WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...»

-- [ Страница 4 ] --

Обнаруженная достоверная зависимость выживаемости с уровнями биохимических маркеров костного метаболизма послужила основанием для проведения многофакторного анализа. В многофакторный анализ, проведенный с помощью регрессионной модели Кокса, были включены следующие критерии:

стадия заболевания, степень клеточной дифференцировки и злокачественности опухоли, эффективность первичного лечения, рецепторный статус опухоли, скелетные осложнения (патологический перелом), уровни биохимических показателей костного метаболизма СТХ и КЩФ.

В результате многофакторного анализа уровень СТХ, эффективность первичного лечения, общее состояние и степень злокачественности опухоли оказались независимыми факторами прогноза развития костных метастазов. Установленная закономерность подтверждена как больных РМЖ с поражением, так и для больных без поражения скелета (таблица 19). Причем у больных с исходным поражением скелета СТХ, как маркер остеолиза, характеризовался наибольшей прогностической значимостью.

В то же время уровни КЩФ, степень злокачественности и размер первичной опухоли зарекомендовали себя как независимые факторы прогноза общей выживаемости у больных РМЖ с исходным поражением скелета. При этом были обнаружены достоверные различия (р=0,02 и р=0,04 соответственно). Кроме того, уровень КЩФ оказался независимым фактором прогноза развития повторных метастазов (р=0,0019), тогда как основные клинические факторы – стадия заболевания, степень злокачественности и клеточная дифференцировка опухоли, в меньшей степени определяли сроки их повторного развития (р0,05).

–  –  –

Многофакторный анализ выживаемости с учетом одновременного исследования СТХ и КЩФ показал, что у больных с поражением скелета общую выживаемость и выживаемость до прогрессирования определяли стадия заболевания (р=0,006) и сочетание биохимических показателей (р=0,004). Следует отметить, что у больных без поражения скелета при совместном анализе СТХ и КЩФ (р=0,00002) определяли вероятность и сроки развития метастазов у больных без поражения скелета наряду с основным клиническим признаком – клеточной дифференцировкой опухоли (р=0,000001).

Таким образом, на основании проведенного анализа установлена достоверная взаимосвязь уровней маркеров костного метаболизма (СТХ и КЩФ) с общей и выживаемостью до прогрессирования при поражении скелета. При многофакторном анализе установлена прогностическая значимость СТХ наряду с основными клиническими характеристиками рака молочной железы и эффективностью первичного лечения. Полученные результаты для СТХ послужили основанием для включения показателя костной резорбции в обследование больных раком молочной железы с поражением и без поражения скелета.

4.4.3. Включение маркеров костного метаболизма в обследование больных с поражением и без поражения скелета Как отмечалось выше, в настоящее время не существует метода с высокой чувствительностью и специфичностью, который способен решить клиническую проблему, связанную с диагностикой и мониторингом поражения скелета у больных РМЖ. Основным методом выявления костных метастазов является рентгенография, чувствительность которой ограничена. Использование в качестве дополнения других высокотехнологических методов визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ) связано со значительным увеличением стоимости обследования.

В последнее время существенно возрос интерес к неинвазивным методам диагностики и мониторинга поражения скелета на основе определения биохимических критериев, отражающих интенсивность процессов остеолиза и остеосинтеза. Интерес к данной группе маркеров усиливается по мере развития лабораторных технологий, их роль для динамического наблюдения за больными без проявлений болезни, для оценки эффективности проводимой противоопухолевой терапии может быть весьма весомой, учитывая, что кости наиболее частая зона метастатического поражения при РМЖ и у 60-70% больных первая зона локализуется в скелете. Продолжительность жизни больных с метастазами в кости достаточно высока, 5-летняя общая выживаемость достигает 20%, в то же время эти больные имеют высокий риск развития скелетных осложнений (более 60%), что значительно ухудшает их качество жизни.

Появление дополнительных биохимических маркеров для оценки течения болезни весьма актуально.

С учетом полученных клинических данных, характеризующих СТХ, как наиболее чувствительный критерий костной деструкции и мониторинга, отражающий эффективность терапии, целесообразно включение его в план наблюдения за больными РМЖ с поражением и без поражения скелета с целью повышения информативности и экономичности обследования, а также для улучшения отдаленных результатов лечения.

При обследовании больных с поражением и без поражения скелета клиницисту необходимо проанализировать прогностические факторы РМЖ, данные лучевых методов визуализации и результаты определения СТХ в сыворотке крови больного.

Для больных со стабилизацией костных метастазов и наличием в анамнезе благоприятных факторов прогноза (низкая степень злокачественности опухоли, позитивный рецепторный статус, состояние до 2 баллов по шкале ECOG, эффективное лечение) целесообразно определять СТХ с интервалом 6-12 месяцев. Больным без прогрессирования костных метастазов и с неблагоприятными факторами прогноза (высокая степень злокачественности, общее состояние 3 балла по шкале ECOG) рекомендуется определение СТХ каждые 3 месяца для раннего выявления прогрессирования заболевания. У больных РМЖ со стабилизацией костных метастазов при повышении уровня показателя на 50% от ближайшего значения независимо от факторов прогноза целесообразно регулярное (с интервалом 2-3 месяца) определение СТХ до подтверждения прогрессирования лучевыми методами диагностики (рентгенографией/ КТ или МРТ). При прогрессировании костных метастазов регулярное определение СТХ необходимо для оценки эффективности проводимого лечения и оптимизации тактики ведения пациенток. На следующей схеме наглядно представлен порядок использования СТХ при обследовании больных с поражением скелета с учетом клинических характеристик опухолевого процесса и данных инструментальных методов исследования (рисунок 23).

Рисунок 23. Обследование больных РМЖ с метастазами в костях сучетом уровня СТХ.

Больным без клинических признаков поражения скелета и наличием благоприятных факторов прогноза рекомендуется определение уровня СТХ с интервалом 12-18 месяцев. У больных без поражения скелета при наличии неблагоприятных факторов и выявлении повышения СТХ на 50% от исходного значения независимо от факторов прогноза у больных этой подгруппы рекомендуется определение показателя каждые 3-6 месяцев (рисунок 24).

Рисунок 24. Обследование больных РМЖ без метастазов в костях сучетом уровня СТХ.

Подводя итог результатов, изложенных в данной главе, необходимо подчеркнуть, что для оценки состояния костного ремоделирования у больных РМЖ С-коцевой телопептид коллагена I типа костного матрикса как маркер остеолиза и костный изофермент щелочной фосфатазы как показатель остеосинтеза являются значимыми биохимическими критериями, которые связаны с клиническими проявлениями метастатического поражения скелета.

