WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ВУДС ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА Фармакогенетические аспекты антиангиогенной терапии экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации» 14.01.07 – Глазные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научно-исследовательский институт глазных болезней»

На правах рукописи

ВУДС ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

Фармакогенетические аспекты антиангиогенной терапии

экссудативной формы возрастной макулярной

дегенерации»

14.01.07 – Глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Будзинская Мария Викторовна кандидат биологических наук Погода Татьяна Викторовна Москва – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………....4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….....5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...12

1.1 Фармакогенетика как научная дисциплина…………………………………12

1.2 Современные взгляды на развитие фармакогенетики в офтальмологии….13

1.3 Фармакогенетика возрастной макулярной дегенерации ………………….14 ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………………...34

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОФИЗМА Y402H ГЕНА CFH НА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНИБИЗУМАБОМ…………..54

3.1 Исходные характеристики выборки в зависимости от наличия полиморфизма 402H гена CFH……………………………………………………….54

3.2 Эффективность лечения ранибизумабом в зависимости от наличия полиморфизма Y402H гена CFH……………………………………………………..59 ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОФИЗМА 625А ГЕНА HTRA1 НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНИБИЗУМАБОМ…………..79

5.1 Исходные характеристики выборки в зависимости от наличия полиморфизма 625А гена HRTA1……………………………………………………79

5.2 Эффективность лечения ранибизумабом в зависимости от наличия полиморфизма 625А гена HTRA1………………………………………………...….88 ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОФИЗМА 251A ГЕНА IL-8 НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНИБИЗУМАБОМ…………..98

6.1 Исходные характеристики выборки в зависимости от наличия полиморфизма 251А гена IL-8…………………………………………………...…..98

6.2 Эффективность лечения ранибизумабом в зависимости от полиморфизма 251A гена IL-8………………………………………………………………………..104

ГЛАВА 7. СОВМЕСТНОЕ ВЛИЯНИЕ ИЗУЧАЕМЫХ ПОЛИМОФИЗМОВ

ГЕНОВ CFH, HTRA1 И IL-8 НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

РАНИБИЗУМАБОМ………………………………………………………………...114 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………....124 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….131 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….132 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...133

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД – возрастная макулярная дегенерация ДЗН – диск зрительного нерва КО – кистовидный отек МКМ - межклеточный матрикс ОМО – общий макулярный объем ОНЭ – отслойка нейроэпителия (сетчатки) ОПЭ – отслойка пигментного эпителия (сетчатки) ОКТ – оптическая когерентная томография (сетчатки) ПЦР - полимеразная цепная реакция РПЭ – ретинальный пигментныйэпителий СНМ – субретинальная неоваскулярная мембрана СРБ – С-реактивный белок ФАГД - флюоресцентная ангиография глазного дна ФГБНУ НИИ ГБ - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

ЦТС – центральная толщина сетчатки ARMS2 - ген предрасположенности к возрастной макулопатии 2 CFH – фактор комплемента H HIF-1 - гипоксия-индуцированный фактор HTRA1 - ген сериновой пептидазы Htra1 IL-8 – интерлейкин-8 MAP - киназный митогенактивирующий механизм PEDF - тромбоцитарный фактор роста SCRs - короткие тандемные повторы, или микросателлиты SNP – однонуклеотидный полиморфизм VEGF - фактор роста эндотелия сосудов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и степень её разработанности Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной потери центрального зрения среди людей старше 50 лет в развитых странах [45, 51, 95, 142]. Частота встречаемости заболевания у людей 40-50 лет составляет около 2%, тогда как после 80 лет эта цифра возрастает до 35% [50]. Развитию ВМД способствуют как факторы окружающей среды (возраст, атеросклероз и артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, избыточное ультрафиолетовое облучение, несбалансированное питание, светлый цвет глаз), так и доказанные генетические факторы (см. далее) [94, 110]. В 90% случаев ВМД представлена неэкссудативной («сухой») формой, и лишь у 10% больных ВМД развивается экссудативная («влажная») форма, характеризующаяся наличием неоваскуляризации. Но в 90% случаев слепоты вследствие ВМД причиной является именно экссудативная форма заболевания [51, 95].

Методом выбора при лечении экссудативной ВДМ является эндовитреальное введение антиангиогенных препаратов. Несмотря на эффективность лечения ВМД в общем, имеет место значительная вариабельность ответа на лечение у некоторых пациентов, особенно при антиангиогенной терапии [29, 116, 122]. Соответственно, есть вероятность, что на эффективность лечения влияют генетические факторы и этим определяется необходимость проведения фармакогенетических исследований.

Фармакогенетика представляет собой дисциплину, изучающую взаимодействие генотипа и фенотипа с целью объяснить различия ответа пациентов на лечение. Основными задачами

фармакогенетики являются:

определение генетических вариантов, влияющих на эффективность лечения, выделение пациентов, лучше отвечающих на терапию; максимально избежать побочных эффектов.

Многочисленные недавние исследования показали связь между генетическими вариантами и ответом на лечение антиангиогенными препаратами, такими как «Авастин» (бевацизумаб) и «Люцентис» (ранибизумаб). Первым исследованием по данной проблеме стало ретроспективное исследование 86 американских пациентов, получавших лечение Бевацизумабом. Больным проводились инъекции препарата каждые 6 недель до достижения состояния неактивности субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), а также генотипирование по CFH Y402H и ARMS2 A69S полиморфизмам. У 53,7 % пациентов с генотипом CFH YY и YН по полиморфизму CFH Y402H отмечалось улучшение остроты зрения, тогда как у пациентов с генотипом CFH НН повышение остроты зрения наблюдали лишь у 10,5 % (р=0,004). По гену ARMS2 статистически достоверных различий показано не было [44]. Недавно группа австрийских специалистов в подобном исследовании 197 пациентов также показала, что лучшие результаты по остроте зрения были среди людей с генотипом CFH YY и YН по сравнению с гомозиготами по аллелю Н [127].

Однако в большинстве существующих исследований зависимой переменной служила острота зрения или количество требуемых инъекций за определенный период времени, в учет не принимались морфологические характеристики. К тому же у большинства фармакогенетических исследований антиангиогенной терапии имеется ряд недостатков: недостаточное количество исследований, причем в каждом отдельном случае – малая выборка, ретроспективный дизайн исследований, что не позволяет использовать четкие критерии включения/исключения для ограничения фенотипической гетерогенности.

