WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ...»

-- [ Страница 4 ] --

При исследовании уровня сывороточного ферритина у данной категории больных отмечен большой разброс, составляющий 6,4-3024,9 нг/мл (Ме=277 нг/мл). Высокий уровень ферритина у наших пациентов с анемией мог быть обусловлен, с одной стороны, предшествующими гемотрансфузиями эритроцитов, с другой – активностью опухолевого процесса (как вариант воспаления), т.к. ферритин является не только белком-депо железа, но и белком острой фазы воспаления. Это косвенным образом подтверждается отрицательной корреляцией между уровнями ферритина и гемоглобина (r=-0,403; p0,01; n=52), т.е. высокая активность опухолевого процесса ведет к повышению концентрации острофазового белка ферритина и параллельному снижению уровня гемоглобина. Наряду с этим у 5 (9,6%) из 56 пациентов выявлено существенное снижение концентрации ферритина, указывающее на дефицит Fe в организме.

Дополнительными параметрами оценки железодефицитного состояния могут служить эритроцитарные индексы (Глава 2.2.1). Так, нами выявлено, что снижение MCV менее 80 фл наблюдалось в 12,1% случаев (у 10 из 83 больных), MCH менее 27 пг – в 16,9% (у 14 из 83), MCHC менее 30 г/дл – лишь в 3,6% (у 3 из 83) и ЦП менее 0,8 – в 19,6% (у 18 из 92). Однако степень тяжести анемии у данной категории пациентов не была связана с изменениями эритроцитарных индексов, что подтверждалось с помощью метода множественной регрессии и корреляционного анализа (p0,5).

Таким образом, дефицит железа, который мог быть одной из причин развития анемии, выявлялся у 12% пациентов ЛПЗ, что необходимо учитывать при выборе тактики корригирующего лечения анемии, назначая препараты железа с терапевтической и профилактической целью.

Важным фактором, способным играть определенную роль в патогенезе анемии у больных, прежде всего, опухолевыми заболеваниями лимфатической ткани, является гемолиз эритроцитов, имеющий преимущественно аутоиммунный генез. При гемолизе длительность жизни эритроцитов может уменьшаться в 1,5-2 раза. В ходе деградации эритроцитов происходит высвобождение свободного гемоглобина с последующим увеличением свободного билирубина.

Для изучения роли гемолитического компонента, принимающего участие в генезе анемии, нами проведена оценка таких показателей, как билирубин, его фракции и количество ретикулоцитов. Исследован уровень общего билирубина у 104 пациентов с анемией (ММ – 62 больных, В-НХЛ – 16, ХЛЛ – 26); в целом по группе выявлена широкая его вариабельность – от 3,4 до 88 мкмоль/л (Ме=11,9 мкмоль/л). Повышение уровня общего билирубина (более 20,5 мкмоль/л) и его свободной фракции (более 14,5 мкмоль/л) констатировано у 16 (15,3%) больных.

При этом аутоиммунные антитела к эритроцитам в сыворотке крови выявлялись у 9 (56,3%) из 16 пациентов, что предполагает генез гемолиза не только аутоиммунной, но и другой природы, например, за счет токсического эффекта применяемых для лечения химиопрепаратов. Исследование связи между повышением уровня билирубина и тяжестью анемии позволило установить обратную корреляцию с гематокритом (r=-0,272; p=0,02; n=78). При этом повышенное количество ретикулоцитов (20‰) наблюдалось у 23 (26,1%) из 88 исследуемых больных. Однако статистически значимой корреляции между тяжестью анемии – уровнем Hb и количеством ретикулоцитов (r=0,137; p=0,2;

n=88), Ht и количеством ретикулоцитов (r=0,156; p=0,18; n=88) не установлено.

Это указывает, по-видимому, на то, что повышение ретикулоцитов может быть обусловлено не только гемолитическим компонентом, но и регенерацией КМ.

Помимо вышеприведенных факторов, принимающих участие в патогенезе АС, у 6 (3,6%) из 168 (ММ – 103 больных, В-НХЛ – 24, ХЛЛ – 41) больных отмечался выраженный геморрагический синдром, который послужил одной из причин анемии. При этом у 3-х пациентов отмечались длительные носовые кровотечения, у 2-х – метроррагия и у одного – кишечное кровотечение. Во всех случая геморрагический синдром обусловлен низким количеством тромбоцитов крови или ДВС-синдромом, для купирования которых потребовалось переливание компонентов крови (концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и ЭМ).

Таким образом, в ходе исследования установлено, что частота и тяжесть анемии зависят от нозологической формы онкогематологического заболевания и увеличиваются на фоне противоопухолевой терапии, включающей, в том числе, новые препараты, что может явиться одним из причинных факторов ее развития.

Изучение патогенеза анемии у больных ЛПЗ позволило установить, что в ее развитии принимают участие многие факторы, включающие инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками и вытеснение нормального гемопоэза, гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, недостаточный синтез эндогенного эритропоэтина, дефицит железа, гемолиз эритроцитов, а также миелосупрессивный эффект противоопухолевой терапии, а в отдельных случаях

– кровотечения.

96 Глава 4

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСФУЗИЙ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ

ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

4.1 Дизайн исследования, характеристика пациентов, получавших трансфузии эритроцитов Переливания донорских эритроцитов и оценка их эффективности проводилась в соответствии с «Инструкцией по применению компонентов крови» (приказ Минздрава РФ №363): после каждой гемотрансфузии на следующий день исследовали клинический анализ крови и общий анализ мочи [74]. Для оценки эффективности ТЭ исследовали уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов в крови пациентов в трех точках: точка 1

– исходная (до начала ТЭ), точка 2 – на следующие сутки после последней гемотрансфузии, точка 3 – через 10-14 дней после ТЭ. Целесообразность данного деления обусловлена предпринятой попыткой оценить тот уровень гемоглобина, при котором начинали использовать ТЭ, и при котором прекращали переливания донорских эритроцитов, а также выяснить, у какого процента больных уровень гемоглобина удерживался на стабильных значениях, а у какого он снижался, что требовало в дальнейшем повторных переливаний.

Для решения поставленной задачи проведен анализ эффективности трансфузий донорских эритроцитов у 190 пациентов в возрасте 18-82 лет (Me=67), которые находились в гематологической клинике ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России в 2005-2013 гг. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки. В изучаемую группу вошли пациенты онкогематологическими заболеваниями, имевшие анемию средней, выраженной и тяжелой степени тяжести (Таблица 4.1.1), в соответствии с классификацией хронической анемии ВОЗ (Таблица 1.4.1).

–  –  –

Острый миелоидный лейкоз Первичный миелофиброз Хронический миелолейкоз (бластный криз) Множественная миелома (III стадия/ B.G.M. Durie и S.E.

Salmon, 1975) Неходжкинские лимфомы (III-IV стадия/ Ann-Arbor, 1971) Хронический лимфолейкоз (C стадия/ J.L. Binet, 1977)

–  –  –

плазмоклеточный лейкоз Выявлено, что трансфузии эритроцитов назначались в основном пациентам с выраженной и тяжелой (угрожающей жизни) степенью тяжести анемии, реже – с умеренной степенью тяжести (Таблица 4.1.2).

–  –  –

Необходимо подчеркнуть, что в группу больных с умеренной степенью тяжести анемии (Hb 80-94 г/л) вошли преимущественно пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) с наличием сопутствующей сердечной, легочной недостаточности (n=38), а также больные (n=11), имеющие нестабильное течение основного заболевания и прогрессирование анемии (сепсис, быстрое снижение гемоглобина, геморрагический синдром, гемолиз).