СТХ по сравнению с КЩФ проявлял наибольшую значимость в оценке эффективности лечения больных с костными метастазами, а также обладал наибольшей прогностичностью при развитии метастазов в костях. Полученные результаты позволили рекомендовать включение СТХ в обследование больных РМЖ с целью повышения точности диагностики костных метастазов и улучшения отдаленных результатов лечения.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Рак молочной железы остается одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. В России у женщин РМЖ в структуре онкологической заболеваемости (20%) и смертности (17,2%) занимает первое место при постоянном росте заболеваемости [2]. Основной причиной смерти больных этой локализации является метастазирование. Злокачественная опухоль молочной железы метастазирует в кости в 60% всех случаев заболевания, у больных с распространенными формами – в 80% наблюдений, при этом примерно у 20% больных костные метастазы являются первым проявлением генерализации опухолевого процесса [6, 8, 55]. Метастазирование в кости обуславливает плохой прогноз течения заболевания, сопровождается частым развитием скелетных осложнений, значительно ухудшая качество жизни больного и повышая риск смерти [48, 56].

В то же время продолжительность жизни больных РМЖ с костными метастазами выше по сравнению с больными с висцеральными и костными метастазами. По данным разных авторов 5-летняя выживаемость больных с изолированными метастазами в костях колеблется от 20 до 31%, тогда как с висцеральными и костными метастазами составляет около 20%, что определяет важность назначения своевременной терапии [4, 49, 106]. В целом по общей группе больных РМЖ, включенных в наше исследование, 3-х и 5летняя выживаемость от начала первичного лечения составила 74,9 и 62,8% соответственно. При этом 30,5% больных РМЖ с костными метастазами жили более 3 лет, что соответствует представленным выше данным отечественных и зарубежных авторов.

Достижения в изучении механизмов развития метастазов в костях и связанного с этим процессом остеолиза, а также успехи современной онкологии в лечении костных метастазов с использованием таргентной терапии обуславливают важность ранней диагностики поражения скелета. Однако проблема ранней диагностики костных метастазов на сегодня далека от решения.

Стандартные (рентгенография и сцинтиграфия) методы выявления костных метастазов в связи с их различной диагностической чувствительностью и специфичностью уступают высокотехнологичным (КТ, МРТ, ПЭТ) способам, применение которых ограничено рядом факторов, в том числе большими экономическими затратами. По данным разных авторов [12, 80] диагностическая чувствительность сцинтиграфии выше, чем рентгенографии, тогда как для рентгенографических методов характерна более высокая специфичность и точность выявления костных метастазов. Однако около 25% диффузных остеопластических метастазов не обнаруживаются ни одним из описанных выше методов визуализации [27, 36]. Больным РМЖ при негативных сцинтиграммах и нормальных рентгенограммах назначаются КТ или МРТ, с помощью которых выявляют костные метастазы [21, 116].

В последнее время существенно возрос интерес к неинвазивным методам диагностики и мониторинга поражения скелета у онкологических больных злокачественными опухолями различных локализаций на основе определения биохимических критериев, отражающих интенсивность процессов резорбции и формирования костной ткани. При анализе работ отечественных и зарубежных авторов, изучавших использование маркеров костного метаболизма в оценке поражения скелета, получены противоречивые клинические данные. В работах Coleman R. E. (1994г), Rubens R.D. (1998г), выполненных на больных с злокачественными опухолями различных локализаций, было показано, что маркеры резорбции костной ткани (Дпид, ТРКФ) и костеобразования (КЩФ, остеокальцин) отражают метастатический остеолиз и позволяют использовать их в качестве диагностических критериев [49, 63]. Позже опубликованные работы Chung Y-Ch. et al. (2006 г.), Seibel M. (2008г.), Kong Q. Q, Zhao Y-Y et all. (2011г.) продемонстрировали применения маркеров костного метаболизма (ТРКФ, Дпид, СТХ, NTх и КЩФ) не только в диагностике, но и мониторинге поражения скелета [43, 77, 120]. Так, Kong Q.Q et all. в своей работе показали, что у больных немелкоклеточным раком легкого с костными метастазами обнаружены высокие уровни двух изомеров концевых телопептидов коллагена I типа костного матрикса (–CTX, ICTP) по сравнению с больными без метастазов. При этом диагностическая чувствительность ICTP была выше (75,4%), чем у –CTX (65,6%) при практически одинаковой специфичности (85-83%), что позволило авторам сделать вывод о возможности их использования в диагностике и скрининге метастазов рака легкого в костях. Zhao Y-Y et all. в своем исследовании установили, что CTX обладал наибольшей чувствительностью (59,6%) по сравнению с NTx и остеокальцином (51,8 и 33,1%) при сравнимой специфичности (79,1-87,5 %) в диагностике и мониторинге костных метастазов. Результаты, свидетельствующие о клинической значимости маркеров костного метаболизма в оценке эффективности лечения костных метастазов бисфосфонатами больных различных локализаций, обобщены в ряде работ [25, 51, 84, 87]. При этом отмечено, что при эффективном лечении бисфосфонатами остеолитических метастазов в костях рака молочной железы у больных в сыворотке крови снижались уровни КЩФ, СТХ и NTх до нормальных значений, при этом СТХ и NTх обладали наибольшей чувствительностью и специфичностью.

Работы, посвященные прогностическому значению маркеров костного метаболизма, появились значительно позже [56, 97, 143]. В последнее время усилился интерес к прогностической значимости маркеров остеолиза – пептидным фрагментам коллагена I типа, экскреция которых с мочой повышается в результате деструкции костного матрикса при заболеваниях скелета различной этиологии. Данные по прогностическому значению NTх как показателя костной резорбции впервые представлены в работах разных авторов [26, 35, 66].

По данным Ali S. и соавторов у больных со злокачественными опухолями были обнаружены высокие уровни КЩФ и NTх, которые ассоциировались с плохим прогнозом и короткой выживаемостью [26]. Broun J.E. с соавторами в работе (2005г.) установили корреляцию между исходными уровнями КЩФ и NTх и развитием скелетных осложнений у онкологических больных. Изучение экскреции СТХ с мочой Семеновым Н.Н. и соавторами показало, что уровень СТХ в моче отражает интенсивность остеолиза и определяет прогноз у больных РМЖ с метастазами в костях [19]. Однако, несмотря на длительность изучения этих показателей в качестве биохимических критериев, в литературе до настоящего времени в основном представлены работы, посвященные сравнительному исследованию маркеров остеолиза в моче, в частности Ntx, как было описано выше. В связи с этим представляется важным комплексное изучение биохимических показателей, отражающих разные этапы костного ремоделирования, на основе их исследования как в сыворотке крови, так и в моче больных с помощью высокоспецифичных иммуноферментных методов в зависимости от клинических характеристик РМЖ.

