WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Эти же показатели используются и для мониторинга заболевания скелета метаболического характера. Есть данные, подтверждающие выраженную экскрецию пиридиновых связей коллагена у больных остеопорозом [38, 101, 119].

У больных этой группы было установлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при ее измерении на основе денситометрии. При положительном эффекте гормональной заместительной терапии и лечении бисфосфонатами наблюдалось снижение показателя в моче.

Несмотря на признание пиридиновых связей коллагена „золотым стандартом” для оценки интенсивности костной резорбции, вариабельность их определения в моче ограничивает применение этих маркеров в онкологической практике.

Среди других современных маркеров костного ремоделирования, являющихся основными продуктами распада коллагена І типа, большое внимание заслуживают карбокси- и аминотерминальные пептиды (СТХ и NTх), измерение концентрации которых возможно в сыворотке крови и в моче. В большинстве работ [26, 34, 35, 47, 66], опубликованных до 2006 г, представлен клинический материал, свидетельствующий об определении С-и N-концевых телопептидов, экскретирующихся с мочой, у больных злокачественными опухолями различных локализаций при поражении скелета. Обобщая результаты этих исследований, следует отметить, что показатели остеолиза, которыми являются СТХ и NTх, проявили высокую чувствительность при оценке поражения скелета и эффективности антирезорбтивной терапии [25, 64]. Кроме того, исследователи указанных выше публикаций показали, что высокий уровень экскреции, в основном NTх, коррелировал с повышенной частотой развития скелетных осложнений. Авторы других работ [30, 82, 91] определяли С-и N-концевые телопептиды коллагена І типа в виде различных изоформ как в моче, так и в сыворотке крови. Kong Q.Q с соавторами в работе продемонстрировали высокие уровни -CTX и ICTP в сыворотке крови больных немелкоклеточным раком легкого с костными метастазами в сравнении с больными без поражения скелета [77]. При этом диагностическая чувствительность ICTP была выше (75,4%), чем у

-CTX (65,6%) при практически одинаковой специфичности (85-83%), что позволило авторам рекомендовать их использование в диагностике и скрининге костных метастазов рака легкого. Автор другой работы Zhao Y-Y с соавторами в проведенном исследовании [145] установили, что -CTX обладал наибольшей чувствительностью (59,6%) по сравнению с PINP и остеокальцином (51,8 и 33,1%) при сравнимой специфичности (79,1-87,5 %) в диагностике и мониторинге лечения костных метастазов. Автором работы [82] показана зависимость показателей остеолиза от распространенности поражения скелета. При этом наблюдалось усиление экскреции с мочой -CTX на 38%, 57% и 81% при поражении одной, двух и трех костей соответственно, что подтверждало высокую чувствительность -CTX. В работах других авторов [53, 64, 110, 130] были получены данные, свидетельствующие о возможности их использования в оценке эффективности лечения костных метастазов бисфосфонатами у больных с различными локализациями опухолей. В описанных выше исследованиях показан клинический эффект лечения метастазов в костях у больных раком легкого, почки, молочной железы, простаты, получавших золедроновую кислоту в дозе 4 мг каждые 3 недели и памидронат 120 мг. При этом установлена тесная взаимосвязь уровней маркеров костной резорбции (СТХ, NTх и Дпид) с эффектом лечения костных метастазов бисфосфонатами. В работах последних лет появились также данные о возможности применения отдельных маркеров не только в целях мониторинга, но и для проведения ранней диагностики метастазов в костях при некоторых локализациях злокачественных опухолей [71, 73, 85, 123].

В последнее время усилился интерес к прогностической значимости маркеров остеолиза – пептидным фрагментам коллагена I типа, экскреция которых с мочой увеличивается в результате деструкции костного матрикса при заболеваниях скелета различной этиологии [42, 52]. Данные по прогностическому значению NTх как показателя костной резорбции впервые обобщены в работах разных авторов. В группах больных раком легкого и РМЖ высокие уровни NTх ассоциировались с плохим прогнозом и короткой выживаемостью [26, 122]. Broun J.E. и соавторами было установлена корреляция между повышенными уровнями NTх и развитием скелетных осложнений при злокачественных опухолях различных локализаций. При изучении экскреции с мочой СТХ Семенов Н.Н. и соавторы выявили, что уровень показателя отражает интенсивность остеолиза и определяет прогноз у больных РМЖ с метастазами в костях [19].

Патологические переломы чаще наблюдались у больных с повышенным остеолизом (52,2%) по сравнению с пациентками, у которых уровень СТХ были в пределах нормы (28,6%). Кроме того, усиление экскреции с мочой показателя было связано с уменьшением общей выживаемости больных РМЖ с метастазами в костях с 76 до 25 мес. Полученные данные позволили авторам сделать заключение о том, что уровень СТХ в моче отражает интенсивность остеолиза и определяет прогноз у больных РМЖ при поражении скелета. В других работах [35, 51, 69, 104, 143] проанализированы результаты исследований Ntx, выполненные на больных с опухолями различных локализаций в рамках сравнительных рандомизированных программ. В соответствии с результатами определения экскреции с мочой Ntx у 238 больных с солидными опухолями различных локализаций, получавших золедроновую кислоту, были выделены три группы пациентов с высоким, умеренным и низким уровнем остеолиза. При этом было показано, что пропорция больных, имевших скелетные осложнения во время исследования, была значительно выше при высоком уровне остеолиза в сравнении с таковым в пределах нормы. Относительный риск развития скелетных осложнений был в 2-3 раза выше, причем наиболее высоким он был среди больных РМЖ и наименьшим

– у больных с мелкоклеточным раком легкого. Риск развития первого скелетного осложнения также показал свою зависимость от уровня остеолиза, при высоком уровне которого он был максимальным при раке легкого и множественной миеломе. Кроме того, более высокие уровни экскреции Ntx коррелировали с повышенным риском прогрессирования костных метастазов. В последнее время для оценки эффективности лечения костных метастазов бисфосфонатами используют и другие маркеры. Автор работы [37] отметил возможность применения лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в качестве прогностического критерия для оценки эффективности лечения костных метастазов бисфосфонатами.

