WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ АНЕУПЛОИДИИ В СПЕРМАТОЗОИДАХ ...»

-- [ Страница 4 ] --

Устойчивость созданной модели была проверена путем анализа чувствительности с учетом размаха вероятностей и стоимости процедур от средних показателей (Таблицы 28 и 29). В дополнение был проведен анализ Монте-Карло, при котором все величины вероятностей были одновременно изменены случайным образом, и имитационное моделирование было повторено 51’905 раз (общее число циклов ВРТ в России в 2011 году по данным РАРЧ). Для оценки влияния патозооспермии на изменение модели, мы повторили анализ с показателями для этой группы пациентов (Таблица 28). В этом случае был также проведен анализ чувствительности и имитационное моделирование Монте-Карло для 20’762 пар (40% от общего числа пар), так как мужской фактор, по данным литературы, занимает 40-50% в структуре бесплодия [156].

4.4.1. Клинико-экономический анализ эффективности ПГС для общей популяции пар, страдающих бесплодием В нашей аналитической модели для пар, страдающих бесплодием, вероятность иметь здорового ребенка при применении одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами и одного цикла ЭКО с размороженными эмбрионами составила 39,6% по сравнению с 21,4% для пар при применении одного цикла ЭКО/ПГС (Рисунок 16). При этом вероятность родить ребенка с анеуплоидией составила 4,4% в циклах ЭКО и всего 1% в циклах ЭКО/ПГС.

*ПГС методом FISH Рисунок 16. Дерево решений для модели эффективности ЭКО по сравнению с ЭКО/ПГС*.

Учитывался один цикл ЭКО со свежими эмбрионами и один цикл ЭКО с размороженными эмбрионами по сравнению с одним циклом ЭКО/ПГС*.

– точка принятия решения; - точка вероятности; - конечная точка Средняя стоимость лечения методом ЭКО составила 126’293,08 руб. по сравнению со 185’033,03 руб. при лечении методом ЭКО/ПГС. При этом средняя стоимость лечения методом ЭКО в расчете на одного здорового ребенка составила 318’250,70 руб., при лечении методом ЭКО/ПГС – 864’303,90 руб.

(Таблица 30). Показатель приращения затрат (инкрементный показатель соотношения стоимости и эффективности - ICER) на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС составил -3’214,19 руб.

Для того чтобы оценить влияние полученных данных на эффективность лечения бесплодия методом ЭКО в рамках отечественного здравоохранения, мы провели анализ на гипотетической когорте, состоящей из 51’905 пар (число циклов ЭКО в 2011 году в России по данным РАРЧ). В результате получилось, что использование ЭКО со свежими или размороженными эмбрионами в

–  –  –

Во всех остальных случаях ЭКО оставалась доминирующей стратегией стоимости лечения бесплодия в расчете на одного здорового ребенка. Если бы вероятность наступления беременности при применении ЭКО/ПГС возросла до 52,4% по сравнению с исходной вероятностью 28,3%, то ЭКО/ПГС стала бы доминирующей стратегией по эффективности лечения бесплодия в расчете на одного здорового ребенка. Также ЭКО/ПГС стала бы доминирующей стратегией, если бы ее стоимость снизилась до 115’142 руб. по сравнению с исходными 187’050 руб. (Рисунок 17).

При проведении двустороннего анализа чувствительности по взаимному влиянию различных критериев на эффективность лечения бесплодия было выявлено, что при их большей значимости отмечается меньшая разница в их влиянии на достижение равной вероятности исходов, и наоборот. В предполагаемом диапазоне наступления беременности в циклах ЭКО и ЭКО/ПГС от 0% до 100% для достижения одинаковой клинико-экономической эффективности этих методик вероятности наступления беременности при применении ЭКО и ЭКО/ПГС должны соответственно составлять 93% и 97% или 6% и 33%, что является мало вероятным.

а б *ПГС методом FISH Рисунок 17. Односторонний анализ чувствительности лечения бесплодия в циклах ЭКО и ЭКО/ПГС* в зависимости от вероятности наступления беременности (а) и стоимости ЭКО/ПГС* (б).

(а) Порогом отсечки является вероятность наступления беременности 52,4%, при которой эффективность обеих стратегий соответствует 21,4%.

(б) Порогом отсечки является стоимость ЭКО/ПГС 115’142 руб.

При применении симуляционного моделирования Монте-Карло с проведением 51’905 повторов было выявлено, что ЭКО является более клиникоэкономически выгодной процедурой для рождения эуплоидного (здорового) ребенка по сравнению с ЭКО/ПГС в 99% повторов (р0,001).

–  –  –

После проведения клинико-экономического анализа для общей популяции пар, страдающих бесплодием, мы провели аналогичный анализ для пар с патозооспермией. В нашей аналитической модели для пар с патозооспермией вероятность иметь здорового ребенка при применении одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами и одного цикла ЭКО с размороженными эмбрионами составила 28,5% по сравнению с 31,4% для пар при применении одного цикла ЭКО/ПГС (Рисунок 18). При этом вероятность родить ребенка с анеуплоидией составила 3,2% в циклах ЭКО и 1,5% в циклах ЭКО/ПГС.

Средняя стоимость лечения методом ЭКО составила при этом 129’742,86 руб. по сравнению со 186’990,26 руб. при лечении методом ЭКО/ПГС. При этом средняя стоимость лечения методом ЭКО в расчете на одного здорового ребенка составила 454’759,40 руб., при лечении методом ЭКО/ПГС – 595’889,90 руб.

(Таблица 30). Таким образом, в этой группе пациентов стоимость лечения бесплодия методом ЭКО или ЭКО/ПГС в расчете на рождение одного здорового ребенка отличалась всего на 23% в отличие от общей популяции пар с бесплодием, у которых дельта в цене составляла 63%. Показатель приращения затрат (ICER) на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС составил 20’124,62 руб.

*ПГС методом FISH Рисунок 18. Дерево решений для модели эффективности ЭКО по сравнению с ЭКО/ПГС* у пар с патозооспермией.

Учитывался один цикл ЭКО со свежими эмбрионами и один цикл ЭКО с размороженными эмбрионами по сравнению с одним циклом ЭКО/ПГС*.

– точка принятия решения; - точка вероятности; - конечная точка Анализ на гипотетической когорте, состоящей из 20’762 пар с патозооспермией (40% от числа циклов ЭКО в 2011 году в России по данным РАРЧ), показал, что использование ЭКО со свежими или размороженными эмбрионами в последующем цикле проводит к рождению 5’923 здоровых детей по сравнению с 6’515 здоровыми детьми при лечении бесплодия методом ЭКО/ПГС. При применении симуляционного моделирования Монте-Карло с проведением 20’762 повторов было выявлено, что ЭКО является более клиникоэкономически выгодной процедурой для рождения эуплоидного (здорового) ребенка по сравнению с ЭКО/ПГС всего лишь в 70% повторов (р0,05).

