WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С ДИСМОРФИЗМАМИ ООЦИТОВ ...»

-- [ Страница 3 ] --

класс С - бластомеры отличаются по размеру, фрагментация 10%-25%;

класс D - бластомеры значительно отличаются по размеру, фрагментация более 25%.

2.9.9. Преимплантационный генетический скрининг

ПГС проводили по следующим показаниям:

старший репродуктивный возраст супругов;

привычное невынашивание беременности;

наличие неэффективных попыток ЭКО в анамнезе.

Процедура ПГС состояла из трех этапов: биопсия бластомера, фиксация исследуемых клеток на предметном стекле, а затем молекулярноцитогенетическая диагностика единичных клеток.

Биопсию бластомеров проводили на третий день культивирования эмбрионов in vitro (через 72 часа после аспирации фолликулов), если в эмбрионе визуализировалось как минимум шесть бластомеров. В нашем исследовании биопсии подвергали исключительно один бластомер. Биопсию осуществляли с помощью микроманипулятора Narishiga (Япония), а для рассечения блестящей оболочки использовали лазерную пушку Fertilase (Германия). Для аспирации бластомера использовали микропипетку Cook (Австралия).

Подготовку ядра для гибридизации in situ проводили согласно протоколу, рекомендуемому фирмой-производителем. Выделение ядра из бластомера производили с использованием 10 мкл гипотонического раствора, помещенного на предметное стекло. Гипотонический раствор состоял из 1% Твина 20 (1мл), 0,01 % раствора HCl (0,1 мл), дистиллированной воды (8,9 мл). Для фиксациии ядер бластомеров использовали метанол-уксусный раствор (3:1). Фиксацию проводили при комнатной температуре. Далее процесс гибридизации in situ состоял из следующих этапов:

1. Дегидратация препаратов с ядрами в серии восходящих спиртов 70, 80, 96 по 2 минуты в каждом.

2. Экспозиция препарата в раствор пепсина при 37оС в течение 3 минут.

3. Помещение препарата в раствор 2xSSC при 37оС на 4 минуты.

4. Повторная фиксация ядер бластомеров в метанол-уксусном растворе (3:1) в течение10 минут.

5. Помещение стекла с ядрами в раствор 2xSSC при 37оС на 4 минуты.

6. Дегидратация в серии восходящих спиртов 70, 80, 96 по 2 минуты в каждом.

7. Высушивание препаратов на воздухе.

8. Добавление ДНК зондов для 5 хромосом к высушенным образцам (использовались ДНК-зонды фирмы Abbot к 13 (SpectrumRed), 18 (SpectrumAqua), 21 (SpectrumGreen), X (SpectrumBlue), Y (SpectrumGold) хромосомам).

9. Помещение препарата на термоплату при 75С на 10 мин и помещение предметного стекла с препаратом во влажную камеру на ночь и инкубирование при температуре 42С.

Постгибридизационная отмывка препарата в 0,4Х SSC (рН 7,0-7,5) при 10.

73С в течение 1 минуты и последующая отмывка в растворе 2Х SSC/0,1% NP-40 при комнатной температуре в течение 30 секунд.

Нанесение на препарат противовыцветающего реагента Antifade.

11.

Анализ препаратов после процедуры FISH проводили с помощью флуоресцентного микроскопа Axioplan 2 фирмы Zeiss при увеличении 100Х10, оборудованным соответствующим набором фильтров (Orange, Green, Aqua, Blue, Gold).

2.9.10. Перенос эмбрионов в полость матки и ведение посттрансферного периода Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 4 или 5 сутки культивирования с помощью «мягкого» катетера Wallace (Германия) или Cook (Австралия). В полость матки переносили один или два эмбриона. При наличии большего количества эмбрионов высокого качества по морфологическим характеристикам, производили витрификацию эмбрионов.

После проведения ТВП яичников всем пациенткам для поддержки лютеиновой фазы индуцированного цикла назначали микронизированный прогестерон интравагинально в дозе 600 мг/сутки. При этом, если в качестве триггера овуляции был использован а-ГнРГ, или сочетание а-ГнРГ с ХГ в дозе 1500 МЕ, для поддержки лютеиновой фазы назначали также препараты эстрогенов (эстрадиола валерат в дозе 4-6 мг/сутки) и препарат ХГ (Хорагон 1500 МЕ внутримышечно в день ТВП).

Через 14 дней после ПЭ в полость матки определяли концентрацию ХГ в сыворотке крови пациентки. Тест на беременность считали положительным, если уровень -ХГ составлял более 20 МЕ/л. Через 21 день после ПЭ проводили диагностику клинической беременности, и при визуализации плодного яйца в полости матки регистрировали клиническую беременность. При положительном результате на -ХГ и последующем его падении без визуализации плодного яйца в полости матки регистрировали биохимическую беременность.

2.10. Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка данных выполнялась на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пaкета статистических программ «Statistica V10» (США), SPSS Statistics 22 (США) и «SAS V8” (США).

Для качественных данных определяли доли и риски (%). Для сравнения категориальных данных в двух и более группах, а также для оценки значимых различий между ними использовали тест 2. Тест 2 проводили после построения таблиц сопряженности. Для небольших выборок был применен точный критерий Фишера. Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом 95% (95% ДИ). Метод логистической регрессии и построение ROC-кривых с расчетом площади под кривой (AUC – от англ. – Area Under the Curve) использовался при расчете скорректированного ОШ (ОШкор) для контроля множественных конфаундеров.

Вначале при анализе количественных данных в группах сравнения определяли вид распределения данных (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределения данных определяли среднее значение со стандартным отклонением, для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (t-тест для сравнения данных в 2-х группах или ANOVA для сравнения данных в нескольких группах). При ненормальном распределении данных определяли медиану с интерквартильным размахом, для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики (тест Манна-Уитни для сравнения данных в двух группах или тест Крускала-Уаллиса для сравнения данных в нескольких группах).

Зависимые данные оценивались с помощью коэффициента корреляции.

Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена.

Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p 0,05.

Анализ затраты-эффективность ПГС у пар с различными дисморфизмами ооцитов у пациенток был проведе с помощью программы TreeAge Pro Inc (США). Была построена модель принятия решений.

Устойчивость модели была вначале проверена путем одностороннего анализа чувствительности для каждой из включенных в модель, а замтем двустороннего анализа чувствительности по взаимному влиянию различных критериев на изучаемый исход [150].

Были использованы строгие критерии отбора пациенток с целью уменьшения ошибки выборки. Оценка воздействующего фактора и исхода была едина для всех включенных в исследование пациентов. Были использованы идентичные методы диагностики (на базе одних и тех же лабораторий) с целью уменьшения информационной ошибки исследования.

