним санитарнотехнические комнаты. До начала уборки проводили маркировку объектов больничной среды повышенного риска контаминации, подлежащих исследованию, с помощью флуоресцентного маркирующего геля, предназначенного для маркировки объектов больничной среды. После уборки маркированных помещений производили считывание контролируемых точек на предмет отсутствия либо наличия следов маркера. При полном отсутствии следов маркера проведение уборки трактовали как качественное, а при наличии следов маркера - как не качественное.

Статистическая обработка, анализ данных При проведении расчетов для оценки экономической эффективности внедренных мероприятий использованы стоимостные показатели из отчетов отдела профилактической дезинфекции.

Для анализа результатов исследования использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения. Значимость различий средних значений сравниваемых совокупностей оценивали при помощи расчетного t-критерия Стьюдента. Критической величиной уровня значимости считали p0,05. Все численные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием стандартных возможностей Windows и пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2007.

Личное участие автора в получении результатов Соискателем сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, разработаны практические рекомендации для внедрения. Диссертантом самостоятельно проведен сравнительный анализ данных микробиологического мониторинга клинического материала пациентов и результатов обследования объектов окружающей среды многопрофильного стационара. Автором разработаны анкеты опроса медицинских работников с целью выявления исходных знаний правил обработки рук и опроса пациентов с целью выявления жалоб, предъявляемых к сервису при нахождении в многопрофильном стационаре; сформулированы предложения по формированию у медицинских работников приверженности навыкам правильной обработки рук, по внедрению в практику современных технологий уборки и дезинфекции объектов больничной среды, а также оперативного способа контроля качества уборки поверхностей многопрофильного стационара.

Сбор и бактериологическое исследование (культивирование, идентификацию) материала производились совместно с заведующей бактериологической лабораторией Лаушкиной О.И.; формирование баз данных микробиологической лаборатории – с участием врача клинико-диагностической лаборатории Фабричникова С.В.; анализ медико-статистических показателей многопрофильного стационара - совместно с заместителем главного врача по медицинской части д.м.н. Ратниковым В.А. и заместителем главного врача по хирургической помощи ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России д.м.н.

Кащенко В.А.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты микробиологического мониторинга в сочетании с данными эпидемиологических и социологических исследований служат основанием для организации, выбора объекта и вида эффективных профилактических мероприятий.

2. Научно обоснован и предложен комплекс профилактических мероприятий, включающий повышение приверженности медицинского персонала к гигиене рук и внедрение централизованной технологии уборки и деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре.

3. Экспресс-методы контроля качества обработки рук медицинского персонала и объектов больничной среды повышают эффективность профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре.

Степень достоверности и апробация результатов исследования Степень достоверности результатов проведенных исследований подтверждается объёмом исследуемой выборки. Проведены и проанализированы результаты микробиологических исследований 6570 образцов клинического материала пациентов и 14462 проб воздуха и смывов с объектов больничной среды по программе производственного контроля, анкетирование 1165 пациентов и персонала лечебного учреждения, выполнено 174 исследования по визуальному контролю качества обработки рук и объектов больничной среды стационара с использованием флуоресцентного геля-маркера.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии, общей и военной гигиены (с курсом военно-морской и радиационной гигиены), научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ФБУН «Санкт-Петербургский Научноисследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Роспотребнадзора (протокол № 102 от 22.04.15 г.).

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научных конференциях, конгрессах и съездах международного, всероссийского и регионального уровней: IX Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); XII международном конгрессе МАКМАХ/ЕSСMID по антимикробной терапии (М., 2010); научно-практической конференции «Инновационные методы борьбы с внутрибольничными инфекциями» (СПб., 2011); научно-практической конференции «Правовое регулирование сестринской деятельности в современных условиях» (СПб., 2011); 16-й международной выставке по здравоохранению «Больница-2011» (СПб., 2011); конференции ФМБА России «От проектирования до оснащения» (СПб., 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (СПб, 2012); V Петербургском медицинском форуме (СПб., 2012); международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области обеспечения эпидемиологической безопасности ЛПУ» (СПб., 2012); 17-ой Международной специализированной выставке по здравоохранению «Больница 2012» (СПб., 2012); конференции «Инновации в области дезинфектологии: опыт, уроки, планы» (М., 2013);

