WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Эпидемиологический надзор за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания ...»

-- [ Страница 2 ] --

Наблюдению за иммунологической структурой населения отводилось ведущее место в системе эпидемиологического надзора. Иммунологический контроль позволял оценить фактическую защищенность населения и качество вакцинопрофилактики, эффективность качества проведения экстренной и плановой иммунопрофилактики, а также оптимизировать существующие прививочные схемы [12, 22, 36, 120, 127].

1.3. Эпидситуация и эпидемиологический надзор за дифтерией в Европе

Массовая иммунизация детей в Европе была начата в 40-е гг. и уже к 1961 году количество больных дифтерией резко снизилось. Самая низкая заболеваемость в Европе была достигнута к 1979-1980 годам. Всего за эти два года зафиксировано 659 и 623 случая [153, 166].

В последующие годы был зарегистрирован очередной подъем заболеваемости в 1982-1985 гг. с пиком, который пришелся на 1983 год, когда заболело 191 человек. Этот подъем был обусловлен в первую очередь ростом числа заболевших в Советском Союзе, но осложнение эпидситуации наблюдалось еще в целом ряде стран, таких как Турция, Германия, Португалия, Италия, Швеция. В этих странах наблюдались сравнительно небольшие вспышки инфекции. В 1989 году дифтерия была зарегистрирована на единичных цифрах в 7 странах (5 случаев и ниже), а 98% всех заболеваний пришлось на СССР и Турцию. Всего в Европейском регионе в 1989 году заболело 886 человек. Было отмечено, что четверть населения Региона свободна от местных случаев дифтерии, более 50% заболевших составляли взрослые [25, 128].

В целом, несмотря на подъем заболеваемости в Европе в середине 80-х гг., число стран, где заболеваемость дифтерией в Европейском регионе не регистрировалась, возросло с 46,7% в 1979 году до 71,0% в 1989 г, а к 1990 году такие страны составляли 80,6%. На этом фоне доля заболевших в Республиках СССР возросла с 41,0% в 1979 г. до 95,7% в 1989 г., а в1990 г. составила 96,9 % от общего числа всех случаев дифтерии в Европе [19].

Охват первичной иммунизацией детей до двух лет в большинстве стран в 80-е годы был 90% и выше. Что касается состояния иммунитета, то по результатам проведенных серологических обследований, он был довольно низким у людей молодого возраста, например в Германии, в возрасте 20-40 лет, в других же странах, таких как Дания, Швеция, Финляндия самые низкие показатели иммунной защиты определялись в возрастной группе 40-50 лет [14, 81, 150].

В рамках Расширенной программы иммунизации в Карловых Варах 10декабря 1984 года под эгидой ВОЗ проходила «Вторая конференция по политике иммунизации в Европе». На этой конференции была сформулирована так называемая цель №5 региональной стратегической программы «Здоровье для всех к 2000 году» и разработаны операционные задачи. Задача №5 была озаглавлена как «Ликвидация семи конкретных болезней». Согласно ей планировалось, что к 2000 году в странах Европейского региона не будут регистрироваться местные случаи заболеваний корью, полиомиелитом, столбняком новорожденных, врожденной формой краснухи, дифтерией, врожденным сифилисом и малярией [49, 103, 158].

Цель задачи №5 заключалась в отсутствии регистрации индигенных случаев дифтерии в Европейском регионе к 2000 году. Выдвигались следующие операционные задачи:

к 1995 году уровень охвата прививками детей в возрасте до 2-х лет должен быть не менее 95%;

к 1997 году минимальный уровень охвата базисной вакцинацией на любой административной территории любой страны Региона детей до 2 –х лет не менее 90%;

обязательная ревакцинация учащихся дошкольных образовательных учреждений и школьников (5 - 14 лет) с охватом 95% или достижение иммунной прослойки не менее 90%;

в странах, где не проводилась ревакцинация школьников, предусмотреть иммунизацию выпускников школ;

во всех странах Региона необходима эффективная действующая система эпиднадзора, обеспечивающая полноту регистрации всех случаев дифтерии и лабораторная служба, обеспечивающая выделение и идентификацию токсигенных и нетоксигенных штаммов коринебактерий;

к 1995 году планировалось разграничивать все случаи заболеваний дифтерией на «индигенные», т.е. местные и «импортированные», т.е. завозные.

Также было предусмотрено определение иммунной прослойки среди различных возрастных групп населения, в пределах 10 лет, а также среди различных социальных и этнических групп. В случае если определяемые уровни коллективного иммунитета той или иной группы оказывались ниже 75%, это служило поводом для проведения ревакцинаций. Задачи касались и мероприятий, связанных с выявлением больных дифтерий. В очагах предусматривалась изоляция больных, осмотр контактных, а также их вакцинация или химиопрофилактика. В случае возникновения вспышек предлагалось проводить массовую иммунизацию [101, 104].

На заседании экспертной группы РПИ первоочередное значение для достижения эпидблагополучия отводилось мероприятиям эпиднадзора за инфекциями и системе обратной связи [97, 121].

Для координации совместных мер по надзору за дифтерией в 1990 году с 17апреля в штаб – квартире Всемирной организации здравоохранения в Женеве было проведено совещание по борьбе с дифтерией в Европе. В ходе совещания была поставлена необходимость решить три основные задачи.

Первая задача состояла в анализе частоты заболеваемости дифтерией в Европейском регионе, обсуждении мероприятий, проводимых в рамках эпидемиологического надзора за инфекцией, вопросов регистрации случаев дифтерии, а также иммунизации детского населения и других возрастных групп.

Вторая задача состояла в том, чтобы существующие схемы иммунизации и в целом система вакцинопрофилактики дифтерии в странах – членах Европейского региона, способствовали достижению задачи № 5 Региональной стратегии «Здоровье для всех к 2000 г.».

Третья задача сводилась в разработке системы, способной обеспечить поддержание высокой иммунной прослойки среди населения Европейского региона к дифтерии.

Результатом проведенного совещания явилась разработка руководства по ликвидации дифтерии в Европе. Ликвидация подразумевала отсутствие местных случаев дифтерии в Европе к 2000 году. В руководстве было уделено внимание борьбе с отдельными случаями и вспышками дифтерии, а также вопросам эпиднадзора.

Предлагалось использование четырех основных показателей для отслеживания характера эпидситуации в отношении дифтерии: частота заболеваемости, охват прививками детского населения, уровень иммунной прослойки среди населения в целом, распространенность токсигенных С. diphtheriae среди населения.