Результаты имеющихся исследований довольно противоречивы, что может быть следствием исходных генетических различий выборки, выбора разных зависимых переменных (острота зрения, морфологические характеристики, требуемое количество инъекций), разных статистических методов и других факторов. К тому же результаты исследования применимы в основном для пациентов с впервые выявленной неоваскуляризацией, не получавших другой антиангиогенной терапии.

В России подобные фармакогенетические исследования не проводились вовсе, несмотря на высокую частоту встречаемости заболевания в популяции и возможную разницу в генетической структуре населения. Поэтому изучение влияния генетических факторов на эффективность лечения антиангиогенными препаратами является чрезвычайно клинически и экономически важной задачей.

Цель: изучить влияние однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) CFH Y402H, HTRA1 625A и IL-8 251A на эффективность антиангиогенной терапии экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Оценить особенности течения экссудативной формы ВМД в зависимости от 1.

генетической карты пациента на большом клиническом материале.

Изучить влияние полиморфизмов CFH Y402H, HTRA1 625A и IL-8 251A на 2.

выраженность терапевтического ответа.

Определить клинические особенности терапевтического ответа в 3.

зависимости от наличия полиморфизмов CFH Y402H, HTRA1 625A и ILA.

Выявить совместное влияние полиморфизмов CFH Y402H, HTRA1 625A и 4.

IL-8 251A.

Разработать подходы к прогнозированию эффективности антиангиогенной 5.

терапии экссудативной формы ВМД на основе генетического скрининга.

Научная новизна Впервые на большом клиническом материале с использованием современных, высокотехнологичных методов обследования проведен фармакогенетический анализ пациентов с экссудативной формой ВМД, проживающих на территории Российской Федерации.

Выявлено влияние однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) генов CFH (фактора комплемента Н), HTRA1 (сериновой пептидазы) и IL-8 (интерлейкина-8, или ген CXCL8) не только на исходную клиническую картину, но и на эффективность анти-VEGF терапии.

Впервые выявлена связь между полиморфизмом 625А гена HTRA1 в обоих копиях гена (генотип АА) и развитием отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ).

Впервые описана клиническая картина у редко встречающихся пациентов, гомозиготных по изучаемым аллелям риска развития ВМД генов: CFH, HTRA1 и IL-8 (CFH HH + HTRA1 AA + IL-8 AA), характеризующаяся ранним началом, большой площадью поражения и резистентностью к интравитреальным инъекциям ранибизумаба.

Впервые описана клиническая картина у пациентов, гомозиготных по аллелям дикого типа (без изучаемых полиморфизмов), течение экссудативной ВМД было относительно благоприятным: площадь поражения была минимальной и не наблюдалось развития отслойки пигментного эпителия (ОПЭ) как до, так и во время лечения.

Обосновано и доказано проведение генетического скрининга у пациентов с экссудативной формой ВМД.

Теоретическая и практическая значимость работы Исследования показали высокую теоретическую и практическую информативность генетического скрининга однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) генов CFH (фактора комплемента Н), HTRA1 (сериновой пептидазы) и IL-8 (интерлейкина-8, или ген CXCL8) у пациентов с экссудативной формой ВМД, позволяющего адекватно оценить факторы риска развития и прогрессирования заболевания.

Применение генетического скрининга у пациентов с ВМД дает возможность оценить степень развития и прогрессирования хориоидальной неоваскуляризации, возможность развития кистовидного отека (КО) и выраженного рубцевания на глазном дне.

Анализ однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) генов CFH (фактора комплемента Н), HTRA1 (сериновой пептидазы) и IL-8 (интерлейкина-8, или ген CXCL8) позволяет прогнозировать эффективность анти-VEGF терапии, что позволяет рекомендовать его широкое применение в практическом здравоохранении.

Методология и методы диссертационного исследования Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания.

Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

При исходной остроте зрения от 0,10 до 0,51 наличие неблагоприятного для 1.

развития экссудативной ВМД генотипа (гомозиготы по полиморфизму rs1061170) ассоциируется с худшим результатом лечения (по остроте зрения) как после одной, так и после трех интравитреальных инъекций ранибизумаба.

После трех инъекций процент больных с полной резорбцией КО и с 2.

генотипом YH по гену CFH в 2 раза больше, чем с генотипом HH (80,0 и 48,6% ).

Пациенты, гетерозиготные (YH) по Y402H, имеющие только один аллель 3.

rs1061170, достигают наилучшего результата лечения по остроте зрения после третьей инъекции.

Клиническая картина ВМД при наличии полиморфизма 625А гена HTRA1 в 4.

обоих копиях гена (генотип АА) характеризуется развитием ОПЭ с относительно высокой остротой зрения, что часто является первым и единственным признаком заболевания.

На центральную толщину сетчатки (ЦТС) после проведенного лечения 5.

влияет не только количество инъекций ранибизумаба, но и генотип по IL-8 (p0,05).

Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок, использованием современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных. Научные положения и выводы, сформулированные в диссертации, аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и лабораторных исследований.

Основные положения диссертации доложены на конференции «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, Россия, 2009), итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, Россия, 2010), V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, Россия, 2010), ARVO 2011 Visionary Genomics (Fort Lauderdale USA, 2011), EURETINA 2011, (London, UK, 2011), V Всероссийском семинаре круглый стол» «Макула – 2012» (Ростов-на-Дону, Россия, 2012), EURETINA 2012), научно-практической конференции по 2012 (Milan, Italy, офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад – 2013» (Уфа, Россия, 2013), EURETINA 2013 (Hamburg, Germany, 2013).

Внедрение результатов работы: результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИГБ».

Личный вклад автора в проведенное исследование: личный вклад автора состоит в непосредственном участии в планировании и проведении данного исследования, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертационной работы Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника (26 отечественных и 156 зарубежных авторов).

Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 53 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Фармакогенетика как научная дисциплина Фармакогенетика представляет собой дисциплину, изучающую взаимодействие генотипа и фенотипа с целью объяснить различия ответа пациентов на лечение. Основными задачами фармакогенетики являются:

определение генетических вариантов, влияющих на эффективность лечения;

выделение пациентов, лучше отвечающих на терапию; максимально избежать побочных эффектов Известно, что существуют [10, 22, 140].

