WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Статистический анализ частоты эндоскопических симптомов внутри изучаемых групп показал достоверное уменьшение частоты всех трех признаков во всех группах при сравнении исходной картины с данными, полученными на 7 день лечения. Так, в I группе количество пациентов с отеком слизистой оболочки в области среднего носового хода за 7 дней лечения с 33 сократилось до 15 (MannWhitney test, р = 0,0001). Количество больных с наличием гнойного отделяемого в среднем носовом ходе уменьшилось с 14 до 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0006), а число пациентов с гнойным отделяемым в сфено-этмоидальном кармане – с 6 до 1 (MannWhitney test, р = 0,0456).

Во II группе при сравнении эндоскопической картины 1 и 7 дней лечения число больных с наличием отека слизистой оболочки в области среднего носового хода сократилось с 28 до 14 (Mann-Whitney test, р = 0,0001). По симптому «гнойное отделяемое в среднем носовом ходе» соотношение пациентов было 16 и 1 (Mann-Whitney test, р = 0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в сфено-этмоидальном кармане» – 5 и 0 (Mann-Whitney test, р = 0,0193). В III группе аналогичные пары значений составили по признаку «отек слизистой оболочки в области среднего носового хода» 30 и 8 (Mann-Whitney test, р = 0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в среднем носовом ходе» 15 и 3 (Mann-Whitney test, р = 0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в сфено-этмоидальном кармане» 5 и 0 (MannWhitney test, р = 0,0193).

Сравнивая показатели 7 и 14 дней лечения, мы получили достоверное снижение распространенности отека слизистой оболочки в области среднего носового хода. В I группе количество пациентов с отеком слизистой оболочки в области среднего носового хода было 15 и 5 соответственно (Mann-Whitney test, р = 0,0074), во II группе – 14 и 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0004), в III группе – 8 и 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0383). По двум другим эндоскопическим симптомам достоверной разницы не было ни в одной из групп. Этот факт связан с тем, что у большинства больных данные признаки отсутствовали уже через 7 дней лечения.

Сравнение эндоскопической картины у пациентов с ОБРС в исследуемых группах не обнаружило статистически достоверных различий как в начале лечения, так и спустя 7 и 14 дней.

Анализируя по данным эндоскопической риноскопии анатомические особенности строения полости носа, мы отметили преобладание деформаций перегородки носа и наличие аденоидных вегетаций во всех группах (таблица 12).

–  –  –

Сравнение данных рентгенологического исследования пациентов показало преобладание распространенных форм поражения околоносовых пазух над изолированными гайморитами в каждой из групп (таблица 13), как и при оценке группы больных ОБРС в целом.

–  –  –

Сравнительный анализ полученной микрофлоры подтвердил общую тенденцию к преобладанию Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus, как в виде монокультур, так и в составе бактериальных ассоциаций во всех изучаемых группах. В отношении других микроорганизмов, полученных при культуральном посеве мазков из среднего носового хода, в изучаемых группах также не было обнаружено статистически достоверных различий.

Резистентность выделенных микроорганизмов к основным группам респираторных антибиотиков во всех изучаемых группах была на высоком уровне (таблица 15). В каждой из групп были получены бактерии, обладающие полирезистентностью к двум и более группам антибактериальных препаратов.

–  –  –

Статистический анализ не обнаружил достоверных различий в антибактериальной резистентности полученной микрофлоры при сравнении групп пациентов с ОБРС.

Таким образом, сравнивая клиническое течение ОБРС в исследуемых группах больных в зависимости от метода лечения, мы обнаружили тенденцию к сокращению сроков лечения в III группе. Помимо этого, группы отличались по соотношению форм сопутствующих заболеваний ЛОР-органов: в I и II группах преобладали воспалительные заболевания среднего уха и слуховой трубы, а в III группе наиболее распространенным сопутствующим заболеванием был острый фарингит. В отношении лечения, проводившегося до включения в исследование, количества неудач при назначении стартового антибиотика, эндоскопической и рентгенологической картины, состава выделенной микрофлоры и ее антибактериальной резистентности достоверных различий между группами выявлено не было.

–  –  –

Оценка качества жизни чрезвычайно актуальна при ОБРС. Имеются публикации, в которых сравниваются пункционный и беспункционный методы лечения в плане разрешения тягостных для больного клинических симптомов. Тем не менее, мы не нашли в доступной литературе сравнения качества жизни пациентов при различных методах лечения ОБРС по результатам теста SNOT-20.

Показатели теста последствий риносинусита, сгруппированные по шкалам, при распределении больных в группы по видам проведенного лечения приведены в таблице 16. Следует сразу оговориться, что число пациентов, продолжавших болеть к 14 дню от начала лечения и, следовательно, ответивших на вопросы анкеты, во всех группах было небольшим. В I группе таких больных было 6, во II группе – 3, а в III группе – 7 человек.

–  –  –

При сравнении исходных показателей и данных, полученных на 7 день лечения, установлено статистически достоверное снижение показателей шкал «нос»

(Kruskal-Wallis test, р = 0,0089), «общее состояние» (Kruskal-Wallis test, р = 0,0034), «психологический статус» (Kruskal-Wallis test, р = 0,0032), «ухо» (Wilcoxon test, p 0,05), кашель (Wilcoxon test, p 0,05), а также общей суммы баллов (KruskalWallis test, р = 0,0044) во всех группах. При оценке показателей всех шкал и суммы баллов анкеты до начала и на 7 день лечения во всех группах путем сравнения двух зависимых выборок установлена статистически достоверная разница по всем показателям.

Сравнение показателей на 7 и 14 дни лечения внутри I группы – не показало статистически достоверных отличий по шкалам «нос», «ухо» и «общее состояние».

Во II группе при сравнении аналогичных показателей были установлены достоверные различия по всем шкалам. В III группе не было статистически достоверных отличий по шкале «психологический статус» и в пункте «кашель».

Отсутствие статистически достоверных различий внутри I и III групп по ряду шкал теста SNOT-20 объясняется тем, что на 14 день лечения на вопросы анкеты отвечала лишь небольшая часть пациентов, у которых на тот момент сохранялись клинические симптомы ОБРС.

Сравнительный анализ показателей тестирования пациентов I и II групп, как было сказано выше, не установил достоверных различий в исходных результатах.