4.2. Частота использования различных эритроцитсодержащих сред для коррекции анемии

Для коррекции анемии в качестве переносчиков кислорода использовали:

фильтрованную эритроцитную массу (ФЭМ), отмытые эритроциты (ОЭ), размороженные и отмытые эритроциты (РЭМ) и эритроцитную массу (Таблица 4.2.1).

–  –  –

Проведено исследование частоты использования различных ЭСС у 1 пациентов по объему и по количеству перелитых доз (Таблица 4.2.1).

Установлено, что самой востребованной эритроцитсодержащей средой оказалась 99 ФЭМ (Рисунок 4.1), которая применялась в 5,5 раз чаще по сравнению с ОЭ или РЭМ (p0,02) и в 15 раз чаще, чем ЭМ (p0,0001).

70,5% 70 12,2% 12,8% 4,5%

ФЭМ ОЭ РЭМ ЭМ

–  –  –

Широкое использование у наших пациентов, прежде всего ФЭМ, а также РЭМ позволило избежать реакций, вызываемых донорскими лейкоцитами, так как лейкоцитарные фильтры (для ФЭМ) и криоконсервация эритроцитов с последующим их отмыванием (для РЭМ) удаляют примесь лейкоцитов на 95в то время как в ЭМ их содержание приближается к донорской крови.

Кроме того, низкая примесь лейкоцитов обеспечивает профилактику заражения некоторыми вирусными инфекциями, например, ЦМВ.

Эффективность трансфузий эритроцитов у больных 4.3 гемобластозами Нами изучена динамика показателей красной крови (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и уровень гематокрита) у 190 больных в процессе переливаний ЭСС. Показатели красной крови до начала ТЭ и на следующий день после последней гемотрансфузии представлены в таблице (Таблица 4.3.1).

–  –  –

У исследуемых пациентов на фоне трансфузий эритроцитов, в среднем, в количестве 4,7±0,3 дозы (от 1 до 32), уровень гемоглобина статистически значимо увеличился по сравнению с исходным с 70,4±0,9 г/л до 98,6±1,0 г/л (p0,001; n=190), а его прирост был 28,9±1,2 г/л, т.е. на каждую перелитую дозу ЭМ повышение уровня Hb составило 8,0±0,4 г/л (от -1 г/л до 30 г/л). Аналогично отмечалось и повышение количества эритроцитов, в среднем, на 0,92±0,031012/л, и уровня гематокрита, в среднем, на 8,3±0,3%.

При изучении связи между количеством переливаний и возрастом пациентов корреляция не выявлена (r=-0,081; p0,1; n=190). Количество трансфузий эритроцитов у больных молодого возраста (от 18 до 60 лет) составляло 5,1±0,6 дозы, у пожилых больных (от 61 до 81 года) – 4,3±0,2 дозы (p0,05).

Мы сопоставили число перелитых доз и прирост Hb на каждую дозу и выявили статистически значимую обратную связь (r=-0,424; p0,01). Это объясняется, по-видимому, тем, что многочисленные переливания проводятся в течение длительного периода, за время которого происходит естественное старение и разрушение (гемолиз) донорских эритроцитов, что особенно выявляется в тех случаях, когда длительность переливаний (с 1-й по последнюю ТЭ) составляет более 3-4 недель. Следовательно, отрицательная корреляция указывает не столько на низкий результат от трансфузий, сколько на период жизни и старения перелитых эритроцитов. Поэтому временной фактор и число ТЭ с практической точки зрения имеет значение у пациентов с низкой восстановительной способностью эритропоэза, например, при ПМФ, ХМЛ в фазе бластного криза, при резистентном рецидиве острого лейкоза.

В ходе изучения результатов ТЭ выявлено, что не у всех больных в равной степени отмечалось изменение показателей красной крови. В одной группе пациентов констатирован быстрый прирост показателей красной крови, в другой

– лишь достигалась временная стабилизация анемии.

В качестве иллюстрации приводим случаи клинического наблюдения из собственной практики с разным ответом на ТЭ.

Клиническое наблюдение 1 Больной ЛВВ, 67 лет, (масса тела 108 кг) наблюдался в клиническом отделе гематологии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России с сентября 2009 года с диагнозом: МДС, рефрактерная анемия с избытком бластов 2 (РАИБ-2). Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Сердечная недостаточность II ст. Гипертоническая болезнь II ст.

Гемограмма (02.12.2009): Эритроциты – 2,311012/л, Hb – 72 г/л, Ht – 20,1%, лейкоциты

– 0,9109/л. Формула: бласты – 4%, нейтрофилы палочкоядерные (п/я) – 4%, сегментоядерные (с/я) – 3%; эозинофилы (эоз) – 1%, базофилы (баз) – 0%, лимфоциты (лфц) – 85%, моноциты (мон) – 3%. Тромбоциты (тр) – 14109/л.

Миелограмма (03.12.09): миелокариоциты (мкц) – 153109/л, мегакариоциты (меги) – 18,6106/л. Нейтрофильный ряд: бласты – 10,8%, промиелоциты (промц) – 2,6%, миелоциты (мц) – 8%, метамиелоциты (метамц) – 10,6%, п/я – 14,6%, с/я – 15,4% (всего: 62%). Эоз – 12,8%, баз – 0,4%, лфц – 9%, мон – 2,6%. Плазматические клетки (пл. кл.) – 1,6%.

Эритроидный росток (всего) – 11,8%. Костномозговой пунктат нормоцелюллярный, богатый гемопоэтическими элементами всех ростков гемопоэза. Нейтрофильный и эритроидный ростки с выраженными признаками дисплазии. Бластные элементы с признаками анаплазии.

При цитогенетическом исследовании КМ (03.12.09) выявлен комплексный кариотип (Рисунок 4.2).

Рисунок 4.2 – Кариотип больного ЛВВ: 43ХУ, add (2)(q37), -7, -8, add(12)(q13), -14, -5 с вариациями [20] Проводилась терапия: децитабин по 20 мг 1-5 дни (4 цикла), эпоэтин альфа по 150 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно (12 недель) – без эффекта.

Проведено 9 гемотрансфузий эритроцитов (2200 мл – 9 единиц ФЭМ: по 1 единице ч/з день) в течение 2,5 недель. Уровень гемоглобина повысился с 72 г/л до 102 г/л (на 17-й день). Однако уже через 11 дней со дня последней гемотрансфузии эритроцитов уровень гемоглобина снизился до 63 г/л, что потребовало возобновить ТЭ.

В процессе переливаний эритроцитов у больного констатирован минимальный ответ в виде прироста Hb на 3,3 г/л за одну дозу эритроцитов. Минимальный ответ оценивается даже при перерасчете прибавки Hb на идеальную массу тела (70-80 кг), составившей 4,5 г/л.

Клиническое наблюдение 2 Больная ПГИ., 57 лет (масса тела 67 кг), наблюдается нами с марта 2010 года с диагнозом: МДС, изолированная del 5q-.

Гемограмма (05.04.10): Эритроциты – 2,641012/л, Hb – 81 г/л, Ht – 24,3%, лейкоциты – 2,6109/л. Формула: бласты – 0%, нейтрофилы метамц – 1%, п/я – 4%, с/я – 36%, эоз – 1%, баз

– 0%, лфц – 55%, мон – 3%. Тр – 298109/л.