мультифакториальные заболевания, например сахарный диабет, в развитии которых важную роль играют как генетические факторы, так и окружающая среда. Применение лекарственного средства также может считаться экзогенным воздействием. Таким образом, логично предположить, что ответ на лечение тем или иным препаратом будет варьировать от пациента к пациенту в зависимости от индивидуальных генетических особенностей. Эта гипотеза была не раз подтверждена исследователями на примере различных лекарственных препаратов за последние сто лет [41, 131, 166].

Британский врач А. Гаррод одним из первых отметил различие результатов лечения в зависимости от генетического фактора [125]. Он выдвинул гипотезу, что метаболизм лекарственного препарата происходит в цепи реакций и дефект какого-либо компонента цепи (фермента) приводит к изменению его концентрации и, следовательно, к различным результатам лечения [39].

Данная гипотеза была подтверждена в 1940-х годах на примере противомалярийных препаратов, при применении которых у пациентов с недостаточностью глюкозо-6фосфатдегидрогеназы гемолиз развивался значительно чаще. Десятилетием позже Прайс-Эвансом в классическом близнецовом исследовании было показано, что различия метаболизма противотуберкулезного препарата изониазида меньше среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [70]. Это подтвердило значимость влияния наследственного фактора. С того времени в многочисленных исследованиях различных областей медицины были показаны фармакогенетические взаимодействия при астме [57, 105, 135, 171], онкологических [35, 61, 66, 87, 156], неврологических, психиатрических [31, 63, 108, 109] и сердечно-сосудистых заболеваниях [33, 117, 118, 137, 152].

В настоящее время различие ответа на лечение можно объяснить несколькими механизмами. Лекарственные препараты, помимо свойств, указанных производителем при регистрации, обладают также и вариабельностью фармакокинетики и фармакодинамики в зависимости от организма, на который они воздействуют. Например, фармакокинетическая вариабельность может зависеть от индивидуальных особенностей абсорбции, распределения, метболизма и выведения, а также внутриклеточного молекулярного транспорта, активности шаперонов и регуляции экспрессии генов, тогда как фармакодинамическая вариабельность может определяться генетическими различиями мишени лекарства и особенностями биохимических процессов, происходящих после взаимодействия с мишенью [12, 24]. Чаще всего в фармакогенетических исследованиях изучаются однонуклеодидные полиморфизмы (SNPs), которые обычно значительно влияют на эффективность препаратов с узким терапевтическом окном [113, 164, 167]. Наиболее известным примером фармакогенетической вариабельности является метаболизм лекарственных средств системой цитохромов P-450 и выведение препаратов путем N-ацетилирования, скорость которого у людей может быть быстрой или медленной [11, 73, 86, 132, 138, 175, 182].

Современные взгляды на развитие фармакогенетики в 1.2 офтальмологии В офтальмологии одними из первых препаратов, при применении которых была замечена вариабельность ответа, были мидриатические средства. Около 100 лет назад Чен и Пат отметили различную эффективность действия кокаина и эфедрина у представителей разных рас [53]. Позже на примере атропина было установлено, что препарат распределяется по-разному у людей с разной пигментацией радужки. У кареглазых происходит неспецифическое связывание атропина с меланином, что уменьшает биодоступность препарата для рецепторовмишеней [144]. Также у людей с карими глазами было отмечено снижение эффективности 0,25 % тимолола [145] и других препаратов. Однако в таких исследованиях не связывали ответ на лечение с конкретными генами и их полиморфизмами. Впервые это было сделано в исследованиях по изучению эффективности лечения глаукомы различными препаратами [121]. Например, в исследовании с участием 48 здоровых добровольцев было установлено, что носители полиморфизма Arg389 гена 1-адренорецептора по сравнению с участниками с полиморфизмом Gly389 имели более высокое исходное внутриглазное давление и лучший терапевтический ответ на 0,25 % бетаксолол [148]. Подобное исследование здоровых добровольцев при применении 0,005 % латанопроста показало корреляцию SNP rs3753380 и rs3766355 в промоторной зоне и интроне 1 F2-простагландинового рецептора с ответом на однонедельное применение препарата, а Т и С аллели этих полиморфизмов соответственно с низкой транскрипционной активностью гена рецептора [143]. Вслед за исследованиями фармакогенетики глаукомы в последние годы появилось значительное количество работ в области ВМД [151].

1.3 Фармакогенетика возрастной макулярной дегенерации Эпидемиология и патогенез возрастной макулярной дегенерации ВМД является ведущей причиной потери центрального зрения среди людей старше 50 лет в развитых странах [45, 51, 95, 142].

Частота встречаемости заболевания у людей 40-50 лет составляет около 2%, тогда как после 80 лет эта цифра возрастает до 35%. В США насчитывается более 2 млн людей с низким зрением вследствие ВМД, а еще около 8 млн имеют начальные проявления заболевания. В 2010 г. в США экономические потери из-за нарушения зрения вследствие ВМД составили около 4,6 млрд долларов США в год [50]. Все эти цифры будут значительно увеличиваться с каждым годом вследствие роста продолжительности жизни и количества лиц старшего возраста [34, 48, 174].

Развитию ВМД способствуют как факторы окружающей среды (возраст, атеросклероз и артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, избыточное ультрафиолетовое облучение, несбалансированное питание, светлый цвет глаз), так и доказанные генетические факторы (см. далее) [42, 43, 52, 55, 68, 94, 98, 101, 110, 134, 149]. Наиболее часто ВМД встречается у людей европейского происхождения, затем у выходцев из Азии, Латинской Америки, наконец, Африки [154]. В 90% случаев ВМД представлена неэкссудативной («сухой») формой, и лишь у 10% больных ВМД развивается экссудативная («влажная») форма, характеризующаяся наличием неоваскуляризации. Но в 90% случаев слепоты вследствие ВМД причиной является именно экссудативная форма заболевания [51, 95].