При применении одностороннего анализа чувствительности для каждой из включенных в модель величин, модель была чувствительна к изменению вероятности наличия эмбрионов при ЭКО/ПГС, наступления беременности при применении ЭКО и ЭКО/ПГС, с/в при ЭКО/ПГС и рождения здорового ребенка при ЭКО и ЭКО/ПГС (Таблица 32).

Поскольку в когорте пар с патозооспермией у мужчин вероятность рождения здорового ребенка была выше при проведении ЭКО/ПГС по сравнению с ЭКО, то ЭКО стала бы доминирующей стратегией, если бы вероятность наступления беременности возросла до 18,8% по сравнению с исходной вероятностью 13,9%, или вероятность наступления беременности при ЭКО/ПГС снизилась до 34,1% по сравнению с исходной вероятностью 37,5%. Однако ЭКО/ПГС по-прежнему является более дорогостоящей процедурой и стала бы доминирующей стратегией, если бы ее стоимость снизилась до 125’773 руб. по сравнению с исходными 187’050 руб. (Рисунок 19).

Таблица 32

–  –  –

*ПГС методом FISH Рисунок 19. (а) Односторонний анализ чувствительности лечения бесплодия в циклах ЭКО и ЭКО/ПГС* в зависимости от стоимости ЭКО/ПГС.

Порогом отсечки является стоимость ЭКО/ПГС* 125’773 руб.

(б) Двусторонний анализ чувствительности лечения бесплодия в циклах ЭКО и ЭКО/ПГС* в зависимости от вероятности наступления беременности в этих циклах.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методы вспомогательных репродуктивных технологий непрерывно развиваются и совершенствуются. На протяжении последнего десятилетия улучшение результативности ВРТ было достигнуто благодаря оптимизации условий культивирования эмбрионов (возможность видеонаблюдения за ранними морфокинетическими параметрами развития эмбрионов, появления новых сред для культивирования эмбрионов), разработки и внедрению новых фармакологических препаратов для стимуляции функции яичников, а также использованию новых подходов для индукции овуляции. Также стоит отметить появление высокотехнологичных операций с использованием микроскопической техники в андрологии (micro-TESA и MESA). Данные технологии позволяют получить сперматозоиды у ранее бесперспективных пациентов c азооспермией.

Следует отметить, что многие пациенты, нуждающиеся в проведении программы ЭКО, входят в группу риска по рождению ребенка с хромосомной патологией. К данной категории пациентов можно отнести пары, в которых:

- оба или один из супругов является носителем хромосомной аберрации;

- есть дети с наследственным заболеванием или пороками развития;

- у женщин отмечается привычное невынашивание беременности;

- возраст женщины превышает 35 лет;

- отмечаются тяжелые формы нарушения сперматогенеза.

В ряде исследований, проведенных в начале 2000-х гг., было отмечено, что у детей, рожденных в результате применения методов ВРТ, повышена частота генетической патологии, в том числе заболеваний геномного импритинга [157][158][159]. При этом связь данных заболеваний с самими методами ВРТ не была доказана [160][161]. Объяснением более высокой распространенности генетической патологии и других заболеваний у потомства пар, достигающих получения беременности методами ВРТ, объяснили вредным влиянием различных нарушений здоровья данной популяции пациентов. Так, например, была доказана более высокая частота генетической патологии среди пациентов с нарушением репродуктивной функции по сравнению с общей популяцией [51][52][162]. В многочисленных работах было выявлено, что у пар с нарушением сперматогенеза у мужчин увеличен риск бесплодия, невынашивания беременности, неудач ЭКО и рождения детей с генетической патологией [7][49][53][70]. При этом данных, доказывающих патогенез развития этих осложнений, а также исследований по выработке мер их профилактики недостаточно.

В связи с этим нами было проведено двухэтапное исследование, основной целью которого было повышение эффективности программ ВРТ у супружеских пар с патозооспермией на основании изучения уровня анеуплоидии в сперматозоидах и клинико-экономического анализа эффективности преимплантационного генетического скрининга. Цель исследования основывалась на гипотезе о том, что у пар с ТЗС и ОЗС/АЗС у мужчин увеличен риск рождения детей с анеуплоидией вследствие повышенного уровня анеуплоидии в ядрах сперматозоидов. Пары с повышенным риском рождения детей с хромосомными аномалиями нуждаются в проведении генетического скрининга, поэтому второй гипотезой исследования было то, что проведение ПГС у пар с патозооспермией у мужчин повышает эффективность ЭКО и снижает риск генетической патологии у потомства.

На первом этапе нашего исследования у супружеских пар с различными видами патозооспермии в программах ВРТ мы провели анализ частоты, уровня и типов анеуплоидии в сперматозоидах. Также нами была поведена оценка результатов программ ВРТ у данной категории пациентов в зависимости от уровня анеуплоидии в сперматозоидах. В зависимости от результатов спермограммы и молекулярно-цитогенетического исследования сперматозоидов были выделены две группы пациентов с патозооспермией - пациенты с преимущественно тератозооспермией и пациенты с преимущественно астенозооспермией и/или олигозооспермией. Группу сравнения составили пары с нормальными показателями спермограммы у мужчин.

Перед проведением основного статистического анализа мы проверили исследуемые группы пациентов на предмет конфаундинга. В результате был выявлен ряд конфаундеров, таких как ИМТ, различия в соматической патологии у пациенток и др., которые были учтены при дальнейших расчетах. У всех включенных в исследование пациентов была произведена оценка уровня анеуплоидии хромосом сперматозоидов с помощью FISH-метода. В данном исследовании мы изучали половые хромосомы X и Y, а также аутосому 18 для разграничения таких нарушений как дисомии гоносом и диплоидия. Уровень анеуплоидии сперматозоидов статистически значимо отличался в изучаемых группах пациентов и составил 0,97±0,59% в группе 1.