В результате сравнительного анализа установленное нами достоверное увеличение уровней биохимических показателей костной резорбции (СТХ, Дпид, ТРКФ) и костеобразования (КЩФ) у больных РМЖ при поражении скелета явилось основанием для оценки клинической значимости в качестве маркеров костного метастазирования. При этом, с помощью непараметрического критерия Спирмена была установлена достоверная зависимость маркеров костного метаболизма (СТХ и КЩФ) в подгруппах больных с прогрессированием (n=39) и стабилизацией костных метастазов (n=32), а также 30 больных с развившимися костными метастазами. При анализе у больных без поражения скелета корреляционная зависимость была слабой (r=0,36; р=0,0001). В группе больных с развившимися метастазами коэффициент корреляции был выше (r=0,46; р=0,0001) и наиболее выраженной взаимосвязь была у больных с прогрессированием костных метастазов (r=0,61; р=0,0001). В то же время при стабилизации костных метастазов рассчитанный коэффициент был ниже (r=0,41; р=0,001) и отражал влияние проводимой непрерывной системной противоопухолевой терапии.

Различный характер связи между СТХ и КЩФ в сравниваемых группах отражал их выраженную зависимость у больных с прогрессированием костных метастазов.

При последующем анализе показателей было установлено постоянное увеличение частоты высоких уровней КЩФ и СТХ с 57,1% при развившихся метастазах в костях, до 72% при стабилизации и до 84% при прогрессировании процесса.

Полученные данные корреляционного анализа, свидетельствующие о наличии выраженной взаимосвязи между СТХ и КЩФ у пациенток РМЖ с метастазами в костях, использовали для последующего анализа зависимости маркеров костного обмена от клинических проявлений метастатического поражения скелета.

В результате нашего исследования подтверждена взаимосвязь биохимических показателей остеолиза (СТХ, ТРКФ-5b) и остеосинтеза (КЩФ) с клиническими характеристиками метастатического поражения скелета (распространенность поражения, наличие патологического перелома, выраженность болевого синдрома и употребление наркотических препаратов).

Усиление экскреции Дпид, экскретирующихся с мочой, как маркера костной резорбции, коррелировало с выраженным болевым синдромом, требующим назначения наркотических анальгетиков. При этом по степени и частоте повышения показателей остеолиза наиболее выраженные изменения были выявлены для СТХ у больных с патологическим переломом, тогда как для КЩФ такие изменения были менее характерны. Следует отметить, что наличие патологических переломов – это важная клиническая характеристика выраженности остеолиза у больных РМЖ при поражении скелета. Выявленные изменения в целом отражают усиление интенсивности одновременно протекающих процессов остеолиза и остесинтеза у больных РМЖ при нарушении баланса этих процессов в сторону преобладания остеолиза. Наши результаты согласуются с литературными данными по направленности изменений маркеров костного метаболизма, которые были описаны некоторыми исследователями для показателя костной резорбции NTх, экскретирующегося с мочой [91, 130]. На репрезентативных группах онкологических больных с метастазами в костях Vinholes J.J. с соавторами показали, что степень повышения NTх является самостоятельным фактором прогноза скелетных осложнений, а интенсивность остеолиза коррелирует с распространенностью костных метастазов и выраженностью болевого синдрома.

Обобщая клинические данные при исследовании биохимических маркеров костного метаболизма у больных РМЖ при поражении скелета, можно предположить, что СТХ, как продукт деградации концевых телопептидов коллагена I типа, и костный изофермент щелочной фосфатазы представляют наибольший интерес с точки зрения их использования в качестве биохимических критериев костного метастазирования. В связи с этим проведен анализ диагностической значимости маркеров остеолиза и остеосинтеза на основе оценки их чувствительности и специфичности. Расчет диагностической чувствительности СТХ и КЩФ выполнялся у больных с костными метастазами РМЖ с учетом частоты увеличения показателей по отношению к соответствующим пороговым значениям (0,74 нг/мл и 43,7 Ед/л соответственно). При этом для СТХ и КЩФ установлена достаточная диагностическая чувствительность, составившая 77,2 и 71,3% соответственно. Экскреция Дпид и активность ТРКФ характеризовались более низкой чувствительностью (соответственно 59 и 39,7%). В соответствии со стандартными требованиями расчет диагностической специфичности СТХ и КЩФ был выполнен по результатам их определения в объединенной группе, состоявшей из практически здоровых женщин и пациенток с остеопорозом. При этом у 66 из 84 женщин СТХ и у 67 из 89 женщин КЩФ находились в пределах рассчитанного порогового уровня, что соответствовало диагностической специфичности 78,6 и 77,9% соответственно. В соответствии с проведенным анализом (рисунков 9 и 12, таблицы 11) 84,5% и 88% больных, не имевших признаков метастатического поражения скелета по данным сцинтиграфии и рентгенографии, имели низкие значения показателей. Обнаружены повышенные значения СТХ и КЩФ соответственно у 26 (15,5%) и 19 (12%) больных этой группы. Возможно, одним из предполагаемых механизмов увеличения СТХ у больных РМЖ без метастатического поражения скелета является системное влияние первичных злокачественных опухолей на костную ткань, сопровождающееся усилением интенсивности остеолиза [31, 99]. При этом необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие клинических признаков метастазов в костях, поражение скелета у больных с повышенным костным обменом исключить нельзя в связи с существующими трудностями ранней диагностики метастазов при использовании инструментальных методов. В дальнейшем у большинства пациенток с повышенными значениями показателей развились костные метастазы, тогда как у 8 больных этой группы изучаемые уровни СТХ и КЩФ отражали снижение минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета, характеризующее тяжелое течение остеопороза, подтвержденного данными рентгеновской абсорбциометрии. В целом, в процессе обследования у 30 из 167 (18%) больных без клинических признаков поражения скелета было выявлено метастатическое поражение скелета в разные сроки динамического наблюдения (от 3 до 68 месяцев).