ВМД представляет собой хронический дистрофический процесс с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя хориоидеи, мембраны Бруха, РПЭ и молекулы межклеточного матрикса (МКМ). Вследствие тесного взаимодействия структурных элементов сетчатки в патологический процесс включаются и фоторецепторные клетки [40, 104, 128, 141, 180]. Заболевание может быть классифицировано на раннюю и позднюю стадии [18]. На ранней стадии изменения часто не заметны для больного и развиваются длительное время. Среди первых жалоб можно назвать ухудшение остроты зрения, позже искривления (метаморфопсии), а среди признаков – наличие друз под РПЭ в центральной зоне, включая макулу. Ранняя ВМД может прогрессировать в позднюю стадию и приводить уже к серьезному снижению зрения или полной потере центрального зрения, что значительно снижает качество жизни больного [8, 110]. Поздняя ВМД может проявляться развитием хориоретинальной атрофии («сухая» форма, географическая атрофия) или СНМ (экссудативная, или «влажная», форма), также они могут присутствовать на одном глазу одновременно [46, 89]. Активная СНМ часто приводит к быстрой потере остроты зрения - от дней до нескольких недель, тогда как атрофическая форма прогрессирует медленно, в течение нескольких лет [110].

Патогенез развития СНМ при экссудативной форме ВМД до конца не изучен. К развитию неоваскуляризации приводит дисбаланс про- (например, фактор роста эндотелия сосудов VEGF) и антиангиогенных (например, тромбоцитарный фактор роста PEDF) молекул. Гипоксия, ишемия и воспаление влияют на регуляцию факторов роста и смещают их баланс в сторону проангиогенных молекул [13, 21, 47, 129].

Основной молекулой, задействованной в ангиогенезе, является VEGF цитокин, который, связываясь с мембранным рецептором эндотелиальной клетки, запускает каскад реакций, результатом чего является синтез белков, контролирующих пролиферацию и дифференцировку клеток Это [19].

подтверждается возможностью создания моделей неоваскуляризации у животных с помощью внутриглазных инъекций VEGF [21, 23]. В офтальмологии под VEGF понимают разновидность фактора роста VEGF-А, поскольку семейство VEGF на самом деле включает несколько молекул. Все они были обнаружены позже, чем VEGF-A (до их обнаружения белок VEGF-А назывался просто VEGF). В настоящей работе термин VEGF также будет часто использоваться вместо VEGFА. В семейство VEGF также входят плацентарный фактор роста (PGF) и белки VEGF-B (эмбриональный ангиогенез), VEGF-C (ангиогенез лимфатических сосудов) и VEGF-D (развитие лимфатических сосудов в легких) [37]. Рецептор к VEGF относится к тирозинкиназным рецепторам, содержащим в своей полипептидной цепи тирозинкиназный домен.

При передачи сигнала внутрь клетки запускается киназный митогенактивирующий механизм (mitogen-activated protein (MAP) kinase pathway). Он активируется в период развития, когда для формирования тканей и роста органов необходимо интенсивное размножение клеток, и инактивируется в полностью дифференцированных неделящихся клетках. Однако в тех случаях, когда необходимы новые клетки, киназный каскад активируется вновь. Это характерно, в частности, для клеток эндотелия хориокапилляров при неоваскуляризации в сетчатке, вызванной гипоксией. Таким образом, при неоваскулярной форме ВМД фактор роста VEGF, секретируемый клетками РПЭ, связывается с клетками эндотелия хориокапилляров, запускает сигнальный каскад, который приводит к синтезу белков, контролирующих клеточную пролиферацию, что и приводит к развитию СНМ [37].

Экспрессия гена VEGF находится под значительным влиянием гипоксияиндуцированного фактора – 1 (HIF-1) [106]. Таким образом, одной из ведущих причин образования VEGF является недостаток кислорода в клетках РПЭ [13].

Предполагают, что сенсорами локальной концентрации кислорода являются пока не идентифицированные гем-связанные белки. При снижении концентрации кислорода эти белки активируют неизвестных посредников, которые в свою очередь стимулируют повышенное образование фактора HIF-1. Разрушение фактора HIF-1 контролируется кислород-зависимой пролилгидроксилазой (PDH).

Белок HIF-1 – димер, состоящий из двух протомеров - и. Субъединица постоянно присутствует в цитоплазме, независимо от содержания кислорода. В нормоксических условях -протомер разрушается в протеосомах.

Пролилгидроксилаза наиболее активна при высоких концентрациях кислорода, а при гипоксии -протомер освобождается, образуя димерный белок HIF-1. Он проникает в ядро и связывается с участком ответа на гипоксию, что активирует транскрипцию различных генов, включая VEGF [49].

Также важнейшая роль в патогенезе ВМД отводится воспалению [14, 99, 136, 159, 160]. Например, часто в составе друз обнаруживают биологически активные фрагменты компонентов системы комплемента (С3 и С5а) [129].

Данные вещества индуцируют экспрессию VEGF и обладают значительной хемотаксической активностью, что приводит к привлечению других клеток воспаления в макулярную область [100]. Было показано наличие макрофагов вблизи участков истончения или разрыва мембраны Бруха в глазах с СНМ [81].

Подобные исследования создают основания для гипотезы о том, что экссудативная ВМД является возрастным воспалительным заболеванием.

Ангиогенез может быть связан с воспалением, что подтверждается развитием СНМ при воспалительных заболеваниях глаз [47]. Активированные макрофаги секретируют протеолитические ферменты, коллагеназы и эластазы, что может способствовать расплавлению поврежденной мембраны Бруха и миграции эндотелиоцитов [172]. Воспалительные клетки также выделяют цитокины, например вещества из семейства интерлейкинов.

Генетические факторы развития возрастной макулярной дегенерации Влияние генетических факторов на развитие ВМД вызывает интерес исследователей уже давно, поскольку до конца не известны причины данного заболевания и значительная роль в его развитии принадлежит генетическим факторам [4, 6, 8, 90]. Это было показано в большом количестве работ по поиску однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) генов, ассоциированных с ВМД.

Именно полиморфизмы найденных генов, наряду с генами, вовлеченными в ангиогенез, обычно изучаются в фармакогенетических исследованиях ВМД.

Наиболее часто встречающиеся в литературе гены, связанные с развитием ВМД, представлены в табл. 1 [58, 60, 62, 75, 76, 83, 88, 92, 113, 169, 179].

Необходимо указать, какие именно изменения в геноме называют однонуклеотидными полиморфизмами – это отличие (SNPs). SNPs последовательности ДНК размером в один нуклеотид (A, T, G или C) в геноме (или в другой сравниваемой последовательности) представителей одного вида или между гомологичными участками гомологичных хромосом, часто встречающееся в популяции. Тогда как мутация – это изменение ДНК, отличное от нормы, мутация может быть точечной, то есть представлять собой однонуклеотидную замену. Условная граница между точечной мутацией и полиморфизмом - частота встречаемости в популяции, равная 1%. То есть, аллель, встречающийся более, чем у 1% людей в популяции, называют полиморфизмом.