1, 0,76±0,75% в группе 1.2, и 0,34±0,12% в группе 2 (p=0,0001). В целом, в когорте наблюдаемых мужчин была выявлена отрицательная корреляционная связь между нормальными формами сперматозоидов и уровнем анеуплоидии (r=-0,23, р=0,022). Также была отмечена значимая разница в уровне некоторых видов анеуплоидий ядер сперматозоидов в сравниваемых группах пациентов. У пациентов с нормозооспермией уровень дисомии XY и дисомии по 18 хромосоме в ядрах сперматозоидов был значимо меньше, чем у пациентов с нарушениями спермограммы. Также у пациентов с ТЗС отмечался более высокий уровень дисомии ХХ и нуллисомии по половым хромосомам. С помощью FISH-диагностики мы определили, что у мужчин с нарушением морфологии сперматозоидов отмечается повышенный уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов по сравнению с мужчинами с ОЗС/АЗС и особенно НЗС. Наши данные согласуются с данными, полученными другими исследователями, изучавшими связь ТЗС с хромосомными аномалиями у мужчин, и подтверждают то, что различные нарушения сперматогенеза, особенно ТЗС, коррелируют с повышенным уровнем анеуплоидии в ядрах сперматозоидов [4][69].

В работах различных авторов понятие повышенного уровня анеуплоидии гоносом в сперматозоидах основывается на разном пороговом уровне анеуплоидии [4][67]. Мы провели регрессионный анализ на нашей выборке пациентов и определили пороговый уровень анеуплоидии ядер сперматозоидов в зависимости от эффективности программ ВРТ, который составил 0,6%. При этом точность ROC-модели была достаточно высокой и составила 71,4% для чувствительности модели, и 56,9% для специфичности модели с площадью под кривой 64,2%. В FISH-исследовании сперматозоидов на предмет прогноза вероятности анеуплоидии у эмбрионов чувствительность является более значимым параметром по сравнению со специфичностью, так как ложноположительный результат в данном случае может привести к необоснованному назначению ПГС, тогда как ложно-отрицательный результат не позволит сделать своевременный ПГС и может привести к рождению ребенка с генетической патологией.

Вопрос о влиянии различных видов патозооспермии на исходы программ ВРТ и генетическое состояние потомства интересует исследователей с момента внедрения процедуры ЭКО/ИКСИ для лечения пациентов с низким качеством спермы. Мы сравнили исходы программ ВРТ у наблюдаемых пациентов.

Проведенный нами сравнительный анализ параметров оогенеза не выявил различий в исследуемых группах. Это может указывать на отсутствие влияние женского фактора на результаты программ ВРТ. В результате 100 циклов ВРТ было получено 354 эмбриона. При анализе параметров раннего эмбриогенеза (количество эмбрионов, эмбрионы хорошего и плохого качества) мы не получили статистически значимых различий.

Через 2 недели после переноса эмбрионов в полость матки было диагностировано 37 биохимических беременностей: 11 беременностей в группе пар с ТЗС (32,3%), 13 беременностей в группе с АЗС/ОЗС (31,7%), и 13 беременностей в группе с НЗС (52%) (р=0,1998). Спустя 7 дней после диагностики биохимической беременности при ультразвуковом исследовании нами было диагностировано 28 нормально развивающихся беременностей (клинических беременностей): 8 – в группе с ТЗС (23,5%), 8 – в группе с АЗС/ОЗС (19,5%), и 12 – в группе с НЗС (48%) (р=0,0340). Самая высокая частота наступления и пролонгирования беременности (48%) была в группе пациентов с НЗС. Разницы в частоте наступления беременности между группами пациентов с ТЗС и АЗС/ОЗС выявлено не было. С помощью метода логистической регрессии с учетом выявленных конфаундеров было рассчитано скорректированное ОШ, которое составило 3,21, 95% ДИ=1,01; Полученные данные 10,32.

свидетельствуют о том, что шансы наступления беременности у пациентов с нормозооспермией в 3 раза выше в сравнении с пациентами, имеющими отклонения в показателях спермограммы, что является статистически значимым не смотря на малое число исходов в группах сравнения.

Таким образом, в ходе проведенного анализа было выявлено, что число нормальных форм сперматозоидов и их количества, а также уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов являются факторами, определяющими вероятность наступления беременности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что сперматозоиды с нарушением морфологии и анеуплоидией ядер могут участвовать в получении морфологически качественных эмбрионов. Однако дальнейшее развитие таких эмбрионов нарушается, что приводит к более низкой частоте наступления беременности и более высокой частоте самопроизвольных выкидышей на этапе имплантации. Одной из наиболее вероятных причин негативных исходов программ ВРТ в этом случае является более высокий риск развития анеуплоидии хромосом эмбрионов у пар с наличием повышенного уровня анеуплоидии ядер сперматозоидов на фоне патозооспермии у мужчин.

Поэтому, парам с ТЗС и АЗС/ОЗС у мужчин, проходящим лечение бесплодия методом ЭКО, должно быть рекомендовано молекулярно-цитогенетическое исследование эякулята у мужчин для принятия решения о проведении преимплантационного генетического скрининга эмбрионов или донации спермы, что может улучшить исходы программ ЭКО и предупредить рождение ребенка с генетическими нарушениями.

На втором этапе нашего исследования у супружеских пар с ТЗС и АЗС/ОЗС и повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах у мужчин мы изучили риск выявления различных типов анеуплоидии хромосом 13, 18, 21, X, Y в ядрах бластомеров и провели анализ результатов программ ВРТ в зависимости от уровня анеуплоидии в сперматозоидах. Для оценки влияния уровня анеуплоидии хромосом в сперматозоидах на риск получения анеуплоидных эмбрионов мы провели сравнение групп пациентов с высоким и низким уровнем анеуплоидии сперматозоидов, прошедших ПГС. Критерием повышенного уровня анеуплоидии в сперматозоидах составил порог отсечки 0,6%. В данных группах был проведен сравнительный анализ параметров оогенеза и эмбриогенеза (количество и качество полученных эмбрионов), который не дал значимых различий в исследуемых группах. Однако при дальнейшем молекулярно-цитогенетическом анализе полученных эмбрионов в группе пациентов с высоким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах частота анеуплоидных эмбрионов составила 61,5% по сравнению с группой пациентов с низким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах, в которой частота анеуплоидии в ядрах бластомеров составила 40,7%. Эти различия были статистически значимы (р=0,0192).

Далее, с помощью метода логистической регрессии с учетом выявленных конфаундеров было рассчитано скорректированное ОШ получения анеуплоидного эмбриона в зависимости от уровня анеуплоидии в сперматозоидах, которое составило 2,27, 95% ДИ=1,07; 4,80. Полученные данные свидетельствуют о том, что шансы развития анеуплоидии эмбрионов у пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах (0,6%) в два раза выше в сравнении с пациентами, имеющими более низкий уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов. Наиболее частыми типами хромосомной патологии у эмбрионов были моносомия 21 и Х хромосомы, а также полисомия половых хромосом.

