WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ...»

-- [ Страница 7 ] --

Мы также сравнили значения КЖ шкалы «Анемия» (FACT-An) у больных в зависимости от прироста Hb (Рисунок 9.3) и выявили: если в процессе лечения уровень гемоглобина повышался на 20 г/л, то статистически значимо улучшалось и КЖ пациентов (с 34,1±1,7 до 30,2±1,6 баллов; p=0,021; n=52).

Аналогично улучшение КЖ наблюдалось у пациентов, достигших уровня гемоглобина более 120 г/л (с 34,0±2,1 до 29,1±1,8 баллов; p=0,028; n=39). В то же время, если уровень гемоглобина увеличивался на 10-19 г/л, то качество жизни менялось несущественно (изменение с 35,1±3,7 до 33,7±3,9 баллов; p=0,6; n=11).

Совершенно не выявлено улучшения КЖ у больных с прибавкой Hb 10 г/л в шкале «Анемия» (с 36,9±4,2 до 37,5±4,1 баллов; p=0,77; n=14).

Рисунок 9.3 – Изменения качества жизни больных с анемией по шкале «Анемия»

в зависимости от прироста уровня гемоглобина на фоне терапии ЭПСП

9.4 Сравнительная оценка выраженности утверждений шкалы «Анемия» у пациентов на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов Учитывая, что шкала «Анемия» (FACT-An) максимально соответствует изучаемой нами задаче – высокой чувствительностью к изменениям симптоматики анемии, мы исследовали ее не только как интегральный показатель, но и по каждому из утверждений, в зависимости от ответа на терапию препаратами рЭПО. Сравнительную оценку исходных показателей КЖ и после терапии препаратами рЭПО проводили с помощью непараметрического анализа (Wilcoxon matched pairs test).

При сравнительном анализе КЖ шкалы «Анемия» исходно и после терапии в группе пациентов, имевших положительный ответ на терапию препаратами рЭПО, отмечено снижение степени выраженности симптоматики анемии в большинстве утверждений (Рисунок 9.4) в отличие от группы пациентов, не имевших положительного ответа (Рисунок 9.5).

–  –  –

Рисунок 9.4 – Интенсивность утверждений шкалы «Анемия» до и после терапии ЭПСП в группе пациентов с положительным ответом (номера утверждений соответствуют таблицам 2.

3.3 и 9.4.1)

–  –  –

Рисунок 9.5 – Интенсивность утверждений шкалы «Анемия до и после терапии ЭПСП в группе пациентов с отсутствием ответа (номера утверждений соответствуют таблице 2.

3.3) Однако статистически значимые снижения степени выраженности симптоматики анемии (p0,05) достигнуты у пациентов с положительным ответом на ЭПСП в следующих утверждениях: «Я чувствую себя утомленным (ой)», «Я чувствую слабость во всем теле», «Я чувствую себя вялым (ой)», «Я чувствую себя усталым (ой)», «Из-за усталости мне трудно приняться за чтолибо», «Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела», «У меня бывает одышка», «У меня бывают боли в грудной клетке» (Таблица 9.4.1). У пациентов с отсутствием ответа существенных изменений выраженности симптоматики не получено ни в одном из утверждений.

–  –  –

9.5 Сравнительный анализ влияния трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией Проведено сравнение изменения качества жизни пациентов, происходящие в ходе коррекции анемии с помощью ТЭ (1 группа) и ЭПСП (2 группа). Качество жизни больных оценивалось с помощью опросников FACT-G и FACT-An.

В 1-ю группу вошли пациенты НХЛ III-IV стадии по Ann Arbor (n=7), ХЛЛ в С стадии по J. Binet (n=12) и ММ в III стадии по B.G.M. Durie и S.E. Salmon (n=17), которые для коррекции анемии получали трансфузии эритроцитов.

Показаниями для переливаний донорских эритроцитов служили: 1) для пациентов в стабильном состоянии моложе 65 лет (n=24) наличие клинических признаков анемии (бледность кожных покровов, такхикардия, снижение АД, одышка при ходьбе, выраженная слабость) и снижение уровня гемоглобина 80 г/л, 2) для больных старше 65 лет с наличием признаков сердечной и легочной недостаточности (n=12) – 95 г/л. Прекращали переливания, достигнув уровень гемоглобина 80-100 г/л.

Во 2-ю группу включены пациенты с НХЛ III-IV стадией (n=9), ХЛЛ С стадией (n=11), ММ во II-III стадиях (n=32), которые для коррекции анемии получали препараты эритропоэтина и достигли положительный ответ (раздел 9.1).

У 1-й группы пациентов, получивших переливания 1-9 (Me=3) доз эритроцитов для коррекции анемии, уменьшилась клиническая симптоматика анемии (головокружение, одышка при ходьбе, головная боль, мелькание «мушек перед глазами», слабость, чувство сердцебиения, снижение работоспособности), улучшились показатели периферической крови: количество эритроцитов 2,28±0,071012/л 3,22±0,081012/л повысилось с до уровень (p0,001), гемоглобина – с 70,1±1,9 г/л повысился до 95,6±2,7 г/л (p0,0001), уровень Ht – с 20,2±0,8% до 28,6±0,6% (p0,001).

У исследуемых больных выявлено улучшение КЖ в модуле FACT-G (т.е. уменьшение степени выраженности симптомов анемии, оцениваемое в баллах) в шкалах: «ФБ» с 12,7±1,1 (95% ДИ 10,4-14,9) до 11,4±1,1 (95% ДИ 9,1-13,7) баллов (p0,05); «ССБ» с 15,4±0,7 (95% ДИ 13,9-16,9) до 15,4±0,8 (95% ДИ 13,8-17,1) баллов (p0,05); «ЭБ» с 8,8±1,1 (95% ДИ 6,7до 7,7±1,0 (95% ДИ 5,7-9,7) баллов (p0,05); «БПЖ» с 19,6±0,8 (95% ДИ 17,9-21,3) до 17,2±0,8 (95% ДИ 15,7-18,8) баллов (p=0,002). Однако в статистически значимое улучшение выявлено лишь в шкале «Благополучие в повседневной жизни». Кроме того, статистически значимое улучшение КЖ выявлено в шкалах «Анемия» – с 40,6±2,6 (95% ДИ 35,2-45,9) до 34,3±2,9 (95% ДИ 28,5-40,2) баллов (p=0,017), «Слабость» – с 27,6±1,9 (95% ДИ 23,7-31,5) до 22,8±2,1 (95% ДИ 18,5-27,1) баллов (p=0,019). Таким образом, в исследуемой группе пациентов существенное улучшение на фоне ТЭ нами выявлено в шкалах «БПЖ», «Анемия» (Рисунок 9.6.1) и «Слабость» (Рисунок 9.7.1).