При первичном обследовании большинство пациенток этой группы имели повышенные значения показателей при отсутствии поражения скелета по данным рентгенографии и сцинтиграфии и к моменту манифестации заболевания их значения увеличились в 2 раза. При анализе уровней показателей, соответствующих развитию костных метастазов, установлено, что у большей части больных этой подгруппы СТХ и КЩФ превышали их пороговые значения. При этом у 18 из 30 (60%) больных с высокими уровнями СТХ костные метастазы были выявлены в период от 3 до 60 месяцев наблюдения. В большинстве случаев (у 13 из 18 пациенток) костные метастазы развились в ранние сроки (от 3 до 20 месяцев), тогда как у 5 больных – в более поздние сроки, достигавшие 68 месяцев наблюдения. В то же время у 12 из 30 (40%) пациенток с развившимися костными метастазами при первичном обследовании были выявлены низкие значения СТХ. При динамическом наблюдении больных этой подгруппы в течение 3-68 месяцев были верифицированы костные метастазы с соответствующим увеличением СТХ на 50по отношению к исходным уровням. В сравнении с СТХ, у 11 из 30 (36,6%) больных с высокими уровнями КЩФ были выявлены костные метастазы на разных сроках (от 3 до 40 месяцев) динамического наблюдения. При этом 19 пациенток с развившимися костными метастазами при первичном обследовании имели значения показателя ниже порогового уровня. При динамическом наблюдении от 3 до 68 месяцев у больных этой подгруппы уровни КЩФ увеличились на 50-100% и соответствовали манифестации костных метастазов при проведении дополнительного инструментального обследования этих больных. Полученные нами данные характеризуют универсальность СТХ, как маркера остеолиза и КЩФ – остеосинтеза при поражении скелета.

Некоторые исследователи [97, 123] в своих работах подтверждают закономерность, которая характеризует данные показатели как ранние маркеры метастазирования в кости у больных раком простаты и легкого. Автором другой работы [100] при отсутствии признаков костной деструкции на сцинтиграммах у 10 больных раком простаты было обнаружено повышение уровня маркеров костного метаболизма. У больных РМЖ без поражения скелета при динамическом наблюдении (от 8 до 48 месяцев) была обнаружена тенденция к повышению уровней маркеров костного метаболизма в сыворотке крови (СТХ, ТРКФ-5b, КЩФ) и моче (NTх) от 17 до 155% при 3-х месячном мониторировании крови и мочи [120]. Данная закономерность объяснялась вариабельностью маркеров при их определении, прежде всего в моче. В соответствии с мнением большинства исследователей мониторинг по определению базальных и серийных уровней маркеров костного метаболизма позволяет формировать группу больных с повышенным риском метастазирования в кости.

Не менее важным аспектом практической онкологии является изучение значимости маркеров костного метаболизма в оценке эффективности костнонаправленной терапии больных с метастазами в костях. Значение маркеров костного метаболизма как самостоятельных критериев мониторинга метастатического поражения скелета оценили по результатам динамического обследования 71 больной РМЖ с костными метастазами, которые, как было описано выше, находились на постоянном противоопухолевом лечении и не получали бисфосфонаты. Больные с исходными метастазами на начало исследования имели разное течение метастатического процесса в костях: 39 больных с прогрессированием костных метастазов и 32 пациентки со стабилизацией процесса. После включения в исследование всем больным назначили противоопухолевую и костно-направленную терапию. Эффективность терапии оценивали с учетом клинических (выраженность болевого синдрома, употребление наркотических препаратов и наличие патологических переломов), рентгенологических и сцинтиграфических данных, а также результатов определения маркеров костного метаболизма.

Особый интерес в оценке значимости биохимических показателей метаболизма костной ткани как критериев мониторинга антирезорбтивной терапии представлял подобный анализ у больных с развившимися костными метастазами. На начало исследования большинство (20 из 30) больных с развившимися метастазами в костях были пролечены радикально, 6 из 20 больных продолжали адъювантную эндокринную терапию. Остальные 10 пациенток получали первичное лечение рака молочной железы.

После выявления костных метастазов больным была назначена системная противоопухолевая и костно-направленная терапия. Динамику уровней СТХ и КЩФ удалось оценить у 15 из 30 больных с развившимися костными метастазами, тогда как остальные пациентки в связи с дальнейшим прогрессированием костных метастазов, тяжестью их состояния и смертью не вошли в анализ. В целом по группе на фоне эффективной терапии бисфосфонатами у 7 из 15 пациенток установлено достоверное (р=0,002) снижение медианы СТХ после лечения (0,55 нг/мл) в 1,9 раза по отношению к исходному уровню, составившему 1,03 нг/мл. Прогрессирование костных метастазов было выявлено у 8 больных с повышением СТХ в 1,5 раза по отношению к исходному уровню. В то же время для КЩФ не было установлено достоверных различий между медианами до и после лечения, которые составили 39,8 и 45,5 Ед/л.

Следует отметить, что полученные нами данные в основном согласуются с результатами других авторов [25, 32, 51, 85], которые показали клиническую значимость таких маркеров костного метаболизма, как IСТP, Дпид, PINP, КЩФ в оценке эффективности применения бисфосфонатов при поражении скелета. При этом большинство авторов отмечают большую значимость маркеров остеолиза.

При изучении экскреции Ntx с мочой у больных на фоне лечения костных метастазов золедроновой кислотой авторами было обнаружено снижение повышенных уровней показателя до нормы [66, 87]. В то же время Luftner D.R и соавторы при исследовании маркеров костной резорбции и остеосинтеза (Дпид, IСТP, PINP, КЩФ) в сыворотке крови и моче у больных РМЖ с поражением скелета установили достоверную корреляцию с эффективностью лечения памидронатом только для КЩФ [90].

Подводя итог результатов, изложенных выше, нужно подчеркнуть, что для оценки состояния костного ремоделирования у больных РМЖ продукты деградации коллагена I типа и костный изофермент щелочной фосфатазы являются наиболее значимыми биохимическими критериями, связанными с клиническими характеристиками метастатического поражения скелета. СТХ проявлял большую по сравнению с КЩФ информативность в мониторинге эффективности лечения костных метастазов системной противоопухолевой и костно-направленной терапией. Полученные данные послужили основанием для проведения последующего детального анализа СТХ и КЩФ в качестве критериев прогноза у больных РМЖ при поражении скелета.

В связи с установленной зависимостью биохимических показателей остеолиза (СТХ) и остеосинтеза (КЩФ) от клинических характеристик метастатического поражения скелета нами проведена оценка влияния этих информативных маркеров на выживаемость больных с поражением и без поражения скелета. Анализ выживаемости у пациенток с злокачественными опухолями молочной железы проводился с учетом рассчитанных пороговых уровней этих маркеров (0,74 нг/мл и 43,7 Ед/л соответственно). Общая 3-летняя выживаемость больных с поражением скелета (n=69) составила 30,5%. С учетом уровней СТХ и КЩФ у больных этой группы она имела достоверные различия:

при повышенных уровнях СТХ и КЩФ 3-летняя общая выживаемость была достоверно (р=0,00027 и р=0,0015) ниже (9 и 21% соответственно), тогда как при нормальных значениях она была равна 45 и 37%. Медиана выживаемости больных с неблагоприятными значениями показателей была ниже (12,5 и 12 месяцев соответственно), тогда как с благоприятными уровнями СТХ и КЩФ составила (30 и 26 месяцев). В этом анализе также обнаружено достоверное влияние уровней показателей на 3-летнюю выживаемость до прогрессирования больных с метастатическим поражением скелета.