межрегиональном совещании ФМБА России «Практические аспекты применения дезинфицирующих средств и организация закупок препаратов для нужд медицинских учреждений» (СПб., 2013); юбилейной научно-практической конференции «Многопрофильная больница – основа современной практической медицины», посвященной 40-летию ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» (СПб., 2013); IV научно-практической конференции с международным участием «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи: новое в профилактике» (М., 2013); конференции «Аутсорсинг клининговых услуг в медицинских организациях г. Москвы» (М., 2013, 2014); научно-практической конференции «Инновационные технологии в области профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (СПб., 2014); на научнопрактических семинарах «Практические вопросы организации службы профессиональной уборки и дезинфекции» (СПб., 2010, 2011, 2012, 2013, 2014);

«Инновационные технологии в области обеспечения инфекционной безопасности ЛПУ» (М., 2012); «Организация службы профессиональной уборки и дезинфекции ЛПУ. Контроль качества уборки и дезинфекции ЛПУ (EnCompass)»

(М., 2013; Обнинск, 2014; Оренбург, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, 8 – других научных изданиях, 9 – в сборниках материалов конференций, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура объем и диссертации.

Диссертационная работа изложена на 157 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 источников отечественных и 40 иностранных авторов, пяти приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 27 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Сравнительная оценка данных микробиологического мониторинга образцов клинического материала и объектов окружающей среды стационара На начальном этапе исследования (2008 г.) при проведении бактериологических исследований были отобраны 1439 проб клинического материала, 3787 смывов с объектов больничной среды, проб на стерильность и проб воздуха для оценки исходного санитарно-эпидемиологического состояния многопрофильного стационара.

При исследовании образцов клинического материала в течение 2008 года было выделено 1072 изолята. Доля ГОБ – 41,3%, ГПБ – 41,9%, грибов – 13,1%.

Можно отметить, что наиболее часто из проб пациентов стационара выделяли S.

aureus (17,5%), P. aeruginosa (10,2%), Е. coli (10,2%), C. albicans (7,0%). Спектр основных патогенов представлен на рисунке (рисунок 1).

–  –  –

Рисунок 1 - Спектр основных патогенов, выделенных из клинического материала пациентов в 2008 г.

С целью выявления резистентности лидирующих микроорганизмов к антибактериальным препаратам применяли диско-диффузионный метод. Штаммы золотистого стафилококка были чувствительны к линезолиду и рифампицину.

Частота выделения оксациллинчувствительных штаммов (метициллинрезистентные S.аureus) составила 55%, отмечалась 60% чувствительность стафилококков к клиндамицину, кларитромицину, цефазолину, левофлоксацину (рисунок 2).

%

–  –  –

Рисунок 2 – Частота выделения чувствительных к антибиотикам штаммов S. aureus из клинического материала пациентов стационара в 2008 году Штаммы синегнойной палочки отличались высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам разных групп. Так, чувствительность к амикацину составила 28,9%, чувствительность к цефоперазону/сульбактаму – 44,1%, ципрофлоксацину 19,5%, цефтазидиму и имипенему – 18,9%. В то же время меропенем сохранял активность на уровне, превышающем 50% (рисунок 3).

%

–  –  –

Рисунок 3 – Частота выделения чувствительных к антибиотикам штаммов P. aeruginosa из клинического материала пациентов стационара в 2008 г.

Результаты микробиологического мониторинга объектов больничной среды и образцов клинического материала пациентов многопрофильного стационара в начальном периоде исследования выявили сходство спектра и удельного веса лидирующих патогенов (рисунок 4).

–  –  –

Рисунок 4 – Основные патогены, выделенные с объектов больничной среды в 2008 г. (n=24).