Автором работы [140] было показано, что высокий уровень С-телопептидного фрагмента коллагена I типа и экспрессии матриксных металлопротеиназ (TIMP) ассоцированы с плохим прогнозом у больных раком легкого.

Резорбция костной ткани осуществляется также за счет секреции остеокластами протеолитических ферментов, в частности, ТРКФ. Определение маркера костной деструкции в сыворотке крови с помощью чувствительных и специфических методов используется для диагностики и мониторинга процессов остеолиза [40, 43]. Известно, что интенсивность резорбции костной ткани увеличивается с возрастом, при развитии остеопороза. У больных остеопорозом диагностическая чувствительность ТРКФ составляет 81,3% при специфичности 95,0% [119]. Однако данные о возможности применения ТРКФ для оценки интенсивности метастатического поражения скелета при онкологических заболеваниях противоречивы. Ebert W. и соавторы на основании результатов обследования 49 больных карциномой легкого с метастатическим поражением скелета и 89 пациентов без метастазов в костях сделали вывод, что ТРКФ обладает низкой диагностической чувствительностью (14%) при специфичности 84%, что не позволяет использовать показатель резорбции для диагностики костных метастазов [58]. Другие исследователи, напротив, предполагают применять ТРКФ для оценки распространенности и мониторинга лечения метастазов в костях. Так, есть данные об увеличении активности ТРКФ, как фермента остеокластов, у больных РМЖ с метастазами в костях в отличие от больных без метастазов в костях [43, 67, 68]. По данным Hallen J, активность этого маркера увеличивалась приблизительно на 80% при РМЖ с метастазами в костях, тогда как активность фермента у больных без метастазов в костях не отличалась от соответствующего показателя практически здоровых женщин.

Авторы других работ [72, 147] отмечают наличие корреляции между повышенным уровнем ТРКФ-5b, уровнем опухолевого маркера (CA-15.3) и распространенностью поражения скелета по данным сцинтиграфии у больных РМЖ. Противоречивость этих данных может объясняться как использованием различных методических подходов, так и выполнением исследований на малочисленных группах обследованных больных.

На сегодня остаются малоизученными белковые факторы, стимулирующие дифференцировку остеокластов (растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора NF-kB) и тормозящие дифференцировку остеобластов (Dickkopf-1) при развития метастазов в костях у онкологических больных. В основе механизма действия Дкк-1 лежит способность белка связывать рецепторы сигнального пути Wnt, блокировать дифференцировку и пролиферацию остеобластов. Ингибирование Дкк-1 может лежать в основе патогенетической терапии постменопаузального остеопороза, а также остеолиза, индуцированного злокачественными опухолями. Применение Дкк-1 в клинической практике ограничено в связи с немногочисленными исследованиями. Есть данные об увеличении экспрессии Дкк-1 в ткани костных метастазов у больных РМЖ, что позволило авторам предположить возможное диагностическое значение белка при его определении в сыворотке крови [129]. Авторами другой публикации обнаружено увеличение Дкк-1 в сыворотке крови больных немелкоклеточным раком легкого и пищевода по сравнению с группой контроля [135].

1.2.2. Характеристика маркеров остеосинтеза и их в клиническоезначение

К маркерам остеосинтеза относятся костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, проколлагеновые пептиды, которые продуцируются остеобластами и присутствуют в основном в костной ткани.

Щелочная фосфатаза и ее костная фракция. Кроме костной ткани щелочная фосфатаза (ЩФ) обнаруживается и в других органах: печени, почках, кишечнике, остеокальцин – в тромбоцитах, проколлагеновые пропептиды (N-и Cконцевые пропептиды) – в мягких тканях и коже. С тех пор, как была установлена гетерогенность ЩФ, изучению ее костного изофермента (КЩФ), были посвящены работы некоторых исследователей [59, 111]. Одним из важнейших научных фактов для внедрения в клиническую практику было доказательство того, что изофермент синтезируется остеобластами и его активность в сыворотке крови отражает интенсивность костеобразования. В настоящее время общепринятым механизмом фосфатаземии является продукция активированными остеобластами КЩФ с последующей ее секрецией в кровь в процессе формирования и дифференцировки костного матрикса [39]. В последнее время были получены с теоретической и клинической точки зрения доказательства того, что экспрессия костного изофермента регулируется такими факторами, как ПТГ, витамин Д, глюкокортикоиды и факторы роста [54].

В норме костный и печеночный изоферменты являются доминирующими фракциями, при этом относительное содержание КЩФ в сыворотке крови составляет 30%-50% от общей активности ЩФ. Несмотря на большой период полураспада (24-48 часов) в сыворотке крови, для КЩФ характерна суточная вариабельность с пиком ее активности в ночное время. Выводится в основном печенью, нарушение функции которой в некоторых случаях (первичный билиарный цирроз) приводит к гиперферментемии.

КЩФ – наиболее термолабильный изофермент, что обуславливает определенные методические сложности при его исследовании. Безусловно, перспективно внедрение в клиническую практику высокочувствительных методов определения активности костного изофермента, которые стали возможны после получения моноклональных антител [142].

Остеокальцин. Остеокальцин (ОК) – основной витамин К-зависимый неколлагеновый белок костного матрикса, продуцируемый остеобластами, одонтобластами, хондроцитами и присутствующий в костной и зубной тканях, а также в тромбоцитах [81]. Остеокальцин синтезируется остеобластами и включается во внеклеточное пространство кости, при этом часть синтезированного показателя попадает в кровоток, где и может быть проанализирована. Однако, в сыворотке крови обнаружены также фрагменты остеокальцина, которые образуются в основном в процессе резорбции и представляют собой продукт деградации костного матрикса.

Установлено, что синтез остеокальцина регулируется различными гормонами и факторами роста.

Так, высокий уровень PTHrP в крови оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и снижает его содержание в костной ткани и крови. Кроме того, известно, что уровень остеокальцина зависит от возраста, пола и функции. Итак, зависимость синтеза от витаминов К и Д, а также от состояния функции почек, которыми он выводится, снижает его чувствительность и специфичность как маркера метаболизма костной ткани и ограничивает использование в клинической практике [131].

