WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ АНЕУПЛОИДИИ В СПЕРМАТОЗОИДАХ ...»

-- [ Страница 3 ] --

4. Повторная фиксация ядер бластомеров в метанол-уксусном растворе (3:1) в течение10 минут.

5. Помещение стекла с ядрами в раствор 2xSSC при 37оС на 4 минуты.

6. Дегидратация в серии восходящих спиртов 70, 80, 96 по 2 минуты в каждом.

7. Высушивание препаратов на воздухе.

8. Добавление ДНК зондов для 5 хромосом к высушенным образцам ДНК-зонды фирмы Abbot к 13 (SpectrumRed), (использовались 18 (SpectrumAqua), 21 (SpectrumGreen), X (SpectrumBlue), Y (SpectrumGold) хромосомам).

9. Помещение препарата на термоплату при 75С на 10 мин.

10. Помещение предметного стекла с препаратом во влажную камеру на ночь и инкубирование при температуре 42С.

11. Постгибридизационное отмывание препарата в 0,4Х SSC (рН 7.0-7,5) при 73С в течение 1 минуты и последующая отмывка в растворе 2Х SSC/0,1% NPпри комнатной температуре в течение 30 секунд.

12. Нанесение на препарат противовыцветающего реагента Antifade.

–  –  –

2.4. Стимуляция функции яичников и трансвагинальная пункция яичников Важной составной частью программ ВРТ является индукция суперовуляции и получение достаточного количества зрелых ооцитов. В отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.

Кулакова» Минздрава России в рамках данного исследования было произведено 100 циклов ЭКО или ЭКО/ИКСИ. Протоколы ЭКО проводились у пар с НЗС, протоколы ЭКО/ИКСИ – у пар с патозооспермией. Стимуляция суперовуляции у всех пациенток проходила в рамках «короткого» протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Протокол начинался со 2-3 дня менструального цикла с введения рекомбинантного ФСГ (рФСГ). Доза препарата подбиралась индивидуально в зависимости от данных анамнеза пациентки и клинического обследования. В дальнейшем, если это было необходимо, производилась коррекция дозы препарата рФСГ во время каждого визита к лечащему врачу после проведения УЗ-мониторинга роста фолликулов. При достижении лидирующим фолликулом размера 14 мм в диаметре с целью предупреждения преждевременной лютеинизации фолликулов осуществлялось ежедневное подкожное введение препарата антГнРГ в дозе 0,25 мг/сутки вплоть до дня введения триггера овуляции. С целью финального дозревания ооцитов производилось введение триггера овуляции - хорионического гонадотропина (ХГ). При условии достижения одним или несколькими фолликулами диаметра 18 мм и толщине эндометрия не менее 8 мм вводился ХГ в дозе 5000-10000 ЕД внутримышечно.

Через 35-36 часов производилась трансвагинальная пункция фолликулов и аспирация ооцитов.

ТВП яичников проводилась в малой операционной отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия с применением кратковременного внутривенного наркоза. Пункция яичников и аспирация фолликулярной жидкости производилась под ультразвуковым контролем с помощью одноразовой пункционной иглы. Полученная фолликулярная жидкость помещалась в стерильные подогретые пробирки, содержащие 0,5 мл гепарина (2500 ЕД/мл).

2.5. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro

Полученная фолликулярная жидкость оценивалась эмбриологом, определялось количество и зрелость полученных ооцитов. Ооцит, подходящий для оплодотворения, должен был соответствовать преовуляторной фазе метафазы II, когда клетки лучистого венца все еще окружают ооцит, но уже не имеют радиальной структуры, а ооцит имеет одно полярное тельце. Чашка Петри с ооцитами помещалась в инкубатор. Сперму мужа подвергали центрифугированию, флотированию и обработке в специальной среде.

При классическом ЭКО (у пациентов с НЗС) преовуляторные ооциты оплодотворяли путем инсеминации через 3-4 часа преинкубации in vitro. Каждый ооцит переносился в каплю, содержащую примерно 100 000 подвижных сперматозоидов на 1 мл.

В случае применения ЭКО/ИКСИ (у пациентов с патозооспермией) предварительно ооциты очищали от клеток кумулюса с помощью фермента гиалуронидазы, после этого отмывали в буферной среде HEPES. Сама процедура ИКСИ состояла из следующих этапов: иммобилизации сперматозоида с помощью микроиглы, аспирации сперматозоида в просвет микроиглы, ориентации и закреплении ооцита специальным холдингом, инъекции ооцита микроиглой, содержащей сперматозоид, и аспирации небольшого количества ооплазмы, инъекции сперматозоида вместе с аспирированной ооплазмой в ооцит.

Оплодотворение расценивали как нормальное при наличии двух пронуклеусов через 14-16 часов после оплодотворения. В случае определения одного или более двух пронуклеусов оплодотворение расценивали как аномальное. В случае отсутствия двух пронуклеусов оплодотворение считали несостоявшимся.

Оценку качества эмбрионов производили через 48 часов после ТВП. При этом учитывались показатели скорости дробления эмбрионов, оценивалась симметричность бластомеров, количество ядер и степень цитоплазматической фрагментации. На основании морфологических характеристик эмбрионы классифицировались на 4 группы: А – отсутствие фрагментации, В - 25% фрагментации, С – 25-50% фрагментации и D – более 50% фрагментации.

2.6. Перенос эмбрионов в полость матки и посттрансферный период

Перенос эмбрионов в полость матки осуществлялся на 4 или 5 сутки культивирования при помощи катетера Wallace или Cook. Число переносимых эмбрионов не превышало два. Оставшиеся эмбрионы 1-2 степени качества были криоконсервированы.

Всем пациенткам проводилась поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла препаратами натурального прогестерона в дозе 600 мг в сутки. Препараты назначались на следующий день после ТВП.

Диагностику беременности осуществляли на основании определения сывороточной концентрации -субъединиц ХГ через 14 дней после переноса эмбрионов. Тест на беременность считали положительным при уровне -ХГ более 20 МЕ/л («биохимическая беременность»). Ультразвуковая диагностика клинической беременности проводилась через 21 день после переноса эмбрионов.

2.7. Статистический анализ полученных данных

Статистическая обработка данных выполнялась на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пaкета статистических программ «Statistica V10», StatSoft Inc. (США) и «SAS V8” (США).

Для качественных данных определяли риски (%). Для сравнения качественных данных в 2-х и более группах и установления значимых различий между ними использовали тест 2, для вычисления которого прибегали к построению таблиц сопряженности, а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии с построением ROC-кривой для контроля множественных конфаундеров.

Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест КолмогороваСмирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределения данных определяли среднее значение со стандартным отклонением (СО), для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (tтест для сравнения данных в 2-х группах или ANOVA для сравнения данных в нескольких группах). При ненормальном распределении данных определяли медиану с интерквартильным размахом, для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики (тест Манна-Уитни для сравнения данных в 2-х группах или тест Крускала-Уоллиса для сравнения данных в нескольких группах).

Для сравнения бинарных данных как величин, зависимых от времени, мерой сравнения явился уровень опасности в каждой группе пациентов с использованием Кокс-регрессии с оценкой всех возможных конфаундеров и построением кривых дожития. Достоверность данных оценивалась с помощью теста LogRank.

Зависимые данные оценивались с помощью коэффициента корреляции.

Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена.

Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p 0,05.

Мета-анализ проводился с помощью программы Review Manager 5.1.

(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0). Модель с фиксированным эффектом (the fixed-effect model) использовалась для получения отношения шансов Мантеля-Ханцеля с 95% доверительным интервалом.

Гетерогенность данных оценивалась с помощью I2 статистики.

Клинико-экономический анализ ПГС у пар с патозооспермией у мужчин был проведен по типу анализа затраты-эффективность с помощью программы TreeAge Pro Inc. Была построена модель принятия решений. Устойчивость модели была проверена путем одностороннего анализа чувствительности для каждой из включенных в модель величин, двустороннего анализа чувствительности по взаимному влиянию различных критериев на изучаемый исход и симуляционного моделирования Монте-Карло.

Для уменьшения ошибки выборки использовались строгие критерии отбора пациентов. Для уменьшения информационной ошибки исследования использовались одни и те же методы диагностики (на базе одних и тех же лабораторий) для всех пациентов. Оценка воздействующего фактора и исхода также была едина для всех пациентов.

Глава 3. Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар с различными видами патозооспермии

–  –  –

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами нами были отобраны 100 супружеских пар с бесплодием, обусловленным мужским или мужским и трубно-перитонеальным фактором, соответствующие критериям включения и подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Для решения задач №1-3 в зависимости от результатов спермограммы были сформированы следующие группы пациентов (Схема 1).

Схема 1 Распределение пациентов на группы в зависимости от показателей спермограммы

–  –  –

С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы клинико-анамнестические данные групп 1.1, 1.2 и 2. Средний возраст включенных в исследование женщин составил 32,7±4,9 лет, 32,2±4,1 лет, 33,4±4,3 лет (р=0,6425), возраст мужчин – 37,3±8,1 лет, 36,5±6,4 лет, 38,1±6,8 лет (р=0,5465) в группах 1.1, 1.2 и 2 соответственно.

При анализе антропометрических данных было выявлено различие в показателях веса и, как следствие, ИМТ у женщин. Данные показатели были несколько выше в группе 1.2 и составили соответственно для групп 1.1, 1.2 и 2:

–  –  –

При оценке менструальной функции (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения) не было выявлено статистически значимых различий между группами (тест Крускала-Уаллиса, p0,05). Исключение составили женщины в группе 2, у которых была несколько короче длина менструального цикла (р=0,0457).

Нормальный менструальный цикл отмечался у 95% женщин. У 5% пациенток имели место нарушения менструального цикла в виде олигоменореи (Таблица 7).

–  –  –

В структуре гинекологической заболеваемости не было выявлено статистически значимой разницы между группами 1.1, 1.2 и 2 (Таблица 8). Среди патологии шейки матки в анамнезе доминировали острые и хронические цервициты, и дисплазии легкой степени (LSIL). Перенесенные в анамнезе ИППП включали хламидиоз, микоуреаплазмоз и трихомониаз. Все инфекционные и

–  –  –

При анализе данных о частоте оперативных вмешательств на органах малого таза (сальпингооварилизис, тубэктомия, миомэктомия, полипэктомия, цистэктомия, диатермокоагуляция яичников) не было получено значимых различий в группах сравнения за исключением сальпингоовариолизиса, который более часто производился в группе 2 (р=0,0703) (Таблица 9).

–  –  –

Продолжительность бесплодия была несколько выше в группе 2 и составила 4,7±2,8; 5,0±3,3 и 6,6±2,8 соответственно для групп 1.1, 1.2 и 2 (р=0,0140). При оценке акушерского анамнеза (общее число беременностей, искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, своевременных и преждевременных родов) не было выявлено значимых различий в исследуемых группах (Таблица 10).

Число спонтанных беременностей в анамнезе на число пациенток было сопоставимо в 3-х группах и составило 1,08, 1,6 и 1,0 беременностей соответственно.

В структуре исходов беременностей у пациенток группы 1.1 преобладали искусственные аборты и самопроизвольные прерывания беременности до 22 недель гестации (по 31,6%). У пациенток группы 1.2 доминировали самопроизвольные прерывания беременности до 22 недель гестации (в 45,3% случаев от общего числа спонтанных беременностей в анамнезе). У пациенток группы 2 преобладали искусственные аборты (в 48% случаев от общего числа спонтанных беременностей в анамнезе). Максимальное число попыток ЭКО на одну пациентку было в группе 1.1. При этом число беременностей после ЭКО на число попыток ЭКО в анамнезе было одинаковым в группах сравнения.

–  –  –

Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 11. По представленным данным соматической заболеваемости у наблюдаемых пациенток не было выявлено статистически значимых различий. Исключение составили заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, которые чаще встречались у пациенток группы 2.

–  –  –

Структура заболеваний верхних дыхательных путей и легких была представлена хроническим тонзиллитом, хроническим фарингитом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдались пролапс митрального клапана, синусовая тахикардия и эссенциальная артериальная гипертензия. Заболевания мочевыделительной системы были представлены хроническим циститом и хроническим пиелонефритом. Эндокринная патология проявлялась в виде гипотиреоза, в основном аутоиммунной этиологии. У 6 пациенток отмечалась миопия умеренной и слабой степени выраженности. Аллергическими заболеваниями (поллинозом, атопическим бронхитом) страдали 10 пациенток. Хирургические вмешательства на брюшной полости (за исключением вмешательств на органах малого таза) имели в анамнезе 39 пациенток. Среди них преобладали аппендэктомии.

–  –  –

У всех включенных в исследование пациентов была произведена оценка уровня анеуплоидии хромосом сперматозоидов с помощью FISH-метода.