–  –  –

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами нами были отобраны 343 супружеские пары с бесплодием различного генеза, соответствующие критериям включения и подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследование. Для решения задач 1, 2 и 3 в зависимости от результатов морфологической оценки ооцитов во время проведения процедуры ИКСИ на основании метода подбора пар в исследование были включены следующие пациентки (Рисунок 7).

–  –  –

Социально-экономические характеристики (уровень образования, семейное положение, наличие или отсутствие работы, место проживания), а также наличие вредных привычек у пациенток (курение) не различались в группах сравнения.

При оценке менструальной функции (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения) не было выявлено статистически значимых различий между группами (р0,05).

Отмечалось более позднее начало половой жизни в группах 1а и 1б (19,7±3,9 лет и 19,1±3,5 лет, соответственно) по сравнению с группой 2 (18,3±2,0 лет) (р=0,0115).

Нормальный менструальный цикл отмечался у 90,1 % изученных пациенток. У 9,1% пациенток имели место нарушения менструального цикла в виде олигоменореи. Олигоменорея отмечалась у 14 пациенток (10,1%) в группе 1а, у 8 пациенток (8,3%) в группе 1б и у 12 пациенток (11,2%) в группе 2 (р=0,7755) (Таблица 4). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с лечебной или контрацептивной целью применяли 9 пациенток (6,5%) в группе 1, 11 пациенток (11,3%) в группе 2 и 13 пациенток (12,2%) в группе 3 (р=0,2593).

Таблица 4

–  –  –

Данные представлены как средние ± стандартное отклонение; *ANOVA При оценке гинекологической заболеваемости пациенток была выявлена более высокая распространенность миомы матки у пациенток с дисморфизмами ооцитов. Миому матки в анамнезе имели 37 пациенток (26,6%) в группе 1а, 24 пациентки (24,7%) в группе 1б, 14 пациенток (13,1%) в группе 2 (р=0,0281). Также обращала на себя более высокая, хотя и не статистически значимая, распространенность наружного генитального эндометриоза и аденомиоза, а также хронического сальпингофоорита у пациенток с дисморфизмами ооцитов. Наружный генитальный эндометриоз (малые формы эндометриоза, по данным лапароскопии) или аденомиоз имели 42 пациентки (30,2%) в группе 1а, 31 пациентка (32,0%) в группе 1б, 25 пациенток (23,4%) в группе 2 (р=0,3411). Хронический сальпингоофорит имели 97 пациенток (69,8%) в группе 1а, 71 пациентка (73,2%) в группе 1б и 69 пациенток (64,5%) в группе 2 (р=0,3946). Распространенность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) не отличалась значимо в группах сравнения, однако у женщин в группе 1б отмечалась более высокая по сравнению с другими группами распространенность СПКЯ при наличии избыточной массы тела (ИМТ25 кг/м2). В группе 1б СПКЯ при наличии избыточной массы тела имели 6 пациенток (6,2%), в группе а1 – 2 пациентки (1,4%), в группе 2 – 2 пациентки (1,9%) (р=0,0762). Среди патологии шейки матки в анамнезе доминировали хронические цервициты, а также внутриэпителиальное поражение низкой степени (LSIL). Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), включали хламидиоз, микоуреаплазмоз и трихомониаз. Все инфекционные и воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, патология шейки матки были пролечены до вступления женщины в программу ВРТ (Таблица 5).

При анализе данных о частоте оперативных вмешательств на органах малого таза (сальпингоовариолизис, тубэктомия, миомэктомия, резекция яичников, хирургическое лечение эндометриоза) не было выявлено статистически значимых различий между группами (Таблица 6).

–  –  –

Продолжительность бесплодия была погранично выше у пациенток в группах 1а и 1б и составила 5,8±4,0; 6,6±4,2 и 5,2±3,6 в группах 1а, 1б и 2, соответственно (р=0,0554). При оценке акушерского анамнеза (общее число беременностей, число своевременных и преждевременных родов, число самопроизвольных и искусственных прерываний беременности) не было выявлено значимых различий в изучаемых группах (Таблица 7).

Среднее число беременностей было сопоставимо в 3-х группах и составило 1,2, 1,0 и 1,4 беременностей, соответственно. В структуре исходов беременностей у пациенток группы 1а преобладали искусственные аборты (37,0%) и самопроизвольные прерывания беременности до 22 недель гестации (30,1%). У пациенток группы 1б преобладали самопроизвольные прерывания беременности в сроке до 22 недель гестации (33,6%), а также эктопические беременности (24,8%) и своевременные роды (23,8%). У пациенток группы 2 преобладали своевременные роды (29,1%), самопроизвольные прерывания беременности в сроке до 22 недель гестации (27,7%), а также искусственные аборты (24,3%). Число попыток ЭКО в анамнезе, а также число беременностей после ЭКО статистически значимо не различались между группами.

Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 8. По полученным данным о структуре экстрагенитальной патологии у изученных пациенток не было выявлено статистически значимых различий.

Структура заболеваний легких была представлена хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, а верхних дыхательных путей – хроническим тонзиллитом, хроническим фарингитом или хроническим трахеитом. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний определяли пролапс митрального клапана и эссенциальную артериальную гипертонию. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта наблюдались хронический гастрит и хронический некалькулезный холецистит. Заболевания мочевыделительной

–  –  –

Перед включением в программу ЭКО/ИКСИ все включенные в исследование супружеские пары были обследованы согласно протоколу. С целью выявления возможных конфаундеров мы также проанализированы лабораторные данные всех пациенток. При статистической оценки

–  –  –

При оценке гормонов, измеренных однократно перед вступлением в программу ЭКО/ИКСИ на 3-й день менструального цикла, было выявлено, что уровень АМГ и свободного тироксина был значимо выше у пациенток группы 2 по сравнению с группами 1а и 1б (Рисунок 8). Уровень АМГ составил (2,33±2,1) нг/мл в группе 1а, (2,37±2,6) нг/мл в группе 1б и (3,66±3,3) нг/мл в группе 2 (р=0,0041). Уровень Т4 составил (13,9±3,2) пмоль/л в группе 1а, (14,3±2,8) пмоль/л в группе 1б и (15,0±2,4) пмоль/л в

–  –  –

С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы особенности протоколов стимуляции функции яичников у женщин в трех группах. Было выявлено, что частота назначения различных протоколов стимуляции суперовуляции не отличалась статистически значимо в группах сравнения, однако доля протоколов с агонистами была выше в группе 1б по сравнению с группами 1а и 2 (9,3% по сравнению с 5,1% и 3,8%) (р=0,0004).

Длительность стимуляции суперовуляции существенно не различалась в группах, также, как и частота использования различных препаратов гонадотропинов. В группах 1а и 1б была выявлена незначительно более высокая суммарная доза назначаемых препаратов гонадотропинов по сравнению с группой 2. Что касается триггера овуляции, то у пациенток в группе 1б отмечалось более частое применение а-ГнРГ в качестве триггера овуляции по сравнению с группами 1а и 2 (14,4% по сравнению с 8,6% и 7,5%) (р=0,0985) (Таблица 10).