Проколлагеновые пропептиды. Известно, что коллаген I типа синтезируется остеобластами в виде проколлагена I типа, содержащего на обоих концах N-и C-концевые пропептиды. Оба типа пропептидов (соответственно PINP и PICP) циркулируют в виде отдельных цепей, для которых характерна структурная нестабильность, что обуславливает их значительную вариабельность [67, 81]. В связи с этим ограничено их применение в клинической практике в качестве критериев интенсивности синтеза коллагена I типа. Однако в настоящее время есть данные, свидетельствующие о значимости пропептидов в диагностике и прогнозе поражения скелета [108, 145].

В соответствии с современными представлениями о патогенезе метастазирования нарушение баланса костного ремоделирования между процессами резорбции и костеобразования сопровождается усилением остеолиза и последующим прогрессированием заболевания.

Накоплен определенный материал, позволяющий оценивать основные закономерности биохимических изменений на основе определения критериев, которые адекватно отражают интенсивность процессов резорбции и формирования костной ткани [67, 71, 82, 104, 120]. Обобщая вышеуказанные литературные публикации, подтверждающие клиническое значение маркеров остеолиза, трудно переоценить роль маркеров формирования костной ткани как в плане обследования онкологических больных, так и с их возможностями для фундаментальных исследований.

Следует отметить, что авторы ряда работ [90, 128, 145] отметили практическую значимость маркеров остеосинтеза у больных злокачественными опухолями при поражении скелета. Известно, что КЩФ является абсолютно специфичной для костной ткани, поэтому определение этого показателя является информативным при обследовании онкологических больных. При поражении скелета отмечается гиперферментемия, отражающая активацию остеобластов, которая рассматривается как один из патогенетических механизмов заболевания.

В то же время при остеопорозе, остеомаляции и других заболеваниях скелета метаболического характера повышение активности КЩФ носит умеренный характер [120].

По данным работ других исследователей [35, 57, 91, 117, 145] показано, что повышение уровня КЩФ у больных при поражении скелета по сравнению с больными без метастазов подтверждает его диагностическую значимость. При этом на основе выполненного ROC-анализа результатов определения маркеров костного ремоделирования у больных с поражением скелета при злокачественных опухолях различных локализаций, КЩФ продемонстрировала наилучшие показатели чувствительности и специфичности по сравнению с PINP. В то же время другие авторы отмечают высокую специфичность КЩФ (84,2%), как маркера костного метаболизма, использование которого в ранней диагностике метастатического остеолиза ограничено в связи с недостаточной чувствительностью (37,5%). По данным J. Brown и его соавторов повышение КЩФ в сыворотке крови наблюдалось у 77% больных с метастатическим поражением скелета больных раком простаты, у 72% - раком почки, у 60% РМЖ и у 54% - раком легкого. Увеличение в 1,6 раза частоты скелетных осложнений, потребовавших хирургического вмешательства, было отмечено в сравнении с больными, уровень показателя у которых был в пределах допустимых референтных значений. При этом степень повышения КЩФ ниже, чем у маркера костной резорбции Ntx [35]. В работе автора [51] повышенный уровень КЩФ означал увеличение риска скелетных осложнений вдвое, при этом наивысший риск их развития отмечался у больных раком простаты.

H. Maeda и соавторы представили данные, характеризующие взаимосвязь уровня маркеров остеосинтеза с распространенностью поражения скелета по данным сцинтиграфии у больных раком простаты [92]. У больных РМЖ с метастазами в костях на фоне эффективной антирезорбтивной терапии отмечено снижение уровней биохимических маркеров костного ремоделирования (PINP, ICTP, Дпид, КЩФ) [90]. Обобщая работы, описанные выше и результаты исследований других авторов [74, 83, 84] следует отметить, что у больных при поражении скелета различными злокачественными опухолями определение концентрации КЩФ используют для диагностики и оценки эффективности лечения.

Концентрация другого маркера костеобразования, остеокальцина, увеличивается при болезни Педжета, гиперпаратиреозе, хронических заболеваниях почек, акромегалии и костных метастазах рака молочной железы [17, 63]. Также показано, что остеокальцин и PINP обладают меньшей чувствительностью (33,1 и 51,8 % соответственно) по сравнению с -CTX (59,6%) при сравнимой специфичности (79,1-87,5 %) в диагностике и мониторинге наблюдения за больными при лечении костных метастазов [145]. При анализе проведенного исследования авторы работы [1] оценили значимость остеокальцина в качестве дополнительного биохимического критерия при лечении костных метастазов стронцием-89 хлоридом. Однако в связи с особенностями метаболизма белка, а также методическими трудностями его определения, чувствительность и специфичность этого маркера недостаточно высокие, что ограничивает его использование в клинической практике.

Таким образом, биохимические маркеры резорбции и формирования костной ткани у онкологических больных отражают активность процессов костного ремоделирования. Имеется определенный клинический материал, свидетельствующий о возможности использования маркеров костного метаболизма в диагностике и оценке эффективности лечения костных метастазов.

Большое значение уделяется прогностической значимости маркеров остеолиза.

Данные по прогностическому значению С- и N – концевых телопептидов коллагена типа, экскреция которых с мочой усиливается в результате деструкции костного матрикса при поражении скелета у онкологических больных, немногочисленны. До настоящего времени отсутствует анализ результатов сравнительного исследования маркеров костного метаболизма в зависимости от клинических проявлений опухолевого процесса в костях.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящей работе проанализированы данные о 238 больных РМЖ, большинство (203) которых находились на диспансерном учете в онкологическом диспансере №5 ЮВАО г. Москвы с 1996 по 2013 гг. Остальные 35 пациенток получили комбинированное лечение в отделении хирургии опухолей женской репродуктивной системы ‹‹РОНЦ им. Н. Н. Блохина ›› с 2008 по 2013гг.

Диагноз у всех больных был установлен на основании данных клиникорентгенологического обследования и подтвержден результатами гистологического исследования новообразования молочной железы и регионарных лимфатических узлов в соответствии с Международной гистологической классификации опухолей человека (ВОЗ, 2003г.). Всем больным было проведено комплексное обследование, включая клинические и инструментальные методы обследования, а также специальные биохимические исследования в лаборатории клинической биохимии.

Распределение 238 больных РМЖ по возрасту на момент начала исследования представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение по возрасту больных РМЖ.