Первым SNP, для которого была найдена достоверная связь с ВМД, был полиморфизм rs1061170 гена фактора комплемента Н (CFH) (подробнее см.

далее) [103], затем были обнаружены другие SNPs в гене CFH [6, 84] и соседних генах [93]. Позже были найдены SNPs в других генах факторов системы комплемента, связанные с развитием ВМД, в том числе фактора комплемента 2 (С2), В (CFB) [78, 159], 3 (C3) [115, 178] и I (CFI) [71].

Таблица 1. Основной список генов, влияющих на ангиогенез при ВМД Гены, предрасполагающие к ВМД Гены, связанные с ангиогенезом

–  –  –

Поскольку VEGFA считается основной проангиогенной молекулой при развитии экссудативной ВМД, влияние полиморфизмов его гена изучалось в большом числе исследований, но их результаты противоречивы. В некоторых случаях были найдены полиморфизмы, ассоциированные с развитием заболевания тогда как другие, включая недавнее полногеномное [72], исследование, не смогли установить достоверной связи [54]. Гены других молекул сигнального пути VEGF не изучались. Существует несколько исследований относительно гена PDGF, но их результаты не подтверждены другими учеными [38, 111].

В данном исследовании изучалась роль полиморфизмов rs1061170 гена фактора комплемента Н (CFH), rs11200638 сериновой пептидазы HTRA1, а также rs4073 интерлейкина-8 (IL-8, или ген CXCL8) (табл. 2), так как в исследовании, проведенном в НИИ ГБ РАМН ранее, было доказано влияние этих полиморфизмов на риск развития и клиническую картину экссудативной ВМД [1, 2, 6].

CFH. В патогенезе ВМД значительная роль отводиться воспалению и, в частности, системе комплемента [59, 133, 157, 169]. Все три пути активации системы комплемента приводят к образованию С3-конвертазы и последующей активации иммунного ответа, включая образование мембраноатакующего комплекса C5b-9 и лизис клеток (рис. 1). Активация системы комплемента по альтернативному пути происходит спонтанно, а CFH является ее важным ингибитором и предотвращает бесконтрольную активацию [30, 126].

–  –  –

Рис. 1. Схема активации системы комплемента по классическому, лектиновому и альтернативному путям. Варианты генов факторов комплемента, обведенные красной прерывистой линией, связаны с развитием ВМД. С1 - С9 – компоненты системы комплемента С1 - С9, CFB – фактор комплемента В, CFH – фактор комплемента Н, CFI – фактор комплемента I, IgG и IgM – иммуноглобулины G и M [181].

Недавние исследования полиморфизмов генов региона 1q25-32, для которого ранее была обнаружена связь с развитием ВМД, показали, что наибольшее сцепление с заболеванием наблюдалось для полиморфизма rs1061170 (Y402H, или иногда обозначаемого Т1277С) гена CFH, белковый продукт которого является основным регулятором активации системы комплемента по альтернативному пути [79]. При этом SNP в ДНК гена CFH в позиции 1q32 тиамин (Т) замещается на цитозин (С), что приводит к замене 402-й аминокислоты в белке CFH с тирозина на гистидин. Этот белок состоит из 20 повторяющихся комбинаций 60 аминокислот, называющихся микросателлитами, или короткими тандемными повторами (SCRs), а замена аминокистот происходит в SCR7, который содержит участок связывания для гепарина, С-реактивного белка (СРБ) и М-белка [77, 102]. Связывание с любым из этих лигандов повышает аффинитет CFH к компоненту комплемента С3b, увеличивая его способность снижать активность системы комплемента [124]. Выявленное взаимодействие CFH, СРБ и протеогликанов в поверхностном слое интимы артерий может говорить о защитных свойствах CFH против избыточной активации системы комплемента [130].

Поэтому выдвигаются гипотезы, что наличие аллельспецифичных изменений в участке связывания с гепарином и СРБ снижает возможность CFH подавлять повреждение артериальной стенки сосудов, что в конце концов может приводить к неоваскуляризации и экссудации, как, например, при влажной ВМД [47]. Также было установлено, что курение (доказанный фактор риска ВМД) может снижать уровень CFH в крови [69], что говорит о связи между внешними и генетическими факторами и о важности процесса хронического воспаления в патогенезе ВМД. Важно заметить, что частота встречаемости полиморфизма rs1061170 одинакова у людей с семейным анамнезом ВМД и без него, поэтому можно говорить о данном полиморфизме как о самостоятельном факторе риска ВМД [67, 153].

Было показано, что пациенты с ВМД имели повышенный уровень СРБ по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля [123, 139, 150]. СРБ активирует систему комплемента по классическому пути, но также препятствует накоплению C5b-9 путем прямого связывания с CFH [124].

Иммуногистохимическое исследование сетчатки у людей с разными генотипами по этому полиморфизму Y402H показало, что уровень СРБ в сетчатке у людей, гомозиготных по аллелю Н, в 2,5 раза выше, чем у людей, не имеющих этого аллеля. Причем уровень СРБ в крови у людей с разными генотипами не различался [97]. Проспективное исследование 111 больных и 401 здорового человека показало связь полиморфизма Y402H гена CFH и повышенного риска развития ВМД, в отличие от полимиорфизма гена СРБ [147]. Результаты данного исследования дают возможность предположить, что высокий уровень СРБ в крови больных ВМД обусловлен неспособностью связывать его фактором комплемента H у людей с полиморфизмом 402HН. Таким образом, можно предположить, что развитие заболевание у людей с аллелем риска Н связано с накоплением СРБ и активированных факторов комплемента.

При исследовании 950 больных и 400 здоровых белых американцев европейского происхождения было показано, что аллель Н встречается у 50% больных и лишь у 29% здоровых людей (OR-2.46). Гомозиготы по этому аллелю встречаются в 24% случаев в группе больных и в 8% - в контрольной группе [84].

В аналогичном исследовании при генетическом скрининге 1112 больных с разными формами возрастной дегенерации сетчатки и 1108 здоровых людей из Исландии и США обнаружено, что аллель Н определяет развитие как сухой, так и влажной формы ВМД и формирование друз со схожей степенью риска (ORМета-анализ 7 исследований, в ходе которых были определены варианты полиморфизма Y402H для 3697 больных и 2380 здоровых людей из Великобритании, обнаружил, что риск развития заболевания в 2,5 раза выше для людей с одним аллелем Н и в 6 раз выше для людей с двумя аллелями Н по сравнению с людьми, не имеющими этого аллеля [162].