Показатели SNOT-20 на 7 день терапии у пациентов II группы были достоверно выше по шкалам «нос» – 12,50 [9,00-15,00] баллов по сравнению с 7,00 [4,00-10,00] баллов в I группе (Mann-Whitney test, p = 0,0034), «общее состояние» – 11,00 [7,00и 6,00 [4,00-8,00] баллов (Mann-Whitney test, p = 0,0031), «психологический статус» – 5,00 [3,00-7,00] и 2,00 [1,00-3,00] баллов (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0171), а также в общей сумме баллов теста – 33,50 [22,00-42,00] и 19,00 [10,00-25,00] баллов соответственно (Mann-Whitney test, p=0,0017). Результаты теста SNOT-20, полученные на 14 день лечения в I и II группах достоверно не отличались ни по одной из шкал.

Сравнение результатов теста последствий риносинусита в I и III группах показало лишь более высокие значения шкалы «ухо» на 14 день лечения у пациентов I группы – 1,00 [0,00-3,00] баллов по сравнению с 0,00 [0,00-2,00] в III группе (WaldWolfowitz test, р = 0,0435).

Проведенный нами статистический анализ показателей теста SNOT-20 установил достоверно более высокие значения на 7 сутки терапии у больных II группы по сравнению III группой по шкалам: «нос» – 12,50 [9,00-15,00] баллов во II группе и 7,00 [3,00-12,00] баллов в III группе больных (Mann-Whitney test, р = 0,0131), «общее состояние» – 11,00 [7,00-14,00] и 5,00 [2,00-10,00] баллов соответственно (Mann-Whitney test, р = 0,0027), «психологический статус» – 5,00 [3,00-7,00] и 2,00 [1,00-5,00] баллов (Mann-Whitney test, р = 0,0174), «ухо» – 2,00 [0,00-5,00] против 1,00 [0-3,00] баллов (Kolmogorov-Smirnov test, p 0,025), кашель 1,00 [0,00-2,00] и 0,00 [0,00-2,00] баллов (Kolmogorov-Smirnov test, p 0,025), а также по общей сумме баллов – 33,50 [22,00-42,00] и 18,00 [9,00-30,00] (Mann-Whitney test, р = 0,0075). Сравнительная оценка результатов тестирования, проведенного на день от начала лечения в рамках исследования, не установила достоверных различий между II и III группами по шкалам и в общей сумме баллов (рисунки 8-11).

Median; Box: 25%, 75%; Whisker: Min, Max

–  –  –

Обобщив данные сравнительного статистического анализа показателей теста последствий риносинусита в группах больных, распределенных по методам проведенного лечения ОБРС, несложно заметить, что качество жизни в I и III группах к 7 дню стало достоверно выше, чем во II группе. Это говорит о том, что при использовании малоинвазивных методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного экссудата из ВЧП, клинические проявления ОБРС купируются быстрее, чем при проведении только консервативного лечения. Отсутствие такой же тенденции при изучении анкет, заполненных на 14 день лечения, связано с малым количеством наблюдений. Как уже говорилось выше, к 14 дню в каждой группе от ОБРС не излечились лишь по несколько пациентов, у которых заболевание характеризовалось резистентным к проводимой терапии течением.

Таким образом, на основании полученных результатов оценки качества жизни в изучаемых группах больных при помощи теста SNOT-20 было показано, что применение пункции и дренирования ВЧП, а также их зондирования через естественные соустья в дополнение к базисной фармакотерапии приводит к более быстрому восстановлению качества жизни пациентов с ОБРС в процессе лечения.

Изучение показателей врожденного и адаптивного иммунитета 3.3 у больных острым бактериальным риносинуситом на фоне проводимого лечения В главе 2 была дана клинико-иммунологическая характеристика пациентов с ОБРС по сравнению с показателями здоровых лиц. Нас также интересовал вопрос влияния видов проводимого лечения на изучаемые иммунные параметры больных ОБРС.

Показатели факторов врожденного и адаптивного иммунитета при распределении пациентов с ОБРС на группы по видам проведенного лечения представлены в таблице 17.

–  –  –

В отличие от анализа исходных показателей иммунитета в группах больных ОБРС, разделенных по методам лечения, исследование в динамике установило большое количество разноплановых различий в иммунном статусе.

Анализ динамики иммунологических показателей внутри сравниваемых групп перед началом лечения и спустя 2 недели выявил статистически достоверное повышение показателей СХЛ в I группе по сравнению с показателями II группы 1,94 [1,76-3,84] у.е. (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0373). Кроме того, достоверные различия были получены и по IL-10, где данный показатель у больных I группы составил 12,90 [9,80-31,90] мг/мл, что было достоверно ниже показателей II группы 32,00 [10,00мг/мл. IL-10, являясь продуктом Т-регуляторных клеток I типа и, обладая супрессорной функцией, по всей видимости, не оказал влияния на функциональные показатели нейтрофилов, поэтому и наблюдалась неспецифическая активация кислородзависимого механизма нейтрофильного звена фагоцитоза у больных I группы. Далее, сравнительный анализ факторов иммунной защиты во II и III группах методами непараметрической статистики выявил статистически достоверное повышение показателей РСС-теста после лечения у больных III группы 7,82 [2,24у.е. по сравнению с 2,20 [0,46-2,47] у.е. во II группе. Кроме того, достоверные различия были получены и по результатам sIgA. Так, данный показатель у больных III группы составил 1,98 [0,22-3,84] мкг/мл, что было выше 0,92 [0,64-1,88] мкг/мл у больных II группы. Что касается данных IL-10, то этот цитокин, обладающий супрессорной функцией, был достоверно выше у больных II группы 32,00 [10,00пг/мл по сравнению с 17,00 [11,00-23,00] пг/мл у пациентов III группы.

При сравнении показателей после лечения у больных I и III групп были найдены достоверные отличия в показателях РСС-теста в III группе (Wilcoxon test, р = 0,0277) по сравнению с данными больных I группы и уровне сывороточных иммуноглобулинов. В III группе выше оказались IgM (Mann-Whitney test, р = 0,0284) по сравнению с результатами I группы. Учитывая ведущую роль IgM-антител в противомикробной защите, можно констатировать, что после лечения больных III группы нарастание IgM явилось благоприятным признаком эффективности лечения.