Уровень анеуплоидии сперматозоидов статистически значимо отличался в изучаемых группах пациентов и составил 0,97±0,59% в группе 1.1, 0,76±0,75% в группе 1.2, и 0,34±0,12% в группе 2 (p=0,0001) (Рисунок 11). В целом, в когорте наблюдаемых мужчин была выявлена отрицательная корреляционная связь между нормальными формами сперматозоидов и уровнем анеуплоидии (r=-0,23, р=0,022). Количество и подвижность сперматозоидов не имели значимой корреляционной связи с уровнем анеуплоидии (r=-0,18, р=0,066 и r=-0,06, р=0,538).

Также была отмечена значимая разница в уровне некоторых видов анеуплоидий ядер в сперматозоидах в сравниваемых группах пациентов (Таблица 14). У пациентов с нормозооспермией уровень дисомии XY и дисомии по 18 хромосоме в ядрах сперматозоидов был статистически значимо меньше, чем у

–  –  –

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4

–  –  –

Рисунок 11. Коробочный график, отражающий уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов у пациентов с ТЗС (группа 1.1), ОЗС/АЗС (группа 1.2) и НЗС (группа 2). Средний уровень анеуплоидии статистически значимо выше у мужчин с ТЗС и ОЗС/АЗС по сравнению с мужчинами с НЗС (p=0,0001).

–  –  –

*2-тест, p0.05 **тест Крускала-Уаллиса, p0.05

3.3. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование С целью достижения большей однородности групп в исследование были включены только те пары, в которых женщинам была показана индукция суперовуляции в рамках «короткого» протокола. Для стимуляции функции яичников и получения оптимального количества ооцитов у всех женщин была использована единая схема стимуляции - «короткий» протокол с ант-ГнРГ.

Протокол начинался со 2-3 дня менструального цикла с введения стартовой дозы рФСГ.

Доза препарата подбиралась персонифицированно в зависимости от данных анамнеза пациентки и клинического обследования. В дальнейшем, во время каждого визита к лечащему врачу после проведения УЗ-мониторинга роста фолликулов производилась коррекция дозы препарата рФСГ. При достижении лидирующим фолликулом размера 14 мм в диаметре, производилось подкожное введение препарата антГнРГ в дозе 0,25 мг/сутки с целью предупреждения преждевременной лютеинизации фолликулов. Введение антГнРГ осуществляли ежедневно вплоть до дня введения триггера овуляции. При условии достижения одним или несколькими фолликулами диаметра 18 мм и толщине эндометрия не менее 8 мм вводился ХГ в дозе 5’000-10’000 ЕД внутримышечно. Далее, через 35часов производили трансвагинальную пункцию фолликулов и аспирацию ооцитов.

В результате 100 циклов ВРТ (ЭКО или ЭКО+ИКСИ) было получено сходное количество ооцитов в 3-х группах пациенток. У наблюдаемых пациенток было получено 655 ооцитов: 245 в группе 1.1 (в среднем 7,2±3,7 ооцита на 1 пациентку), 274 в группе 1.2 (в среднем 6,7±4,4 ооцита на 1 пациентку) и 136 в группе 2 (в среднем 5,4±3,5 ооцита на 1 пациентку) (р=0,1217) (Таблица 15). Из них зрелых ооцитов было получено 514 (195 в группе 1.1 (79,6%), 212 в группе 1.2 (77,4%), 107 в группе 2 (78,7%)), незрелых – 98 (34 в группе 1.1 (13,9%), 43 в группе 1.2 (15,7%), 21 в группе 2 (15,5%)), дегенеративных - 43 (16 в группе 1.1 (6,5%), 19 в группе 1.2 (6,9%), 8 в группе 2 (5,8%)) (p=0,725). Проведенный нами сравнительный анализ параметров оогенеза не выявил различий в исследуемых группах.

Таблица 15 Характеристика полученных ооцитов в группах сравнения Параметры оогенеза Группа 1.1 Группа 1.2 Группа 2 р*** Количество полученных 245 274 136 ооцитов Среднее количество ооцитов 7,2±3,7 6,7±4,4 5,4±3,5 0,1217 на 1 пациентку* Количество зрелых 195(79,6%) 212(77,4%) 107(78,7%) ооцитов** Среднее количество зрелых 5,7±3,2 5,2±3,5 4,3±2,7 0,2215 ооцитов на 1 пациентку* Количество незрелых 34(13,9%) 43(15,7%) 21(15,5%) ооцитов** Среднее количество 1,0±0,92 1,0±0,99 0,84±0,8 0,7122 незрелых ооцитов на 1 пациентку* Количество дегенеративных 16(6,5%) 19(6,9%) 8(5,8%) ооцитов** Среднее количество 0,47±0,7 0,46±0,67 0,32±0,63 0,5072 дегенеративных ооцитов на 1 пациентку* *Данные представлены как средние ± стандартное отклонение, **Данные представлены как абсолютные значения и %,***тест Крускала-Уаллиса.

Далее, все ооциты, кроме дегенеративных были оплодотворены путем инсеминации у пациентов с НЗС, либо посредством ИКСИ у пациентов с ТЗС или ОЗС/АЗС. Было получено 354 эмбриона: 144 эмбриона в группе 1.1 (в среднем 4,2±3,2 эмбриона на 1 пару), 133 эмбриона в группе 1.2 (в среднем 3,2±2,6 эмбриона на 1 пару), и 77 эмбрионов в группе 2 (в среднем 3,1±1,8 эмбриона на 1 пару) (р=0,4448). Эмбрионов хорошего качества (А и В) было получено 109 (75,7%), 110 (82,7%), 61 (79,2%) в группах 1.1, 1.2 и 2 соответственно. Эмбрионов плохого качества (C и D) было получено 35 (24,3%), 23 (17,3%) и 16 (20,8%) соответственно, что составило в среднем 1,03±1,7, 0,56±1,04, 0,64±1,4 на 1 пациентку в каждой группе (р=0,2693) (Таблица 16). В каждом цикле проводился перенос 2-ух эмбрионов сходного качества.

–  –  –

На 14-15-й день после переноса эмбрионов в полость матки было диагностировано 37 биохимических беременностей: 11 беременностей в группе 1.1 (32,3%), 13 беременностей в группе 1.2 (31,7%), и 13 беременностей в группе 2 (52%) (р=0,1998). Клинически было диагностировано 28 беременностей: 8 – в группе 1.1 (23,5%), 8 – в группе 1.2 (19,5%), и 12 – в группе 2 (48%) (р=0,0340).

Самая высокая частота наступления и пролонгирования беременности была в группе пациентов с НЗС.