Миелограмма (06.04.10): мкц - 75109/л, меги – 43,4106/л. Нейтрофильный ряд: бласты

– 0,4%, промц – 2,2%, мц – 8,8%, метамц – 13,0%, п/я – 18,4%, с/я – 22,2% (всего нейтрофильный ряд – 65%). Эоз – 5,6%, баз – 0,4%, лфц – 18,4%, мон – 2,6%. Пл. кл. – 2,8%.

Эритроидный росток (всего) – 5,2%. КМ нормоцелюллярный, умеренное число жировых пустот, достаточное число участков синцития, богатых гемопоэтическими элементами.

Признаки дисплазии выражены. Эритропоэз резко сужен. Мегакариоцитов в препарате 100 форм, большинство диспластичны, отделяют повышенное число пластинок.

При цитогенетическом исследовании КМ (от 06.04.10) обнаружена делеция большого плеча пятой хромосомы (Рисунок 4.3).

Рисунок 4.3 – Кариотип больной ПГИ: 46ХX, del 5q-(q15;q31) [20] Проводилась терапия: Сандиммун (5 мг/кг) + Дарбэпоэтин альфа (6,75 мкг/кг подкожно один раз в 3 недели) в течение 3-х месяцев – без эффекта – анемия прогрессировала (с апреля по сентябрь 2010 г.

уровень Hb с 81 г/л упал до 51 г/л), что потребовало назначения ТЭ.

104 После переливаний 3-х единиц ФЭМ (720 мл) уровень Hb вырос с 51 г/л до 82 г/л, а прибавка Hb из расчета на 1 дозу составила в среднем 10,3 г/л, что расценено как оптимальный (положительный) ответ.

Приведенными примерами продемонстрирована разница прироста Hb в ходе переливаний эритроцитов у больных, даже со схожей нозологией, но отличающейся прогнозом (по IPSS). Поэтому мы подробно исследовали группы пациентов с различным ответом на переливания донорских эритроцитов, в зависимости от прироста уровня гемоглобина.

4.4. Оценка результатов трансфузий донорских эритроцитов Проанализированы результаты эффективности ТЭ у 190 пациентов с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от прироста гемоглобина.

В качестве положительного ответа принимали прирост Hb 10 г/л [87], частичного ответа – прирост Hb на 5-9,9 г/л и минимального ответа – прирост Hb 5 г/л; это позволило разделить больных на три группы (Таблица 4.4.1).

–  –  –

1-ая группа больных с положительным ответом на ТЭ составила 30,0% (n=57). В этой группе уровень Hb повышался на 10 г/л и более после каждой трансфузии эритроцитов, уменьшалась симптоматика анемии (одышка, слабость, головокружение, сердцебиение, гипотония, гиподинамия и пр.). В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-82 лет (Me=70 лет) с различными видами гемобластозов (МДС – 9 больных, ОМЛ – 7, ПМФ – 5, ХМЛ, бластный криз – 2, ММ – 22, НХЛ – 4, ХЛЛ – 8, ОЛЛ – 2), которые, как правило, имели благоприятный прогноз по основному заболеванию и хорошо реагировали на ХТ.

Этим больным переливалось в среднем 2,9±0,2 (1-7) дозы эритроцитов, а уровень гемоглобина существенно увеличился (Рисунок 4.4) с 70,4±1,7 г/л до 103,4±0,9 г/л (p0,0001; n=57). Необходимо также подчеркнуть, что у 41 пациента после трансфузий эритроцитов быстро выросла концентрация гемоглобина (Hb 100 г/л), что обусловлено не только эффективностью ТЭ, но и регенеративной активностью КМ пациентов. В этой группе больных выявлена значительная степень корреляции между числом перелитых доз эритроцитов и суммарной прибавкой уровня гемоглобина (r=+0,871; p0,0001; n=57), подтверждающая высокую эффективность ТЭ. У них также получена статистически значимая отрицательная корреляция между количеством перелитых доз ЭМ и прибавкой уровня Hb за единицу ЭСС (r=-0,543; p0,01;

n=57). В этой группе пациентов в течение четырех месяцев после ТЭ летальность (не связанная с гемотрансфузиями) составила 5,3% (n=3), из которых у 2-х больных множественной миеломой в III стадии развились острая почечная недостаточность (у пациентки с В стадией) и острая сердечная недостаточность на фоне интоксикации (у пациента с А стадией), и у 1-го больного ХЛЛ в С стадии по J.L. Binet развилась тяжелая двусторонняя пневмония в амбулаторных условиях.

Рисунок 4.4 – Динамика уровня гемоглобина до и после трансфузий эритроцитов 2-ая группа пациентов с частичным ответом на трансфузии эритроцитов составила 37,4% (n=71).

В этой группе больных после каждой ТЭ отмечалось повышение уровня гемоглобина на 5-9,7 г/л, уменьшение симптомов анемии, а при отмене переливаний через 10-15 дней наблюдалось умеренное снижение показателей красной крови, как правило, не требующее повторных трансфузий.

В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-80 лет (Me=63 года) с различными видами гемобластозов (МДС – 21 больной, ОМЛ – 9, ПМФ – 5, ХМЛ, бластный криз – 3, ММ – 13, НХЛ – 7, ХЛЛ – 8, ОЛЛ – 5). При этом, с благоприятным прогнозом было 47 пациентов, с рецидивами и рефрактерными формами заболеваний – 24: МДС рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ I и II) (n=8), ОМЛ из предшествующего МДС (n=5) и ОМЛ, вызванный предшествующим лечением (n=3), ХМЛ бластный криз (n=3), ММ резистентная к химиотерапии (n=4), синдром Рихтера (n=1). Этим больным переливалось в среднем 4,5±0,3 (1-10) доз эритроцитов. За время гемотрансфузий уровень гемоглобина повысился с 68,7±1,4 г/л до 97,6±1,2 (p0,0001; n=71), а высокая эффективность подтверждена положительной линейной связью между количеством перелитых доз эритроцитов и повышением уровня Hb (r=+0,856;

p0,0001; n=71). Как и в первой группе пациентов, получена статистически значимая корреляция между числом перелитых единиц ЭМ и прибавкой уровня Hb из расчета на каждую дозу эритроцитов (r=-0,347; p0,05; n=71). В данной группе летальность в пределах 120 дней после ТЭ составила 15,5% (n=11), что было обусловлено рефрактерностью к проводимой химиотерапии и прогрессированием основного заболевания.

3-я группа больных – с минимальным ответом на переливания эритроцитов – составила 32,6% (n=60). В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-80 лет (Me=65 года) с различными онкогематологическими заболеваниями (МДС – 7 больных, ОМЛ – 12, ПМФ – 11, ХМЛ, бластный криз – 5, ММ – 7, НХЛ – 8, ХЛЛ – 6, ОЛЛ – 4). Пациенты этой группы, как правило, нуждались через 10-14 дней в повторных гемотрансфузиях. У этих больных прирост гемоглобина после каждой ТЭ был 5 г/л и составлял в среднем 2,6±0,2 г/л (от снижения на 1 г/л до повышения на 4,9 г/л). В целом, у этих пациентов все же отмечено повышение концентрации гемоглобина (с 72,5±1,6 г/л до 89,2±1,8 г/л; p0,001; n=62), а найденная линейная связь между количеством перелитых доз донорских эритроцитов и увеличением уровня Hb (r=+0,413;

p0,05; n=62) подтверждает положительный ответ от ТЭ, расцениваемый как минимальный. Отсутствие статистически значимой связи между количеством трансфузий эритроцитов и прибавкой уровня Hb за единицу донорских эритроцитов (r=-0,175; p0,05; n=62) следует расценивать как крайне низкую (недостаточную) эффективность. Необходимо также отметить, что в этой группе у 7 пациентов (13,5%) не наблюдалось прироста Hb после гемотрансфузий.