В проспективном исследовании 5681 жителей Роттердама старше 55 лет у 36% диагностирована та или иная форма ВМД. Среди 4642 человек, прошедших повторное исследование через 10 лет, у 40% не было обнаружено признаков дегенерации сетчатки, а у 35,5% наблюдалось прогрессирование заболевания. Была выдвинута гипотеза о том, что наличие аллеля Н увеличивает риск развития всех форм ВМД: от формирования друз до развития СНМ. Причем в наибольшей степени увеличивается риск развития тяжелых (неоваскулярных форм) форм возрастной дегенерации сетчатки. У людей с двумя аллелями Н риск развития возрастной дегенерации сетчатки к 95 годам составлял 48%, в то время как он не превышал 22% для людей, не имеющих аллеля Н. Носители аллеля имели более высокий риск развития заболевания, который значительно увеличивается при повышенном уровне СОЭ и СРБ. В то же время повышенный уровень СОЭ и СРБ не увеличивал риск развития заболевания у людей, не имеющих аллелей риска. В этом же исследовании было показано, что курение повышает риск развития заболевания в 3,3 раза, наличие двух аллелей Н – в 12,5 раза, а комбинация этих двух факторов увеличивала риск развития заболевания в 34 раза [64].

В исследовании 69 пациентов с экссудативной ВМД и 370 человек контрольной группы была выделена группа сцепленных между собой полиморфизмов (rs1061170, rs514943 и rs380390) гена CFH, ассоциированных с развитием СНМ при ВМД. Также были показаны особенности картины заболевания. При наличии двух полиморфизмов 402Н наблюдалась выраженная экссудативная реакция с большим количеством липидов и преобладанием двустороннего поражения [6].

Значимость системы комплемента в развитии ВМД была также показана влиянием на развитие заболевания полиморфизмов следующих генов: фактора комплемента В/С2 [78], С3 [178] и других членов семьи CFH-связанных генов.

HTRA1 и ARMS2. Другим локусом, ассоциированным с ВМД, является участок 10q26 на 10-й хромосоме, содержащий ген предрасположенности к возрастной макулопатии 2 (ARMS2/LOC387715) и ген сериновой пептидазы [96, 155, 176]. Из-за неравномерного сцепления и статистически неразличимого эффекта двух генов трудно определить, полиморфизмы какого гена имеют значение в развитии заболевания. Функция белка ARMS2 до сих пор остается неизвестной, тогда как для HTRA1 есть данные, что его полиморфизмы функциональны и влияют на экспрессию генов [177].

Ген HTRA1 кодирует сериновую протеазу, относящуюся к семейству белков теплового шока, которая, взаимодействуя с факторами роста системы трансформирующего фактора роста фибробластов (TGF-), определяет степень васкуляризации тканей. Сериновая пептидаза HTRA1 имеет активный центр, расщепляющий белки, в том числе белки МКМ (фибронектин и др.), на более мелкие сегменты. Полиморфизм 625A гена HTRA1 изменяет последовательность участка связывания с транскрипционными факторами AP2a и SRF. Поэтому предполагается, что наличие аллеля риска нарушает аффинитет AP2a и SRF к промоторному участку HTRA1 и усиливает транскрипцию гена у гомозигот по аллелю rs11200638 [65]. В клетках, гетерозиготных по этому полиморфизму, уровень мРНК, содержащих аллель А, выше, чем уровень мРНК, содержащих аллель G. Это было подтверждено в исследованиях in vivo при анализе экспрессии гена HTRA1 у людей с разными генотипами по данному полиморфизму: уровень мРНК этого гена у людей, гомозиготных по аллелю А, был в 2,7 раза выше, чем у людей, гомозиготных по аллелю G, а уровень белка сериновой протеазы - в 1,7 раза соответственно. Кроме того, иммуногистохимические исследования показали, что сериновая протеаза входит в состав друз, формирующихся при ВМД.

При исследовании полиморфизма 625A гена HTRA1 у 96 больных с влажной формой возрастной дистрофии сетчатки и 130 здоровых лиц из Южной Кореи показано, что риск развития дистрофии сетчатки в 1,6 раза выше для гетерозигот по этому полиморфизму и в 10 раз выше для людей, гомозиготных по аллелю А [65]. Эти данные были подтверждены в независимом исследовании 442 больных с ВМД и 309 здоровых жителей США европейского происхождения.

Для людей, гетерозиготных по этому полиморфизму, риск развития дистрофии сетчатки увеличивался в 1,9 раза, а для людей, гомозиготных по аллелю А, – в 7,5 раза. В 49% случаев дистрофий сетчатки заболевание было обусловлено наличием аллеля риска полиморфизма 625A гена HTRA1. Одновременный анализ другого фактора риска - полиморфизма Y402H гена CFH доказал, что риск развития дистрофии сетчатки для людей, гомозиготных по аллелям риска по двум полиморфизмам, увеличивается более чем в 30 раз. Причем наличие аллелей риска по этим полиморфизмам определяет развитие заболевания в 71% случаев [176].

Аналогичные данные получены при исследовании европейских популяций.

В исследовании 242 больных с влажной формой ВМД из Австрии было показано, что у гетерозигот риск развития заболевания увеличивается в 2,7 раза, а у гомозигот по аллелю риска – более чем в 10 раз. В этом исследовании также выявлен аддитивный эффект аллелей риска по двум генам HTRA1 и CFH [170].

В исследовании, проведенном в НИИ ГБ, было показано, что риск развития экссудативной формы ВМД можно оценить по наличию полиморфизмов rs10490924 гена ARMS2 и rs11200638 гена HТRA1, либо с незначительной ошибкой, типируя только rs11200638 гена HТRA1, причем наличие даже одного неблагоприятного аллеля в гене значительно повышает риск развития экссудативной СНМ.

Клиническая картина заболевания у пациентов с полиморфизмом 625А промоторного участка гена HTRA1 в двух хромосомах характеризовалась молниеносным течением - от экссудативных проявлений до процессов выраженного рубцевания [6].