Средний возраст обследованных больных РМЖ общей группы составил 56 лет. Преобладали больные (93) в возрасте от 50 до 60 лет, что составило 39%.

Практически одинаковое количество больных (61 и 66) было в возрасте от 40 до 50 лет и от 60 до 70 лет, что составило 25,6 и 27,7% соответственно. При этом наименьшие группы были представлены молодыми женщинами (18) до 40 лет и пациентками (19) старше 70 лет, что соответствовало 7,6 и 7,9%.

Распределение больных РМЖ с учетом состояния репродуктивной функции на момент установления диагноза представлено на рисунке 3. Среди пациенток преобладали женщины, которые были в постменопаузе (200), из них 105 находились в постменопаузе более 5 лет и у 78 больных срок менопаузы составил менее 5 лет. При этом наименьшее количество больных (39) находились в пременопаузе и в репродуктивном периоде (16).

Рисунок 3. Распределение больных РМЖ с учетом состояния репродуктивнойфункции.

Распределение обследованных больных РМЖ с учетом клинической стадии заболевания и по системе TNM [20] представлено в таблице 1. В соответствии с данными таблицы в исследовании преобладали пациентки с местнораспространенной формой РМЖ (152), с ранними формами – 62 больных и 24 пациентки с метастатическим раком.

–  –  –

Как следует из рисунка 4, у большинства (143 из 238) больных частой формой РМЖ был инфильтративный протоковый (60%). Инфильтративный дольковый рак подтвержден у 49 пациенток Инфильтративный (21%).

протоковый и дольковый рак являются неблагоприятными формами в прогнозе заболевания. Редкие формы с относительно благоприятным прогнозом (слизистый, папиллярный, медулярный, тубулярный и аденокистозный) выявлены у 39 больных, что составило 16%. Смешанные формы рака (инфильтративный дольковый-протоковый, инфильтративный протоковый с преобладанием внутрипротокового компонента и плоскоклеточной метаплазией) представлены в единичных наблюдениях (3%).

Рисунок 4. Распределение больных РМЖ по гистологическомуварианту строения опухоли.

На рисунке 5 отображено распределение больных РМЖ с учетом степени злокачественности и клеточной дифференцировки. У большинства (197 из 238) больных опухоли характеризовались 2 степенью злокачественности и умеренной степенью клеточной дифференцировки (83%). При этом у 37 из 238 больных опухоли имели 3 степень злокачественности и низкую клеточную дифференцировку (15%) и 4 пациентки – 1 степень злокачественности (2%).

–  –  –

Распределение больных РМЖ с учетом рецепторного статуса представлено на рисунке 6. У большинства (99 из 238) больных опухоли были положительными по РЭ и РП. Кроме того, у 28 больных опухоли были положительными по РЭ и отрицательными по РП (16 пациенток) или положительными по РП и отрицательными по РЭ (11 пациенток). У 67 больных опухоли были отрицательными по РЭ и РП. Следует отметить, у 45 из 238 больных РЭ и РП не определялись в связи с длительным анамнезом РМЖ.

Рисунок 6. Распределение больных РМЖ с учетом рецепторного статусабольных.

На начало исследования в основную группу с метастатическим поражением скелета вошла 71 больная РМЖ в возрасте от 33 до 73 лет, что составило 30% от общей группы. Все больные, принявшие участие в данном исследовании, имели морфологическое (гистологическое или цитологическое) подтверждение диагноза РМЖ и метастазов в костях по данным рентгенографии и ОСГ.

У больных этой подгруппы были оценены клинико-анамнестические данные (общее состояние, характер осложнений метастазов в костях, сроки жизни от установления диагноза РМЖ и от выявления метастазов в костях) и биологические (гистологический тип, степень злокачественности и клеточная дифференцировка опухоли, рецепторный статус) особенностями рака молочной железы.

Диагностику метастазов в костях проводили на основании оценки клинических данных (наличия болевого синдрома, употребления анальгетиков, наличия скелетных осложнений, качества жизни больной), результатов сканирования скелета при использовании технофора 99мТс (комплекс технециям с полиметилендифосфонатом) и последующей рентгенографии.

Интенсивность болевого синдрома у больных РМЖ оценивали с помощью общепринятых вербальных (словесных) шкал: 0 – боли нет; 1 – есть боль: 1.0 – слабая, 1.2 – умеренная, 1.3 – сильная, 1.4 – очень сильная [10]. В соответствии с используемыми шкалами больным назначали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или наркотические препараты. Для оценки качества жизни больной РМЖ использовали опросник, который включал вопросы, касающиеся физического и психического состояния пациенток. Общее состояние больных РМЖ оценивали в баллах по шкале ECOG.

В соответствии с задачами исследования больные распределились на группы в зависимости от характера и распространенности метастатического поражения скелета (таблица 2).

По характеру метастатического поражения скелета больные РМЖ были разделены на группы с учетом рентгенологических данных. У большинства больных (50) изменения в костной ткани соответствовали литическим (70,4%), у 19 пациенток (26,8%) – смешаным, в единичных случаях (2,8%) – пластическим.

По распространенности метастатического поражения скелета больные были распределены на 2 группы: с единичными метастазами у 32 (45,1%) и множественными метастазами у 39 (54,9%) больных РМЖ. В группу больных с единичными метастазами были включены больные, имеющие по данным сцинтиграфии и рентгенографии скелета от одного до нескольких очагов поражения в пределах одной или двух костей. Больных с метастатическим поражением трех и более костей были объединены в группу с множественными метастазами.

–  –  –

У 39 из 71 (55,4%) больных РМЖ с костными метастазами клиническое течение заболевания сопровождалось развитием скелетных осложнений, тогда как 32 из 71 (44,6%) пациенток не наблюдалось. Причем у 10 из 39 (25%) больных с множественным поражением костей были выявлены патологические переломы.

Больным (10) с неблагоприятным скелетным осложнением проведена лучевая терапия. Другие осложнения, как компрессия спинного мозга с неврологическими нарушениями была выявлена у 8 пациенток, гиперкальцемия обнаружена в сыворотке крови 16 больных и вертебропластика выполнена единичным больным (5). Анализ взаимосвязи маркеров костного метаболизма с клиническими проявлениями метастазов в костях (распространенность поражения скелета, наличие патологического перелома, выраженность болевого синдрома и употребление анальгетиков) у 71 больной с имеющимися метастазами в костях будет представлен в 4 главе "Анализ клинической значимости биохимических маркеров костного метаболизма".