–  –  –

На развитие цитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки, ИМТ, уровень АМГ и уровень Т4св. Единственным возможным конфаундером явилось наличие миомы матки (Таблицы 5-10). Все указанные переменные были представлены в виде бинарных данных с определением порогов отсечки, при которых созданная модель была максимально достоверной. Порогами отсечки с максимальной площадью под кривой (AUC) был возраст женщин 38 лет, ИМТ – 25, уровень АМГ – 1,4 нг/мл, уровень Т4св – 13 пмоль/л. В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на развитие цитоплазматических дисморфизмов ооцитов оказывали лишь возраст женщин и уровень Т4св. ОШкор развития цитоплазматических дисморфизмов ооцитов при возрасте пациентки более 38 лет и уровне Т4 св менее 13 пмоль/л составило 5,6 (95% ДИ=2,7; 11,9). В полученной модели AUC составила 71,5%. (Рисунок 9А). При включении в модель выше указанных предикторов в виде непрерывных величин была получена следующая формула прогноза развития цитоплазматических дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от возраста и уровня Т4св (Формула 1).

Exp [-2,35+0,14*Возраст-0,15*T4св] Р(ЦД)= (------------------------------------------------)*100% 1+Exp [-2,35+0,14*Возраст-0,15*Т4св] где Р (ЦД) – вероятность развития цитоплазматических дисморфизмов в ооцитах, Exp – экспонента, возраст – возраст женщины в годах, T4св – уровень свободного тироксина в пмоль/л Формула 1. Вероятность получения ооцитов с цитоплазматическими нарушениями у пациенток программ ВРТ.

На развитие экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки и уровень АМГ, погранично значимое влияние оказывали а-ГнРГ (в виде триггеров овуляции или в протоколах с а-ГнРГ). Единственным возможным конфаундером было наличие миомы матки (Таблицы 5-10). Порогами отсечки с максимальной AUC был возраст 38 лет, уровень АМГ – 2,2 нг/мл.

В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на развитие экстрацитоплазматических нарушений в ооцитах оказывали влияние лишь уровень АМГ и применение а-ГнРГ. ОШкор развития экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов при уровне АМГ пациентки менее 2,2 нг/мл и применения а-ГнРГ в циклах ЭКО составило 2,2 (95% ДИ=1,2; 4,2). В полученной модели AUC составила 61,8%. (Рисунок 9Б). Таким образом, была получена следующая формула прогноза развития экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от уровня АМГ и назначения а-ГнРГ (Формула 2).

Exp [-2,61+0,79*(АМГ2,2)+0,99*(а-ГнРГ+)] Р(ЭД)= (----------------------------------------------------------------)*100% 1+Exp [-2,61+0,79*(АМГ2,2)+0,99*(а-ГнРГ+)] где Р(ЭД) – вероятность развития экстрацитоплазматических дисморфизмов в ооцитах, Exp – экспонента, АМГ 2,2 –включается в формулу при условии, что АМГ2,2 нг/мл, а-ГнРГ+ включается в формулу при условии использования а-ГнРГ в качестве триггеров овуляции или в протоколе стимуляции овуляции Формула 2. Вероятность получения ооцитов с экстрацитоплазматическими нарушениями у пациенток программ ВРТ.

–  –  –

Рисунок 9. ROC-кривые зависимости развития цитоплазматических дисморфизмов ооцитов от возраста пациенток и уровня Т4 св (А), и экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов от уровня АМГ и назначения а-ГнРГ в программах ВРТ (Б).

При учете влияния факторов риска на развитие как цитоплазматических, так и экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки, ИМТ, уровень АМГ, уровень Т4 и суммарная доза вводимых гонадотропинов в циклах стимуляции. Возможными конфаундерами были наличие миомы матки и продолжительность бесплодия (Таблица 11). Порогами отсечки с максимальной AUC был возраст 38 лет, ИМТ – 26, уровень АМГ – 1,6 нг/мл, уровень Т4 – 14 пмоль/л, суммарная доза гонадотропинов – 1800 МЕ. В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на суммарное развитие дисморфизмов ооцитов оказывали влияние возраст и уровень Т4. ОШ кор развития дисморфизмов ооцитов при возрасте пациентки более 38 лет и уровне Т4 менее 14 пмоль/л составило 4,1 (95% ДИ=1,9; 8,3). В полученной модели AUC составила 67,5%. При включении в модель возраста и Т4 в виде непрерывных величин была получена следующая формула прогноза развития дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от возраста и уровня Т4 (Формула 3).

Exp [-1,91+0,14*Возраст-0,13*T4св] Р(Д)= (------------------------------------------------*100% 1+Exp [-1,91+0,14*Возраст-0,13*Т4св] где Р(Д) – вероятность развития дисморфизмов в ооцитах, Exp – экспонента, возраст – возраст женщины в годах, T4 - уровень свободного тироксина в пмоль/л

–  –  –

3.5. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у пациенток в группах сравнения В результате 343 циклов ЭКО+ИКСИ было получено 2134 ОКК. В группе 1а было получено 815 ОКК (в среднем 5,9±3,9 на 1 пациентку), в группе 1б - 589 ОКК (6,1±4,5 на 1 пациентку), в группе 2 - 730 ОКК (6,8±3,8 на 1 пациентку) (р=0,5510). Из них зрелых ооцитов было получено 1793 (688 в группе 1а (84,4%), 476 в группе 1б (80,8%), 629 в группе 2 (86,2%)),

–  –  –

Далее все зрелые ооциты подвергались оплодотворению методом ИКСИ. Морфологическую оценку ооцитов осуществлял эмбриолог во время проведения процедуры ИКСИ с помощью инвертированного микроскопа Nikon Eclipse TE300 (общее увеличение 400х).

Из 688 зрелых ооцитов с цитоплазматическими дисморфизмами 310 (45,1%) имели центральную гранулярность цитоплазмы (Рисунок 10А), 76 (11,0%) - вакуоли различного размера (Рисунок 10Б), 155 (22,5%) аномальные агрегаты ГЭР в цитоплазме (Рисунок 10В), 84 (12,2%) рефрактерные тельца (Рисунок 10Г), 63 (9,2%) - темную цитоплазму.

А Б

–  –  –

Рисунок 10. Цитоплазматические дисморфизмы ооцитов (собственные данные): А - центральная гранулярность цитоплазмы ооцита; Б - вакуоли в ооцитах; В - аномальные агрегаты ГЭР в ооцитах; Г - рефрактерные тельца в ооцитах.