Такой низкий прирост концентрации гемоглобина, а в последующем и быстрое его снижение после гемотрансфузий обусловлены преимущественно гемолизом (повышение общего билирубина более 20,5мкмоль/л отмечалось у 19 больных) в сочетании с депрессией эритропоэза (снижение эритроидных элементов КМ менее 5% – у 17 пациентов) за счет прогрессирования заболевания и рефрактерности его к ХТ, а также за счет токсического эффекта химиопрепаратов со степенью гематологической токсичности III-IV. Этим пациентам было перелито существенно большее число доз ЭСС – в среднем, 6,4±0,8 (2-32), за счет чего удалось поднять уровень Hb и Ht. Обращает на себя внимание, что в данную группу вошли пациенты с рефрактерными формами гемобластозов, и летальность в течение четырех месяцев в этой группе составила 33,9% (n=21).

В ходе сравнительного анализа трех групп выявлено: прирост уровня гемоглобина существенно отличался, составляя, в конечном счете, соответственно, 103,4±0,9 г/л, 97,6±1,2 г/л (p=0,004) и 89,2±1,8 (p0,001), хотя исходные концентрации Hb были практически одинаковые (70,4±1,7 г/л, 68,7±1,4 г/л и 72,5±1,6 г/л; p0,3). Значительно отличалась и общая выживаемость (Рисунок 4.5) в пределах 4-х месяцев (с начала гемотрансфузий).

–  –  –

0,85 0,80 0,75 0,70 0,65

–  –  –

Так, если в 1-й группе общая выживаемость составила 94,7% (из 57 умерло 3 больных), во 2-й – 84,5% (из 71 умерло 11 пациентов) – без статистически значимой разницы (2 с коррекцией по Yates=2,43; p=0,12), то в 3-й – 66,1% (из 62 умерло 21), что статистически различалось c 1 и 2 группами (2=13,37;

p=0,0003 и 2=5,15; p=0,023, соответственно). Однако за исследуемый период медиана не достигнута.

Мы также исследовали связь общей выживаемости с рядом факторов. Так, с помощью метода множественной регрессии установлено статистически значимое влияние объема (R=0,183; F=4,48; p=0,036; n=130) и количества перелитых доз (R=0,162; F=4,87; p=0,029; n=190) донорских эритроцитов, а также низкой прибавки уровня гемоглобина (R=-0,180; F=5,79; p=0,017; n=190) на выживаемость пациентов. Это указывает на тот факт, что чем более длительно купируется анемия у больного, ниже эффективность ТЭ и выше потребность в переливаниях донорских эритроцитов для коррекции анемии, тем хуже прогноз основного заболевания, что позволяет стратифицировать больных на группы риска. В группе больных низкого риска (с полным ответом на переливания донорских эритроцитов – уровень гемоглобина повышался на г/л) общая выживаемость составила 94,7%. В группе пациентов промежуточного риска (частичный ответ – уровень Hb повышался на 5-9,9 г/л) общая выживаемость констатирована в 84,5%; в группе больных высокого риска (минимальный ответ – уровень Hb повышался на 5 г/л) общая выживаемость – 66,1%.

В то же время, не выявлено связи ни с возрастом пациентов (R=0,05;

F=0,043; p=0,51; n=191), ни с полом (R=0,011; F=0,024; p=0,89; n=186), ни с исходным уровнем гемоглобина (R=0,017; F=0,055; p=0,81; n=190).

Тем не менее, в ходе последующего наблюдения в течение 10-15 дней за пациентами, получавшими ТЭ, отмечено снижение гемоглобина во всех группах.

Однако в большей степени падал уровень Hb в третьей группе: с 89,2±1,8 г/л до 81,4±1,9 г/л, что составило 7,9±1,6 г/л (Рисунок 4.6), поэтому части больным требовались повторные ТЭ. Падение гемоглобина обусловлено естественным старением и апоптозом донорских эритроцитов, а также недостаточной продукцией собственных эритроцитов в КМ (за счет депрессии кроветворения) и гемолиза.

–  –  –

4.5 Анализ низкой эффективности трансфузий эритроцитов Проведено исследование причин крайне низкой эффективности трансфузий эритроцитов в третьей группе больных (n=62), у которых прибавка гемоглобина составила менее 5 г/л за одну трансфузию. В эту группу вошли в основном пациенты с рецидивами и рефрактерными формами гемобластозов, не отвечавшие на противоопухолевую терапию, и больные, имеющие длительную постцитостатическую цитопению.

Особый интерес в третьей группе представляли больные (Таблица 4.5.1), прибавка гемоглобина которых на фоне ТЭ не превышала 2,0 г/л (0,7±0,2 г/л;

n=19).

–  –  –

У них отмечалась выраженная депрессия эритропоэза, обусловленная прогрессированием заболевания и токсическим эффектом ХТ лечения; в миелограмме содержание эритроидных элементов составляло от 0,2% до 9,8% (в среднем, 3,3±0,7%). В этой группе больных также выявлялся гемолиз эритроцитов, как проявление заболевания: ХМЛ в фазе бластного криза (n=3), ПМФ (n=3), ХЛЛ (n=3), НХЛ маргинальной зоны селезенки (n=1). Клинически признаки гемолиза выявлялись лишь в виде субиктеричности склер. В то же время, обнаруживались отчетливые лабораторные изменения в виде повышения свободного гемоглобина (от 0,05 до 0,09 г/л), увеличения билирубина (общий билирубин составлял от 24,3 до 46,1 мкмоль/л) с преобладанием непрямой фракции (от 19,2 до 41,9 мкмоль/л, в среднем 24,4±2,9 мкмоль/л). Поэтому такие больные получали терапию, направленную на профилактику и лечение гемолиза (гормональную, иммуносупрессивную, инфузионную). Следует также отметить, что пациенты этой группы, как правило, нуждались в повторных трансфузиях эритроцитов в течение 10-14 дней, что в последующем приводило к риску перегрузки организма железом, для профилактики которой у некоторых больных назначались хелаторы железа.

Таким образом, разделение больных в зависимости от прибавки уровня гемоглобина на каждую дозу перелитых донорских эритроцитов позволило установить существенное различие общей выживаемости и стратифицировать пациентов с онкогематологическими заболеваниями на группы риска. Низкий риск – повышение уровня гемоглобина на 10 г/л на каждую перелитую дозу донорских эритроцитов, ОВ – 94,7%; промежуточный риск – повышение Hb на 5-9,9 г/л, ОВ – 84,5%; высокий риск – повышение Hb на 5 г/л, ОВ – 66,1%.

Анализ низкой эффективности трансфузий эритроцитов позволил выявить, что основными причинами ее были рецидивы заболеваний и рефрактерность к проводимой противоопухолевой терапии.

113 Глава 5

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ С АНЕМИЕЙ НА

ФОНЕ ПЕРЕЛИВАНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ

5.1 Исследование качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями Для исследования КЖ больных гемобластозами с анемией использовали опросники FACT-G, FACT-An, FACT-F и MDASI (Таблицы 2.3.1-2.3.7).