Для ликвидации местных случаев считалось необходимым создать уровень охвата иммунизацией путем трехкратной вакцинации (базисный иммунитет) 90% детей в возрасте до 2х лет, а также создание иммунной прослойки среди школьников равной 90% и среди взрослых – не менее 75%. Что касается иммунизации взрослого населения, то отмечалось, что стратегия и тактика по этому вопросу различаются в разных странах и единой концепции выдвинуто не было [48].

1.4. Подъем заболеваемости дифтерией в 90-е годы в России

Изменение геополитической ситуации на территории нашей страны в начале 90-х гг., последующий за этим экономический кризис, миграция населения и гражданские войны в бывших советских республиках, обусловили ухудшение эпидситуации по целому ряду инфекционных заболеваний на территориях бывшего СССР. Дифтерия была в их числе [9, 78, 135, 140, 144, 146, 149, 151, 152, 157, 160, 164, 165, 174, 175, 182, 186].

В России, как и в других странах бывшего СССР, с 1990 г. начался новый подъем заболеваемости дифтерией, обусловленный недостатками в выполнении всего комплекса мероприятий эпидемиологического надзора и, в первую очередь, накоплением неиммунных лиц среди населения в результате низкого уровня охвата прививками детей раннего возраста (52% до 2-х лет) и взрослых (5%), а также миграционными процессами с территорий неблагополучных по заболеваемости дифтерией. Низкий охват иммунизацией был отмечен даже среди медицинских работников. За период с 1990 по 1992 год число больных дифтерией возросло в 1,5- 2 раза [8, 18, 24, 30, 64, 79, 143, 159, 176, 181].

По сравнению с предыдущим годом показатель заболеваемости в 1993 году увеличился почти вчетверо и составил 10,3 на 100 тыс. населения, показатель смертности равнялся 0,3 на 100 тыс. За последующие три года (1993-1995 гг.) заболеваемость выросла в сравнении с 1990-1992 гг. в 12, а смертность в 20 раз, что являлось свидетельством интенсификации эпидемического процесса. Так, если показатель смертности в 1990 г составлял 0,03 на 100 тыс., то в 1995 г он уже достиг 0,6 на 100 тыс. населения [147, 184].

Пик заболеваемости этого подъема пришелся на 1994 год. Всего в 1994 году было зарегистрировано 39703 случая заболеваний дифтерией (показатель 26,8 на 100 тыс. нас.), среди них 13857 детей до 14 лет (показатель 42,8 на 100 тыс.

детского населения). Умерло 1104 человека (показатель 0,8 на 100 тыс. нас.), из них 254 ребенка [106].

В общей структуре заболевших сохранялось преобладание взрослых, на долю которых приходилось 58,5%- 67,5%. Удельный вес детского населения среди заболевших был в пределах 26,8%-32,3%. Ежегодно подростки составляли не более 5,7%-7,7%.

По сравнению с предыдущим 1993 годом заболеваемость дифтерией возросла в 2,6 раза, среди детского населения в 3,1 раза. Большинство детей (87%-88%), подростков (89,7%-91,3%) и взрослых (75,2%-81,1%) перенесли дифтерию в легкой локализованной форме. Дифтерией болели дети всех возрастов, но тяжесть эпидситуации была обусловлена заболевшими детьми в основном раннего возраста. Хотя показатель заболеваемости у них был в 2-3 раза ниже, чем в других возрастных группах, среди них был выше коэффициент тяжести (удельный вес тяжелых клинических форм). Так в 1994 году этот показатель составил 22,0%

-23,2 %.

Наиболее тяжело дифтерией болело непривитое население. Среди непривитых детей, токсические формы, сопряженные с опасностью для жизни, перенесли 64,5% заболевших. У непривитых взрослых этот показатель равнялся 52,1% [11, 26, 28, 29, 65, 155].

Показатель носительства токсигенных коринебактерий равнялся 20,7 на 100 тыс. населения, увеличившись в 2,8 раза по сравнению с 1993 годом.

Летальность составила в 1994 г.- 2,8 %, в 1993 г.- 3,1%. Однако именно в 1994 году впервые, начиная с 1990 г., темп прироста заболеваемости замедлился в 1,5 раза по сравнению с предыдущим годом.

Динамика смертности была аналогична динамике заболеваемости. В течение шести лет с 1990 по 1995 гг. она увеличилась в 20 раз и составила в 1995 г.- 0,62 на 100 тыс. населения. За период с 1990-1996 гг. дифтерией в России заболело 111144 человека (35928 детей, 15776 подростков и 59450 взрослых), умерло 3047человек (729 детей, 37 подростков и 2281 взрослых). Практически все умершие от дифтерии (95%) не были привиты против этой инфекции [134, 170, 183].

Следует отметить, что в ряде территорий, например в Архангельской, Иркутской, Магаданской, Псковской областях, Приморском крае, Республиках Карелия, Коми и Саха уровень заболеваемости превышал в 2-4 раза средний уровень в целом по стране и достиг показателей допрививочного периода.

Аналогичная эпидемическая ситуация сложилась и в других странах бывшего СССР, особенно в Латвии, Молдавии, Украине и Таджикистане [31, 154, 162, 163, 167, 173, 179].

Кроме непосредственного подъема заболеваемости в начале 90-х гг., об активизации эпидпроцесса свидетельствовало также повышение уровня носительства токсигенных коринебактерий дифтерии. Так с 1989-1992 год носительство выросло в 2,6 раза. Несмотря на увеличение показателей выявляемости, соотношение больной - носитель составляло в эти годы всего 1,4:1, что, несомненно, указывает на неудовлетворительное выявление источников инфекции в очагах, где регистрировалась заболеваемость [70].

В году был разработан план мероприятий по профилактике и борьбе с дифтерией в Российской Федерации, который включал раздел совершенствования эпидемиологического надзора за этой инфекцией. План был одобрен ВОЗ. В структуре информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора для углубленного анализа заболеваемости был разработан блок таблиц, включая результаты серомониторинга детей, подростков и привитых взрослых старше 30 лет. Сложившая ситуация потребовала проведения неотложных мер, в первую очередь направленных на повышение коллективного противодифтерийного иммунитета среди всех возрастных групп населения.

Госкомсанэпиднадзора совместно с Минздравом России издается Приказ №266/86 «О неотложных мерах по профилактике дифтерии» от 07.10.92. На основании этого приказа Главный государственный санитарный врач Российской Федерации выносит Постановление №1 «О массовой иммунизации населения против дифтерии» от 02.02.93. Мероприятия по иммунизации населения осуществлялись в течение нескольких лет, вплоть до 1996 г. Иммунизацией были охвачены 92,5%детей, привиты 81,5 млн. взрослых. Такие широкомасштабные мероприятия произвели незамедлительный эффект - в 1995 году заболеваемость снизилась почти в 3 раза, в 1996 году показатель заболеваемости равнялся 9,2 на 100 тыс.