Чаще других с объектов больничной среды (прикроватная тумба, прикроватный стол, ручки входных дверей палаты и туалетов пациента, выключатель, ручка холодильника), выделяли P. aeruginosa и S. epidermidis (по 25,0%), из проб воздуха – S. aureus (29,2%).

Неудовлетворительные результаты исследований воздуха и смывов с объектов больничной среды были получены в 2008г. в тех же отделениях, где зарегистрированы случаи инфекционных осложнений (таблица 2).

Таблица 2 – Взаимосвязь числа случаев неудовлетворительных результатов санитарно-бактериологических исследований и случаев инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП) Неудовлетворительные Число результаты санитарно- случаев ИСМП Отделения стационара бактериологических исследований (число случаев) отделение реанимации 10 4 терапевтическое отделение 8 2 прочие отделения 0 Итого 18 6 Установлено, что у пациентов реанимационного и терапевтического отделений чаще других назначались исследования образцов клинического материала, регистрировались ИСМП и выявлялись неудовлетворительные результаты санитарно-бактериологических исследований, что подтвердило значение микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов для своевременного прогнозирования возможности контаминации объектов больничной среды. Поскольку показатели отсутствия контаминации объектов больничной среды и воздуха – объективные критерии качества инфекционной безопасности медицинской деятельности (СанПиН 2.1.3.2630-10), эти находки указывали на необходимость совершенствования санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Сравнительная характеристика чувствительности к антибиотикам штаммов S. aureus и P. aeruginosa, выделенных с эпидемически значимых объектов больничной среды, показали их сходный спектр чувствительности со штаммами, выделенными из клинического материала, что указывало на возможность распространения в стационаре штаммов – возбудителей ИСМП. Полученные данные позволили подтвердить прогностическую значимость контаминации объектов больничной среды как предвестника эпидемиологического неблагополучия и оптимизировать меры профилактики путем внедрения проекта профессиональной уборки и дезинфекции.

Кроме того, проведенное в многопрофильном стационаре изучение претензий больных к качеству обслуживания (питание, уборка) показало, что 23% из числа опрошенных в 2008 г. предъявляли жалобы на качество уборки. Это позволило обосновать необходимость внедрения современной технологии уборки и дезинфекции объектов больничной среды многопрофильного стационара.

При проведении в 2008 г. бактериологических исследований смывов с рук медицинского персонала положительных проб возбудителей инфекционных осложнений выявлено не было. Однако результаты анкетирования показали низкую теоретическую подготовку врачебного и среднего персонала по знанию правил обработки рук, а при проведении тестов с визуальным контролем качества с помощью флуоресцентного геля-маркера были выявлены низкие результаты качества обработки рук: 55,6% у медицинских сестер и лишь 33,3% – у врачей.

При этом было выявлено отсутствие единого подхода к последовательности обработки рук.

В литературе описаны два подхода к решению вопроса этапности обработки рук. В соответствии с первым обработку начинают с ладонных и тыльных поверхностей (стандарт EN 1500), в другом случае – с обработки ногтевых фаланг (W.A. Rutala, 1996). При проведении практических занятий с визуальным контролем качества были выявлены более высокие результаты при соблюдении этапов обработки, предложенных William A. Rutala (1996) (таблица 3).

Таблица 3 – Сравнительная оценка эффективности методик обработки рук Обследовано сотрудников стандарт методика Всего Результат обработки рук обследовано EN 1500 W.A. Rutala абс. абс. абс.

% % % Качественная обработка 7 25,0 18 62,1* 25 43,9 Не качественная обработка 21 75,0* 11 37,9 32 56,1 Всего 28 100 29 100 57 100,0 Примечание: * – p 0,05 Результаты анкетирования и проведенного тестирования выявили недостаточный уровень профессиональных знаний и практических навыков у медицинских работников по соблюдению правил обработки рук, что стало основанием для разработки специальной обучающей программы.

Разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий Результаты исследования спектра основных возбудителей инфекционных осложнений разной локализации, выделенных из образцов клинического материала пациентов, позволили определить направления совершенствования и предоставили возможность оценки эффективности разработанного и внедренного комплекса профилактических мероприятий. На основании результатов оценки санитарно-эпидемиологического состояния стационара на начальном этапе исследования, осуществлена модернизация программы производственного контроля многопрофильного стационара и внедрен комплекс инновационных профилактических мероприятий.