У 2-й группы больных, получавших ЭПСП, существенно уменьшились симптомы анемии, повысились показатели периферической крови: количество эритроцитов повысилось с 2,91±0,081012/л до 4,01±0,091012/л (p0,001), уровень Hb – с 87,6±1,7 г/л до 123,1±2,4 г/л (p0,0001; n=52), уровень Ht – с 26,6±0,7% до 37,6±0,6% (p0,001). У этих больных также исследовано КЖ и проведен сравнительный анализ с пациентами, получавших ТЭ (Рисунки 9.6.1-2 и 9.7.1-2).

–  –  –

В ходе сравнения двух групп больных ЛПЗ с анемией прослеживалась последовательность изменений концентрации гемоглобина и КЖ. Так, в первую группу были включены пациенты преимущественно с выраженной анемией (средний уровень Hb 70,1±1,9 г/л); они получали ТЭ до повышения уровня гемоглобина – 95,6±2,7 г/л. Во вторую группу включались в основном больные с умеренной степенью анемии, которую корригировали с помощью ЭПСП. У этих пациентов уровень гемоглобина с 87,6±1,7 г/л поднялся до 123,1±2,4 г/л.

Аналогично изменялось и КЖ. Так, при анализе шкалы «Анемия» на фоне ТЭ интенсивность симптоматики анемии с 40,6±2,6 снизилась до 34,3±2,9 баллов, а на фоне ЭПСП – с 34,5±1,7 до 30,1±1,6 баллов; при анализе шкалы «Слабость»

на фоне ТЭ – c 30,2±1,4 до 23,2±1,5 баллов, на фоне препаратов рЭПО – с 22,8±1,3 до 19,7±1,2 баллов.

Таким образом, учитывая, что пациенты, получавшие ТЭ, исходно имели более низкий уровень Hb и более выраженную симптоматику анемии, а в ходе коррекции конечный уровень гемоглобина у них был ниже, чем у больных, получавших ЭПСП, то и конечный уровень качества жизни на эритропоэзстимулирующей терапии был выше. Следовательно, препараты рЭПО являются не столько «альтернативным способом коррекции АС», сколько дополнительным методом лечения анемии, существенно улучшающим КЖ больных, позволяющим сократить число ТЭ или предупредить их назначение.

9.6 Исследование качества жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов с помощью опросника MDASI Проведено исследование КЖ больных ЛПЗ с анемией с использованием опросника «MDASI»: «Перечень основных симптомов» (Таблица 2.3.6) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (Таблица 2.3.7). Пациентам предлагалось заполнить его в нескольких временных точках: за 1 день до назначения ЭПСП и через последующие 3-4 недели, пока не достигнут целевой уровень гемоглобина, но не позднее 16-й недели.

Из 67 больных, которым предложено заполнить опросник «MDASI», полностью заполнили свои анкеты «Исходно» и «После терапии» 36 пациентов;

поэтому статистический анализ «зависимых» выборок проводился только этих анкет. В исследуемую группу вошли больные НХЛ III-IV стадией (n=4), ХЛЛ С стадией (n=4), ММ во II-III стадиях (n=28). Результаты подвергались статистической обработке: рассчитывали среднее значение, стандартную ошибку каждого утверждения, проводился сравнительный анализ исходных и конечных (после терапии рЭПО) результатов.

В качестве контроля взята группа здоровых лиц (n=17) в возрасте от 19 до 50 лет, имеющих уровень гемоглобина 120 г/л и выше. Заполнение опросника MDASI им предлагалось в одной точке.

В целом по группе из 36 пациентов у 24 (66,7%) констатирован положительный ответ на ЭПСТ. На фоне лечения у больных с положительным ответом отмечено значительное умеьшение слабости, головокружения, одышки при ходьбе, чувства сердцебиения, повысилась работоспособность, подвижность, а также существенно улучшились показатели красной крови:

количество эритроцитов повысилось с 2,88±0,101012/л до 3,96±0,131012/л (p0,0001; n=24), уровень гемоглобина с 88,2±1,9 г/л до 120,1±2,0 г/л (p0,0001;

n=24), уровень гематокрита с 26,3±0,8% до 39,0±3,5% (p0,002; n=21).

Сравнительный анализ исходных данных и после терапии рЭПО, в целом по группе, показал незначительное улучшение КЖ (Таблица 9.6.1) в обеих частях опросника «Перечень основных симптомов» (Часть 1) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента»

(Часть 2). Лишь при сопоставлении исходных данных КЖ пациентов с анемией и данных контрольной группы (без анемии) выявлена статистически значимая разница (p0,05).

–  –  –

Сравнительный анализ результатов до и после терапии не позволил выявить существенной динамики КЖ, в том числе, и в группе больных с положительным ответом на препараты рЭПО (Таблица 9.6.2) – ни в подразделе «Перечень основных симптомов», ни в подразделе «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (Рисунок 9.8.1 и 2).

–  –  –

Отмечена тенденция различий в качестве жизни (в опроснике MDASI Части 1 и 2) между исходными значениями в группах пациентов с положительным ответом и отсутствием ответа (57,7±7,8 и 74,3±11,7; p0,05), что может служить в качестве прогноза эффективности эритропоэзстимулирующей терапии (Таблица 9.6.2).

При детальном исследовании каждого из подразделов «Перечень основных симптомов» (Часть 1) опросника MDASI статистически значимой динамики (сравнение показателей исходных и после терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина) не выявлено ни в одном из утверждений в группе с положительным ответом (Рисунок 9.9) и с отсутствием ответа (Рисунок 9.10).

Рисунок 9.9 – Сравнительная динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1) на фоне ЭПСП в группах пациентов с положительным ответом и контрольной Рисунок 9.

10 – Сравнительная динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1) на фоне ЭПСП в группах пациентов с отсутствием ответа и контрольной В то же время, у пациентов контрольной группы (без анемии) показатели КЖ значительно отличались от тех, что выявляли в исследуемой как исходно, так и после терапии рЭПО (Таблица 9.6.3).

–  –  –

Детальное исследование каждого из «Симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» опросника MDASI (Часть 2) также существенной динамики не выявило ни в одном из утверждений в группе с положительным эффектом (Таблица 9.6.4, Рисунок 9.11.1) и с отсутствием ответа на терапию препаратами рЭПО (Рисунок 9.11.2).

–  –  –

При сравнении каждого показателя КЖ больных с анемией и лиц контрольной группы выявлена достоверная разница лишь у пациентов с положительным ответом в утверждении «Способность ходить» (2,13±0,82 против 4,43±0,69; p=0,043); в группе с отсутствием ответа – в утверждениях «Общая активность» (2,69±0,74 против 5,50±1,01; p=0,032), «Работа, включая работу по дому» (2,94±0,76 против 5,75±0,97; p=0,032) и «Способность ходить»

(2,13±0,82 против 5,42±0,97; p=0,017).