Нами было рассчитано ОШ наступления беременности. Грубое ОШ наступления беременности в зависимости от наличия патозооспермии составило 3,4, 95% ДИ=1,30, 8,87. Грубое ОШ наступления беременности в зависимости от уровня анеуплоидии сперматозоидов составило 2,98, 95% ДИ=1,05, 8,49.

Затем в ходе однофакторного анализа были выявлены конфаундеры, которые влияли на исход (наступление беременности), и были связаны с предиктором (уровень анеуплоидии) при проведении корреляционного анализа. конфаундерами были вес пациенток, продолжительность бесплодия и количество полученных эмбрионов. С помощью метода логистической регрессии с учетом выявленных конфаундеров было рассчитано скорректированное ОШ наступления беременности в зависимости от наличия или отсутствия патозооспермии, которое составило 2,86, 95% ДИ=1,06;7,70. Также было рассчитано скорректированное отношение шансов наступления беременности в зависимости от уровня анеуплоидии в сперматозоидах, которое составило 3,21, 95% ДИ=1,01; 10,32.

Полученные данные свидетельствуют о том, что шансы наступления беременности у пациентов с нормозооспермией и низким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах значимо выше в сравнении с пациентами, имеющими отклонения в показателях спермограммы и повышенный уровень анеуплоидии в сперматозоидах. Далее, с помощью метода логистической регрессии с построением ROC-кривых был проведен поиск порогового уровня анеуплоидии ядер сперматозоидов, влияющий на эффективность программ ВРТ, который составил 0,6%. Чувствительность ROC-модели составила 71,4%, специфичность

–56,9%. Площадь под кривой (AUC) составила 64,2% (Рисунок 12).

Рисунок 12. ROC-кривая вероятности наступления беременности в программах ВРТ в зависимости от уровня анеуплоидии ядер сперматозоидов у мужчин (AUC=64,2%), p0,05.

При сравнительной оценке распространенности повышенного уровня анеуплоидии (0,6%) в группах пациентов она составила 79,4% (27 из 34 пациентов) в группе 1.1, 51,2% (21 из 41 пациента) в группе 1.2, и 4% (1 из 25 пациентов) в группе 2, что было статистически значимо (р0,0001). Это свидетельствует о значимой взаимосвязи нарушений сперматогенеза, особенно ТЗС с повышенным уровнем анеуплоидии ядер сперматозоидов.

При оценке исходов беременностей было выявлено большее число самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре у пар с ТЗС у мужей. Было диагностировано 6 потерь беременностей в сроке до 9 недель гестации: 3 – в группе 1.1 (37,5% от общего числа беременностей в этой группе), 1

– в группе 1.2 (12,5% от общего числа беременностей в этой группе), и 2 – в группе 2 (16,6% от общего числа беременностей в этой группе) (р=0,4130). Все остальные беременности пролонгировались и закончились родами.

Всего в группе 1.1 беременность закончилась родами у 5 женщин. При этом родилось 8 детей: у 3-х женщин родилось по одному ребенку, у одной родилась двойня и одной – тройня. Роды двойней и тройней закончились преждевременно на сроке 36 и 33 недели гестации соответственно. В группе 1.2 беременность закончилась родами у 7 женщин. При этом родилось 10 детей: у 4-х женщин родилось по одному ребенку, у 3-х - родились двойни. У одной женщины роды двойней произошли преждевременно на сроке 36 недель гестации. В группе 2 беременность закончилась родами у 10 женщин. При этом родилось 12 детей: у 8 женщин родилось по одному ребенку, у 2-х - родились двойни. Роды двойней закончились преждевременно на сроке 33 и 36 недели гестации. Таким образом, в группах пар с патозооспермией у мужчин отмечалось статистически значимо меньшее число живорождений по сравнению с парами с нормозооспермией.

Частота живорождения в группе 1.1 составила 14,7% (5 из 34), в группе 1.2 – 17,1% (7 из 41), и в группе 2 – 40% (10 из 25) (р=0,0420). Отношение шансов живорождения в зависимости от наличия патозооспермии составило 3,5 95% ДИ = 1,11; 11,11 (Рисунок 12).

Нами были оценены перинатальные исходы в группах сравнения. Всего родилось 30 детей, из них 15 мальчиков и 15 девочек. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных составила 3331,4±568,9 кг, средний рост – 50,6±2,7 см. Оценка по шкале Апгар составила 7,8±0,9 на 1-ой минуте и 8,4±0,7 на 5-ой минуте.

60% 52,0% 48,0% 50%

–  –  –

Глава 4. Влияние уровня анеуплоидии хромосом в сперматозоидах на развитие анеуплоидии эмбрионов и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий

–  –  –

Для решения задач №4-5 в исследование были включены 56 супружеских пар с патозооспермией. В зависимости от результатов спермограммы и молекулярноцитогенетического исследования сперматозоидов, а также проведения ПГС были сформированы следующие группы пациентов (Схема 2). Критерием повышенного уровня анеуплоидии в сперматозоидах составил порог отсечки 0,6%.

Схема 2 Разделение супружеских пар с патозооспермией у мужчин на группы в зависимости от результатов молекулярно-цитогенетической диагностики сперматозоидов и эмбрионов

–  –  –

С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы клинико-анамнестические данные групп 1а, 1б и 1в. Средний возраст включенных в исследование женщин составил 32,0±5,5 лет, 32,3±4,1 лет и

–  –  –

В структуре гинекологической заболеваемости выявленные различия между группами 1а, 1б и 1в представлены в таблице 19. У пациенток группы 1б преобладали хронический сальпингоофорит, перенесенные ИППП и патология шейки матки в анамнезе. Также у пациенток этой группы более часто выявлялся

–  –  –

Продолжительность бесплодия была несколько выше в группе 1б и составила 3,5 ±2,3 лет, 5,7± 3,5 лет и 3,6 ±1,8 лет соответственно для групп 1а, 1б и 1в (р=0,0490). Среднее число беременностей на одну пациентку было одинаковым в группах наблюдения. При оценке акушерского анамнеза (общее число беременностей, искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, своевременных и преждевременных родов) было выявлено, что у пациенток группы 1а и 1в беременности чаще всего заканчивались родами в срок, тогда как у пациенток группы 1б чаще всего наблюдались самопроизвольные прерывания беременности. Также наиболее часто искусственные аборты совершали пациентки группы 1в (Таблица 21). При этом в группе 1а отмечалась максимальная эффективность предыдущих циклов ВРТ (50%), тогда как в группе 1в эффективность ВРТ была минимальной (14,3%).

Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 22. По данным соматической заболеваемости пациентки группы 1б чаще страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также имели оперативные вмешательства на брюшной полости в анамнезе. Пациентки группы 1в чаще страдали заболеваниями легких, заболеваниями почек и также имели оперативные вмешательства на брюшной полости в анамнезе.

–  –  –

Структура заболеваний верхних дыхательных путей и легких была представлена хроническим тонзиллитом, хроническим фарингитом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдались пролапс митрального клапана, синусовая тахикардия и эссенциальная артериальная гипертензия. Заболевания мочевыделительной системы были представлены хроническим циститом и хроническим пиелонефритом. Эндокринная патология проявлялась в виде гипотиреоза, в основном аутоиммунной этиологии. У 6 пациенток отмечалась миопия умеренной и слабой степени выраженности. Аллергическими заболеваниями (поллинозом,

–  –  –

Таким образом, можно сделать вывод, что по сравнению с предыдущей частью исследования группы для решения задач 4 и 5 не отличались однородностью, что может быть связано с малым числом наблюдений и неравномерностью групп. Пациентки группы 1а отличались лучшими показателями здоровья и данными акушерско-гинекологического анамнеза, тогда как у пациенток групп 1б и 1в преобладали воспалительные заболевания половой системы, отмечались более плохие результаты предыдущих беременностей и эффективности циклов ВРТ. Все указанные показатели сравниваемых групп были оценены на предмет конфаундинга и учтены при оценке результатов ЭКО в многофакторном регрессионном анализе.

4.2. Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование Перед включением в программу ЭКО или ЭКО/ИКСИ пары были обследованы согласно протоколу. Чтобы оценить наличие возможных конфаундеров в 3-х исследуемых группах были также проанализированы клинико-лабораторные данные всех пациентов. При статистической оценке клинического и биохимического анализа крови, гемостазиограммы, наличия антител к возбудителям сифилиса, приобретенного иммунодефицита человека, к антигену вирусного гепатита В и С в крови значимых различий в 3–х группах сравнения получено не было. Результаты общего анализа мочи, ЭКГ, флюорографии органов грудной клетки, УЗИ молочных желез или маммографии, мазка на степень частоты влагалища, цитологического исследования шейки матки у всех исследуемых женщин были в пределах нормы и не отличались в 3-х группах. При ультразвуковом исследовании органов малого таза у двух пациенток из группы 1а, трех пациенток из группы 1б и трех пациенток из группы 1в были выявлены субсерозные миоматозные узлы размером до 2 см в диаметре, что не является противопоказанием к проведению программы ЭКО. Однако эти различия были статистически незначимы (p0,05). Сравнительная оценка гормонального статуса представлена в таблице 23. Данные не отличались в группах сравнения за исключением показателя ДГЭАС, уровень которого был несколько выше у пациенток группы 1б.

Так как для решения поставленной задачи в данную часть исследования были включены пары с патозооспермией у мужчин, показатели спермограммы у мужчин выражались в снижении подвижности сперматозоидов у всех мужчин, включенных в исследование, и повышенном числе морфологически патологических форм сперматозоидов, особенно у пациентов группы 1а. При этом

–  –  –

У всех включенных в исследование пациентов была произведена оценка уровня анеуплоидии хромосом сперматозоидов с помощью FISH-метода.

Уровень анеуплоидии в сперматозоидах статистически значимо отличался в группах пациентов и был выше у пациентов групп 1а и 1б, составив 0,97±0,34% в группе 1а, 1,41±0,79% в группе 1б и 0,35±0,18% в группе 1в (p0,0001). Также была отмечена значимая разница в уровне некоторых видов анеуплоидий ядер сперматозоидов в сравниваемых группах пациентов (Таблица 25). У пациентов с нормозооспермией уровень дисомии XY и дисомии по 18 хромосоме в ядрах

–  –  –

4.3. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование С целью достижения большей однородности групп в исследование были включены только те пары, в которых женщинам была показана индукция суперовуляции в рамках «короткого» протокола. Для стимуляции функции яичников и получения оптимального количества ооцитов у всех женщин была использована единая схема стимуляции - «короткий» протокол с ант-ГнРГ.

Протокол начинался со 2-3 дня менструального цикла с введения стартовой дозы рФСГ. Доза препарата подбиралась персонифицированно в зависимости от данных анамнеза пациентки и клинического обследования. В дальнейшем, во время каждого визита к лечащему врачу после проведения УЗ-мониторинга роста фолликулов производилась коррекция дозы препарата рФСГ. При достижении лидирующим фолликулом размера 14 мм в диаметре, производилось подкожное введение препарата антГнРГ в дозе 0,25 мг/сут с целью предупреждения преждевременной лютеинизации фолликулов. Введение антГнРГ осуществлялось ежедневно вплоть до дня введения триггера овуляции. При условии достижения одним или несколькими фолликулами диаметра 18 мм и толщине эндометрия не менее 8 мм вводился ХГ в дозе 5’000-10’000 ЕД внутримышечно. Далее, через 35часов производилась трансвагинальная пункция фолликулов и аспирация ооцитов.

Для оценки влияния уровня анеуплоидии хромосом в сперматозоидах на риск получения анеуплоидных эмбрионов мы провели сравнение групп пациентов, прошедших ПГС (группы 1а и 1в).

Всего в этих группах было получено 285 ооцитов: 107 ооцитов в группе 1а (в среднем 8,9±3,2 ооцитов на 1 пациентку) и 178 ооцитов в группе 1в (в среднем 8,5±4,5 ооцитов на 1 пациентку) (p0,05). Из них зрелых ооцитов было получено 237 (89 в группе 1а (83,2%) и 148 в группе 1в (83,1%)), незрелых – 39 (17 в группе 1а (15,9%), 22 в группе 1в (12,4%)), дегенеративных - 9 (1 в группе 1а (0,9%), 8 в группе 1в (4,5%)) (p0,05).

Проведенный нами сравнительный анализ параметров оогенеза не выявил различий в исследуемых группах.