В качестве первоочередных мероприятий были выбраны два направления:

совершенствование навыков правильной обработки рук медицинским персоналом и внедрение современной технологии уборки и дезинфекции объектов больничной среды. Была разработана и реализована модель формирования приверженности медицинских работников навыкам правильной обработки рук, включающая выявление исходных знаний, теоретическую подготовку и тренинги с использованием флуоресцентного геля и устройства, предназначенного для контроля правильности нанесения геля на руки методом втирания (рисунок 5).

–  –  –

Рисунок 5 - Модель формирования у медицинских работников приверженности навыкам правильной обработки рук.

Вопрос соблюдения медицинскими работниками гигиены рук был включен в систему постоянного контроля и расценивался как критерий качества медицинской услуги.

С целью эффективной деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре была внедрена современная система профессиональной уборки и дезинфекции. Весь технически устаревший инвентарь заменили на новый профессиональный, введена «безотжимная»

технология предварительной импрегнации (увлажнения) мопов, салфеток, исключающая возможность перекрекрестной контаминации объектов.

Комплектация уборочных станций (тележек), увлажнение салфеток и мопов дезинфицирующими средствами, а также стирка и дезинфекция происходили автоматически и централизованно. Стали применяться только профессиональные чистящие, моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные для использования в лечебных учреждениях в присутствии пациентов. В дополнение к микробиологическому мониторингу в практику повседневной работы многопрофильного стационара был внедрен экспресс-метод оценки качества уборки помещений, основанный на маркировке объектов больничной среды с помощью флуоресцентного маркирующего геля и последующем считывании отсутствия либо наличия его следов после осуществления уборки. Были определены объекты больничной среды, с поверхностью которых наиболее часто контактируют руки медицинского персонала и пациентов: выключатели, дверные ручки, телефон, прикроватный стол, стул, раковина, унитаз. В ходе уборки они подвергались обработке дезинфицирующим средством с моющим эффектом.

Для персонала, контролирующего уборку, была разработана инструкция, включающая перечень объектов повышенного риска микробного загрязнения, подлежащих контролю. В начальный период внедрения экспресс-метода контроля качества выявлено неудовлетворительное качество уборки таких эпидемически значимых объектов больничной среды, как выключатели, ручки дверей, перила ванны и туалета, сиденье унитаза, кнопка смыва унитаза (36%-47% исследованных объектов). Доля качественно выполненных работ по уборке и дезинфекции объектов больничной среды в стационаре за период проведения исследования возросла с 68,3% до 87,4% (р 0,01).

Внедрена система материальной мотивации сотрудников в виде стимулирующих надбавок за качество проводимых работ, основанная на результатах экспресс-методов контроля качества обработки рук и объектов больничной среды.

Оценка эффективности внедренного комплекса мероприятий (2008гг.) по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре Для характеристики микробиологической эффективности внедренного комплекса мероприятий мы использовали данные динамического пятилетнего наблюдения за спектром возбудителей, выделенных из образцов клинического материала больных и объектов окружающей среды многопрофильного стационара.

Анализ данных микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов осуществляли ежемесячно, результаты в виде аналитических справок выкладывали в свободном информационном пространстве стационара.

Сравнительная характеристика удельного веса лидирующих микроорганизмов в зависимости от локализации инфекционного процесса в динамике выявила качественные и количественные изменения, особенно выраженные в отношении S. aureus и P. aeruginosa (таблица 4).

Было установлено значимое сокращение частоты выделения S. aureus среди возбудителей инфекций дыхательных путей и области хирургического вмешательства, P. aeruginosa – среди возбудителей инфекций дыхательных путей, выявлено отсутствие значимого нарастания этих показателей для прочих лидирующих возбудителей на фоне постоянного увеличения числа пролеченных больных.

Выявлено постепенное изменение частоты выделения лидирующих патогенов из образцов клинического материала пациентов.