Из 476 зрелых ооцитов с экстрацитоплазматическими дисморфизмами 189 (39,7%) имели дебрис в перивителлиновом пространстве (Рисунок 11А), 122 (25,6%) - широкое перивителлиновое пространство (Рисунок 11Б), 48 (10,1%) - снижение тургора, 5 (1,1%) - аномалии строения первого полярного тельца (Рисунок 11В и Г), 50 (10,5%) - деформацию зоны пеллюцида (Рисунок 11Д), 62 (13,0%) - утолщение зоны пеллюцида (Рисунок 11Е).

Б А

–  –  –

Рисунок 11. Экстрацитоплазматические дисморфизмы ооцитов (собственные данные): А - дебрис в перивителлиновом пространстве; Б - широкое перивителлиновое пространство и агрегаты ГЭР в цитоплазме; В - гигантское полярное тельце; Г - мультифрагментированное полярное тельце; Д утолщение и деформация зона пеллюцида; Е - утолщение зоны пеллюцида.

Структура различных цитоплазматических и экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов представлена на рисунке 12.

А Б 9,2% 13,0% 45,1% 25,6% 10,5% 12,2% 1,1%

–  –  –

Рисунок 12. Структура дисморфизмов ооцитов у обследуемых пациенток (А

– цитоплазматические, Б – экстрацитоплазматические).

Частота оплодотворения ооцитов существенно различалась между группами и была минимальной при наличии цитоплазматических дисморфизмов. Так, в группе 1а нормальное оплодотворение было отмечено в 575 ооцитах (83,6%), в группе 1б - в 416 ооцитах (87,4%), в группе 2 - в 556 ооцитах (88,4%) (р=0,028).

Среди ооцитов с цитоплазматическими дисморфизмами наименьшую частоту оплодотворения имели ооциты с темной цитоплазмой (77,8%), а наибольшую частоту - ооциты с рефрактерными тельцами в цитоплазме (86,9%). Среди ооцитов с экстрацитоплазматическими дисморфизмами наименьшую частоту оплодотворения имели ооциты со снижением тургора цитоплазмы (81,3%) и аномалиями строения первого полярного тельца (80,0%), а наибольшую частоту - ооциты с широким перивителлиновым пространством (90,9%) (Рисунок 13).

А Б 2pn – оплодотворившиеся ооциты, 0pn – неоплодотворившиеся ооциты Рисунок 13.Частота оплодотворения ооцитов с различными дисморфизмами (А - цитоплазматические, Б -экстрацитоплазматические).

Таким образом было получено 1547 эмбрионов: 575 в группе 1а, 416 в группе 1б и 556 в группе 2. При оценке морфологических характеристик эмбрионов, полученных из ооцитов с различными морфотипами, были выявлены существенные различия между группами. Для каждой группы производилась оценка доли эмбрионов разных классов (А, В и С) на 3-и сутки культивирования, а также доли эмбрионов, остановившихся в развитии на раннем этапе культивирования.

Эмбрионов класса А было получено 268 (46,6%) в группе 1а, 219 (52,6%) в группе 1б и 365 (65,7%) в группе 2 (р0,0001). Соответственно по группам было получено 214 (37,2%), 150 (36,1%) и 152 (27,3%) эмбрионов класса В (р=0,0008); 66 (11,5%), 43 (10,3%) и 29 (5,2%) эмбрионов класса С (р=0,0005).

Остановка дробления в первые 72 часа после оплодотворения произошла у 27 (4,7%), 4 (1%) и 10 (1,8%) по группам соответственно (р=0,0004). Таким образом, наибольшее число качественных эмбрионов было получено у женщин в группе 2, а максимальное число эмбрионов класса С и остановившихся в развитии - у пациенток группы 1а (Рисунок 14).

Рисунок 14. Характеристика полученных эмбрионов в группах сравнения.

В группе 2 не было ни одного цикла с отменой ПЭ по причине отсутствия эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки. При этом 8 циклов ЭКО/ИКСИ в группе 1а (5,8%) и 7 циклов ЭКО/ИКСИ в группе 1б (7,2%) завершились отменой ПЭ в полость матки (р=0,0246).

Частота наступления клинической и биохимической беременности также существенно различалась в группах сравнения. Частота биохимической беременности в группе 1а составила 27,3% (38 женщин), в группе 1б - 39,2% (38 женщин), а в группе контроля - 57,0% (61 женщина) (р0,0001).

Клиническая беременность наступила у 34 женщин группы 1а (24,6%), у 38 женщин в группе 1б (39,2%) и у 60 женщин в группе контроля (56,1%) (р0,0001).

На наступление беременности помимо наличия дисморфизмов ооцитов влияли возраст пациентки, количество программ ЭКО в анамнезе, а также тип выбранного протокола, препарат для стимуляции функции яичников и число полученных зрелых ооцитов.

Мы провели многофакторный анализ оценки шансов наступления клинической беременности в зависимости от влияния клиникоанамнестических особенностей пациенток, особенностей протокола стимуляции, а также наличия или отсутствия дисморфизмов ооцитов. В модель были включены факторы, выделенные в ходе однофакторного анализа.

Грубое отношение шансов (ОШгр) наступления беременности между группами составило 1,46 (95% ДИ 1,09; 1,95). При этом ОШ кор наступления беременности с учетом возраста, числа зрелых ооцитов и выбора препарата для стимуляции функции яичников составило 1,37 (95% ДИ 1,02; 1,85).

ОШгр наступления беременности у женщин с цитоплазматическими дисморфизмами по сравнению с группой контроля составило 3,9 (95% ДИ 2,27; 6,73), а ОШкор с учетом числа зрелых ооцитов - 3,69 (95% ДИ 2,12; 6,14).

ОШгр наступления беременности у женщин с экстрацитоплазматическими дисморфизмами по сравнению с группой контроля составило 1,4 (95% ДИ 1,06; 1,86), а ОШкор с учетом выбора препарата для стимуляции функции яичников - 1,42 (95% ДИ 1,07; 1,89).

Частота самопроизвольных прерываний беременностей была выше у пациенток с дисморфизмами ооцитов. Было диагностировано 35 потерь беременности в сроке до 10 недель гестации: 11 – в группе 1а (32,4% от общего числа беременностей в этой группе), 11 - в группе 1б (29,0% от общего числа беременностей в этой группе), 13 - в группе 2 (21,7% от общего числа беременностей в этой группе) (р=0,4554). В группе 1а также было проведено 1 прерывание беременности во II триместре гестации в связи с наличием у плода синдрома Дауна по результатам амниоцентеза и генетического исследования околоплодных вод.