населения, а в 1997 г.- 2,7 на 100 тыс. населения [76, 88, 95, 112, 122, 145, 178].

С 1996 г. началось ежегодное снижение заболеваемости дифтерией. К 2000 г она снизилась в 16,2 раз по сравнению с 1996 г. и ее показатель составил 0,53 на 100 тыс. населения, т.е. приблизился к показателю спорадической заболеваемости.

–  –  –

В 2001-2002 годах показатель заболеваемости по стране составили 0,63-0,54 на 100 тыс. населения соответственно. Смертность также ежегодно снижалась и ее показатели с 1998 года не превышали 0,02 на 100 тыс. населения, в 2001-2002 гг этот показатель составил 0,025-0,028 на 100 тыс. населения. Вместе с тем, в 2002 году коэффициент тяжести был высоким- 25%, умерло 53 человека, из них 8 детей. Летальность составила 6,8%. Показатель носительства равнялся 0,64 на 100 тыс. населения, соотношение больных и носителей было 1:1,2. Отмечались недостатки в клинической диагностике дифтерии. Так, среди больных токсической формой дифтерии -17% госпитализировались на 3 день и позднее со дня обращения, отмечались случаи постановки окончательного диагноза лишь после вскрытия. По тяжести течения дифтерии и летальности группами риска среди детского населения являлись дети первых лет жизни из асоциальных семей, дети мигрантов и беспризорные дети. Среди взрослых группами риска являлись лица старше 50 лет, мигранты, инвалиды, неработающие люди трудоспособного возраста, лица, страдающие алкогольной зависимостью. Эти контингенты детей и взрослых труднодоступны для проведения иммунизации, а также несвоевременно обращаются за медицинской помощью в силу своего социального положения и других причин. Анализ заболеваемости показал, что свыше 50% больных токсическими формами пришлось на лиц в возрасте 60 лет и старше. Было выявлено несоответствие данных по охвату прививками, данным об уровне противодифтерийного антитоксического иммунитета. Так при охвате прививками взрослого населения в 2000 г. равном 94,7%, серологические исследования уровня противодифтерийного антитоксического иммунитета, проведенные в 2000-2001 гг., у лиц молодых возрастов показали наличие защитных титров в 85%-90% случаев, а у взрослых старше 40 лет лишь в 60%-75% [27, 32, 41, 47, 56, 57, 66, 67, 82].

В 2002 году впервые в стране были введены методические указания МУ «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», 3.1.1082-01 разработанные сотрудниками МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора [71].

Данные указания предназначались специалистам, осуществляющим государственный санитарно - эпидемиологический надзор, а также специалистам лечебно - профилактической сети. В методические указания вошли специально разработанные аналитические формы, касающиеся всех разделов надзора.

Благодаря систематизации информации в форме макета таблиц упрощался процесс эпидемиологического анализа и диагностики.

Мониторинг заболеваемости, носительства и летальности включал оценку количества заболевших, носителей и умерших в разрезе возрастных групп с учетом прививочного анамнеза и бактериологического подтверждения диагноза.

Анализировалась доля токсических форм дифтерии, у носителей биовариант возбудителя и при каких обстоятельствах они были выявлены. У детей и подростков, заболевших дифтерией, при отсутствии прививок анализировались причины непривитости. Оценивался профессиональный и социальный состав заболевших дифтерией взрослых.

Клинический блок включал анализ первоначальных диагнозов, день обращения от начала заболевания и госпитализацию от начала обращения, а также клинические формы инфекции (локализованная, распространенная, комбинированная легкой и тяжелой степени, субтоксическая, токсическая I и II-III степени, гипертоксическая). Оценка сезонности проводилась по внутригодовому распределению заболевших, а качество проводимых мероприятий в очагах по таблице очагов с повторными случаями заболевания дифтерией.

Мониторинг уровня иммунизации осуществлялся с использованием соответствующей аналитической формы для детей и подростков 15-17 лет, где учитывался вакцинальный препарат, количество прививок, их отсутствие и причин непривитости. Мониторинг уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета включал следующие индикаторные группы:

дети 3-4 лет (с полным комплексом прививок от дифтерии и столбняка), подростки 16-17 лет (получившие вакцинальный комплекс и возрастные ревакцинации согласно календарю) и взрослые 30 лет и старше (без учета прививок). За минимальный защитный титр антител в РПГА принимался титр 1:20.

Раздел слежения за циркуляцией возбудителя предусматривал определение биологических свойств (биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры), а также регламентировал обследование населения с диагностической, профилактической целями и по эпидпоказаниям.

Сложившаяся система эпидемиологического надзора включала следующие разделы: информационно-аналитическое обеспечение, эпидемиологическую диагностику и прогнозирование. Основными блоками информационно - аналитического обеспечения эпидемиологического надзора за дифтерией являлись: мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности; мониторинг за уровнем иммунизации населения, серологический мониторинг состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета населения, слежение за циркуляцией возбудителя. На основании данных информационно - аналитического обеспечения проводилась оценка сложившейся эпидситуации, эффективности проводимых мероприятий эпидемиологического контроля и прогнозирование для принятия управленческих решений [139].

В 2003 году показатель заболеваемости дифтерией составил 0,46 на 100 тыс.

населения, смертности - 0,031 на 100 тыс. На 41,6% территорий страны больные дифтерией не регистрировались, однако токсические формы инфекции регистрировались во всех федеральных округах, при этом коэффициент тяжести оставался высоким - 21,2%. У 2/3 больных, перенесших токсические формы, заболевание было сопряжено с риском для жизни. Летальность регистрировалась на уровне предыдущего года- 6,9%. Количество выявленных носителей токсигенных коринебактерий снизилось по сравнению с 2002 годом в 1,2 раза, оказавшись на уровне 0,55 на 100 тыс. населения. Носители были выявлены на 39,3% территорий страны. Соотношение больных и носителей составило 1:2., при этом каждый второй носитель выявлен при обследовании по эпидпоказаниям.

Эпидемический процесс в основном развивался среди населения, привитого от этой инфекции. Среди всех заболевших доля привитых равнялась 65,2%. В возрастной структуре больных на долю взрослых пришлось 67,2%, дети составили 25,3%, подростки 7,5%. Диагноз «дифтерия» бактериологически был подтвержден у 90,4% больных.