Таблица 4 – Изменения удельного веса лидирующих штаммов в зависимости от локализации инфекционного процесса и периода исследования

–  –  –

Рисунок 6 – Колебания удельного веса S. aureus, E. coli и P. aeruginosa в 2008гг. в клиническом материале пациентов На фоне постоянного нарастания числа пролеченных пациентов с 17408 в 2008 г. до 22877 в 2012 г. отмечено постепенное сокращение абсолютного числа штаммов микроорганизмов, выделенных из крови (у = -1,36х2 + 7,04х + 8,8; R2 = 0,65) (рисунок 7).

–  –  –

Рисунок 7 – Сокращение числа штаммов, выделенных из крови, после внедрения комплекса профилактических мероприятий При обследовании объектов окружающей среды выявлено снижение частоты выделения штаммов микроорганизмов с 18 случаев в 2008 г. до 2 случаев в 2012 г., что объективно отражает повышение качества инфекционной безопасности медицинской деятельности.

Внедрение современной технологии уборки и дезинфекции объектов больничной среды позволило сократить затраты на закупку дезинфицирующих и моющих средств на 58%, уменьшить расход воды в 20 раз, высвободить в каждом отделении 15 м2 площади, увеличить объем работ на одного уборщика в 2 раза (с 425 м2 до 850 м2), что способствовало рациональному использованию и перераспределению имеющихся ресурсов многопрофильного стационара.

Результаты повторного тестирования качества обработки рук показали достоверное повышение качества обработки рук медицинским персоналом с 43,9±13,3% до 86,5±11,4% (p0,05). При этом в группе врачей результат улучшился на 50% (с 33,3±17,5% до 83,3±18,1%) (p0,05), а в группе медицинских сестер – на 34% (с 55,6±19,5% до 89,5±14,5%) (p0,05) (рисунок 8).

%

–  –  –

Рисунок 8 – Повышение качества обработки рук медицинским персоналом после обучения Выявлена тенденция постепенного снижения потребления жидкого мыла в пользу кожных антисептиков, что говорит о повышении качества обработки рук медицинского персонала (таблица 5).

–  –  –

Постоянное внимание к проблеме обеспечения инфекционной безопасности пациентов стационара внесло свой вклад в улучшение медико-статистических показателей. Так, в период проведения исследования выявлено повышение числа пролеченных пациентов (с 17408 в 2008 г. до 22877 в 2012 г.), увеличение числа оперативных вмешательств (с 8200 в 2008 г. до 11507 в 2012 г.), сокращение койко-дня (с 8,0 в 2008 г. до 7,3 в 2012 г.), рост показателя занятости койки (с 308,6 в 2008 г. до 312,2 в 2012 г.).

Таким образом, данные микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов позволили дополнить и повысить эффективность профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре за счет своевременного и целенаправленного их проведения.

Заключение В ходе выполнения исследования проведена оценка санитарноэпидемиологического состояния многопрофильного стационара до и после внедрения разработанного комплекса профилактических мероприятий.

Установлено, что данные сравнительного анализа микрофлоры, выделенной из образцов клинического материала пациентов и полученной при исследовании объектов окружающей среды, а также сочетание результатов микробиологических исследований с предложенными экспресс-методами контроля качества обработки рук персонала и объектов больничной среды стационара могут служить основой для оптимизации профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре.

Внедрение предложенного комплекса профилактических мероприятий, основанного на данных микробиологического мониторинга, позволило сократить число случаев выделения возбудителей с объектов больничной среды и снизить удельный вес доминирующих патогенов в спектре возбудителей инфекционных осложнений, способствовало улучшению медико-статистических показателей и оптимизации затрат по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре.

Выводы:

1. По результатам микробиологического мониторинга, в спектре возбудителей инфекционных осложнений у пациентов многопрофильного стационара доминировали S. aureus (17,5%), P. aeruginosa (10,2%), Е. coli (10,2%).