В исследование включено 326 пациентов с различными онкогематологическими заболеваниями в возрасте от 19 до 82 лет (Ме=65 лет) с уровнем гемоглобина от 40 г/л до 144 г/л (в среднем, 95,3±23,2 г/л), гематокрита от 10,5% до 46,5% (в среднем, 27,9±6,9%). При этом в исследование вошло 2 пациентов с анемией (Hb 110 г/л) и 97 – без анемии (Таблица 5.1.1).

Соотношение мужчин (n=123) и женщин (n=203) составило 1:1,64.

–  –  –

У исследуемых пациентов бралось информированное согласие на участие в опросе, раздавались анкеты с утверждениями FACT-G, FACT-An, FACT-F и MDASI, на которые испытуемые отвечали в течение 1-2-х дней. После этого опросники собирались, а полученные результаты вводились в базу данных.

Следует отметить, что если пациент не полностью заполнял тот или иной подраздел опросника (не отвечал на 2 и более вопроса), то такие подразделы анкеты в базу данных не включались. Поэтому часть подразделов КЖ статистическому анализу не подвергалась. Важно также подчеркнуть, что при оценке корреляции уровня Hb и Ht выявлена высокая степень их связи (r=0,970;

p=0,000; n=290); при оценке связи уровня Hb и количества эритроцитов – несколько ниже (r=0,893; p=0,000; n=292). Учитывая высокую связь между вышеприведенными показателями красной крови, основные исследования КЖ проводили в сопоставлении с уровнем гемоглобина.

В ходе анализа по определению связи КЖ и уровня гемоглобина выявлена статистически значимая корреляция (Таблица 5.1.2) в шкалах «Физическое благополучие», «Эмоциональное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни» общего опросника FACT-G, в шкале «Анемия» и ее подразделах «Fatigue», «Non-Fatigue», а также в 1-й части опросника MDASI. Аналогичные результаты получены и при исследовании корреляции между КЖ и уровнем гематокрита. Статистическая значимость полученной корреляции (p0,05) указывает на достаточную чувствительность этих шкал к колебаниям Hb. В то же время подраздел «Социальное/ семейное благополучие» общей шкалы FACTG и 2-ой части опросника MDASI показали низкую степень связи с уровнем гемоглобина.

–  –  –

Для изучения влияния различной степени тяжести анемии на КЖ больных, всех пациентов распределили в зависимости от уровня гемоглобина (Таблица 5.1.3). Пациенты с нормальным уровнем Hb (120 г/л) взяты в качестве контрольной группы (Таблица 5.1.1). Как видно из таблицы, с повышением уровня Hb изменяется и КЖ больных, за исключением подраздела «Социальное/ семейное благополучие» модуля FACT-G и 2-й части модуля MDASI.

–  –  –

Значительные «скачки» изменения КЖ наблюдались при переходе уровня гемоглобина от 65-79 г/л до 80-94 г/л и от 110-119 г/л до 120 г/л. В то же время, нами не выявлено существенной разницы в диапазонах концентраций Hb 40-79 г/л и 80-119 г/л. Чтобы удостовериться в статистической значимости различий этих выборок со «скачками», мы провели сравнительный анализ, сопоставив каждую из подгрупп, разделенных в зависимости от уровня Hb. Проверка на нормальность (по K-S) показала, что все изучаемые выборки имели p0,2, что позволило применить параметрические методы анализа.

В подразделе «Физическое благополучие» общего опросника FACT-G получена достоверная разница при сравнении КЖ больных, имевших уровень Hb 65 г/л и 80-94 г/л (14,0±0,9 балла и 11,5±0,7 балла; p=0,043), и – 110-119 г/л и 120 г/л (11,1±0,9 балла и 7,5±0,7 балла; p=0,0016). Не получено статистически значимого различия в группах с концентрацией гемоглобина 65-79 г/л и 80-94 г/л (13,3±0,8 балла против 11,5±0,7 баллов; p=0,089), лишь выявлена тенденция. В подразделе «Эмоциональное благополучие» выявлены достоверные «скачки»

КЖ при сравнении концентраций Hb 65-79 г/л и 80-94 г/л (9,9±0,7 балла против 7,6±0,6 баллов; p=0,012), а также – 110-119 г/л и 120 г/л (8,4±0,8 балла и 6,4±0,5 баллов; p=0,025). Аналогично и в подразделе «Благополучие в повседневной жизни»: Hb 65-79 г/л против 80-94 г/л (18,2±0,6 балла против 16,4±0,5 балла;

p=0,029) и – 110-119 г/л против пациентов контрольной группы (16,9±0,5 балла и 14,8±0,7 балла; p=0,038).

В шкале «Анемия» достоверная разница КЖ получена при сравнении выборок больных с концентрацией Hb 65-79 г/л против 80-94 г/л (41,2±1,6 против 34,1±1,9; p=0,0067) и выборок с Hb 110-119 г/л против 120 г/л (34,6±2,2 и 23,4±1,5; p0,0001). В подразделе «Fatigue» наблюдалась схожая картина КЖ:

у пациентов с уровнем Hb 65-79 г/л против Hb 80-94 г/л (27,8±1,3 против 25,5±1,4; p=0,007), а также – с уровнем Hb 110-119 г/л против 120 г/л (23,7±1,6 и 14,9±1,0; p0,0001). Аналогичная картина КЖ была и в подразделе «NonFatigue» – при сравнении групп больных с уровнем Hb 65-79 г/л против Hb 80-94 г/л (13,4±0,6 против 11,6±0,6; p=0,04) и – 110-119 г/л против 120 г/л (10,9±0,7 и 8,4±0,6; p=0,0072).

С помощью опросника MDASI при анализе выборок с уровнями гемоглобина 65-79 г/л против 80-94 г/л (67,5±5,5 против 51,5±4,8; p=0,029) и 110г/л против 120 г/л (56,1±7,5 против 33,7±5,3; p=0,015) мы наблюдали 118 аналогичные «скачки» КЖ. Также в подразделе «Основные симптомы»

опросника MDASI (Часть 1) выявлены похожие изменения КЖ: так, в выборках с уровнем гемоглобина 65-79 г/л против 80-94 г/л (41,4±3,4 против 31,5±3,0;

p=0,034) и с уровнем Hb 110-119 против уровня свыше 120 г/л (31,5±4,3 против 18,1±2,8; p=0,0086) выявлены существенные различия. Однако в подразделе «Симптомов, часто влияющих на самочувствие» (Часть 2), существенное улучшение КЖ отмечено лишь при сопоставлении групп больных с уровнем Hb 110-119 г/л и 120 г/л (22,7±3,8 против 10,8±2,2; p=0,00066).

Учитывая, что существенный «скачок» КЖ выявляется в области уровня гемоглобина 80 г/л (Ht25%), а в диапазоне Hb 80 г/л качество жизни больных значительно страдает, коррекцию анемии у таких больных необходимо проводить с помощью переливаний донорских эритроцитов. При этом с помощью ТЭ целесообразно достигать концентрации Hb 80-95 г/л. Однако удовлетворительное КЖ пациентов отмечается при уровне гемоглобина более 120 г/л, но достижение такого уровня Hb с помощью одних переливаний донорских эритроцитов не представляется возможным из-за ограничительного подхода к трансфузиям.