Всего в группе 1а беременность закончилась родами у 22 женщин. При этом родилось 23 ребенка: у 21 женщины родилось по одному ребенку, у одной родилась двойня. В группе 1б беременность закончилась родами у 27 женщин. При этом родилось 28 детей: у 26 женщин родилось по одному ребенку, у одной родилась двойня. В группе 2 беременность закончилась родами у 47 женщин. При этом родилось 50 детей: у 44 женщин родилось по одному ребенку, у трех женщин родились двойни. Одни из родов двойней закончились преждевременно на сроке 35 недель гестации. Таким образом, в группах пар с дисморфизмами ооцитов у женщин отмечалось статистически значимо меньше число живорождений по сравнению с контрольной группой.

Частота живорождений в группе 1а составила 15,8% (22 из 139), в группе 1б из 97), в группе 2 - 43,9% (47 из 107) (р0,0001) (Рисунок 15).

57,0% 56,1% 60% 50% 43,9% 39,2% 39,2% 40% 27,8% 27,3% 24,6% 30% 15,8% 20% 10%

–  –  –

Рисунок 15. Исходы программ ВРТ в группах сравнения.

ОШ живорождения при наличии цитоплазматических дисморфизмов ооцитов по сравнению с морфологически нормальными ооцитами составило 4,2 (95% ДИ=0,13; 0,45). ОШ живорождения при наличии экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов по сравнению с морфологически нормальными ооцитами составило 2,0 (95% ДИ=0,26; 0,92).

Нами также были оценены перинатальные исходы в группах сравнения.

Всего родился 101 ребенок, из них 56 мальчиков и 45 девочек. Все дети родились живыми, у одной из пациенток группы 1 родился ребенок с синдромом Дауна. Все остальные дети родились без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных составила 3327,2±119,4 грамм в группе 1а, 3320,8±109,5 грамм в группе 1б, 3340,5±87,6 в группе 2 (р0,05). Средняя длина тела новорожденных составила 51,1±2,6 в группе 1а, 50,9±3,3 в группе 1б, 51,5±2,9 в группе 2 (р0,05). Оценка по шкале Апгар составила 7,8±0,9 баллов на 1-й минуте и 8,4±0,9 баллов на 5-й минуте в группе 1а, 7,9±0,7 баллов и 8,5±0,5 баллов в группе 1б, соответственно, 7,8±0,5 баллов и 8,5±0,5 баллов в группе 2, соответственно.

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ГЕНЕЗА ВЛИЯНИЯ ДИСМОРФИЗМОВ НА

ИСХОДЫ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ

–  –  –

Для решения задачи 4 у 198 женщин с их информированного согласия для исследования числа копий мтДНК было отобрано 343 ооцита, не оплодотворившихся после проведения ИКСИ. Критериями отбора ооцитов для исследования служили отсутствие в цитоплазме пронуклеусов через 18часов после оплодотворения, а также отсутствие дробления через 40 часов после оплодотворения. В зависимости от морфологической оценки ооцитов эмбриологом во время проведения ИКСИ ооциты были разделены на 3 группы:

группа 1а (n=126) – ооциты с цитоплазматическими дисморфизмами ооцитов;

группа 1б – ооциты с экстрацитоплазматическими (n=108) дисморфизмами ооцитов;

группа 2 (n=109) – морфологически нормальные ооциты.

При сравнении клинико-анамнестических данных пациенток было выявлено, что в группах 1а и 1б ооциты были получены от пациенток более старшего возраста по сравнению с группой 2: 33,9±4,8 лет, 33,1±5,1 лет и 31,9±4,4 лет для групп 1а, 1б и 2 соответственно (p=0,0169). ИМТ, частота назначения различных протоколов стимуляции, длительность стимуляции суперовуляции, суммарная доза назначаемых препаратов гонадотропинов, тип гонадотропинов и препаратов, используемых в качестве триггера овуляции, не различались в группах сравнения. Структура цитоплазматических и экстрацитоплазматических дисморфизмов изученных ооцитов представлена на рисунке 16.

–  –  –

Рисунок 16. Распределение дисморфизмов среди изученных ооцитов (А - цитоплазматические, Б - экстрацитоплазматические).

Данные распределения числа копий мтДНК представлены на рисунке 17.

Распределение числа мтДНК всех изученных ооцитов находилось в диапазоне от 5 440 до 9 800 000 копий. Медиана распределения составила 2 000 000 с интерквартильным размахом от 813 000 до 3 300 000 копий. Мы провели сравнение ооцитов с дисморфизмами с морфологически нормальными ооцитами, а также ооцитов с различными дисморфизмами между собой. Число копий мтДНК ооцитов в группе 1а статистически значимо различалось от группы 1б и группы 2 (p0,0001). При этом значимых различий между группами 1б и 2 выявлено не было. В группе 1а число копий мтДНК составило 1 300 000 (263 500 - 2 325 000), в группе 1б в группе 2 – 2 500 000 (1 400 000 - 4 000000) (Рисунок 17). Среди ооцитов с цитоплазматическими (p0,0001) дисморфизмами минимальное число копий было выявлено у ооцитов с агрегатами ГЭР: 505 000 (105 000 – 1 600 000) копий, максимальное – у ооцитов с рефрактерными тельцами: 2 350 000 (1 600 000 – 3 300 000) копий

–  –  –

Мы проанализировали факторы, способные оказать влияние на число копий мтДНК в ооцитах. Качество спермы не оказывало влияние на мтДНК.

Среднее число копий в ооцитах, оплодотворенных фертильной спермой, составило 2 702 237 ± 2 165 088, а в ооцитах, оплодотворенных спермой мужчин с олигоастенотератозооспермией - 2 387 334 ± 2 130 754 (р=0,2600).

Возраст пациенток не оказывал влияния на число копий мтДНК в ооцитах (r=-0,057, p=0,2960), также, как и ИМТ женщин (r=0,037, p=0,4950).

Ятрогенные факторы (частота назначения различных протоколов стимуляции, длительность стимуляции суперовуляции, суммарная доза назначаемых препаратов гонадотропинов и вид триггера овуляции) не влияли на число копий мтДНК.

4.2. Клинико-анамнестические характеристики супружеских пар, включенных в исследование Для решения задачи 5 в исследование были включены 84 супружеские пары с различными морфологическими аномалиями ооцитов, прошедшие молекулярно-цитогенетическое исследование эмбрионов перед переносом эмбрионов в полость матки. В зависимости от морфологической оценки ооцитов эмбриологом во время проведения ИКСИ пациентки были разделены на 3 группы:

группа 1а (n=28) - пациентки с цитоплазматическими дисморфизмами ооцитов, прошедшие ПГС;

группа 1б (n=28) пациентки с экстрацитоплазматическими дисморфизмами ооцитов, прошедшие ПГС;

группа 2 (n=28) - пациентки с морфологически нормальными ооцитами, прошедшие ПГС.

С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы клинико-анамнестические характеристики пациенток указанных групп.