IL-8. Интерлейкин-8 относится к большой группе цитокинов (от IL-1 до ILсинтезируемых в основном T-клетками, но в некоторых случаях также мононуклеарными фагоцитами или другими тканевыми клетками. Интерлейкины обладают разнообразными функциями, основная из которых - стимулирование деления или дифференцировки клеток. Каждый из интерлейкинов действует на отдельную, ограниченную группу клеток, экспрессирующих специфичные для данного интерлейкина рецепторы. Это растворимые пептиды, сильные иммунорегуляторы локального действия, активирующие Т-клетки. IL-8 синтезируется моноцитами, макрофагами, фибробластами. Он вызывает миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления и их дегрануляцию, выделение супероксидного радикала, стимулирует ангиогенез. Ген IL-8 располагается в области 4q13-q21. В экспериментах in vitro было показано, что аллель А этого полиморфизма ассоциирован с повышенной экспрессией гена IL-8.

Исследование 478 больных и 555 здоровых людей показало, что полиморфизм А гена IL-8 чаще встречается у пациентов с ВМД (OR- 1,23) [80]. Результаты другого исследования, проведенного в Тайвани среди 312 больных с ВМД, говорят об увеличении риска развития экссудативной формы ВМД при наличии полиморфизма IL-8 по аллелю +781 Т (OR – 2,16) [163]. Однако работ, посвященных связи интерлейкинов с развитием субретинальной неоваскуляризации, недостаточно. Другое исследование показало, что у пациентов с ВМД и мутацией (-251)А промоторного участка гена IL-8 в двух хромосомах клиническая картина отличается фокальным характером поражения, отсутствием друз и отслоек пигментного эпителия, имеет в основном классический характер (без присутствия оккультного компонента) [6].

Методы лечения возрастной макулярной дегенерации. Терапия ранибизумабом Тактика лечения сухой и влажной форм ВМД абсолютно различна. Для ранней стадии сухой ВМД единственным клинически доказанным в исследовании AREDS лечением является применение антиоксидантов и цинка [9, 27, 28, 85], тогда как для географической атрофии на сегодняшний день не существует эффективного лечения, при этом поиску новых методов лечения сухой формы ВМД посвящено множество исследований [16]. При влажной ВМД применяется фотодинамическая терапия (ФДТ) с вертепорфином [6, 17] и антиангиогенные (анти-VEGF) препараты, последним на сегодняшний день отдается приоритет в лечении [15].

Несмотря на эффективность лечения ВМД в общем, имеет место значительная вариабельность ответа на лечение у некоторых пациентов, особенно при анти-VEGF терапии [29, 74, 116, 122, 146]. Соответственно, есть вероятность, что на эффективность лечения влияют генетические факторы и этим определяется необходимость проведения фармакогенетических исследований. Такие исследования проводились по всем вышеперечисленным методам лечения ВМД с примерно одинаковым набором изучаемых генов.

В фармакогенетических исследованиях ВМД наиболее часто изучаются полиморфизмы следующих генов:

• Факторы комплемента CFH (SNP rs1061170) и C3.

• Ген предрасположенности к возрастной макулопатии-2 - ARMS2 (SNP rs10490924).

• Ген сериновой пептидазы HTRA1 (SNP 11200638).

• СРБ.

• Фактор роста эндотелия сосудов А – VEGFA и его рецептор VEGFR (FLT1).

• Фактор роста соединительной ткани CTGF.

Фармакогенетика экссудативной возрастной макулярной дегенерации Многочисленные недавние исследования показали связь между генетическими вариантами и ответом на лечение антиангиогенными препаратами, такими как бевацизумаб (Авастин) и ранибизумаб (Люцентис).

Первым исследованием по данной проблеме стало ретроспективное исследование 86 американских пациентов, получавших лечение бевацизумабом. Больным проводились инъекции препарата каждые 6 недель до достижения состояния неактивности СНМ, а также генотипирование по CFH Y402H и ARMS2 A69S полиморфизмам. У 53,7 % пациентов с генотипом CFH YY и YН по полиморфизму CFH Y402H отмечалось улучшение остроты зрения, тогда как у пациентов с генотипом CFH НН повышение остроты зрения наблюдали лишь у 10,5 % (р=0,004). По гену ARMS2 статистически достоверных различий показано не было [44]. Недавно группа австрийских ученых провела подобное исследование 197 пациентов, которое также показало, что лучшие результаты по остроте зрения были среди людей с генотипом CFH YY и YН по сравнению с гомозиготами по аллелю Н [127].

Другие фармакогенетические исследования проводились по монотерапии ранибизумабом. Ретроспективное исследование с участием 156 американских пациентов, получавших ранибизумаб pro re nata (по потребности), показало корреляцию наличия полиморфизмов с количеством CFH Y402H потребовавшихся инъекций. В течение 9 мес. пациентам с полиморфизмом CFH YY было произведено 3,3 инъекции, CFH YН – 3,8 инъекций и CFH НН – 3,9 инъекций. Также при анализе частоты рецидивов было показано, что при очередных визитах у больных с генотипом CFH НН необходимость новой инъекции была более вероятна, чем у пациентов с генотипом CFH YY (OD 1,37) [107].

Результатом исследования 90 пациентов из Польши, получавших лечение ранибизумабом и генотипированных по полиморфизмам CFH Y402H и ARMS2 A69S, стало статистически значимое улучшение остроты зрения у всех групп пациентов, кроме группы с генотипом ARMS2 ТТ (2 аллеля риска), а у пациентов с генотипом CFH НН острота зрения улучшилась значительно меньше, чем у пациентов с другими генотипами по CFH [161].

В другом исследовании был проведен анализ генотипов по генам CFH, CFB, HTRA1, ARMS2, VEGF, KDR, LRP5 и FZD4 при лечении 243 глаз ранибизумабом и было установлено статистически значимое различие в ответе на лечение в зависимости от наличия полиморфизмов CFH Y402H. Были выделены 2 группы по ответу на лечение: плохой ответ (/= 25 процентилей) и хороший ответ (/= 75 процентилей), причем с CFH НН было ассоциировано 38% пациентов с плохим ответом, но только 15% - с хорошим. По другим полиморфизмам статистически достоверной связи с эффективностью лечения найдено не было. Однако гетерозиготы сразу по двум генам CFH и FZD4 имели значительно лучший ответ на лечение: такое сочетание генов ассоциировалось с 36% случаев хорошего и 13% плохого ответа [103].