Все больные (71) с метастатическим поражением скелета получали системное противоопухолевое лечение по различным схемам (CMF, CAF, АС, AT).

Эффективность проводимой терапии оценивали с помощью лучевых методов визуализации скелета (рентгенографии и /или КТ/ МРТ) каждые 6 месяцев или в зависимости от клинической ситуации. Рентгенологические признаки костной деструкции сопоставляли с клиническими проявлениями метастазов в костях (распространенность поражения скелета, наличие патологического перелома, выраженность болевого синдрома, употребление анальгетиков) и динамическим определением в сыворотке крови уровней биохимических показателей костного метаболизма (СТХ, ТРКФ, КЩФ) и экскреции Дпид с мочой. На фоне эффективной противоопухолевой терапии у 32 пациенток рентгенологически подтверждена стабилизация костных метастазов, у 39 больных с отсутствием эффекта было выявлено прогрессирование процесса. Больным с прогрессированием костных метастазов была назначена костно-направленная терапия бисфосфанатами (золедроновая кислота, памидронат, бонефос) и единичным пациенткам - ингибиторы RANKL (деносумаб). Лучевую терапию с паллиативной целью (РОД 4 ГР, СОД 20-24 ГР) получило большинство (10 из 17) больных с патологическим переломом. На протяжении 24 месяцев проводимой терапии (системной противоопухолевой и костно-направленной) анализировали результаты обследования у 39 больных и в течение 16 месяцев лечения – у 32 пациенток. Повторные костные метастазы в процессе исследования были выявлены у 54 из 71 (76%) больных с имеющимися метастазами.

В процессе динамического наблюдения у 30 из 167 (18%) больных без клинических или рентгенологических признаков поражения скелета развились метастазы в костях. Больные с развившимися костными метастазами были включены в общую группу с поражением скелета (101 пациентка). Большинство (20) больных с развившимися метастазами в костях на начало исследования были пролечены радикально, 6 из 20 больных продолжали адъювантную эндокринную терапию, остальные (4) были в процессе первичного лечения опухоли молочной железы. У 18 из 30 (60%) больных с повышенным уровнем СТХ в сроки 3-60 месяцев наблюдения было выявлено метастатическое поражение скелета, подтвержденное рентгенологическими данными. При этом у 13 из 18 (72%) пациенток с неблагоприятными уровнями показателя были обнаружены метастазы в сроки 3-20 месяцев наблюдения. После выявления костных метастазов всем больным была назначена системная противоопухолевая и костно-направленная терапия бисфосфонатами и ингибиторами RANK. Динамику уровней СТХ и КЩФ удалось оценить у 15 из 30 больных с развившимися костными метастазами, тогда как остальные пациентки в связи с дальнейшим прогрессированием костных метастазов, тяжестью их состояния и летальным исходом не вошли в анализ. От прогрессирования процесса умерли 19 из 30 (63,3%) больных с развившимися метастазами в костях. Подробная характеристика больных с развившимися костными метастазами будет представлена в главе 3 " Сравнительное исследование маркеров костного метаболизма у больных раком молочной железы". В целом, по общей группе с поражением скелета умерло 70 больных раком молочной железы.

В качестве группы сравнения в исследование были включены 167 больных РМЖ без клинических или рентгенологических признаков метастатического поражения костей. Средний возраст больных без метастазов в костях составил 56,5 лет. Большинство (132) больных этой группы получили комбинированное лечение РМЖ до начала исследования, остальные (35) пациентки вошли в исследование до хирургического вмешательства. У первичных больных (35) был проведен дополнительный анализ интенсивности остеолиза до и после оперативного лечения с учетом некоторых характеристик РМЖ (размера и степени клеточной дифференцировки опухоли). Как было сказано выше, при динамическом наблюдении у 30 из 167 (18%) больных без поражения скелета развились метастазы в костях. Подробная характеристика больных с развившимися костными метастазами будет представлена в главе 3.

С целью изучения специфичности биохимических показателей костного ремоделирования в исследовании были использованы 2 контрольные группы.

Основная группа состояла из 47 практически здоровых женщин в возрасте от 35 до 76 лет, (в среднем 50,5 лет). Дополнительная группа включала больных остеопорозом, в которую вошли 37 женщин в возрасте от 46 до 76 лет (в среднем 56,5 лет). Вошедшие в эту группу женщины имели разные сроки постменопаузы и не получали специального лечения по поводу остеопороза. Диагностику метаболических нарушений скелета проводили на основании измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при использовании аппарата LUNAR (США). При обследовании у большинства женщин этой группы был диагностирован остеопороз тяжелой формы со снижением МПКТ в различных отделах скелета от -2,54 до -3,62 стандартных отклонения от соответствующих пиковых значений костной массы. При этом у 13 из 37 (32%) пациенток, в анамнезе которых были переломы, подтвержденные рентгенологически, выявлено снижение МПКТ в области поясничных позвонков (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости от -2,91 до -3,62.

Для оценки прогностического значения маркеров костного метаболизма проводился анализ общей, безрецидивной и выживаемости до прогрессирования больных РМЖ. Продолжительность жизни больных рассчитывалась от даты установления диагноза до даты последнего наблюдения/ смерти, а также от даты выявления метастазов в костях до даты последнего наблюдения/смерти. В целом по общей группе больных РМЖ от прогрессирования костных метастазов умерли 70 (29,4%) больных и 11(4,3%) – от других причин.

2.2 СПЕЦИАЛЬНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сбор и обработка крови и мочи Взятие крови производилось натощак, до диагностических процедур и приема лекарственных препаратов. Не позднее чем через 30 минут после взятия крови образцы центрифугировались при 3000 оборотах в минуту в течение 10 минут. Исследование маркеров резорбции костной ткани проводилось во второй спонтанной утренней порции мочи, которая собиралась больными с 8 до 10 часов в специальные контейнеры.