–  –  –

Социально-экономические характеристики (уровень образования, семейное положение, наличие или отсутствие работы, место проживания), а также наличие вредных привычек у пациенток (курение) не различались в группах сравнения.

При оценке менструальной функции (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения) не было выявлено статистически значимых различий между группами (р0,05).

Отмечалось более позднее начало половой жизни в группах 1а и 1б (20,6±3,4 лет и 19,1±2,6 лет, соответственно) по сравнению с группой 2 (18,4±2,0 лет) (р=0,0115). Нормальный менструальный цикл отмечался у 96,4 % изученных пациенток. У 3,6% пациенток имели место нарушения менструального цикла

–  –  –

При оценке гинекологической заболеваемости пациенток была выявлена более высокая распространенность хламидийной инфекции и ИППП в анамнезе у пациенток группы 1а. Хламидийную инфекцию в анамнезе имели 9 пациенток (32,1%) в группе 1а, 2 пациентки (7,1%) в группе 1б и 2 пациентки (7,1%) в группе 2 (р=0,0015). ИППП в анамнезе имели 15 пациенток (55,6%) в группе 1а, 9 пациенток (32,1%) в группе 1б и 7 пациенток (25,0%) в группе 2 (р=0,0504). Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, включали хламидиоз, микоуреаплазмоз и трихомониаз. Все инфекционные и воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, патология шейки матки были пролечены до вступления женщины в программу ВРТ (Таблица 16).

При анализе данных о частоте оперативных вмешательств на органах малого таза (сальпингоовариолизис, тубэктомия, резекция яичников) не было выявлено статистически значимых различий между группами (Таблица 17).

–  –  –

По полученным данным о структуре экстрагенитальной патологии у изученных пациенток не было выявлено статистически значимых различий.

Структура заболеваний легких была представлена хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, а верхних дыхательных путей - хроническим тонзиллитом, хроническим фарингитом или хроническим трахеитом. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний определяли пролапс митрального клапана и эссенциальную артериальную гипертонию. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта наблюдались хронический гастрит и хронический некалькулезный холецистит. Заболевания мочевыделительной системы были представлены хроническим циститом, хроническим пиелонефритом или мочекаменной болезнью. Среди заболеваний эндокринной системы определяли патологию щитовидной железы в виде гипотиреоза, в основном аутоиммунного генеза. К заболеваниям глаз относили аномалии рефракции, а именно миопию слабой или средней степени. Аллергические заболевания были представлены поллинозом, атопическим бронхитом или крапивницей.

Все указанные показатели сравниваемых групп были оценены на предмет конфаундинга и учтены при оценке результатов ЭКО в многофакторном регрессионном анализе.

4.3. Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование Перед включением в программу ЭКО/ИКСИ все включенные в исследование супружеские пары были обследованы согласно протоколу. С целью выявления возможных конфаундеров мы также проанализированы лабораторные данные всех пациенток. При статистической оценки клинического и биохимического анализа крови, гемостазиограммы, а также данных общего анализа мочи значимых различий в группах сравнения выявлено не было. Результаты флюорографии органов грудной клетки, УЗИ

–  –  –

При оценке гормонов, измеренных однократно перед вступлением в программу ЭКО/ИКСИ на 3-й день менструального цикла, было выявлено, что уровень АМГ был значимо выше у пациенток группы 2 по сравнению с группами 1а и 1б (Рисунок 18). Уровень АМГ составил (2,4±1,9) нг/мл в группе 1а, (2,2±1,2) нг/мл в группе 1б и (3,1±3,3=0) нг/мл в группе 2 (р=0,0269). Другие лабораторные показатели не отличались в группах сравнения.

–  –  –

С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы особенности протоколов стимуляции функции яичников у женщин в трех группах. Было выявлено, что частота назначения различных протоколов стимуляции суперовуляции не отличалась статистически значимо в группах сравнения, также, как и частота использования различных препаратов гонадотропинов. Суммарная доза гонадотропинов была выше у пациенток с дисморфизмами ооцитов и составила 2619,6±1180,9, 2565,2±1087,7 и 1741,1± 863,2 МЕ в группе 1а, 1б и 2, соответственно (р=0,0330). Длительность стимуляции суперовуляции была погранично выше у пациенток с

–  –  –

4.5. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у пациенток в группах сравнения Для оценки влияния морфологии ооцитов на риск получения анеуплоидных эмбрионов мы провели сравнение групп пациентов, прошедших ПГС. В результате 84 циклов ЭКО+ИКСИ+ПГС было получено 643 ОКК. В группе 1а было получено 181 ОКК (в среднем 6,5±3,9 на 1 пациентку), в группе 1б было получено 220 ОКК (7,9±4,4 на 1 пациентку), в группе 2 было получено 242 ОКК (8,6±5,0 на 1 пациентку) (р=0,1833). Из них зрелых ооцитов было получено 578 (161 в группе 1а (89,0%), 189 в группе 1б

–  –  –

Далее все зрелые ооциты подвергались оплодотворению методом ИКСИ. Морфологическую оценку ооцитов осуществлял эмбриолог во время проведения процедуры ИКСИ с помощью инвертированного микроскопа Nikon Eclipse TE300 (общее увеличение 400х).

Всего в изученных группах было получено 529 эмбрионов: 140 в группе 1а, 173 в группе 1б и 216 в группе 2. Среднее число эмбрионов было погранично выше у пациенток с морфологически нормальными ооцитами и составило 5,0±3,1, 6,2±3,2 и 7,7±4,7 в группах 1а, 1б и 2, соответственно (р=0,0530). Среднее число эмбрионов хорошего качества (эмбрионы классов А и В, суммарно) было выше у пациенток с морфологически нормальными ооцитами и составило 4,4±2,8, 5,3±2,8 и 6,8±4,1 в группах 1а, 1б и 2,

–  –  –

После проведения морфологической оценки всем эмбрионам, имеющим более 5 бластомеров и менее 50% фрагментации, была проведена биопсия. В общей сложности ПГС был проведен для 368 эмбрионов (98 эмбрионов в группе 1, 126 эмбрионов в группе 2 и 144 в группе 3).

Максимальное число анеуплоидных эмбрионов было получено в группе 1а - 67 (68,4%), затем в группе 1б - 49 (38,9%) и в группе 2 - 45 (31,3%) (р0,0001). ОШгр получения эмбриона с анеуплоидией при наличии цитоплазматических дисморфизмов составило 4,7 (95% ДИ=2,7; 8,3), при наличии экстрацитоплазматических дисморфизмов 1,3 (95% ДИ=0,8; 2,3), при наличии дисморфизмов в целом 2,4 (95% ДИ=1,5; 3,7).