Группы пациентов с анемией, получивших трансфузии 5.2 эритроцитов. Дизайн исследования Проведен проспективный анализ КЖ 69 пациентов с гемобластозами, получивших переливания донорских эритроцитов для коррекции АС. Медиана возраста больных составила 64 года (от 21 до 82 лет); пациентов моложе 65 лет было 41 (59,4%) человек, и старше 65 – 28 (40,6%). Соотношение мужчин (n=31) и женщин (n=38) 1:1,2. Характеристика пациентов представлена в таблице 5.2.1.

Основным показанием для назначения ТЭ был уровень гемоглобина 80 г/л и Ht25%. Расширялись показания для ТЭ пациентам в пожилом возрасте (старше 65 лет), с признаками сердечной недостаточности, а также при снижении насыщения крови кислородом (SpO2 95%, ScvO2 70% или SvO2 60%), указывающие на кислородное голодание тканей. На фоне трансфузий эритроцитов концентрация Hb увеличивалась до 80-100 г/л.

–  –  –

Острый миелоидный лейкоз Первичный миелофиброз Хронический миелолейкоз (бластный криз) Множественная миелома (III ст. //B.G.M. Durie и S.E.

Salmon, 1975) Неходжкинские лимфомы (III-IV ст. //Ann-Arbor, 1971) Хронический лимфолейкоз (C ст. //J.L. Binet, 1977) Острый лимфобластный лейкоз Перед началом ТЭ у всех пациентов бралось информированное согласие на проведение гемокомпонентной терапии. До начала трансфузий эритроцитов проводились клинико-лабораторные исследования, включавшие опрос жалоб, измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, определение группы крови по АВ(0), Rh фактору, Келл, оценку гемограммы, проводились биохимические тесты, пульсоксиметрия, исследовались сатурация, напряжение, транспорт кислорода венозной крови. За 1-3 дня до начала гемотрансфузий больным (после получения предварительного согласия) предлагалось заполнить функциональный опросник лечения онкологических больных FACT (Таблицы 2.3.1-2.3.5), используя модули «Общий» (FACT-G) и «Анемия» (FACT-An), а также опросник MDASI (Таблицы 2.3.1-2.3.7).

120 В процессе переливаний эритроцитов контролировались гемограмма, пульсоксиметрия, общий анализ мочи (на следующий день после каждой ТЭ).

Когда полностью завершали трансфузии эритроцитов (достигнув целевого уровня Hb), больному предлагалось повторно заполнить те же опросники, повторно проводился опрос жалоб, измерение АД, пульса, частоты дыхания. В дальнейшем все данные вводились в сводную таблицу и рассчитывались среднее значение, стандартное отклонение, вычисляли статистически значимое различие (p0,05).

5.3 Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне переливаний эритроцитов у пациентов с анемией Проведена комплексная оценка эффективности переливаний донорских эритроцитов у 69 больных онкогематологическими заболеваниями. В целом по группе пациентов для коррекции анемии и стабилизации общего состояния переливали от 1 до 9 (Me=3) доз донорских эритроцитов. В ходе ТЭ мы оценили субъективное и объективное состояние пациентов в динамике.

Для оценки динамики жалоб, предъявляемых пациентами с анемией, нами составлена таблица, в которую вносились основные жалобы по каждому больному. За «1» балл принималось наличие жалоб, отсутствие – «0». Расчет проводили путем суммирования с последующим перерасчетом на всех пациентов, у которых получены субъективные данные до и после трансфузий.

Результаты представлены в процентном отношении (Таблица 5.3.1).

В ходе переливаний донорских эритроцитов выявлена положительная динамика со стороны субъективных данных, т.е. значительное уменьшение жалоб, предъявляемых пациентами с анемией. При детальном анализе этих данных выявлено, что ТЭ особенно сильно (более чем в 3 раза) повлияли на жалобы, касающиеся головокружения (в 3,7 раза), одышки при ходьбе (в 3,1 раза), головной боли (в 4,5 раза), мелькания «мушек перед глазами» (в 5,3 раза).

Однако жалобы, касающиеся слабости (в 1,8 раза), чувства сердцебиения (в 2,1 раза) и снижения работоспособности (в 1,3 раза) уменьшились, но число пациентов, у которых сохранились эти жалобы, было достаточно велико (Рисунок 5.1).

–  –  –

Кроме того, выявлены существенные изменения объективных показателей: повысилось артериальное давление (систолическое – со 120,2±3,0 мм/Hg до 128,5±3,6 мм/Hg; p=0,004, диастолическое – с 65,6±1,9 мм/Hg до 71,2±1,7 мм/Hg; p=0,001), снизилась частота сердечных сокращений (с 90,1±2,6 уд/мин до 78,3±3,3 уд/мин; p0,01), значительно реже выявлялся систолический шум при аускультации сердца (с 67% до 44%; p=0,01), снизилась частота дыхания (с 20,7±0,9 до 17,8±0,9 в мин; p0,01). Важно также отметить, что частота сердечных сокращений коррелировала с уровнем гемоглобина (r=-0,337;

p=0,013; n=52), поэтому по мере проведения трансфузий эритроцитов снижалась.

После ТЭ также отмечено статистически значимое повышение показателей красной крови (M±SE): увеличение эритроцитов с 2,23±0,061012/л до 3,24±0,061012/л (p0,0001), повышение уровня Hb с 68,8±1,6 г/л до 98,6±1,7 г/л (p0,0001), Ht с 20,5±0,6% до 28,7±0,5% (p0,0001).

У 52 пациентов определяли сатурацию артериальной крови (SaO2=SpO2), оцениваемую с помощью пульсоксиметрии (Глава 2.2.6). Исходно (до начала ТЭ) у исследуемых пациентов сатурация крови составляла от 88% до 99% (В среднем, 96,9±0,4%) и прямо пропорционально зависела от концентрации гемоглобина Низкая сатурация (SpO294%), (r=0,389; p=0,004; n=52).

составлявшая в среднем 91,2±0,7% (88-94%), была выявлена у 9 (17,3%) из 52 исследуемых пациентов: у 8 (88,9%) из 9 больных выявлялась тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина – 49,6±4,8 г/л (27-64 г/л), Ht – 17,1±1,1% (9,6SpO2 – 91,0% (88-94%)), у одного (11,1%) из 9 пациентов – выраженная степень тяжести анемии (уровень Hb – 74 г/л, Ht – 22,2% и SpO2 – 93%). При этом необходимо также отметить, что у 3-х пациентов с низкой сатурацией крови констатирована двусторонняя пневмония, у двух – хроническая сердечная недостаточность, что потребовало дополнительно назначения оксигенотерапии.

В ходе коррекции анемии уже после переливания 1-2 доз эритроцитов повышение SpO2 до нормальных значений – 95-99% (в среднем, 96,6±0,6%) наблюдалось у всех пациентов. В то же время, у остальных 43 больных сатурация артериальной крови находилась в пределах 95-99%, хотя уровень гемоглобина 64 г/л констатирован у 17 пациентов, уровень Hb 65-79 г/л – у 18, уровень Hb 80-90 г/л – у 8 пациентов. При этом эти пациенты исходно предъявляли жалобы на слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, головную боль и др., что указывало на кислородное голодание тканей. Поэтому для оценки оксигенации периферических тканей мы исследовали ряд показателей (сатурацию венозной крови – SvO2, напряжение кислорода – pO2, транспорт кислорода – ctO2, высвобождение кислорода – p50), полученных из венозной крови. Так, при исследовании венозной крови у всех пациентов выявлено снижение сатурации (SvO250%), транспорта кислорода (ctO25 ммоль/л), что указывало на глубокую гипоксию периферических тканей (Рисунок 5.2). После ТЭ констатировано существенное улучшение этих показателей, в среднем, SvO2 с 38,6±5,2% до 56,4±7,6% (p=0,047, n=18), ctO2 с 3,8±0,5 ммоль/л до 8,1±0,6 ммоль/л (p=0,0012; n=18).