Биохимические маркеры костного метаболизма исследовали иммуноферментными методами в плашечном варианте на основе высокоспецифичных моноклональных антител (таблица 3). Концентрация СТХ (нг/мл), а также активность ТРКФ-5b (Ед/л), Dkk-1(пг/мл), (КЩФ (Ед/л) и остеокальцин (мкг/л) в сыворотке крови определяли при использовании соответствующих тест-систем: Serum Cross Laps (Osteometer), «Bone TRAP»

–  –  –

За нормальные значения маркеров костного метаболизма были приняты уровни СТХ 0,8 нг/мл, Дпид 8 нмоль/ммоль креатинина, ТРКФ-5b 4,2 Ед/л, КЩФ 45 Ед/л, остеокальцин 11 мкг/л. Всем больным до включения в исследование и в процессе динамического наблюдения определяли уровни показателей резорбции (СТХ, Дпид, ТРКФ и Дкк-1) и формирования костной ткани (КЩФ и остеокальцин). При анализе значений маркеров в динамике биохимический ответ регистрировался в случае их снижения на 50% от исходного уровня.

2.3 СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку в большинстве случаев распределение исследованных показателей отличалось от нормального, статистическую обработку результатов проводили с помощью непараметрических методов анализа. Оценку выживаемости и других временных параметров в группах проводили тестом longrank методом Каплан-Мейера с использованием кривых выживаемости, а также использовали регрессионную многофакторную модель Кокса. Сравнение частоты скелетных осложнений, других категориальных переменных в различных группах (изменение болевого синдрома, частота костных метастазов и т.п.) проводили путем теста Вилькоксона, Манна-Уитни. Для множественных сравнений (3 группы) использовали тест Крайскелла-Уоллиса. Анализ взаимосвязей между различными показателями выполнен с помощью теста корреляции рангов Спирмена (R). Интерпретация значений корреляции: 0,2 – очень слабая, 0,2 -0,5

– слабая, 0,5-0,7 – средняя, 0,7-0,9 – сильная, 0,9 – очень сильная. Результаты в таблицах представлены в виде медианы и интервалов значений. Различия между показателями в изучаемых группах считали значимыми при р 0,05.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗОРБЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У

БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С позиций современных представлений о патофизиологии костной ткани у больных РМЖ при развитии метастазов усиливается интенсивность процесса остеолиза и остеосинтеза с преобладанием остеолитических изменений. Все это находит отражение в изменениях уровней маркеров костного метаболизма у больных РМЖ. В этом аспекте представляется важным исследование биохимических показателей костной резорбции (С-концевого телопептида коллагена I типа, тартратрезистентной кислой фосфатазы 5b, Dickkopf-1, экскретирующегося с мочой дезоксипиридинолина) и формирования костной ткани (костной щелочной фосфатазы, остеокальцина). Изучали концентрацию биохимических показателей остеолиза и остеосинтеза с использованием иммуноферментного анализа в сыворотке крови и моче у больных РМЖ с метастазами в костях (n=71) и без клинических признаков поражения скелета (n=167), практически здоровых женщин (n=47) и больных остеопорозом (n=37). В процессе наблюдения за больными без клинических признаков поражения скелета у 30 из 167 (18%) пациенток были выявлены костные метастазы в разные сроки динамического наблюдения (от 3 до 68 месяцев). Больные с развившимися костными метастазами были введены в общую группу с поражением скелета.

Распределение результатов определения маркеров костного метаболизма по анализируемым группам достоверно отличалось от распределения Гаусса и в качестве центральной характеристики применяли медиану, в качестве характеристик разброса – квартили и пределы. Для изучения диагностической значимости биохимических показателей резорбции и формирования костной ткани у больных РМЖ в контрольной группе рассчитали пороговое значение показателей костного метаболизма с учетом их среднего значения и двух стандартных отклонений, что соответствовало 95% доверительного интервала.

3.1. Исследование биохимических показателей остеолиза у больных раком молочной железы с метастазами в костях по сравнению с практически здоровыми женщинами, больными остеопорозом и больным без поражения скелета 3.1.1. Результаты определения С-концевого телопептида коллагена I типа в сыворотке крови пациенток изучаемых групп Изучали концентрацию биохимического показателя резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа с помощью иммуноферментного анализа в сыворотке крови больных РМЖ с метастазами в костях (n=71) и без поражения скелета (n=167), практически здоровых женщин (n=47) и больных остеопорозом (n=37). У практически здоровых женщин выявлена слабая тенденция к усилению секреции СТХ с возрастом (r=0,2; р=0,01) и прежде всего у женщин постменопаузального возраста. Как следует из таблицы 4, в контрольной группе максимальные значения СТХ достигали 0,76 нг/мл и соответствовали общепринятой норме данного маркера костной резорбции (СТХ 0,8 нг/мл). У большинства женщин (42 из 47) этой группы (89,4%) преобладали значения показателя в интервале до 0,6 нг/мл. У 5 из 47 (12,8%) женщин значения СТХ были несколько выше (от 0,61 до 0,76 нг/мл), что можно связать с существующей у этих женщин постменопаузой от 3 до 8 лет и остеопеническими изменениями в костях. По результатам определения СТХ в сыворотке крови женщин этой группы рассчитали пороговое значение маркера (0,74 нг/мл), соответствующее 95% доверительному интервалу.

В дополнительной контрольной группе, представленной больными остеопорозом, для СТХ была характерна выраженная вариабельность. Вошедшие в эту группу женщины имели разные сроки постменопаузы и не получали специального лечения метаболического заболевания скелета. При обследовании у большинства больных этой группы был диагностирован остеопороз тяжелой формы. При этом снижение МПКТ в различных отделах скелета находилось в пределах от -2,54 до -3,62 стандартных отклонения от соответствующих пиковых значений костной массы. Проведенный корреляционный анализ не выявил зависимости уровней СТХ больных остеопорозом от возраста.