При этом S. aureus лидировал среди возбудителей инфекций дыхательных путей (21,3%), инфекций области хирургического вмешательства (28%) и бактериемии (23,1%), P. aeruginosa занимала второе место в спектре возбудителей инфекций дыхательных путей (13,6%) и третье – при инфекциях области хирургического вмешательства (6,5%) и бактериемии (7,7%). Эти возбудители преобладали и в смывах с объектов окружающей среды стационара: на долю S. aureus пришлось 38,9%, P. аeruginosa – 33,3% выделенных штаммов.

2. Установлена взаимосвязь числа случаев неудовлетворительных результатов санитарно-бактериологических исследований с эпидемически значимых объектов больничной среды и случаев регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, что обосновало выбор мероприятий по деконтаминации рук персонала и объектов больничной среды многопрофильного стационара.

3. Неудовлетворительные результаты санитарно-бактериологических исследований и анализ жалоб пациентов на качество и технологию уборки обосновали необходимость замены устаревшего способа на централизованную профессиональную технологию уборки и дезинфекции.

4. Предложена модель формирования приверженности у медицинских работников навыкам правильной обработки рук, что позволило повысить ее качество с 33,3 до 83,3% у врачей и с 55,6 до 89,5% – у медицинских сестер (p0,05).

5. Установлено, что использование комплекса экспресс-методов контроля качества обработки рук и объектов больничной среды многопрофильного стационара с помощью флуоресцентного геля-маркера позволяет своевременно проводить целенаправленные профилактические мероприятия.

Практические рекомендации:

1. Результаты локального микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов могут быть использованы для своевременной коррекции санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

2. Для выявления уровня теоретической подготовки по правилам обработки рук рекомендуется проводить анкетирование медицинского персонала, для выявления уровня практической подготовки медицинского персонала по технике обработки рук и последующего контроля качества таковой можно применять тест с использованием флуоресцентного геля-маркера.

3. Предложено проводить опрос пациентов для оценки качества уборки многопрофильного стационара и последующего внедрения современных технологий уборки и дезинфекции объектов больничной среды.

4. Для контроля качества обработки рук и объектов больничной среды в дополнение к общепринятым микробиологическим методам в практике работы многопрофильного стационара может быть применен комплекс экспресс-методов с помощью флуоресцентного геля-маркера, по результатам которого рекомендуется внедрить систему материальной мотивации сотрудников в виде стимулирующих надбавок за качество проводимых работ.

Перспективы направления дальнейшей разработки темы Продолжение исследований должно быть направлено на разработку и внедрение отечественных экспресс-методов оценки эффективности обработки рук персонала и объектов больничной среды лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение современных молекулярно-генетических методов типирования и определения механизмов антибиотикорезистентности патогенов, выделенных из образцов клинического материала и объектов больничной среды, позволит своевременно дифференцировать случаи распространения возбудителей вне- или внутрибольничных инфекций для своевременной коррекции комплекса профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Фокин, А.А. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / А.А. Фокин, Д.В. Галкин, В.М.

Мищенко, А.А. Муравьев, Р.С. Козлов, Д.В. Разумова, Е.В. Сафронова, Р.М.

Хохлявина, Ю.С. Шаповалова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ). – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 4–14.

2. Разумова, Д.В. Микробиологический мониторинг в системе инфекционного контроля многопрофильного лечебного учреждения / Д.В.

Разумова, А.А. Сапегин, Г.А. Иванов, А.А. Кузин, Т.Н. Суборова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы IX Всероссийской науч.-практ. конф. – СПб.: Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 1(25). – С. 173 (приложение).

3. Разумова, Д.В. Опыт совершенствования мероприятий инфекционного контроля в отделении анестезиологии и реанимации / Я.А. Накатис, Д.В.

Разумова, А.А. Кузин, Т.Н. Суборова // Проблемы современной эпидемиологии.

Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: труды Всероссийской науч. конф. – СПб., 2009. – С. 288– 289.

4. Разумова, Д.В. Внедрение проекта профессионального клининга / Я.А.