Схожие данные были получены в исследовании Snchez-Castro А. с соавторами [79]. Также нами была выявлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем анеуплоидии в сперматозоидах и числом анеуплоидных эмбрионов (r=0,18, р=0,043). Частота наступления беременности статистически значимо не отличалась в двух группах. Мы связываем это с тем, что в группе с высоким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах осуществлялся перенос эмбрионов без анеуплоидии хромосом 13, 18, 21, X и Y.

Для оценки влияния уровня анеуплоидии в сперматозоидах на исходы ЭКО/ИКСИ мы провели сравнение групп пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии хромосом в сперматозоидах, прошедших и не прошедших ПГС. В сравниваемых группах было получено разное количество эмбрионов в пересчете на одну пару (6,7±2,7 и 1,8±1,6 эмбриона на 1 пару соответственно), что было статистически значимым и было учтено при проведении анализа.

Вследствие малого числа полученных эмбрионов пациенты группы 1б отказывались от проведения ПГС, что дало возможность сформировать из них группу сравнения в данной части исследования. При этом надо отметить, что несмотря на малое число полученных эмбрионов число эмбрионов хорошего качества (А и В) было сходное в группах сравнения, а число эмбрионов плохого качества (C и D) было значимо меньше у пациентов, отказавшихся от проведения ПГС, составив в среднем 1,5±2,2 и 0,3±0,9 эмбриона на 1 пациентку в каждой группе соответственно.

Мы получили статистически значимые различия в частоте наступления беременности. В группе проведения ПГС частота наступления биохимической беременности составила 66,6% по сравнению с группой без проведения ПГС эмбрионов, в которой забеременели 21,7% женщин. Частота наступления клинических беременностей также была значимо выше в группе с ПГС и составила 50% по сравнению с 8,6% в группе без ПГС (р=0,0057). Частота наступления беременности, оцененная с помощью метода Каплан-Майера с учетом всех конфаундеров, была также значимо выше в группе пациентов, прошедших ПГС (р=0,0135). Это еще раз подтверждает тот факт, что морфологические изменения как в гоносомах, так и в эмбрионах, далеко не всегда коррелируют с хромосомными нарушениями, и, как следствие, с наступлением беременности. В нашем исследовании у пар, не прошедших ПГС, частота эмбрионов плохого качества была значимо ниже, но при этом эффективность ЭКО оказалась в 5 раз хуже.

Таким образом, пациенты с изменениями в спермограмме и повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах представляют группу риска по выявлению различных анеуплоидий у эмбрионов в программах ВРТ. Поэтому данной категории пациентов необходимо рекомендовать дополнительное генетическое консультирование с целью решения вопроса о возможности проведения молекулярно-цитогенетического анализа эмбрионов. ПГС является методом ранней и надежной профилактики врожденной и наследственной патологии плода, позволяя осуществить выбор эмбрионов без генетической патологии. В практической медицине использование ПГС приводит к увеличению частоты наступления беременности и снижению риска рождения детей с генетической патологией.

Несмотря на достаточную клиническую обоснованность проведения ПГС в группах пациентов высокого риска анеуплоидии у потомства, данная процедура является дорогостоящей, что затрудняет ее внедрение в практику ВРТ. Для оценки клинико-экономической обоснованности внедрения ПГС методом FISH в практику ВРТ был проведен анализ клинико-экономической эффективности ПГС в исходах программ ВРТ у супружеских пар с патозооспермией. Наше исследование является первым исследованием, в котором была применена аналитическая модель принятия решений по выбору более клинико-экономически выгодной стратегии – ЭКО или ЭКО/ПГС – для диагностики анеуплоидии и рождения здорового потомства у бесплодных пар с патозооспермией у мужчин.

Вначале мы провели анализ клинико-экономической обоснованности применения ЭКО/ПГС методом FISH в общей популяции бесплодных пар. Было выявлено, что применение ПГС является менее эффективной и более затратной стратегией для достижения рождения здорового ребенка. Это подтверждает результаты, полученные зарубежными коллегами [142][163]. Данный анализ также является первым подобным исследованием, проведенным с использованием данных российской популяции пар, страдающих бесплодием (РАРЧ, 2007-2011) [148]. Модель, созданная в ходе проведения этой части исследования, была устойчива для колебаний вероятностей и цен при проведении одностороннего анализа чувствительности. Было выявлено, что для достижения схожей с ЭКО эффективности вероятность наступления беременности при проведении ЭКО/ПГС должна быть в 2 раза выше, а стоимость ЭКО/ПГС должна уменьшиться на 73’000 руб., что составляет стоимость ПГС. В дополнение к анализу чувствительности был проведен симуляционный анализ Монте-Карло, который при случайном изменении всех включенных в модель показателей относительно ожидаемых значений, выявил, что ЭКО без применения ПГС было предпочтительным методом в 99% случаев, что доказывает устойчивость созданной модели.

Однако при проведении двустороннего анализа чувствительности было выявлено, что, если вероятность наступления беременности при лечении бесплодия методами ВРТ будет очень высокой (95±2%), то эффективность обеих методик (ЭКО и ЭКО/ПГС) станет приблизительно равной, несмотря на разницу в цене. Однако достижение подобной эффективности мало вероятно в клинической практике.

Увеличение эффективности ПГС можно добиться, по меньшей мере, двумя способами. Как было указано выше, проведение ПГС методом FISH отличается достаточно высоким уровнем ложно-положительных и, особенно, ложноотрицательных результатов за счет биопсии только одного или 2-х бластомеров и, следовательно, сохранения вероятности наличия анеуплоидии в оставшихся клетках эмбриона, а также за счет анализа ограниченного числа хромосом и невозможностью исключения анеуплоидии в других, не подвергнутых тестированию, хромосомах. Проведение ПГС методом сравнительной геномной гибридизации с исследованием всех хромосом, возможно, позволит достичь большей эффективности ПГС. Необходимо проведение исследований по сравнению эффективности выше указанных методик. Кроме того, совершенствование методов замораживания эмбрионов после ПГС (витрификация эмбрионов) позволит увеличить вероятность наступления беременности у пар, прошедших ПГС.