9.11.1 9.11.2 Примечание: стрелкой показаны статистически значимые различия по сравнению с контролем.

Рисунок 9.11 – Изменение интенсивности «симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» на фоне терапии препаратами эритропоэтина: положительный эффект (9.

11.1) и отсутствие ответа (9.11.2).

Исследуя изменения КЖ у пациентов с анемией и сравнивая их, мы обнаружили, что такие симптомы, как «Самая выраженная слабость (Утомляемость)», «Самая выраженная одышка», более характерные для АС (Таблицы 9.6.3 и 9.6.4). В то же время такие симптомы, как «Самая выраженная боль», «Самое выраженное ощущение онемения или покалывания», характерны не столько для проявления АС, сколько для проявления, например, велкейдассоциированной полинейропатии, встречающейся при множественной миеломе.

Таким образом, на основании проведенного анализа динамики КЖ с использованием опросника MDASI не получено статистически значимого улучшения качества жизни на фоне терапии препаратами рЭПО, а выявлена лишь незначительная тенденция. Кроме того, достичь уровня КЖ схожего с уровнем в контрольной группе не удалось даже, несмотря на существенное повышение уровня гемоглобина (с 88,2±1,9 г/л до 120,1±2,0 г/л). По-видимому, это обусловлено не достаточной чувствительностью опросника у наших больных с умеренной анемией, по сравнению с тем, что было получено у пациентов с тяжелой степенью анемии на фоне ТЭ (глава 5), или недостаточным количеством пациентов, что требует дальнейшего изучения чувствительности данного опросника у больных онкогематологическими заболеваниями с анемией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анемия у больных различными онкогематологическими заболеваниями является частым проявлением опухолевого процесса, осложняет его течение, уменьшает эффективность ХТ, а также снижает общую выживаемость. Анемия характеризуется многочисленной симптоматикой и приводит к дезадаптации в семейной, социальной, эмоциональной сферах, что оказывает негативное влияние на качество жизни больных [134, 168, 186, 204, 245, 260, 272, 275, 315, 316, 332, 337].

Патогенез развития анемического синдрома при ЛПЗ сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В генезе анемии значение придается опухолевой инфильтрации костного мозга, высокой активности медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов), а также низкой продукции эндогенного эритропоэтина. Однако сведения, имеющиеся в литературе, нередко носят противоречивый характер. Так, не совсем понятно, на сколько инфильтрация КМ опухолевыми клетками оказывает влияние на нормальный эритропоэз и показатели красной крови; имеется ли связь продукции ЭЭ с развитием анемии у больных опухолевыми заболеваниями лимфатической ткани. Также не достаточно исследовано влияние провоспалительных цитокинов на эритрон.

Кроме того, не исследовано изменение частоты развития анемии у онкогематологических пациентов на фоне применения новых лекарственных препаратов с таргетным действием.

Для коррекции анемии при различных опухолевых заболеваниях системы крови широко используются трансфузии эритроцитов. Они позволяют в короткие сроки обеспечить адекватный транспорт газов крови, улучшить общее самочувствие пациента. Однако широкомасштабных исследований по изменению КЖ на фоне переливаний эритроцитов у больных онкогематологическими заболеваниями до настоящего времени не проводилось.

Успехи химиотерапии, связанные с внедрением в клиническую практику новых лекарственных препаратов (моноклональных антител, ингибиторов протеосомы, ингибиторов тирозинкиназы, гипометилирующих агентов и др.), сделали излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными, опухоли лимфатической и кроветворной ткани или позволили значительно продлить жизнь пациентов. В то же время перед клиницистами появляются новые задачи, обусловленные необходимостью улучшения КЖ пациентов, борьбы с токсичностью цитостатической терапии. Развитие анемии является одним из наиболее частых и опасных побочных эффектов противоопухолевого лечения. Борьба с анемией, которая существенно влияет на состояние пациента и ухудшает качество его жизни, является одной из приоритетных задач современной онкогематологии.

Изучение КЖ больных с анемией позволит обосновать порог уровня гемоглобина для начала и прекращения трансфузий донорских эритроцитов.

Однако ТЭ, улучшая общее состояние больного и его качество жизни, нередко приводят к осложнениям иммунного, инфекционного (заражение пациентов трансмиссивными инфекциями) характера, а при многократных гемотрансфузиях – к перегрузке организма железом с развитием гемосидероза внутренних органов. Между тем, не совсем ясно, какие категории пациентов с онкогематологическими заболеваниями максимально подвержены риску перегрузки организма железом, верификация которой позволит своевременно назначить терапию, направленную на сокращение объема ТЭ, что предотвратит развитие гемосидероза внутренних органов.

В последние годы для лечения анемии, наряду с ТЭ, используются эритропоэзстимулирующие препараты. Однако не выяснено, какой категории больных онкогематологическими заболеваниями данный вид терапии наиболее показан. В литературе имеются противоречивые данные об эффективности препаратов рекомбинантного эритропоэтина при различных гемобластозах, в частности, у пациентов с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, миелодиспластическим синдромом. С учетом высокой стоимости данного метода коррекции анемии, целесообразным представляется изучить информативность факторов прогноза эффективности эритропоэзстимулирующей терапии, которые позволят рационально использовать ЭПСП в клинической практике. Кроме того, практически не исследовалось влияние эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных ЛПЗ с анемией.

Таким образом, изучение патогенеза анемии у пациентов с гемобластозами, уточнение роли различных факторов, участвующих в ее развитии, позволит разработать эффективную программу коррекции анемии с использованием заместительной (ТЭ) и патогенетической (ЭПСП) терапии, что будет иметь теоретическое и практическое значение для гематологии.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

В работе, в первую очередь, была изучена частота выявления анемии у пациентов (n=338) с различными ЛПЗ до начала и в процессе проведения ХТ. В целом по группе, до начала противоопухолевого лечения анемия выявлялась у 42,6% больных. При этом анемия чаще наблюдалась у пациентов с ММ (56,3%), реже – у больных ХЛЛ (33,3%; p0,001) и индолентными формами НХЛ (38,9%;

p0,03). В то же время, после первых курсов ХТ, включавших новые лекарственные препараты (бортезомиб, ритуксимаб, бендамустин), частота анемии существенно увеличивалась: при множественной миеломе – до 79% на фоне циклов VD, VСP, VMP, PAD, при хроническом лимфолейкозе на фоне циклов RB, R-FC, R-CHOP, ритуксимаб с лейкераном – до 68,7%, при неходжкинских лимфомах – до 65,3% на фоне курсов RB, VRB, R-FC, R-CHOP, R-CVP, в целом по группе, составляя 71,6% (в 1,68 раза).