При неблагоприятных значениях СТХ ( 0,74 нг/мл) и КЩФ ( 43,7Ед/л) она была нулевой, тогда как при нормальных значениях показателей выживаемость до прогрессирования составила 7,4 и 2% соответственно. Медиана выживаемости больных с повышенными уровнями показателей была одинаковой и равна 4 месяцам, тогда как с низкими значениями она была выше (12 и 10 месяцев). В сравнении с группой больных с поражением скелета 3-летняя общая выживаемость у больных без метастазов в костях (n=167) была выше (79%). Наблюдались достоверные различия выживаемости у больных этой группы также с учетом уровней СТХ и КЩФ. При повышенных значениях показателей она была низкой (45,9 и 42,4 %), тогда как у пациенток со значениями показателей в пределах нормы выживаемость была выше (82,6 и 83,3%). Кроме того, результаты проведенного анализа 3-летней безрецидивной выживаемости больных без поражения скелета имели достоверные различия. 38 и 59,6% пациенток без клинических признаков поражения скелета с неблагоприятными значениями СТХ и КЩФ прожили 3 года, тогда как с низкими значениями показателей прожили 88,3 и 86,9% больных этой группы.

Полученные данные по выживаемости больных с учетом результатов определения показателей в отдельности послужили основанием для проведения анализа при одновременно неблагоприятных и благоприятных сочетаниях СТХ и КЩФ. Оказалось, что 3-х летняя выживаемость до прогрессирования у больных РМЖ с метастазами в костях при одновременно неблагоприятных сочетаниях показателей составила 6,3%, в то время как при повышенном уровне СТХ она была нулевой. При этом, медиана выживаемости при одновременно повышенных значениях обоих показателей (4,5 мес.) практически не отличалась от медианы, рассчитанной с учетом СТХ (4 мес.). Как указывалось выше, при нормальном уровне СТХ 3-х летняя выживаемость до прогрессирования равнялась 7,4%, тогда как при одновременно благоприятных СТХ и КЩФ выживаемость достигала 21% и это увеличение было достоверным (р=0,00016). Таким образом, у больных с поражением скелета СТХ наиболее тесно связан с выживаемостью до прогрессирования, поскольку дополнительное определение КЩФ не влияло на показатели выживаемости при неблагоприятном сочетании маркеров и усиливало прогностическое значение СТХ при нормальном остеолизе.

Особый интерес представлял анализ общей выживаемости больных без клинических признаков поражения скелета, имевших повышенные уровни показателей. У большей части больных (n=30) на разных сроках динамического наблюдения развились костные метастазы. Поскольку СТХ проявлял лучшие по сравнению с КЩФ свойства в качестве критерия прогноза, оценка общей выживаемости в группе больных с метастазами, развившимися в процессе наблюдения, была проведена с учетом результатов определения СТХ в ближайшие сроки к возникновению метастазов. При этом следует отметить, что при значениях СТХ выше порогового уровня 3-летняя общая выживаемость больных этой группы составила 6%, тогда как при нормальных значениях показателя она была достоверно выше (69%). При этом медиана выживаемости пациенток с повышенными уровнями СТХ, отражавшими усиленный остеолиз, была достоверно (р0,02) ниже (20 мес.) по сравнению с медианой больных с нормальным остеолизом (39 мес.). В то же время как сравнение выживаемости по КЩФ не дало достоверных результатов. По данным литературы до настоящего времени не представлены клинические данные о взаимосвязи показателей костного ремоделирования с выживаемостью больных из группы с развившимися костными метастазами.

Обнаруженная достоверная зависимость выживаемости с уровнями маркеров костного метаболизма у больных с поражением и без поражения скелета послужила основанием для проведения многофакторного анализа. В многофакторный анализ, проведенный с помощью регрессионной модели Кокса, были включены следующие критерии: стадия заболевания по системе ВОЗ, степень клеточной дифференцировки и степень злокачественности опухоли, эффективность первичного лечения, рецепторный статус опухоли, скелетные осложнения, уровни биохимических показателей костного метаболизма СТХ и КЩФ.

В результате многофакторного анализа СТХ, как маркер остеолиза с наибольшей прогностической значимостью, оказался независимым фактором прогноза развития костных метастазов наряду со степенью злокачественности опухоли. Установленная закономерность подтверждена как для группы больных РМЖ без метастазов, так и для больных с поражением скелета. В то же время КЩФ зарекомендовал себя как независимый фактор прогноза общей выживаемости у больных РМЖ с исходным поражением скелета наряду с такими клиническими факторами, как степень злокачественности и размер первичной опухоли. Кроме того, уровень КЩФ оказался независимым фактором прогноза развития повторных метастазов, тогда как основные клинические факторы – стадия заболевания, степень злокачественности и клеточная дифференцировка опухоли, в меньшей степени определяли сроки их повторного развития.

Многофакторный анализ прогноза выживаемости с учетом одновременного исследования СТХ и КЩФ показал, что у больных с поражением скелета общую выживаемость, как и выживаемость до прогрессирования определяли стадия заболевания и сочетание биохимических показателей. Следует отметить, что уровни показателей при их совместном анализе определяли вероятность и сроки развития метастазов у больных без поражения скелета наряду с основным морфологическим признаком – клеточной дифференцировкой опухоли.

Взаимосвязь биохимических маркеров между собой и с клиническими характеристиками метастатического процесса делает возможным их использование в прогнозе поражения скелета.

Проведенный многофакторный анализ установил прогностическую значимость СТХ наряду с основными клиническими характеристиками рака молочной железы и эффективностью первичного лечения. Полученные результаты послужили основанием для включения СТХ в обследование больных раком молочной железы с поражением и без поражения скелета для улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Биохимические показатели костной резорбции (СТХ, Дпид, ТРКФ-5b) и костеобразования (КЩФ) достоверно (p0,01-0,001) повышены у больных с поражением скелета метастазами рака молочной железы по сравнению с практически здоровыми женщинами, больными остеопорозом и онкологическими больными без метастазов в костях.