Далее, все ооциты, кроме дегенеративных, были оплодотворены посредством ИКСИ. Всего в этих группах было получено 198 эмбрионов: 80 в группе 1а и 118 в группе 1в (в среднем 6,7±2,7 эмбрионов и 5,6±2,7 эмбрионов на 1 пару соответственно) (p0,05). Эмбрионов хорошего качества (А и В) было получено 62 (77,5%) и 89 (75,4%) в группах 1а и 1в соответственно. Эмбрионов плохого качества (C и D) было получено 18 (из них 9 – класса D) (22,5%) и 29 (из них 14 – класса D) (24,6%) соответственно, что составило в среднем 1,5±2,2 эмбрионов и 1,4±1,6 эмбрионов на 1 пациентку в каждой группе (p0,05). Остановились в развитии 17 и 21 эмбрионов из групп 1а и 1в соответственно. Четыре эмбриона имели различную патологию в виде отсутствия ядер, наличия двух или более ядер, а также артефакты, мешающие проведению FISH-диагностики. Оставшиеся 133 эмбриона (52 в группе 1а и 81 в группе 1в) были подвергнуты ПГС (Таблица 26).

–  –  –

В группе пациентов с высоким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах было получено 32 анеуплоидных эмбриона из 52 (61,5%) по сравнению с группой пациентов с низким уровнем анеуплоидии в сперматозоидах – 33 эмбриона из 81 (40,7%) (р=0,0192). Всего у пар с патозооспермией было получено 65 анеуплоидных из 133 эмбрионов, что составляет 48,9%, то есть половину всех полученных эмбрионов.

При сравнении морфологических характеристик эмбрионов с наличием и отсутствием анеуплоидии было выявлено, что эмбрионов класса А было 75,4% среди анеуплоидных эмбрионов (49 из 65) и 61,8% среди эуплоидных эмбрионов (42 из 68) (р=0,0911). Эмбрионов класса В было равноценное в двух группах эмбрионах – 23,1% (15 из 65) в группе анеуплоидных и 23,5% (16 из 68) в группе эуплоидных эмбрионов (р=0,9508). Эмбрионов класса С было значимо меньше в группе анеуплоидных эмбрионов -1,5% (1 из 65) по сравнению с эуплоидными эмбрионами – 14,7% (10 из 68) (р=0,0058). Таким образом, 2/3 эмбрионов с анеуплоидиями имели морфологический класс А, то есть были высокого качества и имели хорошую выживаемость.

Нами было рассчитано отношение шансов анеуплоидии эмбрионов в зависимости от уровня анеуплоидии сперматозоидов у мужчин. Грубое ОШ анеуплоидии эмбрионов в зависимости от уровня анеуплоидии сперматозоидов составило 2,32, 95% ДИ=1,13, 4,78. Затем в ходе однофакторного анализа были выявлены конфаундеры, которые влияли на исход (развитие анеуплоидии эмбрионов), и были связаны с предиктором (уровень анеуплоидии сперматозоидов) при проведении корреляционного анализа. Единственным выявленным конфаундером был анамнез пациентов (эффективность предыдущих циклов ВРТ). С помощью метода логистической регрессии, с учетом выявленных конфаундеров, было рассчитано скорректированное ОШ анеуплоидии эмбрионов в зависимости от уровня анеуплоидии сперматозоидов, которое составило 2,27, 95% ДИ=1,07;4,80. Полученные данные свидетельствуют о том, что шансы развития анеуплоидии эмбрионов у пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах (0,6%) в два раза выше в сравнении с пациентами, имеющими более низкий уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов. Наиболее частыми типами хромосомной патологии эмбрионов были моносомия 21 и Х хромосомы, а также полисомия половых хромосом (Рисунок 13).

Рисунок 13. Ядро бластомера. Моносомия 21 хромосомы (FISH-метод).

–  –  –

Средний уровень анеуплоидии в сперматозоидах в группах анеуплоидных и эуплоидных эмбрионов составил 0,67±0,38% и 0,54±0,3% соответственно (р=0,0269) (Рисунок 14). Наблюдалась статистически значимая корреляционная связь между уровнем анеуплоидии в сперматозоидах и числом анеуплоидных эмбрионов (r=0,18, р=0,043).

Вследствие проведения ПГС в группе 1а и отборе эмбрионов с нормальным хромосомным набором для переноса в полость матки исходы ЭКО/ИКСИ были сопоставимы в сравниваемых группах пациентов. Клиническая беременность была диагностирована в 6 из 12 случаев в группе 1а (50%) и в 6 из 21 случая в группе 1в (28,6%) (р=0,2183).

1,1

–  –  –

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

–  –  –

Рисунок 14. Коробочный график, отражающий уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов в группах пар с анеуплоидными и эуплоидными эмбрионами (в пересчете на эмбрионы). Средний уровень анеуплоидии в сперматозоидах статистически значимо выше в группе с анеуплоидными эмбрионами по сравнению с группой без хромосомных нарушений эмбрионов (р=0,0269).

Исходы беременности были также сопоставимы в этих группах пациенток.

Было диагностировано 2 потери беременности в группе 1а (33,3% от общего числа беременностей в этой группе) и 1 потеря беременности в группе 1в (16,6% от общего числа беременностей в этой группе) (р=0,5050). Всего в группе 1а беременность закончилась родами у 4 женщин, в группе 1в – у 5 женщин (из них у 2-х – преждевременно). Всего родилось 13 детей (у 5 женщин родилось по одному ребенку, у 4-х - родились двойни), из них 7 мальчиков и 6 девочек. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных в группе 1а составила 3225,0±343,9 кг, средний рост – 50,2±1,7 см, в группе 1в – 3234,0±758,7 кг и 50,4±4,6 см соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте в группе 1а составила 7,5±0,6 и 8,7±0,5 баллов, в группе 1в – 8,2±1,3 и 8,4±0,9 баллов соответственно (р0,05).

Для оценки влияния уровня анеуплоидии в сперматозоидах на исходы ЭКО/ИКСИ мы провели сравнение групп пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии хромосом в сперматозоидах, прошедших и не прошедших ПГС (группы 1а и 1б). Всего в этих группах было получено 250 ооцитов: 107 ооцитов в группе 1а (в среднем 8,9±3,2 ооцита на 1 пациентку) и 143 ооцита в группе 1б (в среднем 6,2±3,8 ооцита на 1 пациентку) (p0,05). Из них зрелых ооцитов было получено 192 (89 в группе 1а (83,2%) и 103 в группе 1б (72,0%)), незрелых – 39 (17 в группе 1а (15,9%), 22 в группе 1б (15,4%)), дегенеративных - 9 (1 в группе 1а (0,9%), 18 в группе 1б (12,6%)) (p0,05). Проведенный нами сравнительный анализ параметров оогенеза не выявил различий в исследуемых группах.