Нами также выявлено значительное увеличение не только частоты, но и степени тяжести анемии на фоне проводимого курсового противоопухолевого лечения. Так, выявление анемии тяжелой степени увеличилось с 4,4% до 7,7% пациентов, выраженной – с 7,1% до 11,8%, умеренной – с 13,6% до 24,9%, легкой – с 17,5% до 27,2% (p0,05). При этом, заместительную терапию с помощью ЭМ получили 69 (20,4%) пациентов, из которых со средней степенью тяжести анемии – 4 (1,2%) больных, с выраженной – 39 (11,5%) и тяжелой – 26 (7,7%). Результаты, полученные нами в ходе исследования, в целом, совпадают с результатами других авторов [266, 272, 315], что позволяет сделать вывод об актуальности проблемы анемического синдрома при гемобластозах, требующего своевременной коррекции и профилактики.

В хронической фазе ХМЛ анемия, как правило, выявляется крайне редко.

По результатам исследования некоторых авторов, частота анемии и степень ее тяжести на фоне иматиниба может увеличиваться до 60% [168, 186, 245].

Еще более значимо тяжесть анемии возрастает на фоне ИТК 2-го поколения, что требует назначения трансфузий эритроцитов. Так, по результатам некоторых авторов, у 11-17% больных (особенно при использовании дазатиниба) выявляется клинически значимая анемия (III-IV степени тяжести), требующая временной отмены препарата и назначения гемотрансфузионной коррекции [103, 168, 238, 245].

Мы исследовали частоту возникновения анемии у пациентов с ХМЛ (n=90), получавших иматиниб (по 400-800 мг в день в течение 4-46 месяцев). В целом по группе до терапии ИТК 1-го поколения анемия констатирована у 4,4% больных. В то же время, в ходе терапии иматинибом она увеличилась до 40% (в 9 раз). При этом 2-м (5,6%) из 36 больных с анемией тяжелой степени тяжести пришлось прервать на 2 недели терапию иматинибом и назначить ТЭ. Остальные 34 пациента продолжали получать иматиниб.

Таким образом, полученные нами данные о возрастании частоты и тяжести анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями и хроническим миелолейкозом на фоне противоопухолевого лечения, включающего препараты, целенаправленно воздействующие на опухолевые клетки, указывают на существенный вклад миелосупрессивного эффекта программной химиотерапии в развитие и усугубление тяжести анемии.

Однако в патогенезе анемии важную роль могут играть и другие факторы.

С этой целью мы исследовали, насколько опухолевая инфильтрация костного мозга и содержание эритроидных элементов КМ могло повлиять на показатели красной крови у больных ЛПЗ. При распределении пациентов в зависимости от содержания эритроидных элементов в костном мозге, количество больных с низким содержанием клеток эритроидного ростка было существенно больше по сравнению с числом пациентов, имевших повышенное содержание клеток (45,7% против 21,3%; p0,01). Корреляционный анализ позволил установить связи между отдельными показателями периферической крови и показателями миелограммы, отражающими состояние эритроидного ростка, а именно: а) концентрацией гемоглобина в ПК с абсолютным (r=0,32; p=0,008) и с относительным (r=0,23; p=0,05) содержанием эритроидных предшественников в КМ, а также уровнем Hb, с одной стороны, и общим количеством ядросодержащих элементов в КМ, с другой (r=0,28; p=0,022); б) количеством ретикулоцитов (r=0,43; p=0,002), эритроцитов (r=0,29; p=0,02), уровнем гематокрита (r=0,26; p=0,045) и абсолютным содержанием эритроидных элементов в КМ. Методом множественной регрессии мы выявили максимальное влияние содержания эритроидных клеток КМ на количество ретикулоцитов ПК (R=0,543; p=0,002; R2=0,294), а также отрицательное влияние опухолевой инфильтрации на уровень гемоглобина (R=-0,427; p=0,036; R2=0,183) и на количество эритроцитов (R=-0,412; p=0,048; R2=0,170). Однако, несмотря на выявленную статистически значимую корреляцию (p0,05), коэффициент аппроксимации R2 был не достаточно высок, косвенным образом свидетельствуя о возможном участии в генезе анемии и других факторов, которые у конкретного пациента могли сочетаться, а иногда и превалировать. Одним из таких факторов, на наш взгляд, является недостаточный синтез ЭЭ у больных онкогематологическими заболеваниями.

Известно, что при анемиях уровень ЭЭ компенсаторно должен возрастать обратно пропорционально уровню гемоглобина и гематокрита [33, 75]. Но при гемобластозах может наблюдаться как адекватное, так и лишь незначительное повышение продукции эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина и гематокрита. Низкая концентрация ЭЭ способна приводить к недостаточной стимуляции эритрона, низкой пролиферации и замедленной дифференцировке эритроидных элементов, усиленному апоптозу эритроцитов и развитию анемии.

В связи с этим нами была поставлена задача – выяснить связь низкой концентрации ЭЭ с развитием анемии. Проведено исследование уровня эритропоэтина в сыворотке крови больных ЛПЗ (n=58) с анемией (уровень Hb – Ме=88,5 г/л). Обнаруженная вариабельность концентрации ЭЭ (от 2,8 мМЕ/мл до 1810 мМЕ/мл; Ме=78,25 мМЕ/мл) позволила предположить разный компенсаторный ответ организма на анемию у пациентов с ЛПЗ, что также подтвердилось умеренной обратной корреляцией Hb и ЭЭ (r=-0,342; p=0,0085;

n=58). То есть, у части больных ЛПЗ (58,6%) уровень ЭЭ оказался ниже гипотетического (соответствующего компенсаторному повышению при данной степени тяжести анемии), что свидетельствует о связи патогенеза анемии с низкой продукцией собственного эритропоэтина. Следовательно, у этих пациентов для коррекции анемии есть основания назначить рекомбинантный эритропоэтин в качестве патогенетической терапии. В то же время, у части больных концентрация ЭЭ была адекватной (соответствовала (41,4%) гипотетической) или даже повышенной. Вероятно, у этих пациентов анемия связана не с низкой продукцией ЭЭ, а с другими факторами, например, с низкой чувствительностью клеток эритрона к эритропоэтину [66, 164]. Такое снижение чувствительности клеток эритрона к ЭЭ может быть обусловлено действием провоспалительных цитокинов, продуцируемых иммунной системой в ответ на воспаление и/ или опухоль, приводящих к миелосупрессии и снижению экспрессии ЭР [70, 121].

Для выяснения роли провоспалительных цитокинов в развитии анемии у пациентов с ЛПЗ мы исследовали уровень некоторых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-) в крови пациентов со сниженным уровнем гемоглобина, сопоставив их концентрацию с концентрацией цитокинов контрольной группы (доноров) с уровнем гемоглобина 120 г/л. В ходе исследования обнаружена широкая вариабельность концентраций цитокинов, что могло быть обусловлено различной степенью активности иммунной системы в ответ на опухоль, так как все пациенты получали цитостатические препараты и кортикостероидные гормоны, изменяющие активность иммунной системы. В то же время, в контрольной группе средние значения цитокинов были существенно ниже, чем у больных с анемией.