После проведения анализа типа затраты - эффективность ЭКО/ПГС у популяции бесплодных пар в целом, мы повторили подобный анализ на когорте пар с патозооспермией. В этой группе пациентов эффективность лечения бесплодия методом ЭКО/ПГС была несколько выше по сравнению с ЭКО в плане рождения здорового потомства: 31,4% при применении ПГС и 28,5% без применения ПГС. Но при этом за счет более высокой стоимости лечения методом ЭКО/ПГС ЭКО по-прежнему оставалось преобладающей стратегией лечения бесплодия в этой группе больных. Однако следует отметить, что стоимость лечения бесплодия методом ЭКО или ЭКО/ПГС в расчете на рождение одного здорового ребенка отличалась всего на 23% в отличие от общей популяции пар с бесплодием, у которых дельта в цене составляла 63%. Применение симуляционного анализа Монте-Карло также показало, что ЭКО было преобладающей стратегией лишь в 70% случаев, что делает данную модель менее устойчивой по сравнению с предыдущей моделью. Односторонний анализ чувствительности показал, что, чтобы добиться увеличения клиникоэкономической эффективности ПГС по сравнению с ЭКО, надо снизить ее стоимость до 125’773 руб. по сравнению с исходными 187’050 руб.

Мы рассчитали и провели сравнение показателей приращения затрат (ICER) на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции бесплодных пар и выборке пар с патозооспермией у мужчин. В первом случае ICER составил (-)3’214,19 руб., во втором 20’124,62 руб. Анализ ICER показал, что для достижения дополнительного 1% эффективности (т.е. рождения 1% здоровых детей) при применении ЭКО/ПГС в группе пациентов с патозооспермией требуется 20’124,62 рублей дополнительных вложений, тогда как в общей популяции пациентов ICER имеет отрицательное значение. Это значит, что в этом случае невозможно достичь повышения эффективности ЭКО/ПГС за счет дополнительных затрат.

В нашей модели точность ПГС была определена приблизительно, так как данные по чувствительности и специфичности ПГС достоверно не известны.

Проведение исследований высокого качества с использованием человеческих эмбрионов невозможно в виду возникающих этических проблем. Поэтому вероятность ложно-положительного результата ПГС (диагностирование анеуплоидии у нормальных эуплоидных эмбрионов), которая в нашей модели была определена переменной «отсутствие эмбрионов для переноса при проведении ЭКО/ПГС», может быть ниже, если ложно-положительный уровень ПГС на самом деле ниже. Тоже самое касается ложно-отрицательного результата, который в нашей модели определен как «отсутствие беременности», «самопроизвольный выкидыш» и «рождение ребенка с анеуплоидией». В случае более низкого ложно-отрицательного уровня ПГС вероятность выше указанных состояний будет ниже.

Ограничением нашего исследования была ошибка выборки, основанная на неравноценном подборе пациентов для сравнения ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции пациентов с бесплодием и пациентов с патозооспермией. В первом случае использовались данные национального регистра за 5 лет, в который были включены более 50’000 бесплодных пар ежегодно. При этом в этой популяции присутствовали пациенты с патозооспермией. Во втором случае нами были использованы собственные данные, полученные на небольшой когорте пар с патозооспермией у мужчин, проходивших лечение на базе одного центра ВРТ.

Кроме того, стоимость различных процедур, включенных в стандарт лечения бесплодия методом ЭКО, учитывалась из различных каналов финансирования (ОМС и частное финансирование), так как не все включенные в исследование методики финансируются по каналу ОМС. Для снижения влияния возможной ошибки исследования на полученные данные нами был проведен симуляционный анализ Монте-Карло на 51’905 и 20’762 гипотетических бесплодных парах, что приблизительно соответствуют числу пролеченных в 2011 г. больных по данным РАРЧ [148]. В первом случае анализ показал большую устойчивость модели, тогда как в случае пациентов с патозооспермией устойчивость модели была не столь велика.

Наши данные подтверждают имеющиеся научные данные о недостаточной клинико-экономической эффективности рутинного применения ПГС методом FISH в клинике ВРТ [142]. ЭКО остается более клинико-экономически целесообразной методикой лечения бесплодия в общей популяции бесплодных пар. Тем не менее, у пар с патозооспермией у мужчин ЭКО с применением ПГС может быть более эффективной методикой в случае снижения стоимости ПГС.

ВЫВОДЫ

У супружеских пар с патозооспермией эффективность лечения 1.

бесплодия (частота наступления беременности и живорождения) с помощью ВРТ в 3,5 раза ниже по сравнению с парами с нормозооспермией, что связано с более высоким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах при наличии как терато-, так и олигоастенозооспермии. Наиболее частым видом анеуплоидии в сперматозоидах является дисомия и нуллисомия по половым хромосомам.

Пороговым уровнем анеуплоидии в сперматозоидах, 2.

оказывающим значимое влияние на наступление беременности в программах ВРТ, является 0,6%. Отношение шансов наступления беременности в зависимости от уровня анеуплоидии в сперматозоидах составляет 3,2.

Мужской фактор бесплодия оказывает существенное влияние на 3.

развитие хромосомной патологии эмбрионов в программах ВРТ: у пар с патозооспермией анеуплоидия 13, 18, 21, X и Y хромосом выявляется у 48,9% эмбрионов. Уровень анеуплоидии в сперматозоидах более 0,6% увеличивает риск получения анеуплоидных эмбрионов в 2,3 раза. Наиболее частыми видами хромосомной патологии эмбрионов являются моносомия 21 и Х хромосомы, а также полисомия половых хромосом.

Анеуплоидия у эмбрионов не коррелирует с их 4.

морфологическими характеристиками. У пар с патозооспермией и повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах 98,5% анеуплоидных эмбрионов не имеют морфологических нарушений, тогда как 14,7% эуплоидных эмбрионов имеют те или иные морфологические изменения.

При применении программ ВРТ у пар с мужским фактором 5.

бесплодия и повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах проведение преимплантационного генетического скрининга методом FISH увеличивает эффективность программ ВРТ (наступления беременности - в 5,8 раз, живорождения - в 5,25 раз) за счет переноса в полость матки эуплоидных по 13, 18, 21, X и Y хромосомам эмбрионов, что свидетельствует о клинической обоснованности применения ПГС для лечения бесплодия и профилактики хромосомной патологии плода в данной группе пациентов.

Клиническая эффективность преимплантационного 6.

генетического скрининга методом FISH в лечении бесплодия у пар с патозооспермией не сочетается с его клинико-экономической эффективностью, которая может быть достигнута путем снижения стоимости ПГС на 33%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе подготовки к проведению ЭКО парам с различными 1.

нарушениями спермограммы клинически обоснованным является проведение медико-генетического консультирования и определение уровня анеуплоидии в ядрах сперматозоидов.

Морфологические характеристики эмбрионов не могут быть 2.

критериями отбора эмбрионов у супружеских пар с патозооспермией, у которых основным критерием отбора эмбрионов для переноса в полость матки должен быть преимплантационный генетический скрининг.