Таким образом, проведя клинико-иммунологическую оценку течения ОБРС в исследуемых группах больных в зависимости от метода лечения, мы установили следующее:

1) В III группе больных имелась тенденция к сокращению сроков лечения относительно двух других групп;

2) Качество жизни пациентов в процессе лечения по данным теста SNOT-20 быстрее восстанавливалось в I и III группах;

3) После лечения обнаружено статистически достоверное повышение показателей кислородзависимого метаболизма (СХЛ) у больных ОБРС I группы и оксидантного потенциала нейтрофилов (РСС-тест) в периферической крови у больных III группы;

4) После лечения показатели IgМ в сыворотке были выше в III группе.

Все вышеизложенное дает основание сделать вывод о том, что инвазивные методики дренирования ВЧП способствуют эвакуации патологического экссудата из синусов, что приводит к более быстрому восстановлению качества жизни пациентов, сокращению сроков лечения и улучшению показателей врожденного и адаптивного иммунитета в процессе лечения.

ГЛАВА 4 ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ

КРИТЕРИЕВ ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

И ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Изучение клинических особенностей течения острого бактериального 4.1 риносинусита в зависимости от исхода заболевания Изучение клинических и иммунологических особенностей течения ОБРС было проведено у 92 пациентов. Из 92 обследованных пациентов у 80 за этот период было достигнуто полное клиническое выздоровление. У 12 больных полного разрешения симптомов заболевания после 12 недель лечения отмечено не было, т.е. был констатирован переход ОБРС в хроническую форму. Уровень хронизации составил 13,0%, что согласуется со средними статистическими данными по странам Европы (10,9%) и Соединенным штатам Америки (14,1%) [124].

При распределении пациентов с ОБРС по видам проведенного лечения в I группе количество больных с хронизацией процесса составило 5 человек (15,2%), во II группе – 3 человека (10,7%), в III группе таких больных было 4 (12,9%). Оценка методами непараметрической статистики не установила различий в уровне хронизации в группах в зависимости от вида проведенного лечения.

Для выявления иммунологических критериев хронизации процесса, все больные по клиническим результатам лечения были разделены на 2 группы. В I группу были включены 80 выздоровевших пациентов, во II группу – 12 больных с хронизацией ОБРС.

Средний возраст больных I группы составил 32,79±9,66 года, средний возраст пациентов II группы ОБРС – 31,33±9,46 года.

Соотношение сопутствующей патологии ЛОР-органов у больных ОБРС в зависимости от исхода заболевания приведено в таблице 18. Как видно из данных таблицы, на I группу пришелся основной объем сопутствующей патологии ЛОРорганов. Сопутствующие воспалительные заболевания уха, горла и носа во II группе пациентов с хронизацией ОБРС были представлены лишь одним случаем острого фарингита и одним случаем острого ларинготрахеита.

–  –  –

Рассмотрев таблицу 19, можно увидеть, что количество пациентов, получавших этиотропную антимикробную терапию до включения в исследование является соизмеримым в группах с выздоровлением и хронизацией ОБРС.

–  –  –

Как видно из данных таблицы 20, менять стартовый антибактериальный препарат в группе пациентов с хронизацией заболевания приходилось значительно чаще, чем выздоровевших больных. При хронизации полное клиническое выздоровление так и не было достигнуто и, в связи с отсутствием клинического эффекта, каждому пациенту последовательно назначались по 2 или 3 противомикробных препарата из различных фармакологических групп.

При сравнении особенностей эндоскопической картины полости носа больных I и II групп выявлено достоверно большая распространенность аденоидных вегетаций среди пациентов II группы (16,7%) больных (таблица 21).

–  –  –

Оценка частоты эндоскопических симптомов внутри групп больных с выздоровлением и хронизацией ОБРС показала достоверное последовательное уменьшение отека слизистой оболочки среднего носового хода на 7 и 14 (Wilcoxon test, р = 0,0001) дни лечения среди пациентов I группы. Также в данной группе на 7 день лечения достоверно уменьшилась частота гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (р = 0,0001). При сравнении эндоскопической картины на 7 и 14 день лечения достоверных различий выявлено не было, что можно объяснить небольшим количеством пациентов с данным симптомом (2 на 7 день лечения и 1 на 14 день).

Гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана начиная с 7 суток лечения в группе выздоровевших не обнаруживалось. Во II группе больных с хронизацией ОБРС динамика эндоскопической картины оказалась неудовлетворительной. Так после первых 7 дней лечения распространенность отека слизистой оболочки среднего носового хода достоверно не изменилась, и только на 14 день лечения частота данного признака достоверно снизилась (Wilcoxon test, р = 0,0247). Частота гнойного отделяемого в области сфено-этмоидального кармана так же достоверно уменьшилась лишь на 14 день лечения (Wilcoxon test, р = 0,0120). Гнойное отделяемое в области среднего носового хода в данной группе пациентов и через 14 дней терапии было на прежнем уровне.

Сравнивая группы пациентов с ОБРС, сформированные по клиническим исходам заболевания, мы получили достоверные различия по частоте эндоскопических симптомов как до начала лечения в рамках исследования, так и в динамике. В исходных показателях в I группе выздоровевших достоверно чаще встречались признаки «отек слизистой оболочки в области среднего носового хода»

(Mann-Whitney test, р = 0,0094) и «гнойное отделяемое в области сфеноэтмоидального кармана» (Mann-Whitney test, р = 0,0174). На 7 и 14 сутки лечения частота всех трех эндоскопических симптомов была достоверно выше уже во II группе больных с хронизацией ОБРС (рисунки 12-14).

100% 80% 60% I группа 40% II группа 20% 0% 1 день 7 день 14 день Рисунок 12 – Отек слизистой оболочки в области среднего носового хода (%) 60%

–  –  –

В рентгенологической картине у пациентов I группы преобладали распространенные формы заболевания. Во II группе больных с хронизацией ОБРС вовлечение в воспалительный процесс нескольких ОНП было обнаружено у 75,0%, в группе выздоровевших – у 71,3% (таблица 23).

–  –  –

Анализируя результаты бактериологического исследования пациентов при их распределении по клиническим исходам заболевания (таблица 24), следует отметить, что среди выделенных микроорганизмов грамположительные кокки (Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus) преобладали во всех группах.