Учитывая наметившиеся негативные тенденции в развитии эпидситуации, а также прошедшие 10 лет после проведения первой массовой вакцинации населения против дифтерии, в 2003 году с целью снижения заболеваемости дифтерией, а также повышения уровня защиты населения, профилактики тяжелых случаев и летальных исходов Главным государственным санитарным врачом на основании проекта, подготовленного сотрудниками лаборатории эпиднадзора за дифтерией МНИИЭМ им Г.Н. Габричевского, было издано Постановление № 139 от 9.06.03 «О массовой иммунизации населения против дифтерии». Данное постановление предусматривало активизацию санитарно - просветительной работы среди населения через средства массовой информации, повышение квалификации медицинского персонала различного профиля, а также организацию и проведение массовой иммунизации всего населения, уделяя особое внимание обеспечению прививками неработающих, а также лиц без определенного места жительства [87, 89].

Мероприятия по массовой иммунизации населения проводились в 2003гг. При этом были определены ежегодные контрольные уровни охвата профилактическими прививками:

для взрослого населения: в 2003 году-40%, в 2004 году-60%, в 2005 году – не менее 90%.

для детского населения: к 12 месяцам законченной вакцинацией должны быть охвачены не менее 95%, к 24 месяцам первой ревакцинацией-95%, дальнейшими ревакцинациями 97%-98%.

В 2004 году показатель заболеваемости дифтерией составлял 0,35 на 100 тыс.

населения. На территориях страны заболеваемость регистрировалась неравномерно - на 39,3% больные не были выявлены. Как и в предыдущем году, токсические формы регистрировались во всех федеральных округах, коэффициент тяжести равнялся 21,5%; 64,6% больных токсическими формами составили группу риска по летальности. Смертность снизилась до 0,017 на 100 тыс.

населения. Показатель носительства сохранился на прежнем уровне -0,5 на 100 тыс. населения. Доля привитых среди заболевших возросла до 75,4%, а среди носителей составила 88,8%. По сравнению с предыдущим годом несколько увеличилась доля детей среди заболевших до 34,6% и снизилась доля взрослых до 58,2%. Бактериологическое подтверждение диагноза составило 90,8%.

1.6. Роль изучения противостолбнячного иммунитета в плане мероприятий эпиднадзора за дифтерией Перенесенное заболевание столбняком, в отличие от заболевания дифтерией или носительства её возбудителя, не оставляет после себя иммунитета, поэтому наличие противостолбнячных антитоксических антител у населения обусловлено проведением массовых прививок и служит объективным критерием фактической привитости. Учитывая, что прививки против этих инфекций проводят ассоциированными препаратами, достоверность привитости против дифтерии дополнительно возможно оценить по состоянию иммунитета к столбняку, при этом уровень противостолбнячного иммунитета всегда превышает уровень противодифтерийного [17, 136, 177].

Серологические методы определения состояния противостолбнячного иммунитета на базе лабораторий областных, краевых и республиканских санэпидстанций были внедрены Приказом Минздрава СССР №1152 от 09.11.1981 «О мерах по совершенствованию профилактики столбняка» [5, 6, 7, 92].

Позднее Приказом №450 от 2 апреля 1986 года Министерства здравоохранения СССР «О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией», Приказом МЗ РФ №174 от 17.05.1999 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» было утверждено одновременное исследование сывороток крови для определения уровня противостолбнячного и противодифтерийного иммунитета. Методика проведения параллельных исследований в дальнейшем нашла отражение в методических указания по организации и проведению серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Если в исследованных сыворотках уровень противодифтерийного иммунитета выше, чем иммунитета к столбняку, это является эпидемиологическим маркером существенного ухудшения эпидемической ситуации по дифтерии, что имеет важное практическое значение [46, 72, 96, 107].

Обязательный учет заболеваемости столбняком в СССР был введен в 1948 году. Вслед за этим был зарегистрирован очередной подъем заболеваемости с вершиной между 1952 и 1956 годом. Существенное её снижение произошло лишь после введения массовой иммунизации населения в 1961 году. Вакцинация всего населения, начиная с самых ранних возрастов, обусловила одну из самых низких заболеваемостей в мире.

До 1961 года профилактические прививки не оказывали значительного влияния на динамику заболеваемости вследствие того, что носили случайный характер и охватывали небольшой процент населения в основном декретированных контингентов. За период с 1960 по 1981 г вакцинопрофилактика столбняка обеспечила снижение заболеваемости этой инфекцией в СССР в 8 раз по сравнению со среднегодовыми показателями допрививочного периода. В текущий период заболеваемость столбняком резко снизилась и регистрируется на низком уровне. К 2002 году показатель составил 0,02, а с 2006 -2014 гг. стабилизировался на уровне 0,01 и менее на 100 тыс.

населения. За этот период регистрировалось от 8 до 35 случаев столбняка в год. В целом с 2002 по 2014 год было зарегистрировано 232 случаев столбняка, из них 14 случаев приходится на детей. Умерло с 2002 по 2014 год 77 человек, в том числе 7 детей.

*** Таким образом, эпидемический процесс дифтерии со времени внедрения эпидемиологического надзора за этой инфекцией в России претерпел существенные изменения. Благодаря двум широкомасштабным мероприятиям по вакцинации всего населения и ревакцинации взрослых наметилась тенденция стабильного снижения заболеваемости.

Эпидемиологический надзор как сложившаяся система также менялся и совершенствовался. Полученные сведения о характере и структуре заболеваемости, носительства, летальности, а также данные об охвате прививками и состоянии иммунологической защиты различных слоев населения от дифтерии служили основанием для принятия соответствующих управленческих решении для улучшения эпидситуации в дальнейшем.

С течением времени корректировались прививочные схемы, расширялись контингенты вакцинируемых по принципу профессионального и социального риска, а в последующем и возраста. Совершенствование надзора повлекло за собой ужесточение требований к уровню охвата профилактическими прививками населения, а также уровню формируемой вакцинацией иммунологической прослойки среди детей, подростков и взрослых в соответствии с критериями ВОЗ.

Постоянная оптимизация системы эпидемиологического надзора и мероприятий эпидемиологического контроля привела к отсутствию роста заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии. Однако неблагополучие в отношении этой инфекции сохраняется, о чем свидетельствует высокая доля токсических форм болезни и регистрация летальных случаев. При этом среди заболевших увеличивается доля детского населения.