Ценную информацию позволил получить корреляционный анализ, позволивший установить связь между концентрациями цитокинов в ПК у пациентов с анемией. Выявлены статистически значимые положительные линейные связи между уровнями ФНО- и ИНФ- (r=0,411; p=0,041); ФНО- и ИЛ-1 (r=0,615; p=0,0066); ИНФ- и ИЛ-1 (r=0,486; p=0,006). Полученные корреляционные взаимосвязи между цитокинами (ИНФ-, ИЛ-1, ФНО-), на наш взгляд, свидетельствуют о дополняющем друг друга участии их в патогенезе анемии: повышение концентрации этих цитокинов приводит к снижению уровня гемоглобина. В то же время, не установлено статистически значимой связи ИЛ-6 с ФНО- и ИЛ-1; выявлена лишь обратная тенденция (r=-0,423; p=0,09) между уровнями ИЛ-6 и ИНФ-, предполагающая антагонизм между ними. Однако нами установлена обратная статистически значимая зависимость уровня гемоглобина от концентраций ИЛ-1 (r=-0,464; p=0,011) и ФНО- (r=-0,579;

p=0,006), подтверждающая их роль в патогенезе анемии у больных ЛПЗ.

Таким образом, в ходе иммунного ответа на опухоль «выброс» ИЛ-1 и ФНО- индуцирует продукцию ИНФ-, который угнетает выработку ИЛ-6, являющегося синергистом эритропоэтина, что приводит к уменьшению экспрессии гена эритропоэтина и снижению продукции ЭЭ с развитием анемии.

Однако повышение уровня ИЛ-6, которое было получено в ходе исследования, может иметь и противоположный эффект, приводящий к увеличению в крови концентрации гепсидина («обратного регулятора железа» в организме), что, как известно, сопровождается развитием функционального дефицита железа в организме и приводит к снижению гемоглобина [121]. ФНО- также ингибирует и дифференцировку эритроидных предшественников за счет вовлечения р38 MARK сигнального пути и изменения баланса в соотношении GATA-1/GATA-2 в сторону повышения GATA-2, приводя к анемии [338].

Следовательно, не только увеличение продукции цитокинов, но и нарушение баланса между ними играет важную роль в патогенезе анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

В работе также оценена роль дефицита железа в развитии анемии. Для этого у больных ЛПЗ с анемией мы исследовали сывороточное железо, ОЖСС, коэффициент насыщения железом, ферритин, показатели гемограммы с оценкой эритроцитарных индексов. Существенное снижение сывороточного железа (7,0 мкмоль/л), которое могло быть одной из причин анемии, выявлено у 12,5% больных. Однако увеличение ОЖСС (75 мкмоль/л) и снижение ферритина (20 нг/мл), указывающие на выраженный дефицит Fe, констатировано реже – у 6,8% и у 9,6% пациентов, соответственно. При этом необходимо подчеркнуть, что такой показатель, как уровень ферритина у больных опухолевыми заболеваниями лимфатической системы, не может служить надежным критерием содержания железа в организме, так как ферритин является не только белкомдепо Fe, но и белком острой фазы воспаления. Поэтому, при высокой активности опухоли ферритин может существенно увеличиваться, что косвенным образом подтверждается отрицательной корреляцией между (r=-0,403; p0,01) ферритином и уровнем гемоглобина. Следовательно, при подозрении на дефицит железа в организме больных онкогематологическими заболеваниями необходимо оценивать клинико-гематологические и биохимические данные в комплексе. Дополнительными параметрами оценки запасов железа в организме, которые позволяют заподозрить его дефицит, служат эритроцитарные индексы – средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците. Так, нами выявлено, что снижение MCV (80 фл) и MCH (27 пг) наблюдалось у 12,1% и у 16,9% больных, соответственно, что указывало на дефицит Fe в организме у исследуемых больных.

Таким образом, существенный дефицит железа, который мог быть одной из причин развития анемии, у исследуемых нами пациентов с ЛПЗ выявлялся в 12,5% случаев, что необходимо учитывать в клинической практике при коррекции АС.

Помимо вышеизложенных механизмов, в развитии анемии у пациентов со злокачественными заболеваниями лимфатической ткани принимает участие гемолиз эритроцитов. В своей работе мы оценили изменения уровня билирубина, его фракций и количества ретикулоцитов. Повышение уровня общего билирубина (20,5 мкмоль/л) и свободной его фракции (14,5 мкмоль/л) констатировано у 16 (15,3%) больных. При этом аутоиммунные антитела в сыворотке крови к эритроцитам выявлялись у 9 (56,3%) из 16 пациентов с повышенным уровнем билирубина, что позволяет предполагать не только аутоиммунный генез гемолиза, но и иной, например, токсический эффект химиопрепаратов. Выявлена статистически значимая обратная связь между уровнем билирубина и гематокритом (r=-0,272; p=0,02). В то же время, повышенное количество ретикулоцитов (20‰) наблюдалось у 26,1% больных, но корреляционной связи со степенью тяжести анемии не получено. Это, повидимому, объясняется тем, что повышение ретикулоцитов отражает не только гемолиз эритроцитов, но и регенераторную функцию КМ.

В развитии анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями может играть роль и геморрагический синдром. Однако клинически значимые кровотечения, которые могли бы привести к развитию анемии, наблюдаются редко благодаря своевременному назначению гемостатической терапии. Так, в ходе нашего исследования, выраженный геморрагический синдром, послуживший причиной развития анемии, выявлен у 3,6% больных.

Таким образом, в развитии анемического синдрома у больных онкогематологическими заболеваниями одновременно принимают участие несколько механизмов, ведущими из которых являются следующие: вытеснение опухолевыми клетками эритроидных элементов костного мозга, недостаточная (несоответствующая степени тяжести анемии) продукция ЭЭ, супрессия эритроидного ростка КМ провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ФНО-, ИНФ-), дефицит (абсолютный или относительный) железа, гемолиз эритроцитов, токсический эффект противоопухолевой терапии, включающей, в том числе, таргетные препараты (моноклональные антитела, ингибиторы протеосом, ингибиторы тирозинкиназ и др.), а также геморрагический синдром.

Поэтому диагностика должна быть комплексной, с оценкой механизмов развития анемии, а ее коррекция у пациентов с онкогематологическими заболеваниями должна строиться с учетом вышеизложенных механизмов, что позволит научно обосновать проведение заместительной и/ или патогенетической терапии.