Недавнее исследование 104 пациентов, получавших лечение ранибизумабом и генотипированных по rs1061170 CFH, rs11200638 HTRA1 и rs1413711 VEGF, не установлено значительной связи между генотипом и количеством повторных инъекций в течение первых 6 месяцев наблюдения. Отмечена тенденция к лучшей остроте зрения при определенных генотипах в 3 исследуемых локусах, которая не была статистически достоверны. Процент пациентов с прибавкой в остроте зрения больше 5 букв на конец лечения был значительно больше при генотипе CFH YН по сравнению с CFH YY (р=0,04), но различия между CFH YY и CFH НН обнаружено не было [120].

В другом исследовании с участием 172 пациентов, получавших терапию ранибизумабом, бевацизумабом или комбинацией этих препаратов, определялись полиморфизмы в гене АРОЕ. Наличие аллеля АРОЕ 4 ассоциировалось со значительным улучшением исхода лечения по сравнению с аллелем АРОЕ 2 за трехмесячный период наблюдения (р =0,02), но не за 12 мес. (р=0,06) [173].

Однако во всех упомянутых исследованиях зависимой переменной служила острота зрения или количество требуемых инъекций за определенный период времени, в учет не принимались морфологические характеристики. В полногеномном пилотном исследовании LUCENTIS GENOTYPE STUDY с участием 65 пациентов с экссудативной ВМД анализировалось большое количество генов и новых генов-претендентов, а также значительное количество дополнительных параметров оценки эффективности лечения, например изменение толщины сетчатки в макулярной области, ангиографические признаки экссудации и характеристика СНМ, концентрация СРБ [75].

За период 12 мес. в среднем потребовалось 6-7 инъекций ранибизумаба, острота зрения улучшилась на 6 букв по шкале ETDRS, а толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась на 110 m, причем изменения двух последних параметров могли как коррелировать между собой, так и быть независимыми.

Через один год лечения CFH и CTGF были ассоциированы с более низкой прибавкой остроты зрения. Наличие двух минорных аллелей полиморфизма rs1065489 CFH было связано с ухудшением остроты зрения в среднем на 7 букв (р=0,02) за 6 мес. и на 19 букв (р =0,04) за 12 мес., а полиморфизма rs9399005 CTGF на 8 букв (р =0,03) за 12 месяцев. В случае с CFH до конца неясно, связано ли это с вариабельностью ответа на ранибизумаб или такой генотип сам по себе предопределяет более тяжелое течение и устойчивость СНМ к лечению.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Похожие работы:

«ФЕДИН Андрей Викторович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ 14.03.09 – аллергология и иммунология 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«Ульянова Онега Владимировна МЕТОДОЛОГИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН НА МОДЕЛИ ВАКЦИННЫХ ШТАММОВ BRUCELLA ABORTUS 19 BA, FRANCISELLA TULARENSIS 15 НИИЭГ, YERSINIA PESTIS EV НИИЭГ 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант:...»

«ПОДОЛЬНИКОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО СТАТУСА МОЛОКА КОРОВ УРБАНИЗИРОВАННОЙ ТЕРРИТОРИИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность: 03.02.08 – экология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Заслуженный работник высшей школы РФ доктор...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«ПОЛУЭКТОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА ФИТОТОКСИЧЕСКИЕ МЕТАБОЛИТЫ ГРИБА PARAPHOMA SP. ВИЗР 1.46 И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Шифр и наименование специальности: 03.02.12 – микология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Берестецкий А.О. кандидат биологических наук Санкт-Петербург...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 «Экология (в биологии)» диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Будилова Елена Вениаминовна Эволюция жизненного цикла человека: анализ глобальных данных и моделирование 03.02.08 – Экология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант доктор биологических наук, профессор А.Т. Терехин Москва 2015 Посвящается моим родителям, детям и мужу с любовью. Содержание Введение.. 5 1. Теория эволюции жизненного цикла. 19...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Киселева Ирина Анатольевна СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ПРОДУКТ ДИЕТИЧЕСКОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ НА ОСНОВЕ КОКТЕЙЛЯ БАКТЕРИОФАГОВ: КОНСТРУИРОВАНИЕ, ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА, ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 03.01.06 – биотехнология (в том числе...»

«Шапурко Валентина Николаевна РЕСУРСЫ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Черкасова Анна Владимировна НОВЫЕ КАРОТИНСОДЕРЖАЩИЕ БАД: ПОЛУЧЕНИЕ, СВОЙСТВА И ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Специальность: 05.18.07– Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук,...»

«Улановская Ирина Владимировна БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HEMEROCALLIS HYBRIDA HORT. КОЛЛЕКЦИИ НИКИТСКОГО БОТАНИЧЕСКОГО САДА 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор З.К. Клименко Ялта – 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ...»

«НГУЕН ВУ ХОАНГ ФЫОНГ ОЦЕНКА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ КРУПНЫХ ГОРОДОВ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ВЬЕТНАМ Специальность: 03.02.08экология (биология) Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Чернышов В.И. Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА...»

«Гуськов Валентин Юрьевич МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ БУРОГО МЕДВЕДЯ URSUS ARCTOS LINNAEUS, 1758 ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ 03.02.04 – зоология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук, с.н.с. А.П. Крюков Владивосток – 2015 Оглавление Введение Глава 1. Обзор...»

«КУДРЯШОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ АМЕРИКАНСКОГО ТРИПСА ECHINOTHRIPS AMERICANUS MORGAN И ПРИЁМЫ БОРЬБЫ С НИМ В ОРАНЖЕРЕЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор, заслуженный...»

«Кириллин Егор Владимирович ЭКОЛОГИЯ ОВЦЕБЫКА (OVIBOS MOSCHATUS ZIMMERMANN, 1780) В ТУНДРОВОЙ ЗОНЕ ЯКУТИИ 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д. б. н., профессор Мордосов И. И. Якутск – 2015 Содержание Введение.. Глава 1. Краткая физико-географическая...»

«САФИНА ЛЕЙСЭН ФАРИТОВНА Анафилактический шок на ужаления перепончатокрылыми насекомыми (частота встречаемости, иммунодиагностика, прогнозирование) 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Моторыкина Татьяна Николаевна ЛАПЧАТКИ (РОД POTENTILLA L., ROSACEAE) ФЛОРЫ ПРИАМУРЬЯ И ПРИМОРЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, старший научный сотрудник Н.С. Пробатова Хабаровск Содержание Введение... Глава 1. Природные...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.