Все это говорит о необходимости в дальнейшем проведения эпиднадзора за этой инфекцией, по результатам данных которого возможно решение вопроса о внесении дополнений в информационно – аналитическое его обеспечение в соответствии с характером течения эпидемического процесса для более адекватной характеристики эпидситуации и прогнозирования.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

0,04 0,05 0,06 0,03 0,016 0,01 0,005 0,001

–  –  –

На фоне высокого охвата населения профилактическими прививками и высокого уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета происходило постепенное снижение циркуляции возбудителя. Ежегодно увеличивалось число территорий, где больные дифтерией не регистрировались (с 38,2% в 2005 году до 69,1% в 2008 году). В отдельные годы показатели заболеваемости в некоторых территориях (Оренбургская область – 2007-2008 гг., Челябинская область -2006 г, Омская область 2006-2007 гг.) превышали средний по России от четырех до девяти раз, что свидетельствовало о локальной активизации эпидемического процесса.

Большинство заболевших дифтерией проживали в Северо-Западном и Центральном федеральных округах. (Таблица 2.1.)

–  –  –

Самые низкие показатели заболеваемости отмечены в субъектах Дальневосточного и Южного федерального округа.

В Центральном федеральном округе в период 2006-2008 гг. показатели заболеваемости превышали средний по России, при этом более чем в 5 раз - в Смоленской (2005-2008 гг.

– 1,75-0,2 на 100 тыс. нас.) и Ярославской (2007 г.на100 тыс. нас.) областях. В Северо - Западном федеральном округе в 2005-2007 гг. заболеваемость была выше федеральной. В эти годы показатели заболеваемости превышали средний по России в 13 раз в Вологодской области (3,28 на 100 тыс. в 2005 г.), в 9 раз в Псковской области (0,56 на 100 тыс. нас в 2007 г.) и Ненецком автономном округе (2,39 на 100 тыс. нас. в 2005 г.). В 2008 году заболеваемость в округе находилась на уровне средней по России. В Южном федеральном округе в 2005-2008 гг. показатели заболеваемости были ниже среднего по стране (0,005-0,09 на 100 тыс. нас.). В Уральском и Сибирском федеральных округах показатели заболеваемости в 2005-2007 гг. от 1,2 до 2,4 раз превышали средний по Российской Федерации. Самыми высокими они были в Челябинской области, превышая среднефедеральный от 2- 8 раз (0,14 на 100 тыс.

нас. в 2007 г.- 0,96 на 100 тыс. нас. в 2006 г.), Омской области в 4-10 раз ( 1,12 на 100 тыс. нас. в 2005 г.- 0,59 на 100 тыс. нас. в 2007 г.) и Республике Бурятия в 2- 7 раз (0,1 на 100 тыс. нас. в 2007 г.- 0,83 на 100 тыс. нас. в 2006 г.). В Дальневосточном федеральном округе в 2005-2006 годах заболеваемость была на низком уровне (0,06-0,05 на 100тыс. нас.). В эти годы там заболели дифтерией всего 7 человек, с 2007 года больные в округе не регистрировались.

Проведенный ретроспективный анализ данных Федерального референсцентра по мониторингу за возбудителем дифтерии показал, что за исследуемый период показатели заболеваемости городского населения были в 2,7 - 4 раза выше, чем среди сельского: 0,3-0,1 в 2005 году и 0,04-0,01 в 2008 г.

соответственно. При проведении статистической обработки данных доверительные границы показательной заболеваемости городского и сельского населения не перекрывали друг друга (т.е. трансгрессии не наблюдалось), следовательно, выявленные различия показателей статистически значимы.

Токсические формы в сельской местности регистрировались до 2008 г ежегодно.

(Таблица 2.2.) Ранее согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» 2002 года течение эпидемического процесса этой инфекции в стране оценивалось по совокупным данным на всех заболевших. Это не позволяло оценить состояние клинической диагностики и иммунопрофилактики в городе и сельской местности. В связи с этим нами было предложено проводить анализ заболеваемости и носительства раздельно в городе и селе, что нашло отражение в аналитических формах эпиднадзора (МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией» 2012 года).

–  –  –

В возрастной структуре заболевших в течение 2005-2008 гг. сохранялось лидирующее положение взрослых. Их доля в разные годы составляла 57,8% (2005 г.) -70,0%(2008 г.). Удельный вес заболевших детей за этот период снизился с 36,5% до 22,0% (t2,0), доля подростков составила 4,5- 8,0%.

Наиболее активно в эпидемический процесс были вовлечены дети старшего дошкольного и школьного возраста, молодые и социально активные взрослые среднего возраста, что подтверждает важную роль социального фактора - множественность контактов в коллективах - в распространении инфекции.

С 2005-2008 гг. наиболее высоким оставались показатели заболеваемости среди детского населения страны. Они в 1,7-3,4 раза были выше, чем среди взрослых. За исследуемый период заболеваемость детей снизилась в 11,6 раз с 0,58 до 0,05 на 100 тыс. дет. нас., что повлияло на снижение общей заболеваемости. Показатель заболеваемости подростков за данный период снизился с 0,31. до 0,07 на 100 тыс. подр. насел., т.е. в 4,4 раза; заболеваемость взрослых также снизилась- с показателя 0,17 до 0,03 на 100 тыс. взрослого населения, т.е. в 5,7 раза. (Рисунок 2.2.) Рисунок 2.2. Показатели заболеваемости и носительство возбудителя дифтерии в России среди детей, подростков и взрослых в 2005-2008 гг.

В этот период среди детей самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в возрасте 3-6 лет, у которых с момента последней ревакцинации прошло 1-4 лет. За период с 2005 по 2008 гг. заболеваемость данного контингента снизились в 8 раз с 0,96 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста в 2005 году до 0,12 на 100 тыс. в 2008 году, однако оставалась наиболее высокой среди детей, что связано с социальными факторами

– множественные контакты при поступлении в детские сады. (Рисунок 2.3) Рисунок 2.3. Заболеваемость дифтерией у детей и подростков в разрезе возрастных групп в России в 2005-2008 гг. (на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр.) Среди школьников показатели заболеваемости в эти годы в 1,5 – 3 раза были ниже, чем в группе 3-6 лет. К 2008 году они уменьшились в 16,5 раз (с 0,66 в 2005 году до 0,04 в 2008 году).

У детей первого года жизни случаи дифтерии регистрировались только в 2005-2006 гг., а в возрасте 1-2 лет до 2007 года включительно. По сравнению с возрастной группой 3-6 лет в эти годы показатели заболеваемости детей этих возрастов были ниже от 1,7-13,7 раза; по сравнению со школьниками – от 1,1 до 9,4 раз и составляли 0,07-0,15 на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр. у детей до года и 0,55-0,03 на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр. у детей 1-2 лет.