Накатис, Д.В. Разумова // Управление медицинским учреждением. Успешное взаимодействие с надзорными органами, персоналом, пациентами и поставщиками. – СПб.: Форум Медиа, 2010. – Раздел 4.4. – С. 1–8.

5. Разумова, Д.В. Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России: новый стандарт чистоты / Я.А. Накатис, Д.В. Разумова, О.Ю. Морозова // Кто есть кто в медицине. – 2010. – № 3 (46). – С. 60–62.

6. Разумова, Д.В. Роль системы профессиональной уборки и дезинфекции в профилактике внутрибольничной инфекции / Я.А. Накатис, В.А. Ратников, В.А.

Кащенко, Д.В. Разумова, А.А. Кузин, Т.Н. Суборова // Наследие Пирогова:

прошлое, настоящее, будущее: материалы науч.-практ. конф. с междун. участием, посв. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. – СПб., 2010. – С. 354–355.

7. Разумова, Д.В. Характеристика бактерий рода Acinetobacter, выделенных от пациентов медицинских стационаров Санкт-Петербурга / Т.Н. Суборова, А.А.

Кузин, П.И. Огарков, С.А. Свистунов, Е.Н. Колосовская, М.Г. Дарьина, О.В.

Полухина, Д.В. Разумова // VIII Всероссийская конференция Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям: материалы конф.

– СПб.:

Инфекции в хирургии. – 2010. – Т. 8, № 1. – С. 43.

8. Разумова, Д.В. Бактериемия, связанная с метициллинрезистентным золотистым стафилококком, у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм / Т.Н. Суборова, А.Е. Гончаров, Д.В. Разумова, К.А. Агапов, Н.В. Борисенко, Т.Б. Белогурова, А.В. Денисов, А.А.

Кузин // Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови:

материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб.:

Вестник гематологии. – 2012. – Т. 8, № 1. – С. 84–86.



Pages:   || 2 |

Похожие работы:

«ГУЛЬ ШАХ ШАХ МАХМУД БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТРУСОВОЙ МИНИРУЮЩЕЙ МОЛИ (Phyllocnistis citrella Stainton) В УСЛОВИЯХ ЮГО-ВОСТОЧНОГО АФГАНИСТАНА Специальность 06.01.07 – Защита растений АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Душанбе – 2014 Работа выполнена на кафедре защиты растений Таджикского аграрного университета им. Шириншоха Шотемура Научный руководитель: Кахаров Кахар Хабибуллаевич доктор сельскохозяйственных наук,...»

«Бирюкова Лидия Игоревна Диагностика, клинико-морфологическая характеристика и лечение накожного папилломатоза и дерматоза внутренней поверхности ушной раковины у лошадей 06.02.04 – ветеринарная хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Москва 2015 Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии МВА имени К.И. Скрябина» Научный руководитель: Сотникова Лариса Федоровна, доктор...»

«АЛЕКСЕЕВА Татьяна Васильевна БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ ФРАКЦИЙ ГЛУБОКОЙ ПЕРЕРАБОТКИ НИЗКОМАСЛИЧНОГО СЫРЬЯ: БАЛАНСИРОВАНИЕ ПНЖК СОСТАВА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА, НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Биотехнология пищевых продуктов и биологических 05.18.07 – активных веществ Технология и товароведение пищевых продуктов 05.18.15 – и функционального и специализированного назначения и общественного питания АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Воронеж Работа...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки « Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук Ющенко...»

«ВОЛОДИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОЦЕНКА ИСХОДНОГО МАТЕРИАЛА ЛЮЦЕРНЫ ИЗМЕНЧИВОЙ ДЛЯ СЕЛЕКЦИИ ВЫСОКОПРОДУКТИВНЫХ СОРТОВ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Пенза 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Поволжский научно-исследовательский институт селекции и семеноводства имени...»

«Темиров Николай Николаевич КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ С АСИММЕТРИЧНОЙ РОТАЦИОННОЙ ОПТИКОЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2015г. Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального...»