Далее, все ооциты, кроме дегенеративных, были оплодотворены путем ИКСИ. Всего в этих группах был получен 121 эмбрион: 80 в группе 1а и 41 в группе 1б (в среднем 6,7±2,7 эмбриона и 1,8±1,6 эмбриона на 1 пару соответственно) (p=0,00001). Эмбрионов хорошего качества (А и В) было получено 62 (77,5%) и 33 (80,5%) в группах 1а и 1б соответственно. Эмбрионов плохого качества (C и D) было получено 18 (22,5%) и 8 (19,5%) соответственно, что составило в среднем 1,5±2,2 и 0,3±0,9 эмбриона на 1 пациентку в каждой группе (p=0,0077) (Таблица 27). Таким образом, в группе 1б было получено статистически значимо меньше эмбрионов, что послужило основной причиной отказа пациентов от проведения ПГС. Данный фактор был учтен как конфаундер при оценке исходов ЭКО в сравниваемых группах.

В группе 1а было диагностировано 8 биохимических беременностей (66,6%) по сравнению с группой 1б, в которой биохимические беременности наступили в 5 случаях (21,7% наблюдений) (р=0,009). Частота клинических беременностей составила при этом 50% (6 из 12) в группе 1а и 8,6% (2 из 23) в группе 1б (р=0,0057). Частота наступления беременности была оценена в модели Кокс пропорциональной регрессии с построением кривых дожития (Рисунок 15).

–  –  –

0,6 0,4 0,2 0,0

–  –  –

Рисунок 15. Кривые Каплан-Майера, отражающие случаи наступления беременности в группах пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии в ядрах сперматозоидов, прошедших и не прошедших ПГС. Частота наступления беременности была значимо выше в группе пациентов, прошедших ПГС (Группа 1а) (р=0,0135).

Учитывались такие конфаундеры как заболеваемость пациенток (аднекситы, ИППП, полипы эндометрия, патология шейки матки, соматическая заболеваемость), анамнез пациенток (число самопроизвольных выкидышей, родов в анамнезе и длительность бесплодия) и число полученных эмбрионов. Время наблюдения являлось цензурированным временем [«дни наблюдения» = дата УЗИ

- дата последней менструации], время наступления положительного исхода явилось временем-до-события. Мы оценили распределение времени-до-события и частоты наступления беременности с помощью метода Каплан-Майера. Была выявлена значимая разница в частоте наступления беременности в группах сравнения (р=0,0135).

Всего в группе 1а беременность закончилась родами у 4 женщин (33,3%), в группе 1б – у 2 женщин (8,7%), что было погранично значимо (р=0,066).

Отношение шансов живорождения в зависимости от проведения ПГС у пар с патозооспермией и повышенным уровнем анеуплоидии сперматозоидов у мужчин составило 5,25 95% ДИ = 0,58; 65,25.

Всего родилось 9 детей (у 3-х женщин родилось по одному ребенку, у 3-х родились двойни), из них 5 мальчиков и 4 девочки. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных в группе 1а составила 3225,0±343,9 кг, средний рост – 50,2±1,7 см, в группе 1б – 3045,0±388,9 кг и 50,0±2,8 см соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте в группе 1а составила 7,5±0,6 и 8,7±0,5 баллов, в группе 1б – 7,5±0,7 и 8,5±0,7 баллов соответственно (р0,05)

4.4. Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с патозооспермией: анализ затраты – эффективность В настоящее время данные по эффективности ПГС противоречивы. Согласно данным Кохрановского систематического обзора, нет убедительных доказательств в пользу эффективности ПГС для увеличения уровня живорождения [142]. Данные по применению ПГС у мужчин с нарушениями сперматогенеза также являются противоречивыми [143][144]. Не смотря на это, ПГС все чаще применяется в клиниках ЭКО, хотя эффективность этой методики остается неопределенной. В связи с этим для решения задачи 4 мы провели исследование по сравнению клинико-экономической эффективности ЭКО с последующей пренатальной генетической диагностикой и ЭКО с ПГС методом FISH для предотвращения рождения детей с анеуплоидиями у пар с различными видами патозооспермии у мужчин.

Нами была создана модель принятия решений (TreeAge Pro Inc), в которой было проведено сравнение 2-ух стратегий: рутинного ЭКО и ЭКО с ПГС методом FISH у бесплодных пар с патозооспермией у мужчин для определения минимальной стоимости одного живорождения на одного пациента, проходящего вышеуказанное лечение бесплодия. Модель была создана таким образом, что в каждом цикле каждой бесплодной пары могли возникнуть следующие возможные ситуации: (1) было получено достаточно эмбрионов для переноса и эмбрионов для криоконсервации; (2) было получено достаточно эмбрионов для переноса; (3) не было подходящих эмбрионов для переноса. Допущением модели была возможность применения одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами и одного цикла ЭКО с размороженными эмбрионами для достижения живорождения в случае, если в предыдущем цикле беременность не возникла, или произошел самопроизвольный выкидыш (с/в), или было произведено искусственное прерывание беременности по причине анеуплоидии у плода. Также допущением модели было то, что в циклах ЭКО/ПГС не проводилась криоконсервация эмбрионов. Успехи в криоконсервации эмбрионов после биопсии бластомеров были достигнуты в течение последних лет благодаря развитию техники витрификации эмбрионов. Раньше при использовании технологии медленного замораживания криоконсервация приводила к гибели значительного числа эмбрионов. Однако в практике многих российских клиник репродуктивных технологий до сих пор применяется технология медленного замораживания, поэтому часто эмбрионы после биопсии не подлежат криоконсервации.

Данные по вероятности наступления беременности, потерь беременности, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса и криоконсервации, или отсутствия эмбрионов для переноса, вероятности генетической пренатальной диагностики путем амниоцентеза, выявления анеуплоидии после проведения амниоцентеза в группах ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции бесплодных пар были получены из данных Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ, 2007-2011 гг.) и данных литературы [145][146][147][148]. Данные по вероятности наступления беременности, самопроизвольных выкидышах, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса, или отсутствием эмбрионов для переноса в группах ЭКО и ЭКО/ПГС у пар с патозооспермией были получены из результатов собственных проведенных исследований [145][149] (Таблица 28).

–  –  –

Понятие «патозооспермия» включало патологию сперматогенеза в виде ТЗС (доля патологических форм сперматозоидов более 96%) и/или АЗС (общая подвижность сперматозоидов менее 40% и подвижность сперматозоидов с прогрессивным движением менее 32%) и/или ОЗС (общая концентрация сперматозоидов в 1 мл спермы менее 15*106) (ВОЗ, 2010) [150]. Исходы циклов ЭКО (вероятность наступления беременности и с/в) включали исходы циклов ЭКО со свежими эмбрионами, исключая циклы с ПГС и циклы с донорскими эмбрионами, и рассчитывались на число проведенных пункций яичников по данным РАРЧ 2007-2011 гг.