Самый высокий показатель заболеваемости у подростков отмечался в 2005 году (0,31 на 100 тыс. подр. насел.), но и он в 1,9 раза был ниже, чем у детей. За период с 2005 по 2008 годы заболеваемость среди подростков снизилась в 4,4 раза (0,31 в 2005 и 0,07 в 2008 году).

Среди взрослого населения наибольшие показатели заболеваемости отмечены у молодых взрослых – 18-19 лет (0,02-0,21) и 20-29 лет (0,004- 0,25), а также у взрослых в возрастной группе от 50 до 59 лет (0,04-0,22) на 100 тыс. нас.

соотв. возраста. В возрастной группе 60 лет и старше показатели в основном были ниже, чем в других возрастах. За период наблюдения они уменьшились в 4 раза (0,08 в 2005 году- 0,02 в 2008 году). (Рисунок 2.4.) 0,3

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

0,25 0,25 0,22 0,21 0,21 0,2 0, 0,16 0,15 0,14 0,15 0, 0,1 0,08 0,08 0,06 0,05 0,05 0,04 0,04 0,04 0,05 0,03 0,03 0,02 0,02 0,02 0,02 0,008

–  –  –

Как уже было отмечено выше, анализ заболеваемости дифтерией с 2005 года показал, что в структуре заболевших произошли изменения – наибольший процент среди них приходился на взрослых: 57,8% (2005 г.)- 70,0% (2008 г.), причем на старшие возраста (50 лет и старше) приходилось 37%. В этой связи для выяснения причин заболевания лиц данных возрастов были внесены дополнения в раздел слежения за иммунизацией и серологическим мониторингом взрослого населения в разрезе возрастных групп по десятилетиям (18-29,30-39,40-49,50лет и старше). Ране в плане эпиднадзора оценка уровня иммунизации взрослых не была включена в методические указания, а серологический контроль осуществлялся у взрослых с 30 лет без разбивки по возрастам. Новые сведения необходимы для объективной оценки уровня привитости и выявления возрастных контингентов риска с недостаточной иммунологической защитой.

В структуре клинических форм дифтерии в течение всего анализируемого периода преобладали легкие локализованные формы - 67,6%-80,2%.Это подтверждает тот факт, что эпидемический процесс дифтерии в России продолжает развиваться среди населения, имеющего иммунитет к этой инфекции.

Тем не менее, доля непривитых среди больных оставалась неизменно высокой.

В 2005- 2008 годах она составляла 25,3% - 46,0%. У 19,8%-32,4% заболевших были диагностированы токсические формы дифтерии. При этом каждый второй из них перенес заболевание в форме, опасной для жизни. (Таблица 2.3)

–  –  –

Полученные сведения послужили причиной для внесения нами коррективов в клинический блок информационно - аналитического обеспечения эпиднадзора.

В отдельные рубрики были выделены больные легкими и средней тяжести клиническими формами. Данные этой формы позволяют вычислить помимо коэффициента тяжести (удельный вес больных токсическими формами дифтерии среди всех заболевших), удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II,III степени, гипертоксическая, комбинированная, круп), указывающий на некоторые пробелы в защищенности населения и на недостатки в клинической диагностике (позднее обращение и госпитализация).

Несмотря на сложившуюся благоприятную ситуацию по дифтерии в стране, проводимый эпидемиологический надзор выявил сохраняющиеся недостатки в иммунизации населения. Совокупный коэффициент тяжести в 2005-2008 гг. среди детей составил- 17,1%, среди подростков-15,4%, среди взрослых-34,2%. Группу риска по тяжести течения дифтерии составили непривитые в любом возрасте. Совокупный коэффициент тяжести среди них равнялся у детей - 50,0%, подростков взрослых - 52,5% против 7,4%, 14,3% и 48,2% соответственно у привитых.

Самые высокие коэффициенты тяжести отмечены в возрастных группах детей 1-2 лет- 31,8% и взрослых старше 40 лет- 39,6% - 46,9%.

Коэффициент тяжести среди лиц социального и профессионального риска с 2005-2008 гг. составил 23,5% - 41,2% и 21%-52,9% соответственно.

Показатели заболеваемости среди непривитых детей – 4,75 в 2005 году и 0,9 – в 2008; среди взрослых -1,35 и 0,44 соответственно. (Таблица 2.4.) Большинство заболевших детей (76,7%) не были привиты из-за отказа родителей. Как правило, они проживали в асоциальных семьях эмигрантов из республик бывшего СНГ или в цыганских семьях.

Среди заболевших подростков непривитые (20%) были зарегистрированы только в 2005 году, показатель заболеваемости составил 19,9 на 100 тыс. непр.

нас. соотв. возраста. С момента последней прививки до заболевания прошло от 1 до 6 лет.

–  –  –

2005 0,58 0,42 4,75 14,0 4,7 36,1 0,31 0,25 19,9 20,0 18,8 25,0 0,17 0,12 1,35 33,6 24,4 51,5 2006 0,28 0,22 1,98 26,2 8,7 80,0 0,12 0,12 0 0 0 0 0,1 0,07 0,8 37,8 27,4 57,9 2007 0,1 0,1 0,23 9,1 5,0 50,0 0,11 0,11 0 14,3 14,3 0 0,05 0,04 0,41 24,2 22,5 31,8 2008 0,05 0,03 0,9 27,3 0 60,0 0,07 0,08 0 25,0 25,0 0 0,03 0,01 0,44 45,4 35,3 27,7 Среди всех заболевших дифтерией за период с 2005 г. по 2008 г. взрослые составили 61,2%, среди них 35,7% были не привиты и каждый третий перенес токсическую форму дифтерии.

Анализ полученных данных послужил основанием для включения нами в раздел мониторинга заболеваемости сведений о причинах непривитости взрослых, заболевших дифтерией. Данные сведения необходимы для выявления обоснованности медицинских отводов, повышения информационноразъяснительной работы среди населения при отказах от вакцинации, дополнительной работы с медицинским персоналом, в случае отсутствии сведений о прививках проведения иммунизации согласно санитарным правилам по профилактике дифтерии.

У взрослых показатели заболеваемости непривитых составили от 1,35 в 2005 г. до 0,44 в 2008 г. на 100 тыс. непривитого взрослого населения. В период с 2005 по 2006 гг. 67,2% и 64,3% заболевших дифтерией составили лица профессиональных и социальных групп риска, в том числе среди заболевших токсической формой на них пришлось 81,7 %-86,5%, а из общего числа летальных исходов Наибольшая доля непривитых (41,2%- 70,6%) была среди неработающих лиц трудоспособного возраста и пенсионеров. В силу своего социального положения они вызывали затруднения для проведения прививок. Непривитые среди заболевших из групп профессионального риска составляли от 37,9% до 47,4%.