Динамика транспорта кислорода венозной крови (ммоль/л) Сатурация венозной крови (%) 10 7

–  –  –

Значительно улучшались напряжение кислорода и высвобождение кислорода в крови, что указывает на положительную динамику кислородотранспортной функции на фоне переливаний донорских эритроцитов, повысивших также уровни гемоглобина и гематокрита (Таблица 5.3.2).

–  –  –

Таким образом, у наших пациентов с анемией снижение сатурации артериальной крови SpO295% наблюдалось в основном при угрожающей жизни степени тяжести анемии (уровни Hb 49,6±4,8 г/л и Ht 17,1±1,1%). Поэтому метод определения оксигенации артериальной крови ценен у больных с тяжелой анемией, его оценка полезна для своевременного назначения оксигенотерапии параллельно переливаниям донорских эритроцитов.

125 В то же время, определение оксигенации крови из центральной (ScvO2) или периферической (SvO2) вены позволяет выявить дизоксию, т.е. наличие или отсутствие гипоксии тканей. Существенное снижение сатурации (SvO250%), транспорта кислорода (ctO25ммоль/л) в венозной крови нами наблюдалось уже при уровне гемоглобина менее 80 г/л, а у 22,2% (у 4-х из 18) больных при уровне 80-98 г/л, что было обусловлено сердечной, легочной недостаточностью и требовало переливания эритроцитов при более высоких показателях периферической крови (при уровне гемоглобина 80-98 г/л, Ht – 25-30%).

5.4 Оценка качества жизни (FACT-G, FACT-An, FACT-F) пациентов с анемией на фоне трансфузий эритроцитов Для исследования КЖ использован опросник FACT – модуль «Общий»

(Таблицы 2.3.1-2.3.4) и шкала «Анемия» (Таблица 2.3.5). Изучение проводилось в двух основных точках: за 1-3 дня до ТЭ и на следующий день после последнего переливания ЭСС. Из 69 больных, заполнявших опросник «FACT-An», получены исходные и конечные данные 54 пациентов. Поэтому статистический анализ «зависимых» выборок проводился лишь этих анкет (n=108). Полученные результаты вводились в таблицу. При сравнительной оценке рассчитывали среднее значение и стандартную ошибку. У каждого подраздела в целом (FACTG и FACT-An) и утверждений по отдельности в модуле «Анемия» рассчитывали критерии Колмогорова-Смирнова для оценки на «нормальное» распределение.

Во всех подразделах распределение значений соответствовало K-S «нормальному» (p0,2), что позволило применить для статистического анализа критерий Стьюдента. В то же время, значения, отличные от «нормального»

распределения выявлены в утверждениях модуля «Анемия», что потребовало для статистического анализа использования методов непараметрической статистики – парный критерий Уилкоксона.

При исследовании КЖ пациентов (n=54) с помощью опросника «FACT-G»

в большинстве подразделов (кроме «Социальное/ семейное благополучие») выявлены статистически значимые изменения (Рисунок 5.3).

Рисунок 5.3 – Динамика качества жизни (FACT-G) на фоне трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами с анемией Так, в подразделе «Физическое благополучие» (Рисунок 5.

4.1) отмечено уменьшение интенсивности жалоб с 12,9±0,7 (95% доверительный интервал (ДИ) составлял 11,4-14,3) до 11,0±0,8 (95% ДИ 9,4-12,6) баллов (p0,001; n=54);

в подразделе «Социальное/ семейное благополучие» (Рисунок 5.4.2) практически никакого изменения нами не выявлено: с 14,6±0,5 (95% ДИ 13,3-15,4) до 14,2±0,5 (95% ДИ 13,0-15,3) баллов (p=0,3; n=54); в подразделе «Эмоциональное благополучие» (Рисунок 5.4.3) – уменьшение выраженности симптоматики с 9,2±0,7 (95% ДИ 7,9-10,6) до 8,0±0,7 (95% ДИ 9,4-12,6) баллов (p0,05; n=54); в подразделе «Благополучие в повседневной жизни» (Рисунок 5.4.4) отмечалось также существенное улучшение – с 18,2±0,7 (95% ДИ 17,1-19,6) до 16,6±0,6 (95% ДИ 15,8-18,2) баллов (p=0,02; n=54). В целом модуле FACT-G констатировано также существенное улучшение качества жизни с 54,8±1,6 (95% ДИ 51,5-58,0) до 49,6±1,9 (95% ДИ 45,8-53,3) баллов (p0,001; n=54).

–  –  –

14 15,8 13 15,2 12 14,6 11 14,0

–  –  –

19,5 10 18,5 17,5 8 16,5

–  –  –

Возможно, что отсутствие динамики КЖ в подразделе опросника FACT-G «Социальное/ семейное благополучие» (Рисунок 5.4.2) обусловлено тем, что утверждения данного подраздела касаются семьи и межличностных взаимоотношений и мало связаны с динамикой состояния больного, который на протяжении всего периода ТЭ находился в стационаре. Кроме того, данный раздел, по-видимому, имеет низкую чувствительность к колебаниям гемоглобина, в том числе, у пациентов, которым проводятся ТЭ.

При исследовании шкалы «Анемия» опросника FACT-An (Рисунок 5.5), касающегося непосредственно симптомов самого АС, отмечена существенная положительная динамика КЖ исследуемых пациентов на фоне переливаний ЭМ (с 41,1±2,0 (95% ДИ 37,1-45,0) до 34,2±2,1 (95% ДИ 30,0-38,3) баллов; p0,001;

n=54). Также существенное улучшение качества жизни выявлено и в полном модуле FACT-An – с 96,0±3,1 (95% ДИ 89,8-102,3) до 83,4±3,7 (95% ДИ 76,0баллов (p0,001; n=54) и в модуле FACT-F – с 83,0±2,6 (95% ДИ 77,7-88,3) до 72,5±3,2 (95% ДИ 66,1-78,8) баллов (p0,0001; n=54).

–  –  –

Рисунок 5.5 – Шкала «Анемия» – динамика качества жизни (в баллах) Кроме того, при сравнительной оценке каждого утверждения модуля FACT-An до и после трансфузий эритроцитов выявлена положительная их динамика, что показано на графике (Рисунок 5.

6).

Рисунок 5.6 – Изменение степени выраженности утверждений в модуле FACTAn (шкала «Анемия») на фоне трансфузий эритроцитов В ходе анализа КЖ статистически значимая динамика, полученная методом вычисления парного критерия Уилкоксона, выявлена не по всем исследуемым параметрам (утверждениям).

Достоверное улучшение выявлено в таких утверждениях, как: «Я чувствую себя утомленным (ой)» (p0,0003; n=54), «Я чувствую слабость во всем теле» (p0,0005; n=54), «Я чувствую себя вялым (ой)» (p0,00003; n=54), «Я чувствую себя усталым (ой)» (p0,0002; n=54), «Изза усталости мне трудно приняться за что-либо» (p0,004; n=54), «Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела» (p0,004; n=54), «У меня бывают головокружения» (p0,001; n=54), «У меня бывают головные боли» (p0,0003;

n=54), «У меня бывает одышка» (p0,03; n=54), «Из-за усталости я не ем»

(p0,05; n=54) (Таблица 5.4.1).