В соответствии с данными, представленными в таблице 4, при остеопорозе медиана СТХ (0,71 нг/мл) в 2 раза превышала показатель контроля (0,34 нг/мл) и эти различия были достоверными. Анализ распределения индивидуальных уровней СТХ показал, что у 24 из 37 женщин, что составило 65%, показатели находились в пределах общепринятой нормы. В то же время у 13 пациенток (35%), в анамнезе которых были переломы, подтвержденные рентгенологически, уровни СТХ превышали норму с вариабельностью показателей в интервале от 0,8 до 1,2 нг/мл и достигали максимальные значения (1,42 нг/мл) в двух случаях. При этом для больных последней подгруппы было характерно выраженное снижение МПКТ в области поясничных позвонков (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости (от -2,91 до -3,62). В целом повышение медианы СТХ до 0,71 нг/мл было обусловлено больными с тяжелой формой остеопороза и отсутствием специального лечения.

Выявленные изменения СТХ с максимальной гиперсекрецией у пациенток с тяжелой формой остеопороза являлись подтверждением возможности использования этого показателя в качестве маркера интенсивности остеолиза.

В соответствии со стандартными требованиями расчет диагностической специфичности СТХ был выполнен по результатам его определения в объединенной контрольной группе, состоявшей из практически здоровых женщин и пациенток с остеопорозом. При этом у 66 из 84 женщин СТХ находился в пределах рассчитанного порогового уровня, что соответствовало диагностической специфичности 78,6%.

–  –  –

Примечание: р0-2=0,004; р0-3=0,000001; р1-3=0,0038; р2-3=0,000001.

При анализе результатов определения СТХ в сыворотке крови больных РМЖ с метастазами в костях при первичном обследовании обнаружена повышенная концентрация показателя по сравнению с больными без метастазов, о чем свидетельствуют как медианы (0,92 и 0,41 нг/мл), так и средние уровни (1,12 и 0,43 нг/мл) показателя остеолиза, причем выявленные различия были достоверны (р=0,000001). Наиболее выраженная вариабельность была характерна для пациенток с поражением скелета. При этом для больных анализируемых групп максимальные уровни СТХ существенно превышали показатель нормы (в 4,6 раза при поражении скелета и 1,5 раза – при отсутствии признаков метастазов). При этом обнаруженное превышение медиан в обеих группах больных РМЖ по сравнению с показателем контроля было достоверным (р=0,000001; р=0,004).

Сравнительный частотный анализ распределения значений СТХ у больных с метастазами в костях и без признаков поражения скелета представлен на рисунке

7. Оказалось, что значения СТХ до 0,6 нг/мл обнаруживались в большинстве случаев (80%) при отсутствии поражения скелета, 17,5% больных имели значения показателя от 0,6 до до 1,0 нг/мл и единичные пациентки (2,4%) имели более высокие значения (от 1,0 до 1,53 нг/мл). В отличие от пациенток без метастазов в костях, у больных с поражением скелета высокие значения (более 1 нг/мл) были выявлены в 46,6% наблюдений. Значения СТХ в интервале от 0,6 до 1,0 нг/мл были обнаружены у 36,9% больных этой группы. Низкие значения СТХ (от 0,1 до 0,59 нг/мл) у больных РМЖ при поражении скелета наблюдались в 16,5% случаях, что могло быть обусловлено непрерывной системной противоопухолевой терапией, которая способствует стабилизации опухолевого процесса, а также снижению интенсивности метастатического остеолиза.

Рисунок 7. Распределение уровней СТХ (нг/мл) у больных РМЖ с поражением и без поражения скелета.

Следует отметить, что у больных с метастазами в костях на момент выявления первичной опухоли, которые до включения в исследование не получали химио- и/или гормонотерапию, показатели достигали такие высокие значения, как 1,4-3,3 нг/мл. Малочисленность этой подгруппы, которая состояла из 10 больных, не позволила провести статистический анализ, однако характерные для этих пациенток высокие уровни СТХ отражали интенсивный остеолиз без ингибирующего эффекта противоопухолевой терапии. Выявленные высокие значения СТХ у первичных больных с метастазами в костях, превышающие показатели практически у всех включенных в исследование больных остеопорозом, свидетельствуют о том, что остеолиз при костной деструкции у больных РМЖ имеет системный характер и по своей интенсивности существенно превышает таковой при остеопорозе. В то же время умеренно повышенные уровни СТХ у больных, находившихся на непрерывной противоопухолевой терапии, отражают снижение интенсивности остеолиза в целом.

С учетом особенностей клинического течения метастатического поражения скелета, был проведен дополнительный анализ результатов определения СТХ в общей группе больных РМЖ с метастазами в костях при их распределении на больных с прогрессированием и стабилизацией процесса. Стабилизация процесса, отражающая репарацию имеющихся литических очагов, восстановление структуры в смешанных очагах, а также отсутствие новых метастазов, была выявлена у 32 пациенток, что составило 45%. Прогрессирование процесса, характеризующееся появлением новых метастазов и отсутствием данных за репарацию в имеющихся остеолитических очагах, наблюдалось у 39 больных (55%) с неблагоприятными характеристиками РМЖ.

При этом у этих пациенток было обнаружено достоверное (р=0,02) повышение медианы СТХ по сравнению с больными со стабилизацией опухолевого процесса (медианы 1,05 и 0,39 нг/мл соответственно). Кроме того, для пациенток с прогрессированием костных метастазов были характерны наиболее высокие уровни СТХ (от 2,62 до 3,52 нг/мл). Высокие уровни показателя остеолиза ассоциировались с выраженными клиническими проявлениями костной деструкции, включая патологический перелом и выраженный болевой синдром у большинства (29) пациенток этой подгруппы. В то же время в соответствии с данными статистического анализа группы больных со стабилизацией костных метастазов и без признаков поражения скелета практически не различались (рисунок Медианы 8).

сравниваемых групп составили 0,42 и 0,39 нг/мл (р 0,05). Повышенные значения показателя в сыворотке крови больных с прогрессированием костных метастазов свидетельствуют об интенсивности костной резорбции на фоне неэффективной противоопухолевой терапии. Представленные выше данные свидетельствует о возможности использования СТХ в качестве биохимического критерия процесса остеолиза при раке молочной железы. Высокий уровень остеолиза отражает злокачественное течение костных метастазов.

Рисунок 8. Уровни С-концевого телопептида коллагена I типа в сыворотке крови больных РМЖ с метастазами и без метастазов в костях.