2. Выявлена взаимосвязь биохимических маркеров костного метаболизма с клиническими проявлениями метастазов в костях у больных раком молочной железы. При этом достоверное (р0,05-0,001) увеличение СТХ, ТРКФ-5b, КЩФ зависело от распространенности поражения скелета, наличия патологического перелома и выраженности болевого синдрома, оцененного по получаемому обезболиванию. Экскреция Дпид в сравнении с другими признаками поражения скелета была достоверно (p0,001) связана только с интенсивностью болевого синдрома.

3. Повышение уровней СТХ и КЩФ при их динамическом определении у 30 из 167 (18%) больных без клинических проявлений болезни опережало манифестацию костной деструкции на 3-24 месяца. Полученные данные свидетельствовали о высокой диагностической чувствительности маркеров костного метаболизма.

4. Установлена значимость СТХ, как чувствительного маркера мониторинга, отражающего эффективность лечения больных с метастазами в костях костнонаправленными препаратами. У больных с поражением скелета на фоне эффективной терапии бисфосфонатами обнаружено достоверное снижение (р0,05) показателя по сравнению с исходными значениями и повышение (р0,001) у пациенток с отсутствием эффекта.

5. Доказана взаимосвязь повышения уровня маркеров остеолиза (СТХ) и остеосинтеза (КЩФ) с уменьшением общей выживаемости и выживаемости до прогрессирования больных с поражением скелета. При поражении скелета у больных с уровнями СТХ и КЩФ выше порогового уровня 3-летняя общая выживаемость была достоверно ниже (9 и 21% соответственно) по сравнению с выживаемостью при нормальных значениях маркеров (45 и 37% соответственно). При неблагоприятных значениях СТХ ( 0,74 нг/мл) и КЩФ ( 43,7 Ед/л) выживаемость до прогрессирования была нулевой, тогда как при нормальных уровнях показателей была выше (7,4 и 2% соответственно).

6. При многофакторном анализе установлена прогностическая значимость СТХ наряду с основными клиническими характеристиками рака молочной железы и эффективностью первичного лечения. Полученные результаты послужили основанием для включения СТХ в обследование больных раком молочной железы с поражением и без поражения скелета для улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни.

Список сокращений БРВ – безрецидивная выживаемость ВДП – выживаемость до прогрессирования Дкк-1 (dickkopf -1) – гликопротеин, ингибитор Wnt – сигнальной системы Дпид – дезоксипиридинолин Пид – пиридинолин ИФА – иммуноферментный анализ КЩФ – костная щелочная фосфатаза МПКТ – минеральная плотность костной ткани МРТ – магнитно - резонансная томография ОВ – общая выживаемость ОСГ – остеосцинтиграфия ОФЭКТ– однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОК – остеокальцин PTHrP – паратиреоид-подобный протеин ПЭТ – позитроно - эмиссионная томография РКТ – рентгеновская компьютерная томография РМЖ – рак молочной железы РПЖ – рак предстательной железы ТРКФ – тартратрезистентная кислая фосфатаза -5b ЩФ – щелочная фосфатаза CTX – С - концевой телопептид коллагена I типа ICTP – C - телопептидный крупномолекулярный фрагмент коллагена I типа

- CTX – - изоформа концевого телопептида коллагена I типа

- CTX – - изоформа концевого телопептида коллагена I типа NTx – N – концевой телопептид коллагена I типа PINP – N - концевой пропептид коллагена I типа PICP – С - концевой пропептид коллагена I типа 18 F-ФДГ – 18F-фтордезоксиглюкоза LPR -5 – ядерный рецептор Wnt – сигнальной системы RANKL – лиганд рецептора активатора ядерного фактора kB RANK – рецептор активатора ядерного фактора kB OPG – остеопротегерин Wnt - сигнальная система – система регуляции межклеточных взаимодействий

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лечение костных метастазов стронций -89 хлоридом / Р.И. Габуния, С.В.

Ширяев, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина // Georgian of Radiology.– 2001. – №1.

– Р. 67-71.

2. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и в странах СНГ в 2012 / М.И Давыдов, Е.М. Аксель // Издательская группа РОНЦ. – 2014. – 226 с.

3. Давыдов М.И., Летягин В.П. Клиническая маммология / М.И. Давыдов, В.П.

Летягин. – М., 2010. – С. 77–81.

4. Камповая – Полевая, Е.Б. Костные метастазы – наиболее частая зона метастазирования рака молочной железы: механизм развития костных метастазов, диагностика, проблемы терапии, прогностические факторы / Г.В. Вышинская, А.Д. Рыжков, Н.Н. Семенов, Л.Е. Ротобельская // Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / под редакцией Е.Б. Камповой - Полевой, С.С.Чистякова. – М.: Гэотар – Медиа, 2006. – С. 362-399.

5. Кижаев, Е.В. Рак молочной железы / Е.В. Кижаев, В.И. Борисов. – М.:

Инсайт полиграфик, 2009. – С. 3 – 10.

6. Кондратьев, В.Б. Метастазы в кости: осложненные формы, гиперкальцимия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение / В.Б.

Кондратьев, В.В. Мартынюк, Л.А. Ли // Практическая онкология. – 2000. – №2. – С. 41-45.

7. Кушлинский, Н. Е. Рак молочной железы / Н. Е. Кушлинский, С.М.Портной, К.П.Лактионов. – М.: Издательство РАМН, 2005. Глава 10. – С. 170-172.

8. Модников, О.П. Костные метастазы рака молочной железы (патогенез, клиника, диагностика и лечение) / О.П. Модников, Г.А Новиков, В. В.

Родионов. – М.: 2001. – 225с.

9. Моисеенко, В.М. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы / В.М.

Моисеенко, В.Ф. Семиглазов, С.А Тюляндин.–СПб.: Грифон, 1997. – 248с.

10.Новиков, Г.А. Лечение хронической боли онкологического генеза / Г.А.

Новиков, Н.А. Осипова. – М.: 2005. –С. 12 - 15.

11.Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: в 2 т.,/ С. А. Рейнберг. – М.: Медицина, 1964. – С. 461 - 476.

12.Рыжков, А.Д. Вторичные поражения костей/ А.Д. Рыжков, Н.Н.Семенов // Энциклопедия клинической онкологии, 2004. – М. Глава 5.13.1. – С. 335 Рыжков, А.Д. Радионуклидная диагностика метастатического поражения костей при раке молочной железы / А.Д. Рыжков // Рак молочной железы / Н. Е. Кушлинский, С.М.Портной, К.П.Лактионов. – М.: Издательство РАМН, 2005. Глава 20. – С 245- 250.