Коррекцию анемии у соматических больных согласно «Инструкции по применению компонентов крови» с помощью ТЭ проводят по строгим показаниям в связи с тем, что у больных хронической анемией развиваются компенсаторные механизмы в виде увеличения сердечного выброса, сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях. У таких пациентов анемия, как правило, не прогрессирует, носит стабильный характер (в отличие от пациентов с онкогематологическими заболеваниями), поэтому у них переливание донорских эритроцитов осуществляют только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии [72, 74]. Однако у пациентов с гемобластозами, вследствие нестабильности течения опухолевого процесса и применения цитостатической терапии, увеличивающей тяжесть анемии, тактика коррекции анемии отличается от той, которая принята у соматических больных с относительно стабильным течением анемии, из-за ухудшения прогноза и снижения ОВ [278, 328]. Поэтому заместительная терапия должна не только улучшить состояние пациента на текущий момент, но и обеспечить безопасность на период противоопухолевого лечения.

Мы исследовали результативность трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами, а также оценили общую выживаемость в зависимости от эффективности ТЭ.

В ходе анализа результатов ТЭ у пациентов гемобластозами (n=190) выяснено, что порогом для назначения переливаний эритроцитов служил уровень Hb менее 80 г/л. В некоторых случаях переливания назначались и при анемии умеренной степени тяжести, чего требовала клиническая ситуация, так как пациенты предъявляли жалобы на выраженную слабость, сердцебиение, одышку, головокружение, боли за грудиной, особенно при минимальной физической нагрузке; объективно у них выявлялись бледность кожных покровов, тахикардия, одышка в покое. Так, по результатам исследования, больным с тяжелой (42,1%) и выраженной (32,1%) анемией переливания ЭСС выполнялись чаще, в то время как при умеренной (25,8%) анемии – лишь при наличии сопутствующей сердечной или легочной недостаточности, а также у лиц пожилого возраста (старше 65 лет).

Среди эритроцитсодержащих сред использовались фильтрованная эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженная и отмытая эритроцитная масса и эритроцитная масса. Однако ФЭМ (70,5%) назначалась существенно чаще (в 5,5 раз) по сравнению с ОЭ (12,2%) или РЭМ (12,8%), а тем более (в 15 раз чаще), чем эритроцитная масса (4,5%). Фильтрованная эритроцитная масса, по нашему мнению, является наиболее эффективной эритроцитсодержащей средой, поэтому ее использовали существенно чаще.

Благодаря применению донорских эритроцитов с низкой примесью гранулоцитов (ФЭМ, ОЭ, РЭМ), мы не обнаружили клинически значимых посттрансфузионных реакций и осложнений. Избежать посттрансфузионных реакций помогло также своевременное использование ЭСС, назначаемых по индивидуальному подбору (каждому 12-у пациенту – 8,4%).

Для оценки результативности переливаний эритроцитов, пациентов разделили на группы в зависимости от прироста гемоглобина. Полный ответ, принятый как прирост Hb на 10 г/л наблюдался у 57 (30%) больных, частичный ответ – прирост Hb на 5-9,9 г/л – у 71 (37,4%) пациента и минимальный ответ – прирост Hb 5 г/л – у 62 (32,6%) больных. При этом больные с полным ответом получили 2,9±0,2 (1-7) гемотрансфузий, с частичным ответом – 4,5±0,3 (1-10), с минимальным ответом – 6,4±0,8 (2-32). На фоне ТЭ уровень гемоглобина у пациентов повышался, но спустя 10-15 дней у части больных отмечено его снижение, в целом по группе на 5,1 г/л, вероятно, за счет естественного старения донорских эритроцитов и недостаточной продукции собственных эритроцитов (в том числе, за счет миелосупрессивного действия химиопрепаратов).

В группу пациентов (n=62) с минимальным ответом на ТЭ (прибавка Hb 5 г/л за одну перелитую дозу эритроцитов), вошли больные, не отвечавшие на ХТ, либо имевшие длительную постцитостатическую цитопению. Общая выживаемость при наблюдении за больными в течение 4-х месяцев с момента назначения ТЭ существенно отличалась при сравнении с больными, имевшими полный (66,1% против 94,7%; p=0,0003) и частичный ответы (66,1% против 84,5%; p=0,023). Причиной низкой ОВ больных с минимальным ответом на ТЭ явились рецидивы заболеваний и рефрактерность к проводимому противоопухолевому лечению. Нами выявлено, что на показатели общей выживаемости оказывали свое отрицательное влияние низкая эффективность от ТЭ и общий (суммарный) объем перелитых донорских эритроцитов. Это свидетельствует о том, что чем тяжелее анемия у больного и чем выше потребность в трансфузиях донорских эритроцитов, тем хуже прогноз основного заболевания. Таким образом, качество ответа – прибавка уровня гемоглобина на каждую дозу перелитых донорских эритроцитов – оказывает существенное влияние на показатели общей выживаемости больных, что позволило стратифицировать их на три группы риска: низкий риск – полный ответ (повышение уровня гемоглобина на 10 г/л на каждую перелитую дозу донорских эритроцитов, ОВ – 94,7%); промежуточный риск – частичный ответ (повышение Hb на 5-9,9 г/л, ОВ – 84,5%); высокий риск – минимальный ответ (повышение Hb на 5 г/л, ОВ – 66,1%).

Ценную информацию может дать изучение симптоматики хронической анемии у пациентов с гемобластозами для оценки качества их жизни в связи с тем, что анемия ухудшает физическое, эмоциональное, социальное благополучие человека, приводя к дезадаптации в повседневной жизни. Кроме того, оценка КЖ у этой категории больных позволяет определить обоснованность применения того или иного метода коррекции анемии (трансфузии эритроцитов, препараты рЭПО, выжидательная тактика). С этой целью мы исследовали КЖ с помощью опросников FACT-An и MDASI у больных онкогематологическими заболеваниями (n=326), имевших разный уровень гемоглобина – от 40 г/л до 140 г/л.

Установить, насколько КЖ больных зависит от уровня гемоглобина, позволил корреляционный анализ. Так, в подразделах общего модуля FACT-G – «Физическое благополучие» (r=-0,322; «Эмоциональное p=0,0001), благополучие» (r=-0,229; p0,001), «Благополучие в повседневной жизни»

(r=0,230; p0,001), а также в шкале «Анемия» (r=-0,352; p0,0001) и в ее подразделах «Fatigue» (r=-0,343; p0,0001) и «Non-Fatigue» (r=-0,301; p0,001), установлены корреляционные связи между КЖ и уровем Hb. Кроме того, с помощью опросника MDASI в подразделе «Перечень основных симптомов»

также установлена статистически значимая корреляция с уровнем гемоглобина Эти результаты указывают на чувствительность (r=-0,209; p=0,003).

используемых опросников КЖ в зависимости от колебаний концентрации Hb. В то же время такие подразделы, как «Социальное/ семейное благополучие»

общего модуля FACT-G и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» опросника MDASI оказались недостаточно чувствительными к изменению Hb.