Так в I группе Staphylococcus epidermidis в виде монокультуры и бактериальных ассоциаций высевался в 56,3% случаев, а во II группе – в 41,7% случаев. Для Staphylococcus aureus распространенность в группах составила 22,5% и 50,0% соответственно.

–  –  –

Резистентность выделенной микрофлоры к препаратам для антибактериальной терапии, применяющейся для лечения воспалительных заболеваний полости носа и ОНП в исследуемых группах была высокой и по большинству позиций не имела принципиальных отличий (таблица 25). Исключением явились микроорганизмы, обладающие резистентностью к полусинтетическим пенициллинам, защищенным ингибиторами -лактамаз. Если в I группе доля таких бактерий составила 13,8%, то во II группе она была значительно выше и составила 41,7%.

–  –  –

Одним из важнейших разделов нашего исследования явилось сравнение в динамике качества жизни выздоровевших пациентов и больных с хронизацией ОБРС. Результаты теста SNOT-20 при распределении больных по клиническим исходам заболевания независимо от метода лечения приведены в таблице 26. Как и при распределении по видам проведенного лечения ОБРС, количество пациентов заполнявших анкеты на 14 день лечения было не большим. В группе больных, клиническим исходом ОБРС у которых было выздоровление, на 14 день лечения анкеты заполнили 10 человек. Поскольку во II группе пациентов с хронизацией ОБРС клиническое выздоровление не было достигнуто за 12 недель наблюдения и лечения, на вопросы теста на 14 день лечения ответили все 12 человек.

–  –  –

Статистический анализ показателей внутри I группы выздоровевших пациентов установил достоверное снижение количества баллов по всем шкалам на 7 день лечения по сравнению с исходными уровнями. Тенденция к снижению численных показателей сохранилась и на 14 день лечения, однако не обнаружено достоверных различий по шкалам «ухо» и «психологический статус». Во II группе пациентов с хронизацией ОБРС при сравнении исходных показателей теста SNOTс данными, полученными через 7 дней лечения, также отмечено статистически достоверное снижение количества баллов по шкалам «нос» (Wilcoxon test, р = 0,0077), «общее состояние» (Wilcoxon test, р = 0,0022), «психологический статус»

(Wilcoxon test, р = 0,0037) и суммы баллов (Wilcoxon test, р = 0,0033). Сравнение результатов тестирования на 7 и 14 день лечения дало достоверные отличия по шкале «психологический статус» (Wilcoxon test, р = 0,0431) и в сумме баллов (Wilcoxon test, р = 0,0464) (рисунки 15-17).

Median; Box: 25%, 75%; Whisker: Min, Max

–  –  –

При сравнении данных теста последствий риносинусита в I группе больных со II группой были обнаружены достоверно более высокие исходные баллы по шкале «ухо» в группе выздоровевших (Mann-Whitney test, р = 0,0483), а также достоверно более высокие баллы по шкале «общее состояние» до начала (Mann-Whitney test, р = 0,0483) и на 7 день лечения (Mann-Whitney test, р = 0,0421) в группе больных с хронизацией ОБРС.

Наличие более высоких значений шкалы «общее состояние» у пациентов II группы по сравнению с I группой может свидетельствовать о наличии более выраженной интоксикации.

Таким образом, мы установили, что применение малоинвазивных методов дренирования ВЧП не влияет на уровень хронизации ОБРС. У пациентов с хронизацией воспалительного процесса на фоне проводимого лечения более 14 дней сохраняется гнойное отделяемое в области среднего носового хода и гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана при эндоскопической риноскопии, а также нарушение общего состояния по данным теста SNOT-20.

Выявление иммунологических критериев хронизации 4.2 острого бактериального риносинусита Вопросам хронизации воспалительного процесса при ОБРС было посвящено немало работ как при изучении местного иммунитета, так и на системном уровне [6, 9, 44, 157]. Однако пациенты с хронизацией рассматривались, как правило, в полной совокупности, независимо от вида применяемого лечения. В проведенных нами исследованиях в главе 4.1 было установлено, что независимо от типа лечения, проводимого в трех различных группах больных ОБРС, процент больных с хронизацией достоверно не различался. Этот факт наводит мысль о том, что, повидимому, существуют некие общие механизмы хронического воспаления, которые формируются независимо от проведения оперативного вмешательства и медикаментозной терапии. В связи с вышесказанным, и в соответствии с целью и задачами исследования, нами была предпринята попытка изучения не только клинических, но и иммунологических механизмов, а также выявления критериев хронизации при ОБРС.

На сегодняшний день известно, что у больных с хронизацией ОБРС наблюдаются нарушения в иммунной системе, которые затрагивают, прежде всего, фагоцитоз и гуморальный иммунитет [26, 154]. Также имеются немногочисленные данные по изучению цитокинового профиля у данной категории больных [152].

Однако, исследований с учетом показателей фагоцитоза, гуморального иммунитета, а также показателей ключевых цитокинов в патогенезе хронизации у больных ОБРС с хронизацией воспалительного процесса до настоящего времени проведено не было.

Полученные в результате исследования показатели врожденного и адаптивного иммунитета больных I и II групп приведены в таблице 27.

–  –  –

При оценке основных показателей гуморального иммунитета у больных с хронизацией ОБРС было проведено изучение уровней IgA, IgM, IgG, общего IgE и sIgA в секрете по сравнению с группой больных без хронизации. Как видно из полученных данных, уровни IgA, IgM у пациентов с хронизацией достоверно не отличались от аналогичных показателей в группе больных без хронизации ОБРС.

Однако уровень IgG у пациентов c хронизацией составил 10,25 [9,00-11,00] мг/мл, что было достоверно ниже показателей I группы, в которой данный показатель составил 13,00 [10,00-17,00] мг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0413). Как известно, IgG выполняет роль блокирующих антител в организме, поэтому данный факт можно расценивать как эффект потребления блокирующих антител на элиминацию антигенов у больных ОБРС.

Ожидаемые результаты получены по показателям sIgA в назальном секрете.

Так, во II группе данный показатель составил 0,68 [0,24-1,84] мкг/мл, что было достоверно ниже результатов I группы, которые составили 1,26 [0,58-2,98] мкг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0413). Аналогичные данные были также получены в ряде работ [46, 61] и свидетельствуют о дефиците факторов местной защиты у больных ОБРС с хронизацией процесса.