Эти сведения дали основание для внесения автором дополнений в информационно – аналитические формы эпиднадзора - предложено у заболевших токсическими формами и умерших взрослых из групп «Профессионального и социального риска заболевших дифтерией» учитывать прививочный статус, что поможет устранить недостатки в проведении работы по иммунизации взрослых в этих группах.

Следует отметить, что в разные годы у 42,9%-74,7% больных имелись сведения о прививках, большинство из них были ревакцинированы. Показатели заболеваемости среди привитых детей составили в 2005 году 0,42 на 100 тыс. населения, в 2008 году-0,03 и в 11,3- 30 раз были ниже, чем непривитых.

Показатели заболеваемости привитых подростков составили 0,08-0,25 на 100 тыс. прив. населения соотв. возраста.

Среди привитых взрослых показатели заболеваемости составили 0,01-0,12 соответственно, то есть от 11,3 до 44 раз ниже, чем среди непривитых.

Коэффициент тяжести течения заболевания среди привитых детей в 2005г. был в пределах 4,7%-8,7%, в 2008 г. дети не болели токсической формой дифтерии. Аналогичный показатель у привитых подростков был в пределах 14,3%-25%. У взрослых он был равен 22,5% - 35,3% соответственно.

Привитые против дифтерии дети заболевали токсическими формами этой инфекции в 7,7-10 реже, чем непривитые. Непривитые подростки болели токсической формой дифтерии лишь в 2005 году. Высокая доля токсических форм дифтерии среди взрослых, имеющих в анамнезе прививки против дифтерии, указывает на недостатки в прививочной работе, с одной стороны, и на возможные ошибки в клинической диагностике - с другой.

В течение всего анализируемого периода среди заболевших дифтерией своевременно обратились (в первые два дня от начала заболевания) за медицинской помощью от 48,8% до 53,1%, в том числе 27,7%-33,3% больных с токсическими формами и 14,3%-23% больных, у которых болезнь закончилась летальным исходом. Сохраняющаяся достаточно высокая доля больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, свидетельствует об ослаблении внимания к дифтерии и о недостаточной информированности населения относительно тяжести этой инфекции. Своевременно госпитализированы были от 57,3% до 67,9% заболевших, среди больных токсическими формами – 81,5%-88,8%, среди умерших 15,4%-28,6%. Первичный диагноз «дифтерия» правильно был поставлен только у 32,8%-34,7% больных, у заболевших токсическими формами – в 17,5%-66,6% случаев и у больных с летальным исходом - в 33,3% случаев, что свидетельствует о недостатках в клинической диагностике этой инфекции. Полученные нами данные явились основой для введения новой информационно-аналитической формы сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью. Данные сведения необходимы при дифференциальной диагностики легких форм дифтерии у привитых и носительства возбудителя с использованием серологических методов исследования, которые могут проводиться только в первые 5 дней от начала заболевания.

Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии ежегодно сокращалось (с 90,2% до 74,0%, t2,0), что указывало на возможные недостатки в организации бактериологического обслуживания населения. (Рисунок 2.5.) В связи с этим нами было предложено в блок «слежения за циркуляцией возбудителя»

включить новую аналитическую форму «Бактериологическое обследование в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, где предложено провести анализ выделяемости не только токсигенных, но и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, являющихся «индикатором» работы бактериологических лабораторий.

89,4 90,2 10,6 9,8 74,0 80,2 26,0 19,8 Случаи бактериологически подтвержденные Случаи без бактериологического подтверждения (клинические)

–  –  –

В течение анализируемого периода подавляющее большинство больных выделяли штаммы биовара gravis (71,1% -88,7%). Они были выделены от больных во всех регионах России. (Рисунок 2.6.) Доля штаммов биовара mitis увеличилось c 11,3% -16,6% в 2005-2006 годах до 28,9% в 2008 году (t2,0). Чаще всего они были обнаружены у больных из Центрального, Северо - Западного и Сибирского федеральных округов.

88,7 83,4 16,6 11,3 2007 83,5 71,1 28,9 16,5

–  –  –

Динамика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии была аналогична заболеваемости. Показатель носительства за изученный период ежегодно снижался – с 0,35 на 100тыс. населения в 2005 году до 0,03 на 100 тыс.

населения в 2008 г. (Таблица 2.5.) Удельный вес непривитых среди носителей составлял 4,4%- 13,9%.Среди детей и подростков в 2005 -2006 гг. доля непривитых была от 5,7% до 9,9%. С 2007 года непривитых в этих возрастных категориях среди выявленных носителей не обнаружено. Среди взрослых непривитые носители составили от 8,0% (2008 год) до 19,7% (2006 год).

–  –  –

В то же время, начиная с 2006 года, уровень носительства был практически равным или ниже уровня заболеваемости, что не соответствует эпидемиологическим постулатам. Соотношение больных и носителей возбудителя дифтерии в целом по России в 2005-2007 годах составило 1:1,4, в 2008 году оно упало до 1:0,9. Совокупный средний показатель соотношения больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии за 2005-2008 гг.

равнялся 1:1,4 (у детей - 1:1,8, подростков – 1:1,9 и взрослых – 1:1,04).

Также сокращалось и число территорий, на которых были зарегистрированы носители коринебактерий дифтерии - с 46(51,7%) в 2005 г. до 12 (14,5%) - в 2008 г. Распределение носителей по федеральным округам России в течение всего исследованного периода было неравномерным. В Северо-Западном (2005 г.- 1,31), Уральском (2006-2007 гг. - 0,53-0,32), Сибирском (2008г. - 0,09) округах показатели выявляемости носителей в 2-4 раза превышали средний по России. В 2005 гг. в Южном (0,06-0,01) и Дальневосточном (0,06-0,03) округах они были ниже среднего по России от 3 до 9 раз. (Таблица 2.6.) В анализируемый период показатели носительства у детей, подростков и взрослых ежегодно снижались и составили 0,09-0,98; 0,035-0,68 и 0,02-0,19 соответственно.

–  –  –

1,2 1,2 1 0,84 0,8 0,68 0,54 0,6 0,45 0,34 0,4 0,3 0,27 0,17 0,15 0,14 0,16 0,090,13 0,2 0,07 0,035

–  –  –

Рисунок 2.8.