14.Остеосцинтиграфия метастазов в кости с фосфатными соединениями, меченными 99mTc/ А.Д.Рыжков, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, Н.Н.

Аплевич и др. // Медицинская радиология радиационная безопасность. – 2007. –Т. 52, №4. –С. 62 - 68.

15.Семиглазов, В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Практическая онкология. – 2000. –№2. –С. 27 - 30.

16.Семиглазов, В.Ф. Рак молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, Э. Э. Топузов. – М.: Медпресс-информ, 2009. –176 с.

17.Сергеева, Н.С. Серологические опухолевые маркеры в первичной диагностике и мониторинге больных раком молочной железы / Н.С.

Сергеева, Н.В. Маршутина // Рос. онкол. журн. –2002, №4. – С.45-58.

18.Сергеева, Н.С. Общие представления о серологических биомаркерах и их месте в онкологии / Н.С. Сергеева, Н.В. Маршутина // Практическая онкология. – 2011, №4. – С.147-154.

19.С-концевой телопептид коллагена I типа в моче - фактор прогноза при метастатическом поражении скелета у больных раком молочной железы / Н.Н.Семенов, Н.В. Любимова, Н.Е. Кушлинский и др. // Технологии живых систем. –2012. –Т 9, №3. – С. 3-7.

20.Собин, Л.Х. TNM: Классификация злокачественных опухолей / Л.Х. Собин, М.К. Господарович. К. Виттекинд. – М.: Логосфера, 2011. – 304 с.

21.Труфанова, Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография: Руководство для врачей / Г.Е. Труфанова, С.Д. Рудя.– СПб.: Издательство Фолиант, 2008. – С. 1188-1189.

22.Хайленко В.А. Современная тактика лечения костных метастазов рака молочной железы /Г.В.Вышинская, Н.Н.Семенов// Онкомаммология/ под редакцией В.А. Хайленко, Д.В.Комова. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – С.

236-250.

23.Ширяев, С.В. Ядерная медицина в онкологии / С.В. Ширяев // Энциклопедия клинической онкологии. – Глава 5.2. – М. „РЛС - 2004”, 2004. – С. 117-125.

24.Ширяев, С.В. Современное состояние ПЭТ диагностики в онкологии / С.В.Ширяев, Б.И.Долгушин, А.В.Хмелев //Материалы Вестника Московского Онкологического общества. Медицина. – 2006, №3.

25.Effects of de-escalated bisphosphonate therapy of bone turnover biomarkers in breast cancer patients with bone metastases / C.L. Addison, G.R. Pond, H. Zhao at al. // Springer plus. – 2014. – Vol. 3. – P.577- 581.

26.Baseline serum NTx levels are prognostic in metastatic breast cancer patients with bone – only metastasis / S. M. Ali, L.M. Demers, D. Clemens et al.// Annals of Oncology. –2004. –Vol.15. – P. 455-459.

27.Comparative detectability of bone metastases and impact on therapy of magnetic resonance imaging and bone scintigraphy in patients with breast cancer / C.

Altehoefer, N. Ghanem, S. Howel et al. // Eur J Radiol. – 2001. – Vol. 40, № 1. – P.16-23.

28.Ara, T. Interleukin-6 in bone metastasis and cancer progression / T. Ara, Y.

Declerck // European J of Cancer. – 2010. – Vol. 46. – P.1223-1231.

29.Palliative radiothrapy for patients with bone metastases: survey of primary care physicians/ E.A.Barnes, M. Parliament, J. Hanson et al. //Radiother Oncol. – 2003. – Vol. 67, № 2. – Р. 221-223.

30.Markers of bone metastases in breast and lung cancers // E. Bilgin, V. Yasasever, H. O. Soydinc et al. // Asian Pacific Journal of Cancer Prev. – 2012. – Vol. 13. – P.4331-4334.

31.Body, J.L. Metastatic bone disease / J.L. Body, M.J. Seibel, J.P. Bilezikian //San Diego: Academic Press. –1999. –P. 591- 604.

32.Boyce, B.F. Normal bone remodeling and metastatic bone disease. – In:

Metastatic bone disease: Fundamental and Clinical Aspects / B. F. Boyce, H.

Chen // Heidelberg. – 1994. – P46 -58.

33.Blair, J.M. RANK ligand / J.M. Blair, Y. Zheng, C.R. Dunstan//Int. J. Biochem.

Cell. Biol. – 2007. – Vol. 39. – P 1077- 1081.

34.Brown, J.E. Bone resorption predicts for skeletal complications in metastatic bone disease / J.E. Brown, C.S. Thomson, S.P. Ellis //Br J Cancer. – 2003. -V.89.

–P. 2031-2037.

35.Bone turnover markers as predictors of skeletal complications in prostate cancer, lung cancer and other solid tumors/J.E. Brown, R.J. Cook, P. Major et al. //J Natl Cancer Inst. –2005. – V.97. –P. 59 -69.

36.Negative bone scintigraphy with diffuse osteoblastic breast carcinoma metastases/ J.E. Brown, A. Laorr, A. Greenspan et al. // Clin Nucl Med. –1993. – Vol.19. – P. 194-196.

37.Serum Lactate dehydrogenase is prognostic for survival in patients with bone metastases from breast cancer: a retrospective analysis in bisphosphonate – treated patients / J.E. Brown, R. J. Cook, A.Lipton, R.E. Coleman // Clin Cancer Res. –2012.– Vol.18, №22. – P. 6348-6352.

38.Bone turnover markers in the management of postmenopausal osteoporosis / J.E.

Brown, C.Albert, R. Miceli, B.A.Nassar et al. // Clin. Biochem. –2009. –Vol.42.

– P. 929 - 942.

39.Acid phosphatases / H. Bull, P. Murray, D. Thomas et al. // Ann Hematol. – 2001.

–Vol.80, №7. – P.426-429.

40.Chao, T. Y. Tartrate – resistant acid phosphatase (TRAP) 5b as serum marker of bone metastases in human breast cancer patients / T. Y.Chao, C. Ho, J.Lee //Biomed Sci. –2004. –Vol. 11, N4. –P. 511- 516.

41.Meta-analysis comparison of F-18fl uorodeoxyglucose positron emission tomography and bone scintigraphy in the detection of bone metastasis in patients with lung cancer / M.C. Chang, J.H. Chen, J.A. Liang et al. // Acad Radiol. – 2012. –Vol. 19, N3. – 349-357.

42.Serum type І collagen breakdown product (serum CTх) predicts hip fracture risk in elderly women: the Epidos study.bone / R.D. Chapurlat, P. Garnero, P.J.