Противоречивые данные были получены по показателям IL-8. Так, при изучении данного цитокина у больных II группы было выявлено повышение до 3,15 [0,90-36,80] пг/мл по сравнению 2,60 [1,20-6,20] пг/мл (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0001) у больных I группы. Полученные данные согласуются с результатами Е.В. Безруковой и Н.С. Татаурщиковой [13, 82].

Интересные данные были получены при сравнительном анализе уровня IL-18 у больных ОБРС. Было отмечено, что данный показатель был достоверно снижен у больных II группы и составил 48,90 [38,60-55,00] пг/мл по сравнению с результатами I группы, где его уровень составил 88,00 [69,30-141,30] пг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0013). Известно, что IL-18 является провоспалительным цитокином, и играет важную роль в иммунной защите организма против различных типов бактерий и вирусов, а также осуществляет связь между иммунной, эндокринной и нервной системами. Последние исследования показали контрастность его функции: так, в синергизме с IL-12 и IFN/ он вызывает усиленную продукцию цитокинов Th1типа, таких как IFN, с другой стороны, в синергизме с IL-2 индуцирует продукцию цитокинов Th2-типа. Поэтому в настоящее время преобладает мнение, что IL-18 выполняет свои функции преимущественно через усиление активности других цитокинов, что и было получено в наших исследованиях при изучении IFN. Так, у больных ОБРС показатели данного цитокина оказались достоверно повышены и составили 0,01 [0,00-17,60] пг/мл по сравнению с результатами здоровых лиц 0,01 [0,00-0,01] пг/мл (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0420). Полученные результаты снижения показателей IL-18 у больных с хронизацией ОБРС свидетельствуют о значении данного цитокина в патогенезе хронизации ОБРС.

Таким образом, проведенное исследование дает основание предполагать, что хронизация ОБРС – это иммунопатологический процесс с дефектом факторов как местного, так и системного иммунитета, отражением чего служит спектр иммунных нарушений, а именно:

1. Снижение содержания IgG, sIgA в назальном секрете, вместе с тем повышение уровня IL-8.

2. Дефект продукции IL-18 у больных с хронизацией заболевания как основного цитокина, обладающего противобактериальной защитой.

3. Установленные особенности хронизации ОБРС на уровне местного и системного иммунитета являются основой для выбора направленной иммунокорригирующей терапии при хроническом воспалении.

Изучение влияния иммунотерапии на иммунные параметры 4.3 у больных острым бактериальным риносинуситом с хронизацией воспалительного процесса Важным разделом нашей работы являлась оценка влияния иммунотропной терапии на показатели врожденного и адаптивного иммунитета больных с хронизацией ОБРС. Пациентам с хронизацией ОБРС мы проводили курс иммунотерапии в виде 10 внутримышечных инъекций препарата «Полиоксидоний».

Выбор данного иммуномодулятора был обусловлен спектром его воздействия на иммунную систему. Основой механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки (активирует фагоциты периферической крови, тканевые макрофаги и естественные киллеры), а также стимуляция антителообразования (активирует В-клетки, продуцирующие sIgA). Помимо этого препарат обладает дезинтоксикационным действием, которое положительно влияет на течение при хронической бактериальной инфекции.

Для решения данной задачи пациентам с хронизацией воспалительного процесса было проведено дополнительное иммунологическое обследование через 30 дней после окончания курса внутримышечных инъекций препарата полиоксидоний.

Полученные данные мы сравнивали с результатами иммунологического обследования, которое проводилось всем пациентам на 14 день лечения ОБРС (таблица 28).

–  –  –

Анализируя полученные результаты после проведения иммунотерапии, мы не выявили существенного влияния на большинство изучаемых иммунологических параметров. Однако, как следует из таблицы 28 было отмечено достоверное повышение показателей IgA в сыворотке крови с первоначальных данных 1,45 [1,24до 2,90 [1,40-2,80] мг/мл (Wilcoxon test, р = 0,0287), что вполне объясняется действием препарата, нацеленного на активацию гуморального иммунитета, что и произошло в нашем исследовании и согласуется с данными других авторов [17, 85].

Кроме того, с высокой степенью достоверности было получено повышение провоспалительного цитокина IL-18 с 45,25 [31,90-54,65] до 123,55 [101,15-246,70] мг/мл (Wilcoxon test, р = 0,0186). Данных о динамике IL-18 при ОБРС в доступной литературе мы не нашли, но зная обширный спектр функций в иммунной системе, которыми обладает данный цитокин, а именно, активацией Th1 и Th2 цитокинов, можно его смело отнести наряду с IgA к иммунологическим критериям эффективности иммунотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости острыми риносинуситами (ОРС) [52, 63, 159]. В России по расчетным данным ОРС ежегодно переносят около 10 млн. человек [55]. Наиболее тяжелой формой ОРС является острый бактериальный риносинусит (ОБРС). Доказано, что клинические проявления заболевания существенно снижают качество жизни пациентов [42].

Несмотря на то, что последние годы ознаменованы большими достижениями в вопросах назначения патогенетически обоснованной терапии при ОБРС, тем не менее, нет четких указаний к проведению оперативного вмешательства или медикаментозной терапии при данной патологии. Так, современные зарубежные клинические рекомендации отдают предпочтение медикаментозному дренированию околоносовых пазух (ОНП) путем назначения ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов. Неэффективность консервативного лечения является показанием для хирургического вмешательства – функциональной эндоскопической операции или баллонной синупластики [114, 124, 135]. В тоже время, по данным отечественных ринологов, высокой эффективностью обладают малоинвазивные методики, а именно, пункция верхнечелюстных пазух (ВЧП) и зондирование ОНП через естественные соустья [36, 48, 49, 89].

Кроме того, в настоящее время отмечается тенденция к затяжному течению, рецидивированию и хронизации ОБРС, резистентности к проводимой терапии [81, 88, 152]. Среди факторов, предрасполагающих к переходу ОБРС в хроническую форму, большое значение имеет дисбаланс иммунной системы [116, 154, 177].

Несмотря на широкое признание роли иммунных нарушений в патогенезе ОБРС, иммунокоррекция не включена в основные отечественные и зарубежные клинические рекомендации. Таким образом, вопросы иммунотерапии ОБРС и применения малоинвазивных методов дренирования ОНП изучены недостаточно, что препятствует созданию более эффективных схем лечения заболевания.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования было повышение эффективности лечения острого бактериального риносинусита на основе изучения клинико-иммунологических показателей у больных.