Мы также проанализировали число эмбрионов, в которых не наблюдалось дальнейшего дробления после проведения биопсии. Число

–  –  –

На получение анеуплоидных эмбрионов из ооцитов с цитоплазматическими дисморфизмами по сравнению с морфологически нормальными ооцитами влияли те же факторы, за исключением хламидийной инфекции в анамнезе. На получение анеуплоидных эмбрионов из ооцитов с экстрацитоплазматическими дисморфизмами по сравнению с морфологически нормальными ооцитами влияли возраст пациенток, уровень АМГ, курение и ИППП в анамнезе. В виду сильной корреляции между возрастом пациенток и уровнем АМГ в модели включали только возраст пациенток как возможный конфаундер развития анеуплоидии эмбрионов.

ОШкор получения анеуплоидных эмбрионов при наличии каких-либо дисморфизмов ооцитов с учетом выявленных конфаундеров (возраста, ИМТ и хламидийной инфекции в анамнезе) составило 1,7 (95% ДИ=1,05; 2,7).

ОШкор получения анеуплоидных эмбрионов при наличии цитоплазматических дисморфизмов по сравнению с нормальными ооцитами с учетом выявленных конфаундеров (возраста, ИМТ и длительности стимуляции) составило 3,6 (95% ДИ=1,8; 7,2). ОШкор получения анеуплоидных эмбрионов при наличии экстрацитоплазматических дисморфизмов по сравнению с нормальными ооцитами с учетом выявленных конфаундеров (возраста пациенток) составило 1,3 (95% ДИ=0,7; 2,1).

Среди ооцитов с цитоплазматическими дисморфизмами было 36 ооцитов с центральной гранулярностью, 4 ооцита с вакуолями, 23 ооцита с агрегатами ГЭР, 9 ооцитов с рефрактерными тельцами и 26 ооцитов с темным цветом цитоплазмы. Среди ооцитов с экстрацитоплазматическими дисморфизмами было 59 ооцитов с дебрисом в перивителлиновом пространстве, 38 ооцитов имели расширенное перивителлиновое пространство и 29 ооцитов с утолщением и/или деформацией зоны пеллюцида. Число анеуплоидных эмбрионов, полученных из ооцитов с различными видами дисморфизмов, представлено в таблице 25.

Максимальная доля анеуплоидных эмбрионов наблюдалась у эмбрионов, полученных из ооцитов с вакуолями (100%), темной цитоплазмой (73,1%), центральной гранулярностью (66,7%) и агрегатами ГЭР (65,2%). Учитывая малое количество наблюдений ооцитов с вакуолями, данные нельзя считать достоверными. Таким образом, максимальное число анеуплоидных эмбрионов было получено из ооцитов с агрегатами ГЭР и центральной гранулярностью, а также с темной цитоплазмой.

–  –  –

В группе 2 во всех циклах ЭКО/ПГС был произведен перенос эмбрионов в полость матки. При этом в группе 1а у 14 пациенток (50%), а в группе 1б у 2 пациенток (7,1%) перенос не был произведен вследствие отсутствия эмбрионов без хромосомных аномалий (р0,0001).

Несмотря на проведение ПГС и отбор эуплоидных эмбрионов для переноса в полость матки, частота наступления беременности у пациенток с цитоплазматическими дисморфизмами была значительно ниже, чем у пациенток с морфологически нормальными ооцитами или экстрацитоплазматическими дисморфизмами ооцитов. Клиническая беременность была диагностирована в 3 случаях в группе 1а (10,7%), в 9 случаях в группе 1б (32,1%) и в 8 случаях в группе 2 (28,6%) (р=0,1307).

При этом в расчете на цикл переноса эмбрионов частота наступления беременности была сопоставима в группах сравнения и составила 21,0% в группе 1а, 34,6% в группе 1б и 28,6% в группе 2 (р0,05).

В группе 1б было диагностировано 5 потерь беременности (55,6% от общего числа беременностей в данной группе), в группе 2 было диагностировано 4 потери беременности (50% от общего числа беременностей в данной группе) (р=0,0732). В группе 1а все беременности пролонгировались и закончились родами. В группе 1б беременность закончилась родами у 4 пациенток, в группе 2 беременность закончилась родами у 4 пациенток. Все беременности были одноплодными, и всего родилось 11 детей, из них 6 мальчиков и 5 девочек. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденного в группе 1а составила 3236,2±298,4 г, средний рост см, в группе 1б - 3238,4±278,2 г и 50,5±1,5 см, соответственно, в группе 2 - 3234,4±286,5 г и 50,4±1,4 см, соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте составила в группе 1а - 7,8±0,2 и 8,6±0,4 баллов, соответственно, в группе 1б - 7,7±0,3 и 8,8±0,2 баллов, соответственно, в группе 2 - 7,8±0,2 и 8,8±0,2 баллов, соответственно.

4.6. Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с дисморфизмами ооцитов у пациенток: анализ затраты-эффективность Согласно данным Кохрановского обзора, в настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих об эффективности ПГС для увеличения частоты наступления беременности и живорождения. Несмотря на то, что источником анеуплоидного эмбриона с большей вероятностью является ооцит с аномальным хромосомным набором, а дисморфизмы ооцитов ассоциированы с повышенной частотой анеуплоидии клеток, все зрелые ооциты подвергаются оплодотворению, а культивирование и морфологическая оценка эмбрионов производится без связи с исходной морфологией ооцита. При анализе научных публикаций нами не было найдено данных, демонстрирующих целесообразность проведения ПГС у данной категории пациенток. В связи с этим для решения задачи 6 мы провели исследование по сравнению клинико-экономической эффективности ЭКО с последующей пренатальной генетической диагностикой и ЭКО с ПГС методом FISH для предотвращения рождения детей с анеуплоидиями у пар с различными дисморфизмами ооцитов у пациенток.

Нами была создана модель принятия решений (TreeAge Pro Inc), в которой было проведено сравнение 2-х стратегий: рутинного ЭКО и ЭКО с ПГС методом FISH у бесплодных пар с дисморфизмами ооцитов у женщин для определения минимальной стоимости одного живорождения на одного пациента, проходящего вышеуказанное лечение бесплодия.

В модель включались пары с наличием эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки. Допущением модели была возможность применения одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами без криоконсервации эмбрионов. Данные по вероятности наступления беременности, самопроизвольного выкидыша, риска анеуплоидии по данным биохимического скрининга, частоте амниоцентеза и прерывания

–  –  –

Понятие «дисморфизмы ооцитов» включало наличие у пациенток 100% ооцитов с патологией цитоплазмы или экстрацитоплазматическими нарушениями. К цитоплазматическим дисморфизмам относили центральную гранулярность цитоплазмы, вакуоли, рефрактерные тельца, аномальные агрегаты гладкого эндоплазматического ретикулума (ГЭР) в цитоплазме клетки, а также наличие темной цитоплазмы. К экстрацитоплазматическим дисморфизмам относили расширенное перивителлиновое пространство и наличие в нем дебриса, а также наличие деформации или утолщения зоны пеллюцида. Критерием включения со стороны супруга явилось наличие фертильной или субфертильной спермы, с целью минимизации влияния отцовских анеуплоидий на хромосомный набор эмбриона.