Разделив пациентов на группы по степеням тяжести анемии в зависимости от уровня Hb и сравнив их КЖ, мы выявили существенные «скачки» в выраженности симптоматики анемии. Эти «скачки» наблюдались при переходе уровня Hb с 65-79 г/л до 80-94 г/л и со 110-119 г/л до 120 г/л (p0,05). В то же время, не выявлено существенной разницы в диапазонах уровня Hb 40-79 г/л и 80-119 г/л (p0,05). При этом чувствительными оказались те же подразделы, в которых выявлена и статистически значимая корреляция: «Физическое благополучие», «Эмоциональное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни» общего модуля FACT-G и в подразделах «Fatigue», «Non-Fatigue»

модуля FACT-An, а также в подразделе «Основные симптомы» опросника MDASI. В этих же подразделах отмечена статистически значимая связь уровня Hb и КЖ, что еще раз подтверждает высокую чувствительность этих опросников к субъективной симптоматике больных с анемией.

Таким образом, исследование КЖ у больных позволило выявить, с одной стороны, наиболее чувствительные модули (подразделы) к изменению концентрации Hb опросников FACT и MDASI, с другой – наиболее выраженные «скачки» интегрального показателя КЖ в зависимости от уровня гемоглобина.

Так, учитывая низкое КЖ у пациентов с уровнем гемоглобина менее 80 г/л, целесообразно будет назначить переливания донорских эритроцитов для быстрого улучшения состояния и уменьшения симптомов анемии. В то же время, больным с уровнем гемоглобина выше 80-94 г/л, не отягощенным сопутствующей патологией, ТЭ не показаны. Однако, учитывая, что все же КЖ больных с уровнем Hb 80-110 г/л ниже, чем в контрольной группе (с Hb 120 г/л), этим пациентам необходима коррекция анемии, но не заместительными гемотрансфузиями, а назначением препаратов, стимулирующих эритропоэз.

Последние позволят повысить уровень гемоглобина до 120 г/л и значительно улучшить КЖ пациентов, не вызывая реакций и осложнений. Таким образом, при выборе метода терапевтической коррекции АС отправной точкой может послужить клиническая симптоматика и уровень гемоглобина в связи с тесной корреляцией его с качеством жизни.

Необходимо отметить, что изменение концентрации Hb и Ht не дает полной информации об адекватности снабжения тканей кислородом;

следовательно, определение эффективности трансфузий эритроцитов не может основываться лишь на их значениях. Клиническая оценка о достаточной оксигенации крови основывается на показаниях сердечной, дыхательной деятельности больного, уровне гемоглобина и имеющейся потребности в кислороде. При недостаточном обеспечении тканей кислородом, возникающем в случае превышения потребности в О2 по сравнению с его доставкой, в тканях происходит переключение на анаэробный обмен веществ с образованием молочной кислоты и возникновением ацидоза, который ухудшает сердечную деятельность, что снижает перфузию и обеспечение тканей кислородом.

Снабжение кислородом зависит от скорости кровотока, газообмена в легких, уровня Hb, сродства гемоглобина к кислороду, а также потребностей О2 в тканях [87]. Улучшение снабжения тканей О2 достигается не только благодаря ТЭ, но и за счет: 1) усиления кровоснабжения (повышения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений), 2) увеличения насыщения кислородом гемоглобина (увеличение частоты дыхания, оксигенотерапия), 3) снижения потребностей тканей в О2 за счет низкой физической активности (постельный режим) [87]. Это позволяет использовать ограничительную тактику в отношении ТЭ, переливая донорские эритроциты лишь по жизненным показаниям. Однако для принятия ограничительной тактики ТЭ целесообразно оценить адекватность оксигенации тканей с помощью сатурации венозной крови, которая при получении из центральной вены (ScvО2) составляет 65-70%, а из периферической вены (SvO2)

– 60%. При гипоксии тканей, в том числе обусловленной анемическим синдромом, SvO2 снижается на 10-20% [21, 91].

Поэтому, несмотря на принятую в последние годы ограничительную тактику к трансфузиям компонентов донорской крови, переливания эритроцитов у больных онкогематологическими заболеваниями часто являются незаменимым методом коррекции анемии, обеспечивающим стабильное состояние пациентов и адекватное качество жизни, особенно в период проведения ХТ. Поэтому, в ходе проспективного исследования эффективности ТЭ мы проводили полное клинико-лабораторное обследование, оценивая данные субъективного (жалобы пациента) и объективного (частоту пульса, АД, частоту дыхания) обследований, исследуя гемограмму (количество эритроцитов, уровень Hb, Ht), показатели транспорта кислорода (сатурацию артериальной, венозной крови), а также изучали динамику качества жизни.

Как уже было показано, нарастают симптомы анемии и ухудшается КЖ у пациентов при снижении концентрации гемоглобина 80 г/л. Поэтому таким больным показано назначение переливаний ЭСС. Мы исследовали клиническую симптоматику и динамику КЖ у пациентов (n=69) до и после гемотрансфузий.

На фоне переливаний эритроцитов выявлено повышение показателей красной крови (Hb с 68,8±1,6 г/л вырос до 98,6±1,7 г/л; p0,0001, Ht с 20,5±0,6% до 28,7±0,5%; p0,0001), улучшалась сатурация крови (у пациентов, с исходно низкой SpO2, равной 91,2±0,7%, она увеличивалась до 96,6±0,6%). Однако даже при уровне гемоглобина 80 г/л сатурация артериальной крови ниже 95% выявлена лишь у 9 (20,5%) из 44 пациентов. У этих девяти больных средний уровень Hb составлял 49,6±4,8 г/л. Поэтому оценка сатурации артериальной крови имеет особое значение у пациентов с тяжелой степенью тяжести анемии, дыхательной и/ или сердечной недостаточностью; ее исследование необходимо для своевременного назначения не только ТЭ, но и оксигенотерапии.

В то же время, все исследуемые больные предъявляли жалобы, связанные с анемическим синдромом (слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, головную боль, мелькание «мушек перед глазами»). Поэтому для углубленной оценки обеспечения периферических тканей кислородом мы оценили газотранспортную функцию крови с помощью, изучив показатели венозной крови. Выявлено, что у всех пациентов перед назначением ТЭ исходно были снижены сатурация крови (SvO250%), транспорт кислорода (ctO25Vol%), что указывало на глубокую гипоксию периферических тканей. Однако после переливаний донорских эритроцитов (1-4 доз) констатировано их повышение (SvO2 – с 38,6±5,2% до 56,4±7,6%; p0,05, ctO2 – с 3,8±0,5 Vol% до 8,1±0,6 Vol%;

Значительно улучшились напряжение кислорода и p0,002). (pO2) высвобождение кислорода (p50), что указывает на положительную динамику кислородотранспортной функции крови.