В работе было проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 92 пациентов с ОБРС в возрасте от 22 до 55 лет. Среди них было 63 женщины и 29 мужчин. Средний возраст больных ОБРС составил 32,60±9,66 года.

В качестве контрольной группы было обследовано 30 практически здоровых лиц (24 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 23 до 55 лет (средний возраст составил 34,00±9,00 лет), что было сопоставимо с группой больных ОБРС.

Диагноз ОБРС ставился согласно критериям, приведенным в «Европейском соглашении по риносинуситу и полипозу носа» редакции 2012 года [124].

Лечение исследуемых пациентов проводилось в оториноларингологическом и поликлиническом отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Г.А. Захарьина», и центре клинической медицины «Медмикс» (Пенза, Россия) с февраля 2012 года по июнь 2014 года.

Пациенты с ОБРС по видам проводимого лечения были разделены на 3 группы. Распределение по группам лечения было случайным (рандомизированным).

В I группу вошли 33 пациента, во II – 28, в III – 31 пациент. Пациентам I группы лечение проводилось по схеме, основанной на Российских клинических рекомендациях [55, 71, 76, 77]: 1) в качестве антибактериальных препаратов первого ряда применялись амоксициллина клавуланат или цефтриаксон; 2) пункция верхнечелюстной пазухи с помощью иглы Куликовского; 3) орошения полости носа проводили солевыми изотоническими растворами.

Пациентам II группы назначалась: 1) антибактериальная терапия такая же, как и в I группе; 2) Ингаляционные глюкокортикостероиды; 3) орошения полости носа осуществляли солевыми изотоническими растворами.

Пациентам III группы назначали: 1) антибактериальную терапию, аналогичную таковой в I и II группах; 2) ингаляционные глюкокортикостероиды и орошения полости носа солевыми растворами; 3) зондирования верхнечелюстных пазух через естественные соустья с последующим промыванием физиологическим раствором с помощью канюли, разработанной С.С. Лиманским [50].

Алгоритм обследования включал сбор анамнеза, оториноларингологический осмотр, эндоскопическую риноскопию, рентгенологическое исследование околоносовых пазух (рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух), оценку качества жизни с помощью теста SNOT-20, бактериологическое исследование, а также иммунологическое обследование пациентов.

Клиническую эффективность лечения оценивали по динамике риноскопической картины при осмотре носовым зеркалом и ригидным риноскопом, по характеру промывных вод у пациентов I и III групп, по результатам анкетирования с использованием опросника SNOT-20, а также по данным иммунологического исследования.

Пациентам, у которых после 12 недель лечения симптомы ОБРС полностью не купировались (т.е. процесс перешел в хроническую форму), дополнительно проводили курс иммунотерапии препаратом «Полиоксидоний» в дозе 6 мг по схеме:

5 инъекций через день, далее 2 раза в неделю.

Оценка качества жизни проводилась с помощью теста SNOT-20 [160].

Микробиологическое исследование было проведено методом посева мазка из среднего носового хода на питательные среды с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Иммунологические методы исследования были выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ России до начала и через 14 дней после окончания курса лечения.

Иммунологическое обследование больных ОБРС включало исследование показателей врожденного иммунитета: 1) определение абсолютного количества лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови; 2) оценка оксидантного потенциала нейтрофилов (СХЛ) в цельной гепаринизированной крови; 3) оценка резерва активации под влиянием собственных эндогенных субстанций (РСС-тест) [29].

Для оценки гуморальных факторов адаптивного иммунитета было проведено исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G с помощью метода Mancini [143]. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови, секреторного IgА в назальном секрете и изучение уровня цитокинов IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-18, IFN в сыворотке крови было проведено методом твердофазного ИФА.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0». Использовали традиционные методы статистического анализа [69, 84].

Исходя из цели и задач настоящего исследования, первым разделом работы было изучение клинико-иммунологических особенностей течения ОБРС у 92 пациентов.

ОБРС сопровождался воспалительными заболеваниями среднего уха (7,6%), острым фарингитом (4,4%), острым тубоотитом (3,3%) и медикаментозным ринитом (3,3%) острый ларинготрахеит (2,2%) и обострением хронического фарингита (1,1%).

Наиболее распространенным эндоскопическим признаком ОБРС являлся отек слизистой оболочки среднего носового хода, который до начала лечения можно было наблюдать у 98,9% пациентов. Гнойное отделяемое в области среднего носового хода обнаруживалось только у половины (48,9%) больных ОБРС, а гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана – у 17,4% пациентов.

Среди различных вариантов анатомического строения полости носа, предрасполагающих к развитию и хронизации ОБРС преобладали искривление перегородки носа (25,0%) и аденоидные вегетации II степени (5,4%).

При рентгенологическом обследовании больных ОБРС было установлено преобладание распространенных форм поражения околоносовых пазух у 66 больных (71,7%) над изолированными гайморитами у 26 пациентов (28,3%).

В рамках настоящего исследования была проведена оценка качества жизни по результатам теста SNOT-20 путем анкетирования пациентов перед началом лечения по критерию серий Вальда-Вольфовица. Полученные данные показали статистически достоверную разницу в изучаемых группах лечения по шкале «нос»

(Wald-Wolfowitz test, р = 0,0147). Однако другие критерии (Kruskal-Wallis test, MannWhitney test) показали, что все пациенты независимо от группы перед началом лечения были взяты из одной генеральной совокупности, т.е. не отличались.

Микробиологическое исследование структуры микробного пейзажа показало доминирование Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus, а также их ассоциации во всех группах. Так, Staphylococcus epidermidis получен при исследовании материала от 50 больных ОБРС (54,4%). Из них в виде монокультуры

– у 37 (40,2%) человек, у 13 (14,1%) – в составе бактериальных ассоциаций. У 24 (26,1%) пациентов был выделен Staphylococcus aureus, в том числе в виде монокультуры – у 11 пациентов (12,0%), в виде ассоциаций – у 13 (14,1%).

При определении чувствительности к антибиотикам во многих случаях была выявлена резистентность к основным группам препаратов, традиционно применяемых для лечения респираторных инфекций. Причем в подавляющем большинстве случаев была установлена устойчивость сразу к двум или трем основным группам респираторных антибиотиков. Так, при определении чувствительности к антибактериальным препаратам Staphylococcus epidermidis в 4 наблюдениях (8,0% всех полученных культур данного микрорганизма), отмечалась резистентность к пенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам.