Таблица 29

–  –  –

В анализе были учтены только прямые затраты на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС. Под затратами понималась непосредственная стоимость медицинских услуг, а также стоимость койко-дней при проведении различных лечебных процедур в условиях стационара. Стоимость ЭКО в свежем цикле рассчитывалось как норматив финансовых затрат на 1 случай применения процедуры за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2014 году [151].

Стоимость всех остальных процедур рассчитывалась по прайсу ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Стоимость ПГС включала стоимость биопсии бластомеров и FISH-диагностики по пяти хромосомам.

Стоимость пренатального скрининга в 1-ом триместре включала стоимость ультразвукового (УЗ) исследования и исследования биохимических маркеров крови (Таблица 30). Стоимость амниоцентеза включала стоимость процедуры, а также стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре, определение кариотипа по амниотической жидкости, консультацию врачагенетика и УЗ-контроль при проведении амниоцентеза.

Прерывание беременности в 1 триместре гестации состояло из хирургического аборта и пребывания в стационаре в течение 2-х койко-дней. Прерывание беременности во 2 триместре включало 5 койко-дней в стационаре и гистологическое исследование тканей плода. Устойчивость созданной модели была проверена путем анализа чувствительности с учетом размаха вероятностей и стоимости процедур от средних показателей (Таблицы 27-30).

Таблица 30

–  –  –

4.7. Клинико-экономический анализ эффективности ПГС для пар с дисморфизмами ооцитов у пациенток Для пар с дисморфизмами ооцитов (как цитоплазматическими, так и экстрацитоплазматическими) вероятность иметь здорового ребенка при применении одного цикла ЭКО составила 20% по сравнению с 16% для пар при применении одного цикла ЭКО/ПГС (Рисунок 19).

– точка принятия решения; - точка вероятности; - конечная точка Рисунок 19. Дерево решений для модели эффективности ЭКО по сравнению с ЭКО/ПГС у пар с цитоплазматическими и экстрацитоплазматическими дисморфизмами у женщин. Учитывался один цикл ЭКО со свежими эмбрионами по сравнению с одним циклом ЭКО/ПГС методом FISH.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 

Похожие работы:

«Тюрин Владимир Анатольевич МАРАЛ (CERVUS ELAPHUS SIBIRICUS SEVERTZOV, 1873) В ВОСТОЧНОМ САЯНЕ (РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ЭКОЛОГИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ) Специальность 03.02.08 – Экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Д-р биол. наук, профессор М.Н. Смирнов Красноярск 201 Содержание Введение.. 4 Глава 1. Изученность экологии марала.. Биология марала.. 9...»

«ШАРАВИН Дмитрий Юрьевич IN SITU / EX SITU ИДЕНТИФИКАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ФИЛЬТРАЦИОННЫХ ВОД ПОЛИГОНА ТВЁРДЫХ БЫТОВЫХ ОТХОДОВ 03.02.03 Микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор А.И. Саралов Пермь – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СТР. ВВЕДЕНИЕ.. 4...»

«Вафула Арнольд Мамати РАЗРАБОТКА ЭЛЕМЕНТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАЩИВАНИЯ ПАПАЙИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗДОРОВОГО ПОСАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ЭКСТРАКТОВ С БИОПЕСТИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЕЕ ОТ ВРЕДНЫХ ОРГАНИЗМОВ Специальности: 06.01.07 – защита растений 06.01.01 – общее земледелие и растениеводство Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Алексеев Иван Викторович РАЗВИТИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНЖЕНЕРНО-ГЕОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ЯКОВЛЕВСКОМ РУДНИКЕ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВЕДЕНИЯ ОЧИСТНЫХ РАБОТ ПОД НЕОСУШЕННЫМИ ВОДОНОСНЫМИ ГОРИЗОНТАМИ Специальность 25.00.08 – Инженерная геология,...»

«Радугина Елена Александровна РЕГУЛЯЦИЯ МОРФОГЕНЕЗА РЕГЕНЕРИРУЮЩЕГО ХВОСТА ТРИТОНА В НОРМЕ И В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕННОЙ ГРАВИТАЦИОННОЙ НАГРУЗКИ 03.03.05 – биология развития, эмбриология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Доктор биологических наук Э.Н. Григорян Москва – 2015 Оглавление Введение Обзор литературы 1 Регенерация...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«ОВСЯННИКОВ Алексей Юрьевич СЕЗОННАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ФОТОСИНТЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ХВОИ PICEA PUNGENS ENGL. И P. OBOVATA LEDEB. НА ТЕРРИТОРИИ БОТАНИЧЕСКОГО САДА УРО РАН (Г. ЕКАТЕРИНБУРГ) 03.02.08 «Экология (в биологии)» диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«Гуськов Валентин Юрьевич МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ БУРОГО МЕДВЕДЯ URSUS ARCTOS LINNAEUS, 1758 ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ 03.02.04 – зоология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук, с.н.с. А.П. Крюков Владивосток – 2015 Оглавление Введение Глава 1. Обзор...»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ШИТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ СЕЙСМИЧНОСТИ И СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА АБИОТИЧЕСКИЕ И БИОТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ЭКОСИСТЕМ (НА ПРИМЕРЕ ЧУЙСКОГО ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И ЕГО АФТЕРШОКОВ) 25.00.36 – Геоэкология (науки о Земле) Диссертация на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Горно-Алтайск 201...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Горовой Александр Иванович БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДРЕВЕСНОЙ ЗЕЛЕНИ И ШИШЕК PINUS KORAIENSIS (ПОЛУЧЕНИЕ, СОСТАВ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ) 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Тагильцев Ю. Г. Хабаровск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ стр Введение.. 4 Глава 1 Обзор...»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«АСБАГАНОВ Сергей Валентинович БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНТРОДУКЦИИ РЯБИНЫ (SORBUS L.) В ЗАПАДНОЙ СИБИРИ 03.02.01 – «Ботаника» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: к.б.н., с.н.с. А.Б. Горбунов Новосибирск 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 8 Ботаническая...»

«Моторыкина Татьяна Николаевна ЛАПЧАТКИ (РОД POTENTILLA L., ROSACEAE) ФЛОРЫ ПРИАМУРЬЯ И ПРИМОРЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, старший научный сотрудник Н.С. Пробатова Хабаровск Содержание Введение... Глава 1. Природные...»

«_ ТЕМИРОВ Николай Николаевич КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ С АСИММЕТРИЧНОЙ РОТАЦИОННОЙ ОПТИКОЙ Специальность 14.01.07 – «Глазные болезни» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.