Носительство возбудителя дифтерии у взрослых в России в 2005-2008 гг. (на 100 тыс. нас. соотв. возр.) Показатели носительства в этих группах составили: 0,09-1,2 у детей 3-6 лет;

0,13-1,5 у школьников 7-14 лет; 0,04-0,31 и 0,02-0,29 у взрослых 18-19 и 20-29 лет на 100 тыс. нас. соответствующего возраста.

Выявляемость носителей среди сельского населения вплоть до 2008 года была от 2,5 до 4 раз ниже, чем среди городского населения. Показатели носительства составили 0,04- 0,4 на 100 тыс. городского населения и 0,02-0,16 на на 100 тыс. сельского населении. (Таблица 2.7)

–  –  –

Большинство носителей выявлено при обращении в лечебно - профилактические организации: от 51,2% в 2005 году до 82,2% в 2008 году.

При обследовании по эпидемическим показаниям большинство детей - носителей выявлены в очагах, сформировавшихся в организованных коллективах,среди взрослых (в семейных очагах) - 26,2% -28,1%.

У большинства носителей в изученный период были выделены штаммы биовараgravis. Их доля составила от 67,0% до 84,4%

2.1.3. Смертность

Динамика смертности в течение изученного периода также была аналогична динамике заболеваемости. Снижение заболеваемости сопровождалось дальнейшим уменьшением смертности от этой инфекции. У детей летальные исходы не регистрируются с 2007 года, у подростков с 2006 года. Смертность от дифтерии с 2005-2008 г снизилась в 16 раз (0,016 на 100 тыс. населения – в 2005 г., 0,001 в 2008 г.). В 2005-2007 гг. смертность снизилась в 3,2 раза, в 2007-2008 гг. в 5 раз.

(Таблица 2.8.)

–  –  –

Всего за анализируемый период умерли 47 больных дифтерией (12 детей, 1 подросток и 34 взрослых), из них10 жителей села. Значительная часть из них (57,4%) не имели прививок от этой инфекции (27 человек - 11 детей, 1 подросток и 15 взрослых). 20 умерших (1 ребенок и 19 взрослых) имели сведения о получении прививок. Совокупный показатель летальности в 2005-2008 годах составил 7,0%. Среди непривитых он составил 13,2%, среди привитых – 4,4%, что можно объяснить в первую очередь недостоверными сведениями о проведении у них прививок.

В 2005 году летальные исходы были зарегистрированы во всех округах страны. В 2006 году продолжали регистрироваться летальные исходы во всех регионах, за исключением Дальневосточного федерального округа. В 2007 году смертность регистрировалась в Центральном (0,01), Приволжском (0,01) и Сибирском округах(0,01); в 2008 году – только в Центральном (0,002) и Северо – Западном (0,01) федеральных округах (на 100 тыс. нас. соотв. округа). В Центральном (2005 г.- 0,02;2007 г.- 0,01, 2008 г.- 0,002), Северо - Западном (2005 г.- 0,02), Приволжском (2005-2007 гг.- 0,02-0,01 соответственно), Уральском (2006 г.- 0,02) и Сибирском (2005- 0,02 и 2007 гг.- 0,01) округах смертность в 1,3-2 раза превышала общероссийский показатель.

У детей наибольшая смертность отмечена среди заболевших 1-2 года жизни, наименьшая среди школьников: в 2005-2006 гг. - 0,07(дети 1-2 лет) и 0,02 (школьники) на 100 тыс. детей соответствующего возраста. Среди взрослых в 2005-2008 гг. летальные исходы зарегистрированы в возрастных группах18-29 лет (0,02 в 2007 г.), 40-49 лет (0,005- 0,015), 50-59 лет(0,004-0,03), 60 лет и старше (0,004-0,015) на 100 тыс. нас. соотв. возраста. В 2006 и 2008 годах смертность в этих возрастных группах превышала среднюю по России от 1,6 -2,7 до 4-5 раз соответственно. Это еще раз подчеркивает, что данные возрастные группы остаются группами риска по летальности.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 

Похожие работы:

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Любас Артем Александрович ПАЛЕОРЕКОНСТРУКЦИЯ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ПРЕСНОВОДНЫХ МОЛЛЮСКОВ В НЕОГЕН-ЧЕТВЕРТИЧНЫХ ВОДОТОКАХ С ЭКСТРЕМАЛЬНЫМИ ПРИРОДНЫМИ УСЛОВИЯМИ Специальность 25.00.25 – геоморфология и эволюционная география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«Шинкаренко Андрей Семенович Формирование безопасного и здорового образа жизни школьников на современном этапе развития общества Специальность 13.00.01– общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Шапурко Валентина Николаевна РЕСУРСЫ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«ПИМЕНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОЦЕНКИ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ АНТИГЕНОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ МЕЛИОИДОЗА IN VITRO НА МОДЕЛИ ПЕРЕВИВАЕМЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«БОЛОТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ И МИГРАЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКОСИСТЕМАХ ВОЛГОГРАДСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА Специальность: 03.02.08. Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук,...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Ульянова Онега Владимировна МЕТОДОЛОГИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН НА МОДЕЛИ ВАКЦИННЫХ ШТАММОВ BRUCELLA ABORTUS 19 BA, FRANCISELLA TULARENSIS 15 НИИЭГ, YERSINIA PESTIS EV НИИЭГ 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант:...»

«Шумилова Анна Алексеевна ПОТЕНЦИАЛ БИОРАЗРУШАЕМЫХ ПОЛИГИДРОКСИАЛКАНОАТОВ В КАЧЕСТВЕ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Специальность 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук Шишацкая Екатерина Игоревна Красноярск...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Брит Владислав Иванович «Эффективность методов вакцинации против ньюкаслской болезни в промышленном птицеводстве» Специальность: 06.02.02 ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидат ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«Баранов Михаил Евгеньевич Экологический эффект биогенных наночастиц ферригидрита при ремедиации нефтезагрязненных почвенных субстратов Специальность (03.02.08) – Экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат...»

«Мансуров Рашид Шамилович Применение препарата Солунат при выращивании бройлеров 06.02.08. – кормопроизводство, кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской...»

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«Хохлова Светлана Викторовна ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 14.01.12-онкология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А Москва 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика рака яичников 1.1.1. Молекулярно-биологические и...»

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«БАБЕШКО Кирилл Владимирович ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ СФАГНОБИОНТНЫХ РАКОВИННЫХ АМЕБ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ГИДРОЛОГИЧЕСКОГО РЕЖИМА БОЛОТ В ГОЛОЦЕНЕ Специальность 03.02.08 – экология (биология) диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат биологических наук Цыганов...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.