В 8 случаях (16,0%) – устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. В 3-х наблюдениях (6,0%) – только к препаратам пенициллинового ряда, и по одному наблюдению (2,0%) – изолированная резистентность к цефалоспориновым и фторхинолоновым антибиотикам. Анализ антибиотикорезистентности Staphylococcus aureus показал наличие устойчивости к пенициллинам, цефалоспоринам и левофлоксацину в 8 посевах (33,3%); в 8 наблюдениях (33,3%) отмечена устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам; в одном случае (4,2%) установлена полирезистентность к пенициллинам и фторхинолонам; еще в одном посеве выявлена изолированная резистентность к незащищенным пенициллинам.

Согласно поставленным задачам исследования, один из фрагментов работы был посвящен изучению факторов врожденного и адаптивного иммунитета в патогенезе ОБРС по сравнению с контрольной группой. Статистический анализ факторов врожденного иммунитета показал достоверное повышение общего количества лейкоцитов до 7,50 [6,20-9,80] клеток по сравнению с группой контроля, в которой аналогичный показатель составил 5,50 [4,70-6,80] клеток (Mann-Whitney test, p = 0,0001). Также было выявлено достоверное повышение показателей нейтрофилов до 5,09 [3,98-6,36], (Mann-Whitney test, p = 0,0001). Кроме того, по показателям кислородзависимого метаболизма по данным теста СХЛ наблюдалась тенденция к снижению показателей у больных ОБРС по сравнению с контрольной группой.

Однако показатели оксидантного потенциала нейтрофилов (РСС-тест) в периферической крови у больных ОБРС были в пределах контрольных значений.

Данные о повышенном количестве лейкоцитов и нейтрофилов у больных ОБРС отражают адекватную реакцию нейтрофильного звена фагоцитоза на развитие в организме бактериальной инфекции, а снижение показателей СХЛ – о снижении оксидантного потенциала нейтрофилов.

Наряду с изменениями в показателях врожденного иммунитета, было выявлено также достоверное снижение уровня sIgA в секрете у больных ОБРС, который составил 1,20 [0,58-2,89] мкг/мл, по сравнению с 2,12 [1,50-3,00] мкг/мл контрольной группы (Mann-Whitney test, р = 0,0001). Это не согласуется с данными Л.Ф. Азнабаевой, в работе которой не было выявлено снижения sIgA назального секрета [4].

В источниках литературы неоднократно подчеркивается, что цитокины являются антиген-неспецифическими факторами, поэтому специфическая диагностика заболеваний при определении уровня тех или иных цитокинов не возможна. Тем не менее, оценка содержания цитокинов дает неоценимую помощь для характеристики состояния иммунной системы в связи с тем, что они являются важнейшими факторами патогенеза заболевания [81, 164]. В нашем исследовании значительные отклонения были зарегистрированы при изучении уровня ключевых цитокинов – IL-8, IL-18, IL-4, IL-5, IL-10 и IFN- в сыворотке крови. Так, у больных ОБРС отмечалось достоверное снижению уровня провоспалительного цитокина ILкоторый составил 2,60 [1,10-7,30] пг/мл, по сравнению с показателями контрольной группы 5,10 [2,80-6,60] пг/мл. Известно, что IL-8, являясь основным хемокином для нейтрофилов, способствует усилению миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Снижение показателей IL-8 у больных ОБРС наряду с повышением количества нейтрофилов может свидетельствовать о слабости адаптивного иммунитета при остром воспалении и неспособности воздействия на изучаемые факторы врожденного иммунитета. Продолжая анализировать функционирование цитокиновой сети у больных ОБРС было отмечено, что уровень IL-4 составил 1,70 [0,00-2,90] пг/мл, что было достоверно ниже по сравнению с группой контроля, где данный показатель составил 4,60 [0,21-5,00] пг/мл (Mann-Whitney test, р=0,0050).

Учитывая тот факт, что показатели IL-4 отражают направленность иммунного ответа по Th2 пути, то можно предположить, что снижение изучаемого показателя у больных ОБРС может свидетельствовать об ином механизме иммунного реагирования.

При изучении показателей IL-5 было отмечено достоверное снижение показателей по сравнению с контрольной группой, что можно объяснить активацией нейтрофильного ростка гранулоцитов. Как известно, IL-5 является продуктом эозинофилов и снижение показателей IL-5 при остром воспалении лишний раз доказывает факт бактериального, а не аллергического воспаления. Интересные результаты были получены при изучении показателей IL-10. Так, у больных ОБРС было отмечено достоверное повышение данного показателя до 7,95 [2,30-10,00] пг/мл по сравнению с 1,00 [0,00-3,40] пг/мл у здоровых лиц (Mann-Whitney test, р = 0,0027). В настоящее время доказано, что IL-10 является основным продуктом регуляторных клеток Tr1, которые формируются в ходе иммунного ответа на периферии [153]. Кроме того, данный цитокин способен снижать секрецию провоспалительных цитокинов, каким является изучаемый нами IL-8, тем самым участвуя и в реакциях аутоиммунитета. Как известно, бактериальные антигены в ходе иммунного ответа в конечном итоге становятся аутоантигенами и могут способствовать активации Tr1. В нашем исследовании снижение показателей IL-8 у больных ОБРС произошло, скорее всего, из-за активного влияния IL-10 на показатели IL-8. Иными словами, образовался «порочный круг», при котором, слабость хемокина IL -8 не активировала функцию нейтрофилов за счет супрессорного влияния IL-10. Уровень IFN в группе пациентов с ОБРС был достоверно повышен и составил 0,00 [0,00-15,40] пг/мл по сравнению с 0,00 [0,00пг/мл в контрольной группе (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0001). Как известно, IFN является продуктом Th1, и данное повышение можно объяснить снижением показателей IL-4, который, как известно, отвечает за Th2 ответ. В нашем исследовании наметилась тенденция к превалированию Th1 ответа.