«ГАБДУЛЛИН ФАИЛЬ ХАРИСОВИЧ ВЕТЕРИНАРНО-САНИТАРНАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЯСА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В РАЦИОНЕ АЭПК «БИОГУММИКС» 06.02.05 Ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарносанитарная экспертиза 03.03.01 Физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«АБДУЛЛОЕВ ХУШБАХТ САТТОРОВИЧ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Владимир – 2015 Работа выполнена в ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» и ФГБУ «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ «ВНИИЗЖ»). Макаров Владимир Владимирович,...»

«НЕСТЕРОВ Александр Александрович УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВАКЦИН ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННОГО РИНОТРАХЕИТА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА 06.02.02 «Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Aвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Владимир – 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ «ВНИИЗЖ»)....»

«Бирюкова Лидия Игоревна Диагностика, клинико-морфологическая характеристика и лечение накожного папилломатоза и дерматоза внутренней поверхности ушной раковины у лошадей 06.02.04 – ветеринарная хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Москва 2015 Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии МВА имени К.И. Скрябина» Научный руководитель: Сотникова Лариса Федоровна, доктор...»

«Абдуллоева Елена Юрьевна БИВАЛЕНТНАЯ ВАКЦИНА ПРОТИВ БОЛЕЗНИ МАРЕКА ИЗ ВИРУСА 1 И 3 СЕРОТИПОВ 03.02.02 «Вирусология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Владимир – 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр охраны здоровья животных» ФГБУ «ВНИИЗЖ» доктор ветеринарных наук Камалова Научный руководитель: Наталья Евгеньевна Еремец Владимир Иванович – доктор Официальные оппоненты:...»

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации Научные руководители: Миронов Андрей...»

«Ильина Елена Петровна Незаконная добыча (вылов) водных биологических ресурсов (по материалам Камчатского края) 12.00.08 – Уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва – 2015 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина...»

«РЯБИНИН Артем Сергеевич Фауна и трофобиотические связи муравьев (Hymenoptera, Formicidae) и тлей (Hemiptera, Aphidomorpha) Южного Зауралья 03.02.05 – энтомология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Новосибирск – 2014 Работа выполнена в лаборатории поведенческой экологии сообществ федерального государственного бюджетного учреждения науки Института систематики и экологии животных Сибирского отделения Российской академии наук. Научный...»

«САГИТОВА МИНЗИЛЯ ГАБДУЛХАЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИСАХАРИДА «ГРАМО» В ПТИЦЕВОДСТВЕ 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2015 Работа выполнена в условиях кафедры зоогигиены федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанская государственная академия...»

«БЕРЕЗИНА Елена Сергеевна ПОПУЛЯЦИОННАЯ СТРУКТУРА, ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И ПОВЕДЕНИЯ И РОЛЬ ДОМАШНИХ СОБАК И КОШЕК В РАСПРОСТРАНЕНИИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИИ 03.02.04 – зоология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Омск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омский государственный педагогический университет» и ФБУН «Омский НИИ...»

«БАММАТОВ ДЖАНБОЛАТ МУСАЕВИЧ СОЧЕТАННЫЕ ПРИРОДНЫЕ ОЧАГИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В РАВНИННО-ПРЕДГОРНОЙ ЧАСТИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН 14.02.02 – эпидемиология 03.02.03 микробиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в Федеральном казнном учреждении здравоохранения «Дагестанская противочумная станция» и Федеральном казнном учреждении здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный...»

«УШАКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОЧЕТАННОСТИ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ БИОГЕЛЬМИНТОЗОВ Специальность: 03.02.11 – Паразитология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Тюмень-2015 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный консультант: Степанова...»

«АНДРЕЕВА НАДЕЖДА МИХАЙЛОВНА МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОРОЖНЫХ КАРТ ПРИ ЭЛЕКТРОННОМ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ ИНФОРМАТИКЕ (на примере экономических и биологических направлений подготовки) 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Красноярск – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего...»

«Гафаров Рамиз Рафикович Совершенствование лабораторной диагностики краснухи в условиях проведения массовой вакцинопрофилактики 03.02.02 Вирусология 14.03.10 Клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Российской академии медицинских наук Научные...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.