Исходы ЭКО с размороженными эмбрионами рассчитывались на число начатых криоциклов. Исходы ЭКО с ПГС учитывались отдельно. Доля циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса рассчитывалась путем отношения числа переносов к числу пункций в свежих циклах ЭКО/ИКСИ или отношения числа переносов к числу начатых циклов с размороженными эмбрионами.

Соответственно, доля циклов с отсутствием эмбрионов для переноса рассчитывалась путем вычитания доли циклов с наличием эмбрионов из единицы.

Данные по исходам беременности у пар с патозооспермией у мужчин были получены из результатов проведенных ранее исследований[145][149].

В анализе были учтены только прямые затраты на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС. Под затратами понималась непосредственная стоимость медицинских услуг, а также стоимость койко-дней при проведении различных лечебных процедур в условиях стационара. Стоимость ЭКО в свежем цикле, раздельного диагностического выскабливания (РДВ) полости матки и цервикального канала в 1-ом триместре и прерывания беременности во 2-ом триместре беременности была рассчитана по тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС) за 2013 г. [151] [152]. Стоимость ЭКО в криоцикле, амниоцентеза/ пренатальной генетической диагностики и ПГС была рассчитана как средняя стоимость на данный вид медицинской услуги в государственных центрах ВРТ г. Москвы (Таблица 29).

Мы предположили, что всем женщинам с с/в будет проведено РДВ полости матки. Также мы предположили, что всем женщинам, которые не прошли ПГС, будет проведен пренатальный генетический скрининг путем амниоцентеза. Так как вероятность потери беременности после амниоцентеза мала и составляет около 0,06%, мы не учитывали риск потери беременности после амниоцентеза в нашей модели [153].

–  –  –

Для облегчения модели мы не включили в нее пренатальный генетический скрининг путем биопсии хориона, предположив, что скрининг всегда проводится путем амниоцентеза. Если во время пренатального генетического скрининга выявлялась анеуплоидия плода, мы предположили, что этим женщинам будет проведено прерывание беременности во втором триместре.

Длительность госпитализации по различным видам медицинских услуг определялась в соответствии с утвержденными Минздравом России стандартами оказания медицинской помощи.

Так, проведение инвазивной пренатальной генетической диагностики путем амниоцентеза связано с госпитализацией в течение одного дня, РДВ полости матки в первом триместре беременности - с госпитализацией в течение 3-ех дней, прерывание беременности во втором триместре - с госпитализацией в течение 5-и дней [152][154]. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2013 год составляют:

на 1 пациента-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС - 570 рублей;

на 1 койко-день в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств ОМС – 1’756,2 рубля [155].



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 

Похожие работы:

«Серёгин Сергей Викторович Оптимизация конструкций рекомбинантных ДНК для получения иммунобиологических препаратов 03.01.03 – молекулярная биология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук Бажан Сергей Иванович...»

«Цховребова Альбина Ирадионовна ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ НА РАЗВИТИЕ БЕСХВОСТЫХ АМФИБИЙ СЕВЕРНЫХ СКЛОНОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАВКАЗА Специальность 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук профессор Калабеков Артур Лазаревич Владикавказ 2015 Содержание Ведение..3 Глава I. Обзор литературных данных. 1.1....»

«ПИМЕНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОЦЕНКИ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ АНТИГЕНОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ МЕЛИОИДОЗА IN VITRO НА МОДЕЛИ ПЕРЕВИВАЕМЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«КОВАЛЕВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОСИРОПОВ И ФИТОЭКСТРАКТОВ В ПРОИЗВОДСТВЕ ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ Специальность 05.18.01 – Технология обработки, хранения и переработки злаковых, бобовых культур, крупяных продуктов, плодоовощной продукции и виноградарства Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»

«ПОЛУЭКТОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА ФИТОТОКСИЧЕСКИЕ МЕТАБОЛИТЫ ГРИБА PARAPHOMA SP. ВИЗР 1.46 И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Шифр и наименование специальности: 03.02.12 – микология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Берестецкий А.О. кандидат биологических наук Санкт-Петербург...»

«ГУЛЬ ШАХ ШАХ МАХМУД БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТРУСОВОЙ МИНУРУЮЩЕЙ МОЛИ (Phyllocnistis citrella Stainton) В УСЛОВИЯХ ЮГО-ВОСТОЧНОГО АФГАНИСТАНА Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор с.-х. наук, профессор КАХАРОВ К.Х. Душанбе, 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4 ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Мухаммед Тауфик Ахмед Каид ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНОТИПОВ С ХОРОШИМ КАЧЕСТВОМ КЛЕЙКОВИНЫ, ОТОБРАННЫХ ИЗ ГИБРИДНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ АЛЛОЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ЯРОВОЙ ПШЕНИЦЫ МЯГКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДНК-МАРКЕРОВ Специальность 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«КУДРЯШОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИИ АМЕРИКАНСКОГО ТРИПСА ECHINOTHRIPS AMERICANUS MORGAN И ПРИЁМЫ БОРЬБЫ С НИМ В ОРАНЖЕРЕЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ Специальность 06.01.07 – Защита растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор, заслуженный...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Кириллин Егор Владимирович ЭКОЛОГИЯ ОВЦЕБЫКА (OVIBOS MOSCHATUS ZIMMERMANN, 1780) В ТУНДРОВОЙ ЗОНЕ ЯКУТИИ 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: д. б. н., профессор Мордосов И. И. Якутск – 2015 Содержание Введение.. Глава 1. Краткая физико-географическая...»

«Коротких Алина Сергеевна БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СЕЛЕКЦИОННАЯ ОЦЕНКА ВИДОВ И СОРТОВ РОДА NARCISSUS L. В УСЛОВИЯХ ЮГО-ЗАПАДА ЦЧЗ (НА ПРИМЕРЕ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ) 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Черкасова Анна Владимировна НОВЫЕ КАРОТИНСОДЕРЖАЩИЕ БАД: ПОЛУЧЕНИЕ, СВОЙСТВА И ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Специальность: 05.18.07– Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук,...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«СИДОРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ У ДЕВУШЕК К УСЛОВИЯМ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ 03.02.08 Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, доцент Драгич О.А. Омск-2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение.. Глава 1 Обзор литературы.. 1.1. Механизмы адаптации организма человека к окружающей среде 1.2. Закономерности развития...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.