Проведение преимплантационного генетического скрининга 3.

является диагностическим и профилактическим методом рождения детей с хромосомной патологией и должно быть рекомендовано всем парам с различными видами патозооспермии, особенно при наличии повышенного уровня анеуплоидии в сперматозоидах (0,6%).

Клинико-экономическая эффективность преимплантационного 4.

генетического скрининга методом FISH у пациентов с патозооспермией может быть достигнута путем снижения его стоимости. Полученная вследствие снижения стоимости клинико-экономическая эффективность назначения данного метода позволит внедрить его в группах пациентов высокого риска по рождению детей с генетической патологией.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

17-ОП - 17-оксипрогестерон аГнРГ - Агонисты гонадотропин – рилизинг гормона антГнРГ - Антагонисты гонадотропин – рилизинг гормона АД - Артериальное давление АЗС - Астенозооспермия АМГ - Антимюллеров гормон АТ - Астенотератозооспермия АФП - Альфа - фетопротеин АФС - Антифосфолипидный синдром ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПР - Врожденный порок развития ВРТ - Вспомогательные репродуктивные технологии ГнРГ - Гонадотропин – рилизинг гормон ДГЭА-S - Дегидроэпиандростерона сульфат ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота ИКСИ - Внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита ИМТ - Индекс массы тела ИППП - Инфекции, передаваемые половым путем КОК - Комбинированные оральные контрацептивы ЛГ - Лютеинизирующий гормон МКБ-10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра НЗС - Нормозооспермия НОА - Необструктивная азооспермия НЦ АГиП - Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ОА - Олигоастенозооспермия ОАТ - Олигоастенотератозооспермия ОЗС - Олигозооспермия ОМС - Обязательное медицинское страхование ОТ - Олиготератозооспермия ОШ - Отношение шансов ОШкор - Скорректированное отношение шансов П - Прогестерон ПГД - Преимплантационная генетическая диагностика ПГС - Преимплантационный генетический скрининг ПД - Пренатальная диагностика ПЗС - Патозооспермия ПРЛ - Пролактин ПЦР - Полимеразная цепная реакция ПЭ - Перенос эмбрионов рФСГ - Рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон РДВ - Раздельное диагностическое выскабливание с/в - Самопроизвольный выкидыш СГГ - Сравнительная геномная гибридизация СТГ - Соматотропный гормон СГЯ - Синдром гиперстимуляции яичников

- Стандартное отклонение CO СПКЯ - Синдром поликистозных яичников Т - Тестостерон ТВП - Трансвагинальная пункция ТЗС - Тератозооспермия ТТГ - Тиреотропный гормон Т3 - Трийодтиронин Т4 - Тироксин ФСГ - Фолликулостимулирующий гормон ХГ - Хорионический гонадотропин ЦИН - Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЧМГ - Человеческий менопаузальный гонадотропин ЭКГ - Электрокардиограмма ЭКО - Экстракорпоральное оплодотворение

-ХГ - -субъеденицы хорионического гонадотропина

- Azoospermia factor (фактор азооспермии) AZF CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator(трансмембранный регуляторный белок муковисцидоза)

- Сomparative genomic hybridization (сравнительная геномная CGH гибридизация) Е3 - Неконъюгированный свободный эстриол FISH - Fluorescence in situ hybridization (флюоресцентная гибридизация in situ)

- Специфический антиген вируса гепатита В HBs-Ag

- Вирус гепатита С HCV

- Intracytoplasmic sperm injection (внутрицитоплазматическая ICSI инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита) LSIL - Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions (низкая степень внутриэпителиального поражения) ROC - Receiver operating characteristic (операционная характеристика надежности)

- Реакция Вассермана RW

- Sex determining region Y(ген, определяющий пол) SRY

- Micro-epididymal sperm aspiration (микрохирургическая MESA аспирация сперматозоида из придатка яичка)

- Odds ratio (отношение шансов) OR

- Testicular sperm aspiration (аспирация сперматозоида из TESA яичка с помощью тонкой иглы) TESЕ - Testicular sperm extraction (экстракция сперматозоида из яичка путем хирургической биопсии)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. EAU guidelines on male infertility / G.R. Dohle [et al.] // Eur. Urol. - 2005. Vol. 48, № 5. - P. 703–711.

2. Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple / J.R. Patrick [et al.] // World Health Organization. Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. - 2000. - P. 3.

Курило, Л.Ф. Возможности цитогенетического исследования мейоза 3.

при мужском бесплодии / Л.Ф. Курило // Цитология и генетика. - 1989. - Vol. 23, № 2. - P. 63–70.

4. Aneuploidy rate in spermatozoa of selected men with severe teratozoospermia / M. Mehdi [et al.] // Andrologia. -2012.- Vol. 44 Suppl 1.- P. 139– 143.

Shi, Q. Review Aneuploidy in human spermatozoa: FISH analysis in men 5.

with constitutional chromosomal abnormalities, and in infertile men / Q. Shi, R.H.

Martin // Reproduction.- 2001.- Vol. 121, № 5.- P. 655–666.

6. Tempest, H.G. The relationship between male infertility and increased levels of sperm disomy/ H.G. Tempest, D.K. Griffin // Genome Res. -2004.- Vol. 107, № 1-2.- P. 83–94.

7. Chromosome 21 disomy in the spermatozoa of the fathers of children with trisomy 21, in a population with a high prevalence of Down syndrome: increased incidence in cases of paternal origin / J. Blanco [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 1998. Vol. 63, № 4. - P. 1067–1072.

8. Numerical chromosome abnormalities in the spermatozoa of the fathers of children with trisomy 21 of paternal origin: generalised tendency to meiotic nondisjunction / S.R. Soares [et al.] // Hum. Genet. - 2001. - Vol. 108, № 2.- P. 134–139.

9. Pagidas, K. Predictive value of preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in repeated IVF-ET cycles among women with recurrent implantation failure/ K. Pagidas, Y. Ying, D. Keefe // J. Assist. Reprod. Genet. - 2008.

- Vol. 25, № 2-3. - P. 103–106.

10. PGD for a complex chromosomal rearrangement by array comparative genomic hybridization / E. Vanneste [et al.] // Hum. Reprod. - 2011.- Vol. 26, № 4. - P.

941–949.

11. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking:

potential need and demand for infertility medical care / J. Boivin [et al.] // Hum.

Reprod.- 2007. - Vol. 22, № 6.- P. 1506–1512.

Назаренко, Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к 12.

диагностике и лечению / Т.А. Назаренко; под общ. ред. Г.Т. Сухих, Т.А Назаренко.-2-е изд.перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-Мед., 2010. - 10–20 с.