Таким образом, при изучении основных показателей врожденного иммунитета у больных ОБРС было выявлено повышение абсолютного количества лейкоцитов и нейтрофилов с одновременным снижением кислородзависимого метаболизма и продукции IL-8 нейтрофилами, что может свидетельствовать о снижении функциональной активности нейтрофилов. При изучении адаптивного иммунитета получено снижение sIgA, а также снижение показателей IL-4, IL-5 и повышение ILи IFN у больных ОБРС по сравнению с результатами здоровых лиц, что свидетельствует о выявленном дисбалансе в изучаемых показателях у больных ОБРС и неспособности усиливать эффекты врожденного иммунитета.

Следующим разделом работы было проведение сравнительной характеристики клинико-иммунологической эффективности различных методов лечения ОБРС. С этой целью 92 пациента с ОБРС были разделены на три группы в зависимости от вида проводимого лечения. В I группу вошли 33 пациента, во II – 28, в III – 31 пациент.

Средние сроки достижения клинического выздоровления в группах были следующими: в I группе – 9,31±3,71 дня, во II группе – 9,26±2,50 дня, в III группе – 8,11±1,80 дня. Статистический анализ не определил достоверных различий в сроках наступления клинического выздоровления в зависимости от метода лечения. Однако при сравнении II и III групп была обнаружена тенденция к сокращению сроков лечения в III группе (Mann-Whitney test, р = 0,0706).

Статистический анализ частоты эндоскопических симптомов внутри изучаемых групп показал достоверное уменьшение частоты всех трех признаков, а именно: 1) отека слизистой оболочки в области среднего носового хода, 2) гнойного отделяемого в области среднего носового хода и 3) гнойного отделяемого в области сфено-этмоидального кармана во всех группах при сравнении исходной картины с данными, полученными на 7 день лечения. Так, в I группе количество пациентов с отеком слизистой оболочки в области среднего носового хода за 7 дней лечения с 33 сократилось до 15 (Mann-Whitney test, р = 0,0001). Количество больных с наличием гнойного отделяемого в среднем носовом ходе уменьшилось с 14 до 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0006), а число пациентов с гнойным отделяемым в сфено-этмоидальном кармане – с 6 до 1 (Mann-Whitney test, р = 0,0456). Во II группе при сравнении эндоскопической картины 1 и 7 дней лечения число больных с наличием отека слизистой оболочки в области среднего носового хода сократилось с 28 до 14 (MannWhitney test, р = 0,0001). По симптому «гнойное отделяемое в среднем носовом ходе»

соотношение пациентов было 16 и 1 (Mann-Whitney test, р = 0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в сфено-этмоидальном кармане» – 5 и 0 (Mann-Whitney test, р = 0,0193). В III группе аналогичные пары значений составили по признаку «отек слизистой оболочки в области среднего носового хода» 30 и 8 (Mann-Whitney test, р=0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в среднем носовом ходе» 15 и 3 (MannWhitney test, р = 0,0001), по симптому «гнойное отделяемое в сфено-этмоидальном кармане» 5 и 0 (Mann-Whitney test, р = 0,0193).

Сравнивая показатели 7 и 14 дней лечения, было получено достоверное снижение распространенности отека слизистой оболочки в области среднего носового хода. В I группе соотношение пациентов с отеком слизистой оболочки в области среднего носового хода было 15 и 5 (Mann-Whitney test, р = 0,0074), во II группе – 14 и 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0004), в III группе – 8 и 2 (Mann-Whitney test, р = 0,0383). По двум другим эндоскопическим симптомам достоверной разницы не было ни в одной из групп.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Похожие работы:

«Регузова Алёна Юрьевна Исследование специфической активности полиэпитопных Т-клеточных ВИЧ-1 иммуногенов, полученных с использованием различных стратегий проектирования 03.01.03 – «молекулярная биология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные...»

«ПОРЫВАЕВА Антонина Павловна ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 03.02.02 Вирусология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Глинских Нина Поликарповна Екатеринбург 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ 2.1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...»

«Брит Владислав Иванович «Эффективность методов вакцинации против ньюкаслской болезни в промышленном птицеводстве» Специальность: 06.02.02 ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидат ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«СИМАНИВ ТАРАС ОЛЕГОВИЧ ОПТИКОМИЕЛИТ И ОПТИКОМИЕЛИТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.01.11 – Нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук М. Н. Захарова Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Обзор литературы Оптиконевромиелит Аквапорины и их биологическая функция 13 Патогенез...»

«ТУРТУЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА РАЗРАБОТКА СБОРА НЕЙРОПРОТЕКТИВНОГО И ЭКСТРАКТА СУХОГО НА ЕГО ОСНОВЕ 14.04.02 фармацевтическая химия, фармакогнозия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: доктор фармацевтических наук, профессор НИКОЛАЕВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА Улан-Удэ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«АУЖАНОВА АСАРГУЛЬ ДЮСЕМБАЕВНА ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ АБИОТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И БИОПРЕПАРАТА РИЗОАГРИН НА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ПОЧВЫ, АДАПТИВНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ ЯРОВОЙ МЯГКОЙ ПШЕНИЦЫ 03.02.08 – Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Трубилин Александр Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАПСУЛОРЕКСИСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВЕ ФЕМТОЛАЗЕРНОЙ И МЕХАНИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Шапурко Валентина Николаевна РЕСУРСЫ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Черкасова Анна Владимировна НОВЫЕ КАРОТИНСОДЕРЖАЩИЕ БАД: ПОЛУЧЕНИЕ, СВОЙСТВА И ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Специальность: 05.18.07– Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук,...»

«Шинкаренко Андрей Семенович Формирование безопасного и здорового образа жизни школьников на современном этапе развития общества Специальность 13.00.01– общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные...»

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Мануйлов Виктор Александрович Генетическое разнообразие вируса гепатита В в группах коренного населения Сибири 03.01.00 – молекулярная биология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: член-корр. РАН, профессор, д.б.н. С.В. Нетесов...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Будилова Елена Вениаминовна Эволюция жизненного цикла человека: анализ глобальных данных и моделирование 03.02.08 – Экология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант доктор биологических наук, профессор А.Т. Терехин Москва 2015 Посвящается моим родителям, детям и мужу с любовью. Содержание Введение.. 5 1. Теория эволюции жизненного цикла. 19...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Серёгин Сергей Викторович Оптимизация конструкций рекомбинантных ДНК для получения иммунобиологических препаратов 03.01.03 – молекулярная биология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук Бажан Сергей Иванович...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.