В соответствии с представленными выше данными частотного анализа особый интерес представлял анализ результатов определения СТХ у первичных больных РМЖ. Из общей группы больных без признаков поражения скелета лишь 35 больных (21%) оказались включенными в исследование до хирургического лечения. Выполненный статистический анализ результатов определения СТХ у этих больных выявил его более высокий исходный уровень (медиана 0,47 нг/мл) по сравнению с показателем у больных после оперативного лечения (медиана 0,35 нг/мл) и эти различия были достоверны (р=0,04). В группе больных до оперативного лечения повышение порогового уровня СТХ наблюдалось в 2 раза чаще по сравнению с больными, у которых показатель остеолиза определялся после удаления опухоли (соответственно 26,5% и 13%, р=0,05). При дополнительном анализе значений СТХ у больных до лечения с учетом некоторых клинических характеристик РМЖ было установлено достоверное повышение показателя в зависимости от размера опухоли молочной железы по данным морфологического исследования: при опухолях размером до 2 см и от 2 до 5 см медианы составили 0,17 и 0,64 нг/мл (р=0,04). Кроме того, была выявлена достоверная зависимость СТХ от степени дифференцировки опухоли: при снижении клеточной дифференцировки от умеренной до низкой медианы соответствовали 0,43 и 1,01 нг/мл (р=0,0016).

Представлялось интересным также проанализировать распределение значений СТХ с учетом порогового уровня показателя в общей группе больных с метастазами в костях, включившей 30 больных с развившимися костными метастазами, по сравнению с больными группы без рентгенологических признаков поражения скелета. Сравнительный анализ распределения значений СТХ показал, что с наибольшей частотой повышенные по отношению к пороговому уровню значения показателя обнаруживались у больных с метастазами в костях (77,2%), при отсутствии признаков поражения скелета – в 15,5% наблюдений. Кроме того, с наибольшей частотой низкие значения СТХ выявлялись у больных без метастазов в костях (84,5 %), тогда как у больных с поражением скелета – в 22,8% случаев (рисунок 9).

84,5 77,2 % 22,8 40 15,5

–  –  –

Рисунок 9. Частота повышения значений СТХ у больных РМЖ по отношению к пороговому уровню.

Таким образом, обнаруженная частота повышения СТХ в сыворотке крови больных с поражением скелета по отношению к исходному уровню свидетельствовала о высокой информативности СТХ как маркера костного метастазирования.

3.1.2. Результаты определения экскреции дезоксипиридинолина с мочой у пациенток изучаемых групп Для анализа общих закономерностей экскреции с мочой фрагментов коллагена, содержащих пиридиновые связи в свободной и связанной с белками форме, изучали уровень экскреции Дпид с помощью иммуноферментного анализа у больных с метастазами в костях (n=45) и без признаков поражения скелета (n=141), практически здоровых женщин (n=47) и больных остеопорозом (n=39). У практически здоровых женщин выявлена слабая тенденция к усилению экскреции с мочой Дпид с возрастом (r=0,2; р=0,01) и прежде всего у женщин постменопаузального возраста. Как следует из данных таблицы 5, в контрольной группе максимальные значения Дпид достигали 14,0 нмоль/ммоль креат. У большинства женщин (42 из 47) этой группы (89,4%) преобладали значения показателя в интервале до 8 нмоль/ммоль креат. У 5 из 47 (10,6%) женщин значения Дпид были несколько выше (от 8 до 14 нмоль/ммоль креат.), что можно связать с существующей у этих женщин постменопаузой от 3 до 5 лет. По результатам определения Дпид в моче практически здоровых женщин рассчитали его пороговое значение, соответствующее 95% доверительному интервалу и равное 12,5 нмоль/ммоль креат.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Похожие работы:

«СЕТДЕКОВ РИНАТ АБДУЛХАКОВИЧ РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ ТЕЛЯТ И ПОРОСЯТ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология Диссертация на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор ветеринарных наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ Юсупов...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Брит Владислав Иванович «Эффективность методов вакцинации против ньюкаслской болезни в промышленном птицеводстве» Специальность: 06.02.02 ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидат ветеринарных наук Научный руководитель:...»

«Ульянова Онега Владимировна МЕТОДОЛОГИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН НА МОДЕЛИ ВАКЦИННЫХ ШТАММОВ BRUCELLA ABORTUS 19 BA, FRANCISELLA TULARENSIS 15 НИИЭГ, YERSINIA PESTIS EV НИИЭГ 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант:...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Доронин Максим Игоревич ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО НЕКРОЗА ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ ЛОСОСЕВЫХ РЫБ 03.02.02 «Вирусология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Мудрак Наталья Станиславовна Владимир 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1 Характеристика возбудителя инфекционного...»

«Мухаммед Тауфик Ахмед Каид ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНОТИПОВ С ХОРОШИМ КАЧЕСТВОМ КЛЕЙКОВИНЫ, ОТОБРАННЫХ ИЗ ГИБРИДНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ АЛЛОЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ЯРОВОЙ ПШЕНИЦЫ МЯГКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДНК-МАРКЕРОВ Специальность 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«БРИТАНОВ Николай Григорьевич ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕПРОФИЛИРОВАНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«Цховребова Альбина Ирадионовна ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ НА РАЗВИТИЕ БЕСХВОСТЫХ АМФИБИЙ СЕВЕРНЫХ СКЛОНОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАВКАЗА Специальность 03.02.14 – биологические ресурсы Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор биологических наук профессор Калабеков Артур Лазаревич Владикавказ 2015 Содержание Ведение..3 Глава I. Обзор литературных данных. 1.1....»

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«Якимова Татьяна Николаевна Эпидемиологический надзор за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания 14.02.02 эпидемиология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Палаткин Илья Владимирович Подготовка студентов вуза к здоровьесберегающей деятельности 13.00.01 общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научные руководители: доктор биологических наук, профессор,...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Моторыкина Татьяна Николаевна ЛАПЧАТКИ (РОД POTENTILLA L., ROSACEAE) ФЛОРЫ ПРИАМУРЬЯ И ПРИМОРЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, старший научный сотрудник Н.С. Пробатова Хабаровск Содержание Введение... Глава 1. Природные...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»







 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.