13. World Health Organization. World Bank.World report on disability.

[Электронный ресурс] Режим доступа:

- 2011. http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/en/

14. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009 / F. Zegers-Hochschild [et al.] // Fertil. Steril.- 2009.- Vol. 92, № 5. P. 1520–1524.

15. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple / J. Rowe [et al.] // Reprod. Health Matters. - 1994. - Vol. 2, № 3.- P. 129.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

16.

[Элекронный ресурс] Режим доступа: http://mkbcom/index.php?pid=13498.

Нерсеян, Р.А. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию 17.

и диагностике бесплодных супружеских пар / Р.А. Нерсеян-М.: «МедПресс», 1997.- 10 — 91с.

Тер-Аванесов, Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин:

18.

практическое руководство / Г.В. Тер-Аванесов; под общ. ред. В.И.Кулаков- M.:

НЦ АГиП РАМН, 2004. - 4–64с.

19. World collaborative report on Assisted Reproductive Technology, 2002 / J.

De Mouzon [et al.] // Hum. Reprod.- 2009. -Vol. 24, № 9. - P. 2310–2320.

20. Calculating cumulative live-birth rates from linked cycles of assisted reproductive technology (ART): data from the Massachusetts SART CORS / J.E. Stern [et al] // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94, № 4.- P.1334–1340.

21. Why we should talk about compliance with assisted reproductive technologies (ART): a systematic review and meta-analysis of ART compliance rates / Gameiro S.

[et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2013. - Vol. 19, № 2.- P. 124–135.

22. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology: world report on assisted reproductive technology, 2005 / F. ZegersHochschild [et al.] // Fertil. Steril. - 2014. - Vol. 101, № 2. - P. 366–378.

23. Assisted reproductive technology in Europe, 2009: results generated from European registers by ESHRE / P. Ferraretti [et al.] // Hum. Reprod.- 2013.- Vol. 28, № 9.- P. 2318–2331.

Федеральный закон №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в 24.

Российской Федерации” (глава 6). Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/ Anderson, R.A. Measuring anti-Mllerian hormone for the assessment of 25.

ovarian reserve: When and for whom is it indicated? / R.A. Anderson, S.M. Nelson, W.H.B Wallace // Maturitas. - 2012. - Vol. 71, № 1. - P. 28–33.

26. Antimullerian hormone predicts ovarian responsiveness, but not embryo quality or pregnancy, after in vitro fertilization or intracyoplasmic sperm injection / J.M.

Smeenk [et al.] // Fertil. Steril. - 2007. - Vol. 87. -P. 223–226.

27. McIlveen, M. Evaluation of the utility of multiple endocrine and ultrasound measures of ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a high-risk IVF population / M. McIlveen, J.D. Skull, W.L. Ledger // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22. P. 778–785.

28. Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program / C. Gnoth [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 1359–1365.

29. Serum anti-Mullerian hormone levels as a predictor of the ovarian response and IVF outcomes / M.H. Choi [et al.] // Сlin. Exp. Reprod. M. - 2011. - Vol.

38,-P. 153-158.

30. Is sperm DNA damage associated with IVF embryo quality? A systematic review/ A. Zini [et al.] // J Assist Reprod Genet.- 2011.- Vol. 28, № 5. -P. 391–397.

31. Swain, J.E.ART failure: oocyte contributions to unsuccessful fertilization / J.E. Swain, B.P. Thomas // Hum. Reprod. Update. - 2008. - Vol. 14, № 5. - P. 431–446.

32. Significance of metaphase II human oocyte morphology on ICSI outcome / L. Rienzin [et al.] // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, № 5. - P. 1692–1700.

33. Deciphering the cross-talk of implantation: advances and challenges / B.C.

Paria [et al.] // Science. - 2002. - Vol. 296, № 5578. - P. 2185–8.

34. Granot, I. Endometrial inflammation and effect on implantation improvement and pregnancy outcome / I. Granot, Y. Gnainsky, N. Dekel // Reproduction. - 2012. - Vol. 144, № 6. - P. 661–668.

35. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years / E. Carlsen [et al.] // B. M. J.- 1992.- Vol. 305, № 6854. - P. 609–613.

36. Swan, S.H. The question of declining sperm density revisited: an analysis of 101 studies published 1934-1996 / S.H. Swan, E.P. Elkin // Environ. Health Perspect.

-2000.- Vol. 108, № 10. - P. 961–966.

37. World Health Organization reference values for human semen characteristics / Cooper T.G. [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2010. - Vol. 16, № 3. P. 231–245.

38. Schill, W.B. Andrology for the Clinician / W.B. Schill, F. Comhaire, T.

Нargreave - New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006. - 33 p.

39. Male reproductive health under threat: Short term exposure to radiofrequency radiations emitted by common mobile jammers / S.M.J. Mortazavi [et al.] // J. Hum. Reprod. Sci. - 2013. - Vol. 6, № 2. - P. 124–128.

40. Use of laptop computers connected to internet through Wi-Fi decreases human sperm motility and increases sperm DNA fragmentation / C. Avendano [et al.] // Fertil. Steril. - 2012. - Vol. 97. - P. 39–45.

41. Cigarette smoking is related to a decrease in semen volume in a population of fertile men / F. Pasqualotto [et al.] // BJU. Int. - 2006.- Vol. 97, № 2. - P. 324–326.

42. Cigarette smoking affects sperm plasma membrane integrity / W.W. Li [et al.] // Zhonghua Nan Ke Xue. -2012.- Vol. 18, № 12.- P. 1093–1096.

43. Impact of cigarette smoking on human sperm DNA integrity / Z.H. Niu [et al.] // Zhonghua Nan Ke Xue. - 2010. - Vol. 16, № 4. - P. 300–304.

44. Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis / L. Waylen [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2009. Vol. 15, № 1.- P. 31–44.

45. Ohwaki, K. Relationship between body mass index and infertility in healthy male Japanese workers: a pilot study/ K. Ohwaki, F. Endo, E. Yano // Andrologia. -2009. - Vol. 41, № 2. - P. 100–104.

46. Body mass index in relation to semen quality, sperm DNA integrity, and serum reproductive hormone levels among men attending an infertility clinic / J.E.

Chavarro [et al. ] // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 93, № 7. - P. 2222–2231.

47. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research. Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen.

Geneva. -2010.

48. Incidence of sperm chromosomal abnormalities in a risk population:

relationship with sperm quality and ICSI outcome / C. Rubio [et al.] // Hum. Reprod. Vol. 16, № 10. - P. 2084–2092.