Таблица 5.4.

1 – Изменение интенсивности симптоматики анемии /FACT-An/ у онкогематологических больных на фоне трансфузий эритроцитов

–  –  –

5.5 Оценка качества жизни (MDASI) пациентов с анемией на фоне переливаний эритроцитов

Использован функциональный опросник MDASI, состоящий из 2-х частей:

«Перечень основных симптомов» (Таблица 2.3.6) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациентов» (Таблица 2.3.7).

Пациенты заполняли его в двух основных точках, аналогично опроснику FACTAn: за 1 день до переливаний ЭСС и на следующий день после последней гемотрансфузии. Из 50 больных, которым было предложено заполнить опросник «MDASI», полностью заполнили свои анкеты «Исходно» и «После ТЭ» 39 пациентов; статистический анализ «зависимых» выборок проводился только по этим анкетам (n=78). Полученные результаты вводились в таблицу. При оценке рассчитывали среднее значение, стандартную ошибку каждого вопроса и сравнивали до и после ТЭ.

Выраженность симптомов в 1-й Части опросника до и после ТЭ в целом существенно уменьшилась с 41,6±3,1 до 31,9±3,0 баллов (p0,001). Однако отчетливая динамика наблюдалась не во всех утверждениях (Рисунок 5.7).

–  –  –

По-видимому, при онкогематологических заболеваниях у пациентов с анемией ряд симптомов имеет меньшую значимость (Таблица 5.5.1); эти симптомы более характеры для онкологических больных.

Таблица 5.5.

1 – Динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1)

–  –  –

Нами также исследована динамика симптомов, влияющих на самочувствие (опросник MDASI/ Часть 2), в ходе переливаний ЭСС (Рисунок 5.8). Так, в целом выявлено статистически значимое уменьшение выраженности симптоматики с 27,8±2,4 до 21,3±2,0 баллов (p0,01).

Рисунок 5.8 – Изменения симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование больного, на фоне гемотрансфузий Детальный анализ изменений симптоматики, часто влияющей на самочувствие и функционирование пациента, показал, что статистически значимая динамика после гемотрансфузий отмечалась в симптомах «Общая активность», «Работа (включая работу по дому)», «Отношения с другими людьми» и «Способность ходить» (Таблица 5.

5.2). По всей вероятности, эти симптомы наиболее чувствительны к изменениям в ходе коррекции АС у онкогематологических больных.

Таблица 5.5.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |
 

Похожие работы:

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Алексеев Иван Викторович РАЗВИТИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНЖЕНЕРНО-ГЕОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ЯКОВЛЕВСКОМ РУДНИКЕ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВЕДЕНИЯ ОЧИСТНЫХ РАБОТ ПОД НЕОСУШЕННЫМИ ВОДОНОСНЫМИ ГОРИЗОНТАМИ Специальность 25.00.08 – Инженерная геология,...»

«ПОПОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У СВИНЕЙ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор...»

«Толмачева Алла Викторовна УДК 633.34:551.АГРОКЛИМАТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ВОЗДЕЛЫВАНИЯ СОИ В УКРАИНЕ 11.00.09 – метеорология, климатология, агрометеорология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: Полевой Анатолий Николаевич, доктор географических наук, профессор Одесса – 2015 СОДЕРЖАНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ І. БИОЛОГИЧЕСКИЕ...»

«СЛАДКОВА Евгения Анатольевна ЦИТОАРХИТЕКТОНИКА И СВОЙСТВА ПОВЕРХНОСТИ ЛИМФОЦИТОВ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (ДОНОРОВ) И ПРИ РАЗВИТИИИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ НА ОСНОВЕ АТОМНО-СИЛОВОЙ МИКРОСКОПИИ 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Кириллин Егор Владимирович ЭКОЛОГИЯ ОВЦЕБЫКА (OVIBOS MOSCHATUS ZIMMERMANN, 1780) В ТУНДРОВОЙ ЗОНЕ ЯКУТИИ 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д. б. н., профессор Мордосов И. И. Якутск – 2015 Содержание Введение.. Глава 1. Краткая физико-географическая...»

«УДК 5 КАРАПЕТЯН Марина Кареновна АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНИКА (ПО МЕТРИЧЕСКИМ И ОСТЕОСКОПИЧЕСКИМ ДАННЫМ) 03.03.02 «антропология» по биологическим наукам ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор исторических наук, чл.-корр. РАН А.П. БУЖИЛОВА...»

«Сигнаевский Воладимир Дмитриевич МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОДУКТИВНОСТИ ЯРОВОЙ МЯГКОЙ ПШЕНИЦЫ СОРТОВ САРАТОВСКОЙ СЕЛЕКЦИИ Специальность 03.02.01 — ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д.б.н.,...»

«Хохлова Светлана Викторовна ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 14.01.12-онкология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А Москва 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика рака яичников 1.1.1. Молекулярно-биологические и...»

«СИНЕЛЬЩИКОВА Александра Юрьевна Ночная миграция дроздов рода Turdus в юго-восточной Прибалтике Специальность 03.02.04 – Зоология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник К.В. Большаков Санкт-Петербург Оглавление Введение... 3 Глава 1. Особенности миграции...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» НА ПРАВАХ РУКОПИСИ НИКУЛИНА НЕЛЯ ШАМИЛЕВНА ПРОДУКТИВНЫЕ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОВ ЧЕРНО-ПЕСТРОЙ ПОРОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ДОБАВКИ «БИОГУМИТЕЛЬ-Г» 06.02.10 – частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«ТУРТУЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА РАЗРАБОТКА СБОРА НЕЙРОПРОТЕКТИВНОГО И ЭКСТРАКТА СУХОГО НА ЕГО ОСНОВЕ 14.04.02 фармацевтическая химия, фармакогнозия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: доктор фармацевтических наук, профессор НИКОЛАЕВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА Улан-Удэ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«Горовой Александр Иванович БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДРЕВЕСНОЙ ЗЕЛЕНИ И ШИШЕК PINUS KORAIENSIS (ПОЛУЧЕНИЕ, СОСТАВ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ) 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Тагильцев Ю. Г. Хабаровск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ стр Введение.. 4 Глава 1 Обзор...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Жукова Дарья Григорьевна ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«Цховребова Альбина Ирадионовна ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ НА РАЗВИТИЕ БЕСХВОСТЫХ АМФИБИЙ СЕВЕРНЫХ СКЛОНОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАВКАЗА Специальность 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук профессор Калабеков Артур Лазаревич Владикавказ 2015 Содержание Ведение..3 Глава I. Обзор литературных данных. 1.1....»

«Фирстова Виктория Валерьевна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СТРАТЕГИИ ОЦЕНКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ЧУМЫ И ТУЛЯРЕМИИ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических...»

«СИМАНИВ ТАРАС ОЛЕГОВИЧ ОПТИКОМИЕЛИТ И ОПТИКОМИЕЛИТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.01.11 – Нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук М. Н. Захарова Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Обзор литературы Оптиконевромиелит Аквапорины и их биологическая функция 13 Патогенез...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.