Meunier, P.D Delmas //. – 2000. – Vol.27. – P. 283 - 286.

43.Tartrate-resistant acid phosphatase-5b activity is a useful bone marker for monitoring bone metastases in breast cancer patients after treatment/ Y-Ch Chung, Ch-H Ku, T-Y Chao et al. //Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. –2006. – Vol. 15, №3. – P.424- 428.

44.Clezardin, P. A. Bone metastases: pathogenesis and therapeutic implications / P.

Clezardin, A. Tati. // Clin Exp Metastases. – 2007. – Vol. 24. – P. 599- 608.

45.Clezardin, P. A. The role of RANK/ RANKL/ osteoprogerin (OPG) triead in cancer-induced bone diseases: physiopathology and clinical implications/ P.

A.Clezardin // Bull Cancer. –2011. – Vol. 98, № 7. – P. 837- 846.

46.Clines, G. Hypercalcaemia of malignancy and basis research on mechanisms responsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone / G. A. Clines, T.A.

Guise // Endocrine –Related Cancer. –2005. –Vol.12.–P.549 - 583.

47.An immunoassay for measuring fragments of newly synthesized collagen type I produced during metastatic invasion of bone / P.C. Cloos, N. Lyubimova, H Solberg et al. // Clin Lab – 2004. –Vol.50. – P. 279 - 289.

48.Coleman, R.E. Clinical course and prognostic factors following bone recurrence from breast cancer./ R.E. Coleman, P.Smith, R.D. Rubers // Br. J. Cancer. –1998.

– Vol. 77. –P. 336 -340.

49.Coleman, R. E. Incidence and distribution of bone metastases / Metastatic Bone Disease: Fundamental and Clinical Aspects - Springer Verlag Berlin Heidelberg.– 1994. – P. 20-30.

50.Coleman, R.E. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies / R.E. Coleman // Cancer Trea Rev. – 2001. –Vol. 27, №3.– P.165 - 176.

51.Predictive value of bone resorption and formation markers in cancer patients with bone metastases receiving the bisphosphonate zoledronic acid / R.E. Coleman, P.

Major, A. Lipton et al. // J Clin Oncol. – 2005. – V.23. – P. 4925 - 4935.

52.Coleman, R.E. Emerging strategies in bone health management for the adjuvant patient / R.E. Coleman // Semin. Oncol. – 2007. – Vol. 34, № 6. – P. 11 -16.

53.Significant pain relief with loading dose zoledronic acid in bone metastases is only seen in patients with elevated initial serum C- telopeptide (CTх) / J.

Dekoninck, F. Geurs, R. D. Loecker at al.// Pragmatic and Observational Research. – 2011. – Vol. 12. – P. 13-18.

54.Demers, L. Biochemical marker and skeletal metastases / L. Demers, L. Costa, A.

Lipton // Сlin Orthop. –2003. –Vol. 415. – P. 138-147.

55.Diel, I.J. Metastatic bone disease. Fundamental and clinical aspects/ I.J. Diel, M.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Похожие работы:

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Карачевцев Захар Юрьевич ОЦЕНКА ПИЩЕВЫХ (АКАРИЦИДНЫХ) СВОЙСТВ РЯДА СУБТРОПИЧЕСКИХ И ТРОПИЧЕСКИХ РАСТЕНИЙ В ОТНОШЕНИИ ПАУТИННОГО КЛЕЩА TETRANYCHUS ATLANTICUS MСGREGOR Специальность: 06.01.07 – защита растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Попов Сергей...»

«ХАПУГИН Анатолий Александрович РОД ROSA L. В БАССЕЙНЕ РЕКИ МОКША 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Силаева Татьяна Борисовна д.б.н., профессор САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РОДА ROSA L. В БАССЕЙНЕ МОКШИ. Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДА ROSA L. 2.1. Характеристика рода Rosa L. 2.2. Систематика рода Rosa L. Глава 3....»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«Вафула Арнольд Мамати РАЗРАБОТКА ЭЛЕМЕНТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАЩИВАНИЯ ПАПАЙИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗДОРОВОГО ПОСАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ЭКСТРАКТОВ С БИОПЕСТИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЕЕ ОТ ВРЕДНЫХ ОРГАНИЗМОВ Специальности: 06.01.07 – защита растений 06.01.01 – общее земледелие и растениеводство Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных...»

«Ульянова Онега Владимировна МЕТОДОЛОГИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН НА МОДЕЛИ ВАКЦИННЫХ ШТАММОВ BRUCELLA ABORTUS 19 BA, FRANCISELLA TULARENSIS 15 НИИЭГ, YERSINIA PESTIS EV НИИЭГ 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант:...»

«Мухаммед Тауфик Ахмед Каид ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНОТИПОВ С ХОРОШИМ КАЧЕСТВОМ КЛЕЙКОВИНЫ, ОТОБРАННЫХ ИЗ ГИБРИДНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ АЛЛОЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ЯРОВОЙ ПШЕНИЦЫ МЯГКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДНК-МАРКЕРОВ Специальность 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Петренко Дмитрий Владимирович Влияние производства фосфорных удобрений на содержание стронция в ландшафтах Специальность 03.02.08 экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Белюченко Иван Степанович Москва – 2014 г. Содержание Введение Глава 1.Состояние изученности вопроса и цель работы 1.1 Экологическая...»

«Смешливая Наталья Владимировна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СИГОВЫХ РЫБ ОБЬ-ИРТЫШСКОГО БАССЕЙНА 03.02.06 Ихтиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент Семенченко С.М. Тюмень – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«Любас Артем Александрович ПАЛЕОРЕКОНСТРУКЦИЯ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ПРЕСНОВОДНЫХ МОЛЛЮСКОВ В НЕОГЕН-ЧЕТВЕРТИЧНЫХ ВОДОТОКАХ С ЭКСТРЕМАЛЬНЫМИ ПРИРОДНЫМИ УСЛОВИЯМИ Специальность 25.00.25 – геоморфология и эволюционная география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель: доктор биологических наук...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Сухарьков Андрей Юрьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ОРАЛЬНОЙ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ ЖИВОТНЫХ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: кандидат ветеринарных наук, Метлин Артем Евгеньевич Владимир 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя бешенства 2.2 Эпизоотологические...»

«Моторыкина Татьяна Николаевна ЛАПЧАТКИ (РОД POTENTILLA L., ROSACEAE) ФЛОРЫ ПРИАМУРЬЯ И ПРИМОРЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, старший научный сотрудник Н.С. Пробатова Хабаровск Содержание Введение... Глава 1. Природные...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.