Кроме лабораторных показателей, на фоне ТЭ существенно изменялись объективные и субъективные данные. После переливаний донорских эритроцитов больные значительно реже предъявляли жалобы на слабость (в 1,8 раз), головокружение (в 3,7 раза), одышку при ходьбе (в 3,1 раза), сердцебиение (в 2,1 раза), головную боль (в 4,5 раза), мелькание «мушек перед глазами» (в 5,3 раза), снижение работоспособности (в 1,3 раза). Объективно мы наблюдали статистически значимые повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, дыхания, реже выявляли систолический шум у основания сердца.

Однако после ТЭ у части больных все же продолжали сохраняться субъективные жалобы. Так, например, жалобы на «снижение работоспособности» имели место у превалирующего большинства пациентов (95,1%) и сохранялись после ТЭ более, чем у половины больных (70,7%). Поэтому для более детального анализа жалоб пациентов нами проведено исследование качества жизни с использованием стандартных опросников.

При анализе динамики КЖ пациентов (n=54) на фоне ТЭ в большинстве подразделов общего модуля FACT-G выявлены значительные изменения, за исключением подраздела «Социальное/ семейное благополучие». Невыявленная динамика в данном подразделе указывает, что анемия, по-видимому, оказывает несущественное влияние на семейные и социальные аспекты жизни пациентов с гемобластозами, так как на период гемотрансфузионной терапии больные пребывают в стационаре. В то же время, при исследовании модуля «Анемия»

(FACT-An), касающегося непосредственно симптоматики АС, установлена статистически значимая положительная динамика КЖ (выраженность симптоматики анемии снизилась с 41,1±2,0 до 34,2±2,1 баллов; p0,001) на фоне ТЭ. Выявлено статистически значимое снижение интенсивности симптомов анемии в большинстве утверждений: 1-6, 10-13, 15. Мы также исследовали динамику качества жизни у пациентов с помощью опросника MDASI.

Детальный анализ позволил найти существенное снижение интенсивности симптомов анемии большинства утверждений 1-й («Самая выраженная слабость/ Утомляемость», «Самая выраженная тошнота», «Самая выраженная одышка», «Самое выраженное снижение аппетита», «Самая выраженная сонливость», «Самое выраженное чувство печали») и 2-й («Общая активность», «Работа (включая работу по дому)», «Отношения с другими людьми» и «Способность ходить») Частей опросника.

Тем не менее, хотя ТЭ позволяют уменьшить клинические проявления анемии, улучшить газотранспортную функцию крови, общее состояние больного и его КЖ, риск различных посттрансфузионных осложнений сохраняется, особенно у пациентов, получивших многократные трансфузии [63]. Для уточнения категории больных с анемией, имеющих высокий риск перегрузки железом, мы исследовали пациентов с заболеваниями системы крови, получивших многократные ТЭ. При анализе трансфузионного анамнеза и уровня ферритина у 727 пациентов, получавших многократные переливания эритроцитов, выявлено, что наибольшее число доз ЭМ переливалось больным талассемией (Ме=80), которые, как и больные АА и аутоиммунной гемолитической анемией, составили группу контроля. Пациенты с первичным миелофиброзом (Ме=37 доз), МДС (Ме=35 доз), апластической анемией (Ме=32 дозы) получили в 2,1-2,5 раза меньше ТЭ. Еще меньше переливаний донорских эритроцитов получили больные острыми лейкозами, АГА и ЛПЗ.

Изучение уровня ферритина, используемого для оценки избытка железа в организме, позволило установить, что максимальная его концентрация констатирована у пациентов с талассемией (Ме=1846,5 нг/мл), меньше – у больных ПМФ (Ме=1476 нг/мл), МДС (Ме=1406 нг/мл) и АА (Ме=1238 нг/мл).



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |
 

Похожие работы:

«Очиров Джангар Сергеевич НАРУШЕНИЯ МИКРОНУТРИЕНТНОГО СТАТУСА ОВЕЦ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫМИ КОМПЛЕКСАМИ 06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор ветеринарных...»

«Петренко Дмитрий Владимирович Влияние производства фосфорных удобрений на содержание стронция в ландшафтах Специальность 03.02.08 экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Белюченко Иван Степанович Москва – 2014 г. Содержание Введение Глава 1.Состояние изученности вопроса и цель работы 1.1 Экологическая...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«Радугина Елена Александровна РЕГУЛЯЦИЯ МОРФОГЕНЕЗА РЕГЕНЕРИРУЮЩЕГО ХВОСТА ТРИТОНА В НОРМЕ И В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕННОЙ ГРАВИТАЦИОННОЙ НАГРУЗКИ 03.03.05 – биология развития, эмбриология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Доктор биологических наук Э.Н. Григорян Москва – 2015 Оглавление Введение Обзор литературы 1 Регенерация...»

«Лёвкина Ксения Викторовна Влияние сроков, норм высева и удобрений на урожайность и качество зерна озимой твердой пшеницы в подзоне светло-каштановых почв Волгоградской области Специальность: 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«Рагимов Александр Олегович ЭКОЛОГО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПОЧВ В ФОРМИРОВАНИИ УРОВНЯ БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«ШУБНИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ФОРМ АДАПТИВНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАТОГЕННЫХ БУРКХОЛЬДЕРИЙ К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ 03.02.03 –...»

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«КОНОНОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ЭКОЛОГО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВЫХ СОРТОВ СТЕВИИ Stevia rebaudiana (Bertoni) Hemsley ПРИ ВВЕДЕНИИ В КУЛЬТУРУ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ПРЕДКАВКАЗЬЕ по специальности 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«УДК 256.18(268.45) ШАВЫКИН АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЭКОЛОГО-ОКЕАНОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ОСВОЕНИЯ НЕФТЕГАЗОВЫХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ АРКТИЧЕСКОГО ШЕЛЬФА (НА ПРИМЕРЕ БАРЕНЦЕВА МОРЯ) Приложения Специальность 25.00.28 «океанология» Диссертация на соискание ученой степени доктора географических наук Мурманск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЕ А...»

«Искам Николай Юрьевич ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОЙ КОРМОВОЙ ДОБАВКИ АЦИД-НИИММП НА ОСНОВЕ ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ГОВЯДИНЫ 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства; 06.02.08 – кормопроизводство, кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов. ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«КУДРЯШОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ АМЕРИКАНСКОГО ТРИПСА ECHINOTHRIPS AMERICANUS MORGAN И ПРИЁМЫ БОРЬБЫ С НИМ В ОРАНЖЕРЕЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор, заслуженный...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Шинкаренко Андрей Семенович Формирование безопасного и здорового образа жизни школьников на современном этапе развития общества Специальность 13.00.01– общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные...»

«СИДОРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ У ДЕВУШЕК К УСЛОВИЯМ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ 03.02.08 Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, доцент Драгич О.А. Омск-2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение.. Глава 1 Обзор литературы.. 1.1. Механизмы адаптации организма человека к окружающей среде 1.2. Закономерности развития...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.