49. Sperm aneuploidies and low progressive motility / G. Collodel [et al.] // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22, № 7. - P. 1893–1898.

50. Analysis by fluorescence in situ hybridization (FISH) of the relationship between gonosomic aneuploidy and the results of assisted reproduction in men with severe oligozoospermia / M. Mehdi [et al.] // Andrologia. - 2006. - Vol. 38, № 4. - P.

137–141.

51. Clinical diagnostic testing for the cytogenetic and molecular causes of male infertility: the Mayo Clinic experience / S.E. Hofherr. [et al.] // J. Assist. Reprod.

Genet. -2011. - Vol. 28, № 11. -P. 1091–1098.

52. Bertini, V. Cytogenetic study of 435 subfertile men: incidence and clinical features / V. Bertini, P. Simi, A. Valetto // J. Reprod. Med. - 2006. - Vol. 51, № 1. - P.

15–20.

53. Chromosomal abnormalities in men with pregestational and gestational infertility in northeast China / D. Li [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2012. - Vol. 29, № 8. - P. 829–836.

54. Prevalence of chromosomal abnormalities in phenotypically normal and fertile adult males: large-scale survey of over 10,000 sperm donor karyotypes / C. Ravel [et al.] // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21, № 6. - P. 1484–1489.

55. Hargreave, T.B. Genetic basis of male fertility / T.B. Hargreave // Br. Med.

Bull. -2000. - Vol. 56, № 3. - P. 650–671.

56. Clinical, endocrinological, and cytological characterization of two 46, XX males / H.U. Schweikert [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1982. - Vol. 54. - P.

745–752.

Баранов, В.С. Цитогенетика эмбрионального развития человека / В.С 57.

Баранов., Т.В. Кузнецова - Спб.: Н-Л, 2007. - 116 c.

58. Heterogenous spectrum of CFTR gene mutations in Indian patients with congenital absence of vas deferens / N. Sharma [et al.] // Hum. Reprod. - 2009. - Vol.

24, № 5. - P. 1229–1236.

59. Ballabio, A. Contiguous gene syndromes due to deletions in the distal short arm of the human X-chromosome / A. Ballabio, B. Bardoni, R. Carrozzo // Proc. Natl.

Acad. Sci. USA. - 1989. - Vol. 86, № 24. - P. 10001–10005.

60. Molecular and clinical characterization of Y chromosome microdeletions in infertile men: a 10-year experience in Italy / A. Ferlin [et al.] // J. Clin. Endocrinol.

Metab. - 2007. - Vol. 92, № 3. - P. 762–770.

Баранов, В.С. Цитогенетика эмбрионального развития человека / В.С 61.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 

Похожие работы:

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«КУДРЯШОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ АМЕРИКАНСКОГО ТРИПСА ECHINOTHRIPS AMERICANUS MORGAN И ПРИЁМЫ БОРЬБЫ С НИМ В ОРАНЖЕРЕЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор, заслуженный...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«КЛЁНИНА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА УЖОВЫЕ ЗМЕИ (COLUBRIDAE) ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА: МОРФОЛОГИЯ, ПИТАНИЕ, РАЗМНОЖЕНИЕ Специальность 03.02.08 – экология (биология) (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических наук, доцент Бакиев А.Г. Тольятти – 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. К...»

«ПОЕДИНОК НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА УДК 602.3:582.282/284:57.086.83]:[681.7.069.24+577.34 БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ КУЛЬТИВИРОВАНИЯ СЪЕДОБНЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ МАКРОМИЦЕТОВ С ПОМОЩЬЮ СВЕТА НИЗКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ 03.00.20 – биотехнология Диссертация на соискание научной степени доктора биологических наук Научный консультант Дудка Ирина...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Петро ва Ю лия Геннад ь евна «ШКОЛА УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ» ПР И ПР ОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ Р ЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЦЕР ЕБР АЛЬНОГО ИНСУЛЬ ТА 14.01.11 – нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Пряников И.В. профессор Москва – 2015 стр ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. СПЕЦИФИКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ...»

«ЛИТВИНЮК ДАРЬЯ АНАТОЛЬЕВНА МОРСКОЙ ЗООПЛАНКТОН И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ Специальность 03.02.10. – Гидробиология Диссертация на соискание учной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Самышев Эрнест Зайнуллинович МОСКВА 2015 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История изучения и методологические аспекты оценки...»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«ТУРТУЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА РАЗРАБОТКА СБОРА НЕЙРОПРОТЕКТИВНОГО И ЭКСТРАКТА СУХОГО НА ЕГО ОСНОВЕ 14.04.02 фармацевтическая химия, фармакогнозия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: доктор фармацевтических наук, профессор НИКОЛАЕВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА Улан-Удэ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«ПИМЕНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОЦЕНКИ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ АНТИГЕНОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ МЕЛИОИДОЗА IN VITRO НА МОДЕЛИ ПЕРЕВИВАЕМЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Мухаммед Тауфик Ахмед Каид ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНОТИПОВ С ХОРОШИМ КАЧЕСТВОМ КЛЕЙКОВИНЫ, ОТОБРАННЫХ ИЗ ГИБРИДНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ АЛЛОЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ЯРОВОЙ ПШЕНИЦЫ МЯГКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДНК-МАРКЕРОВ Специальность 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«НГУЕН ВУ ХОАНГ ФЫОНГ ОЦЕНКА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ КРУПНЫХ ГОРОДОВ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ВЬЕТНАМ Специальность: 03.02.08экология (биология) Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Чернышов В.И. Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА...»

«АУЖАНОВА АСАРГУЛЬ ДЮСЕМБАЕВНА ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ АБИОТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И БИОПРЕПАРАТА РИЗОАГРИН НА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ПОЧВЫ, АДАПТИВНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ ЯРОВОЙ МЯГКОЙ ПШЕНИЦЫ 03.02.08 – Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Алексеев Иван Викторович РАЗВИТИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНЖЕНЕРНО-ГЕОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ЯКОВЛЕВСКОМ РУДНИКЕ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВЕДЕНИЯ ОЧИСТНЫХ РАБОТ ПОД НЕОСУШЕННЫМИ ВОДОНОСНЫМИ ГОРИЗОНТАМИ Специальность 25.00.08 – Инженерная геология,...»

«Трубилин Александр Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАПСУЛОРЕКСИСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВЕ ФЕМТОЛАЗЕРНОЙ И МЕХАНИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«БОЛОТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ И МИГРАЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКОСИСТЕМАХ ВОЛГОГРАДСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА Специальность: 03.02.08. Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук,...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.